외측 측 상 상과 과염 염의 의 치 치료 료 ((예 예비 비 보 보고 고))

VOLUME 15, NUMBER 2, June 2010

자

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외측 측 상 상과 과염 염의 의 치 치료 료 ((예 예비 비 보 보고 고))

이종하*∙윤준오∙정봉성∙박호연

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실, W(더블유) 병원, 우&리 수부외과 및 미세재건 센터*

Treatment of Recalcitrant Medial and Lateral Epicondylitis with Autologous Platelet Rich Plasma; Preliminary Report

Jong Ha Lee, M.D.*, Jun O Yoon, M.D., Bong Seong Jeong, M.D., Ho Youn Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Department of Woo & Lee’s Institute for Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea*

Purpose: We evaluated the clinical outcomes of the autologous platelet rich plasma injection for the treatment of recalcitrant medial and lateral epicondylitis.

Materials and Methods: Nineteen cases with recalcitrant medial and lateral epicondylitis despite of conservative treatment for 1 year were enrolled in this study. Each patient underwent autologous platelet rich plasma injection and followed up minimally of 40 weeks. The assessment included a preoperative and postoperative Visual Analogue Scale (VAS) (0~10) at 4, 8, 12, 24 and 36 weeks and overall satisfaction was evaluated with Roles & Maudsley score at 36 weeks after injection. We also compared the clinical outcomes between medial and lateral epicondylitis group.

Results: Mean preoperative VAS was 8.7 points and improved to 5.1, 5.2 and 4.7 at 12, 24 and 36 weeks follow up, respectively. Roles & Maudsley score was excellent in 5 cases(26%), good in 7 cases(37%), acceptable in 4 cases(21%) and poor in 3 cases(16%). On the comparison of medial and lateral epicondylitis group, there was no statistical signifi- cant difference (p=0.38).

Conclusion: The autologous platelet rich plasma injection for recalcitrant medial & lateral epicondylitis is thought to be a alternative treatment option. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:71-76)

Key Words: Elbow, Recalcitrant medial and lateral epicondylitis, Platelet rich plasma

C

Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: JJuunn OO YYoooonn,, MMDD

Department of Orthopedic Surgery Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, 388-1,

Pungnap-2dong, Sonpa-gu, Seoul 138-736, Korea TEL: +82-2-3010-3530, FAX: +82-2-488-7877 E-mail: [email protected]

통

통신신저저자자:: 윤윤 준준 오오

서울특별시 송파구 풍납 2동 388-1,

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530, FAX: 02-488-7877 E-Mail: [email protected]

접수일: 2010년 4월 6일, 게재확정일: 2010년 4월 30일

서 론

주관절 내측 및 외측 상과염은 주관절 주위 통증을 유발하는 가장 흔한 원인으로, 35~50세 사이에 흔히 발병하며, 외측 상과염이 7~10배 정도 흔한 것으로 보고되고 있다^1-3. 상과염의 원인과 병리 기전에 대해서 는 많은 이견이 있으나, 대체로 가벼운 외상이나 반복 적인 자극에 의한 건의 미세 손상과 그 치유과정에서의 불완전한 재생으로 인한 퇴행성 변화(angiofibroblas- tic degeneration)로 받아 들여지고 있다^4-6. 대부분의 환자에서 보존적 치료에 잘 반응하며, 3~10%에서는 수술적 치료를 요하기도 한다^4,5,7. 현재 상과염의 비수 술적 치료법으로 보조기 착용을 비롯하여 국소 스테로 이드 주입, 체외 충격파(extracorporeal shock wave therapy, ESWT), 증식 치료(prolotherapy), 보툴 리눔 독소(botulinum toxin) 주사 등이 이용되고 있 으나^8-12, 어떠한 방법도 일정하고 예측 가능한 치료 효 과를 보이지 않고 있는 실정이다.

최근 많은 연구에서 손상된 조직의 치유와 재생에 필 요한 성장 인자가 내포된 혈소판 풍부 혈장(platelet rich plasma, PRP)을 이용한 근육과 건, 인대의 급 성 손상 및 만성 건염(chronic tendinopathy), 골절 의 불유합 등의 치료 효과가 보고 되고 있다^13,14. 이에 저자들은 1년 이상의 보존적 치료에도 증상의 호전이 없는 불응성 내측 및 외측 상과염 환자를 대상으로 PRP 주사 치료를 시행하고 그 결과와 및 적응증을 보 고 하고자 한다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

2008년 8월부터 2009년 2월까지 문진과 이학적 검 사를 통해 내측 및 외측 상과염으로 진단 받은 환자 중 1년 이상의 보존적 치료로 증상 호전이 없는 13명의 환자, 19예를 대상으로 하였다. 내측 상과염이 10예, 외측 상과염 9예였으며, 남자가 2예, 여자가 17예, 평 균 연령은 51.2세(43~66세)였고, 우성 팔(dominant arm)이 12예였다. 환자의 직업은 전업 주부가 10예로 가장 많았으며, 육체 노동자가 5예, 사무직 종사자가 4 예였다. 유병 기간은 최소 13개월에서 최대 42개월로 평균 28개월 이었고, 평균 추시 기간은 42주(40~52 주)였다. 모든 환자에서 국소 스테로이드 주사 경험이 있었으며, 평균 횟수는 평균 4.7회(2~10회)였고, ESWT와 prolotherapy를 시행 받은 경우는 각각 4 예, 5예였다. 요골관 증후군 및 주관절 불안정성, 경추 부 신경병증, 주관절의 연골 병변이 동반되거나 정신과

적 질환, 임신, 류마티스 관절염, 혈액 응고 장애가 있 는 환자와 시술 전 6주 내에 국소 스테로이드 주사, 체 외 충격파 치료, 증식 치료 등을 받은 환자는 연구 대 상에서 제외하였다. PRP의 주입은 동일한 의사에 의 해 시행되었으며, 시술 후 스테로이드 주사, 체외 충격 파 시술, 증식 치료 등은 금지 하였고, 모든 환자에서 추시 기간 중 소염제를 복용하였고, 스트레칭 운동과 강화 운동 치료를 병행하였다.

2. PRP의 채취

3.2% sodium citrate로 항 응고 처리된 30 cc 주 사기와 21G 주사바늘을 이용하여 환자의 전완부에서 전혈(whole blood) 20 cc를 채취한 후 50 cc 원심 분 리용 튜브에 저장하였다. 이를 3200 rpm하에서 15분 간 원심 분리하여 가장 위층의 혈장(plasma)과 그 아 래쪽에 순서대로 혈소판(platelets)과 백혈구(white blood cells)가 포함된 연막(buffy coat)층, 적혈구 (red blood cells)층으로 나누었다. 이 중 적혈구를 제 외한 상층부를 피펫(pippet)을 이용하여 채취한 후 다 시 10분간 5000 rpm하에서 원심 분리하여 구분이 어 려운 하층의 PRP와 상층의 혈소판이 거의 없는 혈장 (platelet poor plasma)으로 나눈 뒤, 전혈 용량의 10%인 2 cc의 PRP를 채취하였다^13-15(Fig. 1). PRP 의 주입은 주관절을 굴곡 한 상태에서 1% betadine용 액을 상완골의 내측 또는 외측 상과 주위에 넓게 도포 한 후 국소 마취 없이 21G 주사바늘을 이용하여 가장 압통이 심한 부위와 그 원위 1 cm 부분 사이에 골고루 투여하였다. 별도의 혈소판 활성화 물질은 사용하지 않 고, 액상 형태로 주사 하였다^13,16,17.

3. 결과 분석

치료 효과의 확인을 위해 Visual Analogue Scale (VAS)을 이용하였고, 동통이 없는 경우인 0부터 극심 한 동통의 10까지로 정하여, 시술 후 4주, 8주, 12주, 24주 및 36주에 시술 전과 비교하였다. 환자의 만족도 는 최종 추시 시 Roles and Maudsley¹⁸의 평가 방법 을 이용하여 우수(excellent), 양호(good), 보통 (acceptable), 불량(poor)의 4단계로 나누고, 양호 (good)이상의 경우를 치료 성공으로 판단하였다. 또한 대상 환자를 내측 상과염 군 과 외측 상과염 군으로 나 누어 두 군에서의 치료 효과에 대해 비교하였고, 시술 후 통증 호전이 처음 나타난 시기와 주사 후 합병증 발 현 여부에 대해서도 조사하였다. 결과의 통계적 분석은 SPSS software package (version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL)를 이용하여 Wilcoxon’s signed

rank test와 Man-Whitney U test를 이용하여 분석 하였고, 통계적 유의 수준은 p-value<0.05로 하였다

결 과

시술 전 연구 대상 환자들의 주관적 동통을 평가한 VAS 평균 점수는 8.7(7~10)이었고, 시술 후 12주, 24주, 36주에서 VAS의 평균 점수는 각각 5.1(p=

0.013), 5.2(p=0.015), 4.9(p=0.012)로 통계적으로 유의한 호전을 보였다(Table 1)(Fig. 2). 치료에 대한 만족도를 평가한 Roles and Maudsley score는 우수

5예(26%), 양호 7예(47%), 보통4예(21%)이었으며, 3예(16%)에서 불량으로 응답하여, 전체의 73%(12예) 에서 치료 성공으로 판정하였다(Table 2). 내상과염 군과 외상과염 군 사이에서 시술 전과 시술 후 VAS 평균점수는 유의한 차이가 없었다(p=0.58)(Fig. 3).

스트레칭 운동의 평균 기간은 8.4주(6주~10주)였으 며, 16예의 환자에서 시술 후 평균 9.2주(8주-14주)에 증상 호전이 시작되었고, 3예에서는 통증의 호전이 전 혀 없었다고 응답하였다. 시술 후 합병증이 발현된 예 는 없었다.

Fig. 1. (A) Three layers of plasma, buffy coat and red blood cells after 1^stcentrifugation under 3200 rpm (B) Two lay- ers of PPP (Plasma Poor Plasma) and PRP (Platelet Rich Plasma) after 2^ndcentrifugation under 5000 rpm.

Fig. 2. Preoperative and postoperative mean Visual Analogue Scale (VAS).

Fig. 3. Mean Visual Analogue Scale (VAS) for Medial Epicondylitis and Lateral Epicondylitis group.

고 찰

1990년대에 이르러 두개 악안면 외과 및 성형외과 영역에서 활발히 연구되기 시작한 PRP는 손상된 조직 의 치유와 재생을 촉진하는 자가 성장인자의 풍부한 공 급원으로 알려져 있다¹⁹. 혈소판의 알파 과립(α-gran- ule)에는 30가지가 넘는 생체 활성 단백질(bioactive protein)이 존재하는데, 주요 성장 인자로는 전환 성장 인자 베타(TGF-β)를 비롯하여 혈소판 유래 성장인자 (PDGF), 인슐린 유사 성장인자 I, II(IGF-I, IGF- II), 섬유 모세포 성장인자(FGF), 혈관 내피 성장인자 (VEGF) 등이 있다. TGF-β는 세포 외막의 turnover 를 조절하고 섬유모세포(fibroblast)를 활성화시켜 피 브로넥틴(fibronectin)과 콜라겐 섬유(collagen fiber)의 생성을 통한 골 조직(Bone matrix) 및 건 (tendon)의 치유에 관여하며, PDGF는 세포분열의 강력한 촉진제(mitogen)으로, 손상 조직의 치유 과정 에 필수적인 혈관 생성(angiogenesis)과 섬유모세포의 생성에 작용한다. IGF와 VEGF, FGF등도 세포의 생 존과 성장, 대사 작용에 관여하여 조직의 치유와 재생 에 중요한 역할을 한다^13,15. 이러한 혈소판의 성장인자 를 통한 치료 효과는 여러 동물 실험을 통해 보고 되었

고^20,21, Kajikawa 등²²은 쥐를 이용한 동물 실험에서

자가 혈소판 풍부 혈장 주사 후 슬개건에서의 조직 변 화를 관찰하여 PRP 주사의 안정성과 제 1 형 및 3 형 콜라겐과 대식세포의 유의한 증가를 보고한 바 있다.

혈소판 풍부 혈장이란 혈장의 혈소판의 농도가 1,407,640 platelet/μL 이상인 것으로 정의하며, 이는

정상 혈장의 5배 이상에 달하는 양이다¹⁵. 혈소판이 활 성화 되어 응고 작용이 시작되면 10분 안에 70%의 성 장인자가 알파 과립으로부터 분비 되며, 1시간이 지나 면 모든 성장인자 배출이 끝나게 된다. 따라서 이를 치 료 목적으로 사용하기 위해서는 비활성화 상태로 채취 하여야 하며, 인체에 주사하기 전 활성화 물질을 혼합 하여 clot을 형성한 후 목적한 조직에 빠른 시간 안에 주입해야 한다.

본 연구에서는 PRP 주사 시 별도의 활성화 물질을 사용하지 않았으며, 채혈 후 21 gauge 주사기를 통해 액체 상태로 환부에 주사하였다. 이러한 방법은 최근의 연구 결과에 근거하는데^16,17, Fufa 등¹⁷은 수용성 콜라 겐 제 1 형 섬유를 통해 혈소판 활성화가 일어나고, 이 는 기존의 bovine thrombin에 의한 활성화 반응에 비해 항체 생성과 같은 부작용의 위험이 없고, 혈소판 자체의 응축(retraction)반응이 유의하게 감소함을 보 고 하였다. 그러나 Foster 등¹⁴은 활성화된 젤(gel) 형 태가 아닌 주사기를 통한 비활성화 상태의 PRP의 주 입 방법에 대해서 실제로 건(tendon)에 존재하는 콜라 겐 섬유를 통해 혈소판 활성화가 이뤄지는지에 대한 보 다 많은 연구가 필요하다고 하였다.

최근 자가 혈소판 풍부 혈장을 이용한 근 골격계 질환 의 치료는 성장인자를 손쉽고 저렴하게 얻을 수 있고 이 상 면역 반응과 같은 부작용이 적다는 장점으로 다양한 질환에서 연구가 이뤄져 왔다. Sa′nchez 등²³은 아킬레 스 건 파열로 수술 받은 6명을 대상으로 봉합 부위에 PRP 주입을 시행하여 대조군 보다 빠른 일상 복귀와 기능 회복을 보였고, 반흔 조직의 형성도 의미 있는 감 소를 보였다고 하였다. Kon 등²⁴은 슬개건염 환자 20명 에 PRP를 주사하여 술 후 연구 대상의 80%에서 만족 할 만한 결과를 얻었다고 보고하였다. 또한 Randelli 등²⁵은 견관절 회전근개 파열 수술 시 PRP 주사를 시행 한 2년 추시 연구에서 기능 회복과 통증 감소에서 유의 한 호전을 보고 하였다. 하지만 대부분의 연구에서 대상 환자 수가 적고, 연구 모델의 취약하여 PRP의 임상적 효용성에 대해서는 논란이 많은 실정이다.

자가 혈소판 풍부 혈장을 이용한 주관절 상과염의 치 료는 Mishira와 Pavelko¹⁶의 연구에 의해 처음 보고 되었다. 20명의 외상과염 환자를 대상으로 하였으며, Table 1. Outcomes of mean visual analogue scale (VAS)

Visual Analogue Scale p-value

Pre -injection 8.7 -

Post-injection

4wks 8.0 p=0.48

8wks 7.4 p=0.36

12wks 5.1 p=0.013

24wks 5.2 p=0.015

36wks 4.9 p=0.012

Table 2. Outcomes of Roles and Maudsley scores¹⁸

Grade Numbers of patients

Excellent No pain, Full movement, Full activity 5 (26%)

Good Occasional discomfort, Full movement, Full activity 7 (37%)

Acceptable Some discomfort after prolonged activity 4 (21%)

Poor Pain limiting activity 3 (16%)

주사 후 8주에 60%의 환자가 증상호전을 보였고, 6개 월에는 81%, 최종 추시 시에는 94%의 환자가 직업 활동과 스포츠 활동에 복귀 하였다고 하였다. 본 연구 에서는 대상 환자의 85%에서 주사 후 평균 9.2주에 증상 호전을 경험 하였고, 치료의 만족도에서는 양호 (good)이상의 응답이 전체의 73%로 나타났으며, 최종 추시 후 별다른 치료 없이 일상 및 여가 활동의 복귀가 성공적으로 이뤄졌다. 보통(acceptable)의 만족도를 보인 4예에서는 현재 운동 치료사의 처방에 따른 강화 운동(strengthening exercise)을 통해 치료 중이며, 증상 호전이 전혀 없다고 응답한 3예 에서는 보툴리눔 독소 주사를 추가적으로 실시한 후 스트레칭(stretch- ing exercise)을 병행하여 만족할 만한 증상 호전을 보이고 있다.

저자들은 주관절 내측 및 외측 상과염의 치료 실패 원인이 단기적인 통증 조절에 국한된 치료 접근에 있다 고 생각하였다. 실제로 본 연구의 모든 증례에서 발병 초기에 국소 스테로이드 주사, 체외 충격파 등의 보존 적 치료를 경험하였으며, 대부분에서 빠른 통증 경감 효과를 경험하였다. 그러나 발병의 원인인 반복적인 일 상 및 직업 활동에의 노출이 계속되면서 손상된 조직의 치유(healing)와 재형성(remodeling)이 제대로 이뤄 지지 못한 채 단기간의 치료 효과에 의존하는 악순환이 계속됨을 알 수 있었다. Nirschl과 Kraushaar²⁶는 주 관절 상과염에 대한 비수술적 치료에서 가장 중요한 부 분이 체계적인 운동 치료를 통해 근력을 강화하고 이를 통해 반복적 외상에 대한 적응력을 높이는 데 있다고 하였다. PRP를 이용한 상과염의 치료는 단기적인 통 증 조절보다는 병인에 근거한 보존적 치료의 일부분으 로 중요한 역할을 할 수 있을 것을 생각된다. 그러나 PRP 주사는 조직 치유의 초기 단계에 도움을 주는 치 료이며, 시술 이후 체계적인 운동 및 생활 치료가 동반 되어야 한다는 점을 간과해서는 안될 것이다. PRP 주 사의 객관적인 치료 효용성을 평가하기 위해서는 앞으 로 많은 연구가 필요할 것으로 사료되며, 임상 치료에 적용 시 예측 가능하고 일정한 효과를 얻기 위해서 혈 소판의 혈장 내 농도와 내포된 성장인자의 정량적 분석 을 통한 적정성의 검증과 비용 효과적인 측면에 대한 평가가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점으로는 연구 대상 환자가 적고, 동 일한 조건의 대조군이 없어 PRP의 효용성에 대한 의 미 있는 평가가 어려웠다는 점, 파악력과 집기력과 같 은 객관적 기능 호전에 대한 평가가 없었고, 환자에 주 입한 PRP에 대한 분석이 이뤄지지 않아 혈소판 농도 와 성장인자에 대한 정량적 분석이 이뤄지지 않았다는 점을 들 수 있겠다.

결 론

자가 혈소판 풍부 혈장으로 치료한 주관절 내측 및 외측 상과염 증례에서 임상적으로 유의한 증상 호전이 있었으며, 수술 전 시도해 볼 수 있는 대안적 보존적 요법으로 사료된다.

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목적: 불응성 주관절 내측 및 외측 상과염 환자를 대상으로 자가 혈소판 풍부 혈장 주사 치료를 시행하고 그 결과를 평가하였다.

대상 및 방법: 1년 이상의 보존적 치료에 반응이 없는 13명, 19예의 불응성 주관절 내측 및 외측 상과염 환자 중 최소 40주 이상 추시 가 가능 하였던 환자를 대상으로 하였다. 시술 후 4, 8, 12, 36주에 Visual Analogue Scale (VAS)을 측정하였고, 36주에 Roles and Maudsley score를 평가하였다. 대상 환자를 내측 및 외측 상과염 군으로 나누고 치료 효과를 비교하였다.

결과: 시술 전 VAS 평균은 8.7이었고, 시술 후 12주, 24주, 36주에서 각각 5.1, 5.2, 4.9로 통계적으로 유의한 호전을 보였다. 시술 후 36 주에 평가한 Roles and Maudsley score는 우수 5예(26%), 양호 7예(47%), 보통4예(21%), 불량 3예(16%)였다. 내측 및 외측 상과염 군 사 이의 VAS과 Roles and Maudsley score는 유의한 차이가 없었다(p=0.38).

결론: 자가 혈소판 풍부 혈장은 불응성 주관절 내측 및 외측 상과염에서 시도해 볼 수 있는 대안적 보존적 요법으로 사료된다.

색인 단어: 주관절, 불응성 내측 및 외측 상과염, 자가 혈소판 풍부 혈장 국문초록