Reconstruction of Fingertip Pulp Defect with Composite Graft
Jin Sik Burm, M.D., Soo Hyang Lee, M.D., Yang Woo Kim, M.D.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Mokdong Hospital, Ewha Womans University, Seoul, Korea
The pulp defect of the fingertip should be reconstruct- ed with the sufficient soft tissue, according to the depth and size of the defect.
We reconstructed 13 fingertips of 11 patients with composite grafting from a mastoid area and/or an instep area of a sole. Six fingertips were acute pulp defects and seven were secondary deformities. In deep pulp defect, primary donor site was the mastoid area for coverage of thick compact tissue. If additional tissue supplement is necessary, composite grafting or skin grafting from the sole was performed secondarily. In broad pulp defect, the instep area of the sole was used for coverage of wide compact tissue. A composite graft consists of the full- thickness skin peripherally and the selectively localized fat-fascia tissues on a filling portion.
Most of composite grafts survived completely without complications, except partial necrosis in one case.
The skin-fat composite graft from the mastoid area and/or the instep area of the sole can provide sufficient soft tissue for padding, minimal donor site morbidity, and easy application in various shapes of the defect,
thereby resulting in aesthetic and functional satisfaction.
Key Words: Fingertip Pulp, Defect, Composite Graft,
Mastoid, Sole
서 론
수지 첨부의 연부조직 결손이 심한 경우에는 수지의 길이를 보전하고 충분한 연부조직을 보충해 주어야 첨 부의 압통, 신경종, 위축, 만곡조갑 변형 등과 같은 기능 및 외형적 장애를 줄일 수 있다. 외상이나 수술 후의 합병증으로 인해 이차적 재건수술을 할 때에도 충분한 연부조직을 보충해야 하는데, 지골이 드러날 정도로 수질부의 결손이 깊은 경우는 두꺼운 조직으로 이를 채워 넣어야 하며, 수질부 전체가 손상된 경우는 넓은 면적으로 손상된 수질 전체를 피복하는 것이 중 요하다.
수지 첨부 손상의 정도에 따라 치료 방법이 다양하 여 피부이식술1,2, 국소피판술3-5, 유리피판술6-7, 재접합 술8 등 여러 방법이 있다. 이 중 수장부, 족저부로부터 의 부분층, 혹은 전층 피부이식술은 연부조직의 두께 가 얇거나 면적이 작아 조직결손이 깊거나 넓은 경우 사용하기에 어렵고 국소피판술이나 유리피판술은 다양 한 형태의 결손에 적용하기가 쉽지 않다. 이에 저자들 은 수지 첨부 수질부 결손이 심하거나 형태가 복잡한 경우에도 필요한 용적과 면적에 따라 쉽게 적용할 수 있고 수술방법이 간단하며 공여부 변형이 적은 복합이 식술을 이용하고자 하였고, 가장 적절하다고 판단되는 이개 후방의 유두돌기부(mastoid area)나 족저부 (sole)의 중앙 내측(instep area)을 공여부로 하여 수지첨부를 재건하였다.
재료 및 방법
수지 첨부 수질부의 결손이 있었던 11명의 환자의 VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
복
복합 합조 조직 직이 이식 식술 술을 을 이 이용 용한 한 수 수지 지 첨 첨부 부 수 수질 질부 부 결 결손 손의 의 재 재건 건
이화여자대학교 의과대학 성형외과학교실 범진식∙이수향∙김양우
통신저자: 범범 진진 식식
서울특별시 양천구 목6동 911-1 이화여자대학교 의과대학 성형외과학교실 TEL: 02-2650-5149, FAX: 02-2651-9821 E-mail: jsburm@ewha.ac.kr
13개 수지를 대상으로 복합이식술을 시행하였다. 수지 첨부의 부분 절단상이나 압궤손상, 화학적 손상으로 인한 연부조직 결손상과 같은 급성 수부 손상 환자가 5명(6례)이었고 외상이나 재건술 후 이차적 변형으로 발생된 수질 위축을 보인 환자가 6명(7례)이었다. 이 차적 변형으로 인한 7례 모두 수지 첨부의 압통과 집 기(pinch) 운동 시 어려움을 호소하였다. 지골이 노 출되어 두꺼운 조직이 필요했던 환자는 7명(8례)이었 고 수질부의 전체적인 피복을 위해 넓은 면적의 조직 이 필요했던 환자는 4명(5례)이었다(Table 1).
급성 수부 손상에 의한 결손은 식염수 습식 거즈 드 레싱(saline wet gauze dressing)으로 보존적 치료 를 하여 창상이 안정되었을 때 변연절제술을 시행하고 이식하였으며, 이차적 변형으로 인한 수질 위축은 탈 상피화나 절개에 의한 구축이완을 시행하고 이식하였 다. 모든 수혜부는 복합이식의 생착을 돕기 위해 결손 주위를 따라 정상피부 일부(3~4 mm)를 탈상피화 한 후 이식하였다. 손톱이 굽어져 있는 경우는 손톱을 제 거하고 뼈와 손톱바닥 사이를 박리한 후 그 사이에 복 합이식편을 끼워 넣었다.
수질부의 결손이 깊어 두꺼운 조직의 보충이 필요했 던 8례는 우선적으로 유두돌기부에서 피부-지방-섬유 막의 복합이식편을 채취하여 이식하였다. 8례 중 3례 는 정상적인 수지 첨부의 볼록한 모양을 만들어주기 위해 5~6개월 후 족저부 중앙 내측의 전층 피부편을 이식하여 용적을 증가시키고 질감을 향상시켰다. 5례 에서는 일차적인 복합이식술로 연부조직의 보충이 충 분하였고, 질감의 향상을 원하는 환자에 대해 5개월 이후 족저부 중앙 내측의 부분층 피부편으로 재피복을 하였다. 유두돌기부의 공여부는 일차봉합을 하였고 족
저부의 전층 결손은 동측 또는 반대측 족저부의 부분 층 피부편이나 서혜부의 전층 피부편으로 덮어주었다.
수질 결손이나 위축이 원위지 전체에 있어서 넓은 면적의 조직이 필요했던 5례는 족저부 중앙 내측에서 피부-지방 복합이식편을 3×3 cm2까지 채취, 이식하 였고, 추가적인 교정술은 시행하지 않았다.
채취한 복합이식편은 조직 결손의 정도에 따라서 깊 은 결손에 이식할 부분에는 필요한 만큼의 피하조직을 결손 모양에 맞추어 남겨두고 이식편의 가장자리는 전 층 피부만 남기고 모두 제거하여 수혜부와 조기에 혈 관개통이 이루어 지도록 하였다. 이식부위는 식염수를 적신 거즈로 압박드레싱을 하였고, 3일 후 개방하고 이후에는 식염수 습식드레싱을 하루 두 번씩 시행하였 다. 7일에서 10일 사이에 발사하고 수지 관절의 운동 및 사용은 2주 후에 실시하였다.
결 과
복합이식편의 평균 크기는 4.8 cm2였으며, 12례에 서 합병증 없이 모두 생착되었고 1례에서 과도한 압박 드레싱으로 인해 부분적 궤사를 보였으나 식염수 습식 드레싱으로 2주 뒤 회복되었다. 1~12개월(평균4.3개 월)의 추적 관찰을 한 결과 경미한 위축을 보인 경우 가 3례 있었으나 정상 수지의 모양과 크게 다르지 않 아 환자가 느끼는 외형적 변형은 없었다. 대부분의 환 자에서 복합이식편의 촉각, 통각, 온도 감각 등이 정 상 수지보다는 감소해 있었지만 단추를 채우는 등의 일상생활에 불편함이 없을 정도로 회복이 되었다. 수 술로 인한 수지의 기능적 장애는 없었으며 13례 모두 직장에 복귀하여 재단이나 기계조작 등의 작업을 할
Table 1. Summary of Patients and Surgical Operations Sex/Age Involved
Etiology First op Graft size Second op
(year) finger donor (cm) donor
Acute M/37 Rt second Amputation Sole 1.7×2.1
pulp Rt third Amputation Sole 1.4×2.0
defect M/36 Rt third Crushing Mastoid 1.3×1.9
F/41 Rt second Degloving Mastoid 2.0×3.3 Sole
M/27 Lt second Paint-gun Mastoid 1.5×2.0 Sole
M/22 Lt thumb Drug inject Mastoid 1.5×3.0
Secondary M/52 Rt second Cross-finger flap Sole 3.0×3.0
pulp M/22 Lt fifth V-Y flap Mastoid 1.8×2.3
atrophy M/41 Lt second Degloving Mastoid 2.0×3.1 Sole
Lt third Degloving Mastoid 1.5×2.8 Sole
M/32 Rt second Thenar flap Mastoid 1.0×1.3
F/42 Lt third Crushing Sole 2.7×2.8
M/33 Rt second Crushing Sole 2.5×3.1
M: male, F: female, Rt: right, Lt: left, op: operation
수 있었다. 10명 환자에서 12 수지(92%)의 수술 결 과에 대해 매우 만족하였는데, 특히 뼈가 노출된 심한 연부조직 결손상처(Fig. 1), 외상성 반흔에 의한 수질 위축(Fig. 2), 피판술 후 발생된 수질 위축(Fig. 3) 환자들이 가장 큰 만족도를 보였다. 이식한 연부 조직 이 충분하여 정상 수지 첨부의 볼록한 모양을 재건할 수 있어 미용적으로 우수하였고 가장 큰 문제였던 압 통이 수술 후 소실되었으며 미세한 수지 운동이 가능 하였고, 수지 결손부 이외의 부위에 반흔이나 변형은 없었으며 공여부 변형 또한 없었다.
1. 증례 1
27세 남자가 작업 중 좌측 제 2수지에 페인트가 고 압 분사 되어 타 병원에서 보존적 치료를 받았으나 호 전이 되지 않아 본원을 내원하였다. 내원 시 수지첨부 연부조직의 괴사로 인해 원위부 지골이 노출된 상태였 다. 열흘간 보존적 치료 후 변연절제술 및 유두돌기부 에서 복합이식술을 시행하였으며 공여부는 일차봉합 하였다. 6개월 뒤에 족저부 중앙 내측에서 전층 피부
이식술로 추가 재건하였고, 공여부는 반대편 족저부의 부분층 피부이식술로 피복하였다. 2차수술 후 2개월 추적관찰에서 매우 만족스러운 기능적 및 미용적 호전 을 보였다(Fig. 1).
2. 증례 2
41세 남자가 작업 중 좌측 제 2, 3수지가 프레스 기 계에 눌려 골절을 동반한 압궤 손상이 발생하였고 일 차봉합술 및 보존적 요법으로 치료되었으나 약 2년 뒤 수질 위축이 심하여 본원을 내원하였다. 수지 첨부를 탈상피화한 뒤에 유두돌기부에서 복합이식술을 시행하 였으며, 5개월 뒤에 족저부 중앙 내측에서 복합 피부 이식술을 하여 연부조직을 보충하고 질감을 개선하였 다. 2차수술 후 12개월 추적관찰에서 두 손가락 모두 에서 압통은 없으며 자유로운 집기운동과 감각이 회복 되었고, 매우 만족스러운 형태를 보였다(Fig. 2).
Fig. 1. Case 1. (A, B) A 27-year-old male with deep pulp defect and bone exposure of the left second fingertip after paint-gun injury.
(C, D) Primary soft tissue augmentation of fingertip 6 months after composite grafting from the mastoid area. (E, F) 2 months after secondary full-thickness skin grafting from the sole for additional supplement of thickness and texture.
3. 증례 3
52세 남자가 작업 중 우측 제 2수지를 전기 톱날에 베어 교차수지피판술을 시행 받았다. 1년 뒤 원위지 수질부 전체의 위축과 함께 집기 운동시 수지첨부의 압통과 조작 어려움을 호소하며 내원하였다. 원위지 수질부 전체를 탈상피화한 후에 족저부 중앙내측에서 3×3 cm2 복합이식술을 시행하였다. 수술 후 3개월 추적관찰에서 압통은 없었고 외형이나 집기작업 및 감 각 호전에 매우 만족스런 결과를 보였다(Fig. 3).
고 찰
수지 첨부에는 많은 섬유성 격막들이 있어 수질부의 피부를 지골 및 건막에 부착하도록 하고 집기(pinch) 와 움켜잡기(grasp) 등의 운동을 할 때 피부가 골 위 에서 미끄러지는 것을 방지한다. 이러한 섬유성 격막 사이를 따라 지방조직이 분포하여 완충 역할을 하게 되고 혈관 및 신경도 풍부하게 분포한다9. 그러므로 수 지 첨부 결손의 재건은 수지 길이의 보전뿐만 아니라 완충 역할을 할 수 있는 충분한 연부조직을 보충하여 수부 고유의 기능을 수행할 수 있는 내구성을 가지도 록 해야 한다.
복합이식술은 다른 술기에 비해 간단하고 다양한 형 태의 결손에 쉽게 적용할 수 있으며 결손부 주위에 추
가적인 손상을 주지 않고 재건할 수 있다는 장점이 있 다. 수지 첨부의 절단에 의해 떨어져 나간 조직이 잘 보관되어 있고 창상이 깨끗하다면 그 조직으로 복합조 직 이식술을 시행하여 80% 정도의 높은 생착률을 얻을 수도 있으나10 실제로는 압궤 손상이 심하여 절단된 수 지 첨부를 이용할 수 없을 때가 많다. 이때는 다른 부 위에서 복합이식편을 얻을 수가 있는데 저자들은 필요 한 조직의 두께와 면적에 따라서 공여부를 선택하였다.
원위지골이 노출될 만큼 연부 조직의 결손이 깊거나 (Fig. 1) 심한 수질 위축이 있다면(Fig. 2) 두꺼운 조직을 이식해야 볼록한 수지 첨부의 모양을 만들 수 가 있다. 이개 후방의 유두돌기 부위는 얻을 수 있는 연부조직의 용적이 충분하여 깊은 결손의 형태에 맞도 록 쐐기 모양으로 피하조직을 삽입할 수 있어 5 mm 이상의 두꺼운 조직이 필요할 때 적절하였다. 또한 피 하 지방 및 섬유막층이 풍부하면서도 조직이 치밀하게 구성되어 있고 피부층이 단단하여 조직을 채취하였을 때 일차 수축의 정도가 경미하다. 이 때문에 이식 후 의 수축이나 위축을 최소한으로 할 수 있어 재건한 본 래의 형태를 유지하기 쉽다. 채취한 이식편의 폭이 2 cm 이내이면 길이에 상관없이 공여부의 일차봉합이 가능하여 공여부 변형이 거의 없다는 것도 큰 장점이 다. 복합조직 이식술 후 수질부 피부의 질감과 색깔, 강도를 향상시키기 원하는 경우에는 5~6개월 뒤 이차 적으로 족저부 내측의 피부로 재피복하여 쉽게 교정할
Fig. 2. Case 2. (A) A 41-year-old male with severe pulp atrophy of the left second and third fingertips after crushing injury.
The pulps are almost absent. (B) Primary augmentation of fingertips 3 months after composite grafting from the mas- toid area. (C) Excellent aesthetic and functional result 12 months after secondary composite grafting from the sole for additional supplement.
수 있었다.
결손이 깊지는 않으나 원위지 전체에 수질 결손이나 위축이 있다면(Fig. 3) 두꺼운 조직보다는 넓은 조직 을 이식하여 수질 첨부의 연부 조직을 보충해야 한다.
족저부 중앙 내측 부위는 3×3 cm2 이상의 넓은 면적 의 이식편을 얻을 수 있어 원위지 수질부 전체를 한번 에 재건할 수 있다는 장점이 있다. 또한 족저부의 피 부는 각질층이 두텁고 진피층이 치밀하며 진피층에 포 함되어 있는 결합조직이 단단하고 탄력성이 적기 때문 에 이식편 채취에 따른 일차수축이 매우 적고 이에 따 른 술 후 이차수축도 적다2. 또 멜라닌 색소가 거의 없고 수지의 피부와 두께가 유사하여 색깔과 질감에 있어서 우수하기 때문에1 재피복이 필요할 때에도 적 절하다. 유두돌기 부위에서의 복합조직이식술 후 첨부 의 추가적인 보충이나 질감 향상을 위해 이차 교정술 의 공여부로 사용하였다(Fig. 1, 2).
복합이식편의 혈관개통은 수혜부 절단면의 혈관과 이식편의 진피하-진피내 혈관이 접합함으로써 이루어 진다. 전층피부이식에서 주위 피부편의 혈관총을 통해 교량현상(bride phenomenon) 기전으로 살 수 있는 혈행이 없는 부위의 최대 직경은 1 cm정도이라 한다
11. 따라서, 수지의 수질부에 골이나 건은 아무리 노출 되어도 그 폭이 1 cm이내 이므로 복합이식편 역시 가 장자리 피부편의 혈행만 개통된다면 충분히 생착이 가 능하다. 유두돌기 부위는 표재성 측두 동맥(superfi-
cial temporal artery)과 후이개부 동맥(postauric- ular artery)이 문합하기 때문에 피하 혈관들과 진피 하 혈관총이 잘 발달되어 있다12. 그래서 유두돌기 부 위와 같이 혈관총이 풍부한 이식편을 채취하고 이식편 의 가장자리를 전층피부편으로 만들어 수혜부와 조기 혈관 개통을 유도한다면 상대적으로 넓은 골이나 건 노출 부위에 이식한 피하조직의 완전한 생착이 가능하 다. 유두돌기 부위에서 복합이식편을 얻었던 8례 모두 골 노출이 되어 있었으나 생착에 문제가 없었으며 수 지 첨부뿐 아니라 건 노출이 되어 있는 중, 근위지 손 상에서도 쉽게 적용할 수 있는 방법이라고 생각한다.
수혜부의 바닥 상태를 최적의 이식조건으로 만드는 것은 중요하다. 급성 창상의 경우엔 먼저 식염수 습식 드레싱을 1일 2~3회 지속적으로 시행하여 건강한 육 아조직이 자라 상처가 줄어들고 주위조직이 안정되며 배양검사에서 세균이 자라지 않는 상태를 만든다. 수 술 시엔 면도날이나 수술칼을 이용하여 건강한 조직이 나올 때까지 확실한 변연절제술을 시행하고 가장자리 정상 진피를 탈상피화를 통해 충분히 노출시켜 혈행 공급이 원할하도록 한다. 수질위축의 경우엔 면도날을 이용하여 얕은 진피층 깊이까지 탈상피화시키며 바닥 이 매우 고르게 되도록 하며, 역시 가장자리 정상 진 피도 충분히 노출시킨다. 아마도 이런 최적의 수혜부 바닥상태를 만드는 것이 복합이식편의 생착에 가장 중 요한 요소일 것이다.
Fig. 3. Case 3. (A) A 52-year-old male underwent a cross finger flap for repair of pulp defect of the right second fingertip 1 year ago. Show wide pulp atrophy of the fingertip. (B) Intraoperative view of composite grating from the sole.
(C) Good aesthetic appearance of the reconstructed fin- gertip 3 months after composite grafting from the sole.
이식편의 신경분포는 공여부가 아닌 수혜부를 따르 게 되며 수혜부의 신경분포가 풍부할 수록 회복이 우 수하다13. 빠르면 수술후 3주째부터 수혜부의 국소 신 경이 이식편의 측면과 진피하층에서 재분포를 하며 자 라 들어가게 되는데14 수지 첨부는 신경분포가 풍부한 수혜부로서 국소 신경의 재분포가 보다 잘 이루어질 수 있다. 1~12개월의 추적관찰 결과 대부분의 환자들 은 가벼운 접촉 시에 감각이 있었으며 온도 구별이 가 능하였고 바늘로 살짝 찌르는 것에 대해 통증을 느꼈 다. 신경접합술을 시행하지 않아도 간단한 복합이식술 만으로 일상생활에 문제가 없을 정도의 감각 회복이 이루어졌으며 환자들 모두 결과에 만족하였다.
유두돌기 부위나 족저부 모두 진피층이 치밀하여 일 차 수축의 정도가 경미하였고 수술 후에 3례에서만 경 미한 수질 위축이 있었다. 미용적으로 정상적인 수지 첨부의 모양과 크게 다르지 않아 추가적인 수술은 필 요하지 않았지만 수술 후의 위축에 대해 장기적인 추 적 관찰이 필요할 것으로 보인다.
결 론
복합이식술로써 수지 첨부의 심한 수질 결손이나 이 차적 변형을 재건할 때 어떤 공여부를 선택하느냐에 따라 그 결과에 많은 차이가 있다. 복합이식술은 원거 리 피판술이나 유리 피판술보다 간단하지만 필요한 만 큼의 조직을 이용하여 수지 첨부를 볼록한 형태로 재 건하는 것은 쉽지 않다. 이에 저자들은 결손이 깊어 두꺼운 조직이 필요할 때 유두돌기 부위를 이용하고, 수질 전반에 걸친 넓은 면적의 조직이 필요할 때 족저 부 중앙 내측을 이용하여 만족스러운 결과를 보였다.
복합이식술은 수질 결손의 크기나 형태가 다양한 경우 에도 쉽게 적용할 수 있고 필요한 조직의 두께와 면적 에 따라 유두돌기 부위나 족저부 중앙 내측 등의 적절 한 공여부를 선택한다면 수지 첨부의 재건에 유용한 방법 중 하나라고 할 수 있다.
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