Volume 16, Number 2, December 2004
슬관절 전치환술 후 발생한 심부감염의 치료에 시행한 2단계 재치환술
서울성심병원 정형외과
김진학・이 @ 송・권병기・정순영・박준성・최대정
= 국문 초록 =
목 적: 슬관절 전치환술 후 속발된 심부감염에 대해 2단계 재치환술을 시행하고, 그 결과를 분석하여 임 상적 유용성을 평가 하였다.
대상 및 방법: 1993년 2월에서 2 0 0 3년 3월까지 슬관절 전치환술 시행 후 심부감염으로 치료를 받았던 1 8 예 중 2단계 재치환술을 시행하고 1년 이상 추시가 가능하였던 1 3예에 대하여 치료 결과, 수술 전 기능, 수 술 후 기능, 감염의 재발 여부, 수술 후 합병증에 대해 조사, 분석하였다.
결 과: 인공관절 전치환술 후 감염의 증상이 나타나 심부 감염으로 진단 받기까지의 기간은 평균 1 . 7년 이 었고, 일차 내고정물 제거 및 변연 절제술, 그리고 항생제가 함유된 시멘트 삽입 후 인공 관절 재치환술까지 의 평균 시간은 7 . 2주였다. 재치환술 전 슬관절 운동범위는 평균 6 0 . 3도에서 재치환술 시행 후 9 5 . 7도로 향 상 되었고, 슬관절 기능 평가점수도 5 0 . 2점에서 8 3 . 4점으로 호전된 결과를 얻을 수 있었다. 2예에서 염증이 재발되었으나 정맥 내 항생제 투여만으로 증세가 호전되었고. 슬개골 골절이 동반된 1예는 슬개골 전적출술 을 함께 시행하였다.
결 론: 철저한 변연 절제와 항생제가 혼합된 시멘트를 사용하여 염증 치료가 가능하였고, 슬관절 기능이 향상되었다. 심부 감염이 발생한 인공 슬관절에 시행한 2단계 재치환술은 염증 치료와 기능회복에 만족스러 운 결과를 보여주었다.
색인 단어: 슬관절, 심부감염, 전치환술, 2단계 재치환술
서 론
슬관절 전치환술 후 발생하는 심부감염은 가장 심 각한 합병증 중 하나로 동통, 만성적인 농루, 골파 괴, 인공관절 기능의 상실 등을 초래 할 수 있으며, 최근 수 년 동안 수술 술기상의 발전이나 예방적 항 생제 투여에도 불구하고 꾸준히 발생되고 있으며, 그 발생률은 0 %에서 2 3 %까지 다양하게 보고 되고 있
다1 0 , 1 6 ). 감염을 유발하는 기여 인자로는 류마토이드
관절염, 피부결손 및 누공 형성, 이전 수술 병력, 스 테로이드 제제의 복용, 면역 억제제의 복용, 저칼륨 혈증, 영양 결핍, 당뇨병, 타 부위의 감염, 비만, 흡 연, 신부전증, 갑상선 기능 저하증, 알코올 남용, 악 성 종양 질환 등이 있다2 , 6 , 1 3 , 1 8 ). 슬관절 전치환술 후 발생한 심부감염의 치료는 여러 방법들이 제안되고 있지만, 최근에는 슬관절의 기능을 최대한 유지시키 는 재치환술이 널리 이용 되고 있다.
이 연구 목적은 슬관절 전치환술 후 발생한 심부 감염 환자에게 2단계 재치환술을 시행하여 치료한
Corresponding Author: Jin Hak Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital 40-12 Chungryangri-dong, Dongdaemoon-gu, Seoul 130-011, Korea
Tel : 02-966-1616, Fax : 02-968-2394, E-mail : [email protected]
결과를 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법 1. 연구대상
1 9 9 3년도 2월부터 2 0 0 3년 3월까지 본원 및 타 의 료기관에서 실시한 슬관절 전치환술 후 발생한 심부 감염환자 1 8예 중 2단계 재치환술로 치료하여 1년 이상 추시가 가능하였던 1 3예를 대상으로 하였다.
환자의 연령은 5 5세에서 최고 7 8세로 평균 6 3 . 4세였 으며, 수술 전 진단명은 8예가 퇴행성 관절염, 2예가 외상후성 관절염, 2예가 류마토이드 관절염이었고 나머지 1예는 소아기 염증성 관절염 후유증이었다.
동반질환으로서 5예에서 당뇨병이 있었으며 2예에서 슬관절에 대한 수술의 과거력이 있었고, 비만으로 판 정받은 3예 외에 호르몬 투여 병력이나 면역저하등 다른 감염의 선행요인은 없었다(Table 1). 최초 슬 관절 전치환술 시행 후 감염의 증상 및 증후가 나타 나 술 후 심부감염으로 진단 받기 까지는 평균 1 9개
월( 3개월~ 3 2개월)이 경과하였으며, 술 후 감염의 증상 또는 증후로는 동통과 국소 종창 및 발열이 전 예에서 관찰 되었고, 누공을 통한 배농도 5예에서 관 찰 되었다. 병원에 오기 전 타병원에서 관절강 내 주 사를 맞고 온 1예를 제외하면 나머지 예에서는 원인 이 불명확하였고 발열과 전신상태의 불량함을 호소한 후 증상이 시작되어 병원에 내원하였다. 대부분 심부 감염으로 진단된 후 시행한 인공관절 제거 및 염증조 직 절제술시 시행한 세균 배양이 양성으로 나타난 경 우는 1 0예였으며, 나머지 3예는 타병원에서 이미 정 주 항생제 투여를 시행한 경우로 균이 배양되지 않았 다. 확인된 감염균으로는 포도상 구균이 8예이었고 연쇄상 구균 1예, 그람 음성균이 1예 관찰 되었다 (Table 2).
2. 수술 방법 및 술 후 처치
기존 절개부위의 반흔조직을 따라 피부절개를 시행 하고 섬유화 및 반흔 구축이 심한 환자에게는 좀 더 절개를 연장하여 일차 염증성 내고정물의 제거 및 감 염된 모든 조직의 변연 절제술, 그리고 세척술을 시 행하였고, 이후 E r y t h r o m y c i m이 이미 첨가되어 있는 Palacos 골 시멘트에 Vancomycin 항생제를 혼합하여 제거된 인공 슬관절 모양을 본떠 대퇴골부, 슬개골부, 경골부에 충전하였다. 수술시 골 시멘트 제거를 용이하게 하기위한 방법으로 dough stage에 골 시멘트를 넣고 느슨하게 유지하면서 슬관절을 조 Table 1. Predisposing factor
Factor No. of Knee
Diabetes mellitus 5
Pervious knee operation 2
Obesity 3
Table 2. Patient data
Knee Score (points) Range of Motion(°)
Patient Age Diagnosis Organism(s) Preop. Postop. Preop. Postop.
1 58 OA S. aureus 62 95 05~80 05~110
2 62 OA S. epidemidis 46 86 15~75 05~105
3 78 OA S. aureus 41 77 30~60 5~90
4 60 RA S. aureus 50 72 10~80 5~85
5 65 OA (-) 55 87 15~80 00~105
6 73 OA S. aureus 37 87 30~75 00~105
7 60 PTOA* S. aureus 28 74 30~55 5~85
8 63 OA (-) 62 96 00~80 00~110
9 55 RA S. epidermidis 45 76 10~70 0~90
10 66 PTOA* Streptococcus 53 82 05~75 05~105
11 61 OA (-) 71 90 00~90 00~105
12 64 OA E. coil 58 90 10~80 00~105
13 59 Sequalae† S. aureus 45 72 15~60 5~85
Average 63.4 50.2 83.4 13.5~73.8 3.1~98.8
* PTOA, post-traumatic osteoarthritis; †Sequalae, sequalae of infection
금씩 굴곡과 신전을 반복하였다. 수술 후 6주간 석고 부목을 시행하였고 배양균에 감수성을 보인 항생제를 평균 6주간 정맥주사 하였다. 술 후 2주후부터 매주 적혈구 침강속도와 C -반응 단백검사를 시행하여 연 속하여 세 번 정상수치(<0.5 mg/dl)가 나오면 술 후 6주에 재치환술을 시행하였으며, 6주 이후에도 염증 소견이 사라지지 않고 높은 수치의 C -반응단백 소견 을 보인 1예(2.7 mg/dl)는 추가로 염증조직 제거 및 골 시멘트 제거 후 다시 항생제 혼합된 골 시멘트 를 삽입하여 4주후에 염증소견이 완전 소실된 후 재 치환술을 시행하였다. 일차 염증제거 수술 후 재치환 술까지의 평균 기간은 7 . 2주( 5 . 4주~ 1 0주)였으며, 재치환술 시에는 골 소실이 심하고 내외 측부 인대 및 후방 십자 인대의 불안정성이 심하여 모든 예에서 재치환형의 구속형으로 재치환술을 시행하였으며, 대 퇴골이나 경골의 골 결손이 심한부위는 블록을 이용 하였고, 항생제를 섞지 않은 골 시멘트를 함께 사용 하여 안정성을 높였다. 재치환술 당시 대퇴 사두근의 단축 및 섬유화가 심한 경우 외측 연부조직 유리술 및 V-Y 대퇴 사두근 성형술을 시행하였으며, 수술 직후부터 근 위축을 예방하기 위하여 대퇴 사두근 등 척성 근력 강화 운동을 실시하였고, 관절운동은 술 후 1주 이후에 능동적 관절운동을 시작하여 술 후 2 주에 봉합사 제거후부터 점진적으로 관절운동 범위 를 증가 시키고 목발 보행과 부분 체중 부하를 허용 하였다.
3. 임상적 평가
임상적 평가는 1 9 8 9년 미국 슬관절 학회에서 발표 되고 현재 가장 많이 사용되고 있는 Knee Society Knee Score를 사용하였다. 본 연구에서는 객관적인 자료수집과 계측의 어려움을 보완하기 위하여 임상적 기능 평가 방법을 사용하여 수술 전 수술 후 점수를 내어 비교하였다.
4. 증례보고
1) 증 례 1
퇴행성 관절염으로 1년 9개월 전 좌측 슬관절 전치 환술을 시행 받은 7 3세 여자 환자로서, 수 일전부터 시작된 슬관절 주위 종창과 열감, 통증으로 인한 운 동 제한 등을 주소로 내원하였다. 내원 당시 시행한 적혈구 침강속도 55 mm/hr, 백혈구 1 2 , 0 0 0 /μl , C -반응단백 3.9 mg/dl 등으로 높은 수치를 나타내 었다. 단순 방사선학적 소견 상 대퇴 원위부 인공 삽
입물 주위로 심한 골 용해 소견이 관찰되었다. 1단계 인공관절 제거술 및 항생제 함유 시멘트 삽입시 채취 한 삽입물 주위농양 배양결과 S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s가 검출되었으며, 이에 감수성이 있는 항생제 (Quinolone, Tobramycin)를 정주와 근주 병행으 로 6주간 투여 후 혈액 검사가 정상화 되어 2단계 전 치환술을 시행하였다. 2단계 전치환술 시행 후에도 봉합사 제거시까지 약 2주간 정주와 근주 항생제를 지속적으로 투여하였으며, 그 이후에도 추가로 4주 간 항생제를 경구 투여하였다. 술 후 2년 5개월까지 염증소견은 관찰되지 않았다. 내원 당시 심한 통증과 부종으로 굴곡구축 3 0도, 최대 굴곡 7 5도의 제한된 운동범위에서 술 후 굴곡 구축 0도, 최대 굴곡 1 1 0 도로 향상된 소견을 보였으며, 슬관절 기능평가 점수 또한 술 전 3 7점에서 8 7점으로 향상되었다(Fig. 1).
2) 증 례 2
7 8세 여자 환자로 2 0년 이상의 당뇨 병력이 있으 며, 퇴행성 관절염으로 우측 슬관절 전치환술 시행 받고 술 후 6주 후 수술부위 염증소견 보여 변연절제 술 및 세척술 시행하였다. 증세 호전이없어 3주 후 다시 변연절제술 및 세척술 시행 후 경과 관찰도중, 슬관절 전치환술 후 1 0주경 넘어지며 슬개골 개방성 골절이 야기되어 관혈적 정복 및 장력 대 강선 고정 을 시행하였다. 이후 지속적으로 창상부위 염증소견 과 누공형성으로 전치환술 후 1 1주경 본원 정형외과 로 전원 되었다. 전원당시 슬관절 부위 국소열감과 부종이 있었으며, 약 2 cm×4 cm 정도의 누공형성 이 관찰되었다. 모든 혈액검사는 비정상적으로 높은 수치를 보였으며, 특히 창상부위에서 채취한 균 배양 검사 상 Staphylococcus aureus가 검출되었다. 내 원당시 운동범위는 굴곡 구축 3 0도, 최대 굴곡 6 0도 였다. 1단계 수술 시에 인공 관절 및 장력 대 강선을 제거하였으며 추가로 슬개골 절제술을 병행 후 시멘 트를 삽입하였다. 이후 감수성 있는 항생제( V a n- c o m y c i n )를 정주로 투여 하였으며, 정기적 균 배양 검사 중 Pseudomonas aeruginosa로의 균주 전환 이 이루어졌다. 1단계 수술 후 약 1 0주경 모든 혈액 검사가 정상화 되었고 이에 2단계 인공 관절 전치환 술을 시행하였다. 2단계 수술 후 봉합사 제거 시까지 정주 항생제 투여는 지속하였다. 술 후 2년 추시 시 염증소견 보이지 않았으며 굴곡 구축 5도, 최대 굴곡 9 0도의 운동범위 및 7 7점의 슬관절 기능평가 점수를 보였다(Fig. 2).
결 과 1. 수술 소견 및 술후 검사 소견
일차 염증 제거 수술 소견 상 전예에서 묽은 갈색 의 농이 관절 내에 퍼져 있었고, 그중 6예에서 염증 성 육아 조직의 비후가 관찰 되었고, 인공 삽입물의 이완이 8예에서 관찰 되었다. 그중 2예는 대퇴부에 만 그리고 1예는 경골부에만 그리고 나머지 5예는 경골부, 대퇴골부 모두에 이완이 발견 되었고 이완된 인공 삽입물과 골 사이에는 농막으로 채워져 있는 것 이 관찰 되었다. 수술시 채취한 조직은 조직검사 소 견 상 염증성 육아 조직 및 섬유화 조직으로 확인 되 었고 세균 배양 결과 모두 1 0예에서 균이 검출되었 다(Table 2).
2. 수술 전과 수술 후 동통의 비교
염증이 시작되어 일차 염증 조직 제거술을 시행하 기 전 동통의 정도는 1 3예 모두 중등도 이상의 통증 을 나타내었고, 재치환술 이후의 동통의 정도는 현저 하게 감소하여 3예에서 경미한 통증만 호소할 뿐 아 주 양호한 결과를 보였다.
3. 수술 전과 수술 후 운동범위의 비교
수술 전 염증 반응으로 인한 부종 및 동통의 증가 로 굴곡 구축 및 운동범위의 감소가 두드러져 굴곡 구축 평균 1 3 . 5도( 5도~ 3 0도)에 평균 최대 굴곡은 7 3 . 8도( 5 5도~ 9 0도)였으나, 수술 후 각각 평균 3 . 1 도( 0도~ 5도), 98.8도( 8 5도~ 1 1 0도)로 전체적인 운 동범위가 향상됨을 관찰할 수 있었다(Table 2).
Fig. 1. Anteroposterior and lateral radiographic view of the left knee of a 73 years old female, who had primary TKA 21 months before. (A) Generalized radiolucent line measuring more than two millimeter is present at the bone-cement interface of the femoral component. ( B) Antibiotic- impregnated cement spacers were placed into the space following removal of prosthesis and debridement. (C) Radiographic view the left knee with a follow-up of 2 year after two-stage procedure, showed still no evidence of radiolucent line and subsidence.
4. 평 가
슬관절 기능 평가는 Knee Society의 슬관절 기능 평가 점수(Knee rating score)를 이용하였고, 그 결과 염증이 시작되어 본원에서 수술 들어가기 전 시 행한 기능 평가 점수는 평균 5 0 . 2 (±1 2 . 3 )점으로 아 주 낮은 상태였으며, 일차 염증 제거 수술 후 항생제 투여 및 재치환술을 시행하고 난 후 최종 추시 시 슬 관절 기능 평가 평균 점수는 8 3 . 4 (±7 . 2 )점으로 양 호한 결과를 보였다. 그러나 2예에서 수술 후 시간이 경과 할수록 운동범위의 감소를 보이며, 주기적인 통 증, 발열감을 보여 추가적인 항생제를 투여하고 간헐 적 증상에 따른 투약을 시행 하였으며 재발이 관찰 되지는 않았다(Table 2).
고 찰
인공 슬관절 전치환술 후 발생한 심부감염은 의사 와 환자 모두에게 치료하기 힘든 과제로 남아있다.
그러므로 즉각적인 진단과 정확한 치료가 이러한 합 병증 해결에 필수적이라고 하겠다.
보고자에 따라 심부감염의 정의는 약간씩 다르지 만, Bengtson 등3 )은 인공관절부위 및 인접골의 농 루 형성, 수술 시의 생검 조직에서의 균배양이 세 부 분 이상 양성일 때, 혈액배양과 슬관절 천자 배양 상 같은 균이 검출될 때, 두 번이상의 슬관절 천자에서 같은 균이 배양될 때 등의 4가지 항목 중 한 가지 이 상 해당사항이 있으면 심부감염으로 정의하였다. 이 러한 심부감염의 발생 시기와 유발인자로는 여러 가 지가 제기 되고 있지만, Peersman1 3 )등은 슬관절 전 치환술 6 , 1 2 0예를 후향적으로 연구한 결과 술후 3개
Fig. 2. Anteroposterior and lateral radiographic view of the right knee of a 73 years old female. (A) Radiograph depicting transverse patellar fracture after 10 weeks of TKA. (B) Open reduction and internal fixation with tension band. (C) Radi- ograph of the antibiotic-impregnated cement spacer during the interval period following removal of prosthesis and patellectomy. (D) Radiograph of reconstruction after a 10-week interval period.
월 이내에 심부감염이 발생한 경우가 1 / 3이었으며 나머지가 그 이후에 발생하였다고 하였다. 또한 이들 은 심부감염의 위험성을 높이는 인자로 이전 수술 병 력, 면역 억제제의 복용, 저칼륨혈증, 영양 결핍, 당 뇨병, 타 부위의 감염, 비만, 흡연, 신부전증, 갑상 선 기능 저하증, 알코올 남용 등이 통계학적으로 의 의가 있다고 하였다. 본 연구에서도 당뇨병으로 오랜 기간 투약하고 있었던 환자가 많았던 것으로 보아 염 증의 위험은 당뇨병과 무관하지 않을 것으로 생각되 며 면역력이 떨어질 경우 타 부위 감염에서 혈행성으 로 인공 슬관절 주위 조직으로 침투하여 감염을 일으 킨 것으로 보인다.
Cuckler 등7 )은 인공 관절 전치환술 후 심부 감염 은 삽입물 주위의 동통, 혈액 검사 상 혈침 속도가 30 mm/hr 이상, indium 백혈구 스캔 상 양성, 관 절 천자 상 양성 소견 등으로 진단 가능하다고 하였 다. 이외에도 환부의 부종과 홍진 및 열감, 농루, 방 사선 소견, 핵의학 검사, C 반응 단백 등도 심부 감 염의 진단에 도움이 될 수 있다6 ).
전치환술 후 발생하는 심부감염의 치료에는 다음과 같은 방법들이 있다. 1) 항생제 사용으로 균주 증식 의 억제 2) 인공 삽입물 주위의 세척과 변연 절제술 3) 1단계 재치환술 4) 2단계 재치환술 5) 절제 관절 성형술 6) 관절 유합술 7) 절단술 등 여러 치료방법 이 제시되고 있지만, 근본적인 치료 목적은 균주의 근절이다1 , 4 , 6 , 1 2 , 1 5 , 1 7 , 1 9 )
. 최근에는 이들 여러 치료들 중 에서 염증을 완전히 억제하고 슬관절의 기능을 최대 한 유지 시키는 재치환술이 널리 사용되고 있는데, 변연 절제술과 재치환술 사이의 기간 동안 연부조직 의 장력을 유지하고, 감염에 대한 국소 치료의 효과 를 높이기 위하여 최근에는 감염된 인공관절을 제거 한 후 재치환술까지 6주간의 항생제 투여와 항생제 가 함유된 골 시멘트의 삽입을 병용하는 2단계 재치 환술 방법이 널리 추천되고 있다1 , 1 2 , 1 9 , 2 0 ).
재치환술은 인공 관절의 제거와 동시에 즉시 새로 운 인공관절을 삽입하는 1단계 재치환술과, 인공 관 절 제거 후 일정기간의 정맥 항생제 치료와 항생제 함유 골 시멘트 삽입 후 재치환술을 시행하는 2단계 재치환술이 있다. 이중 1단계 재치환술은 충분한 변 연절제술과 함께 증상 발현이 4주 이내인 경우, 항생 제 감수성을 보이는 그람 양성 균, 방사선 검사 상 골염 소견 없이 견고히 고정된 삽입물, 젊고 건강한 환자의 경우에 성공률이 높다고 하였다1 7 ). 2단계 재 치환술은 일차적으로 감염된 인공관절과 골 시멘트 그리고 연부조직 및 염증조직의 제거 후 항생제 함유 골 시멘트로 블록이나 염주형의 충전물( s p a c e r )을
삽입한다. 그 이후 일정기간 정맥 항생제를 투여하며 정기적으로 혈액학적 검사를 병행하여 염증이 소실되 었다고 판단되었을 때 새로운 인공관절을 삽입하는 치료법이다5 , 6 , 9 , 1 2 , 2 0 ). 최근에는 감염된 인공 삽입물을 고압멸균기에 소독한 후에 항생제를 혼합한 골 시멘 트와 함께 관절 내 충전물로 재삽입하는 술 식이 고 안되어 일차 수술 후 일정기간 고정과 체중부하 금지 등으로 인해 나타나는 슬관절 강직과 연부 조직 구축 을 최소화하고 슬관절 운동범위의 향상을 보였다는 보고도 있다1 , 8 ).
재치환술 후 슬관절 동통의 중요한 원인으로 신전 기능의 약화를 주장하는 보고9 )와 신전근의 괴사와 섬 유화가 재치환술시 연부조직의 박리를 어렵게 하고 신전기전의 파괴로 불량한 임상결과를 초래할 수 있 으므로, 신전기능의 보존정도가 수술 후 결과를 결정 짖는 중요한 인자라고 생각된다는 주장이 있다2 0 ). 본 연구에서도 대퇴 사두건의 구축 및 섬유화가 심했던 환자일수록 수술 후 운동기능의 회복과 재활에 어려 움이 많았으며, V-Y 대퇴 사두건 성형술을 시행한 6예의 경우 신전건의 기능회복과 운동범위의 회복을 위하여 술후 3일째부터 등장성 대퇴 사두건 강화운 동을 시작하여 지속성 등속운동기구를 이용한 운동요 법을 꾸준히 시행하였으며 사두고근의 근력약화는 없 었으나 슬관절의 신전과 굴곡제한은 다수 관찰되어 추후 수술방법에 따른 운동범위의 비교가 필요할 것 으로 보인다(Table 2).
감염된 인공관절 제거 후 2차 수술까지의 항생제 투여 기간은 저자마다 5주에서 3개월까지 다양하게 보고 되고 있으나, 대부분의 저자는 약 6주간의 항생 제 정맥 투여를 권장하고 있다6 , 9 , 1 9 , 2 0 )
. 본 연구에서는 배양균에 감수성을 보인 항생제를 평균 6주간 정맥 주사 하였고, 술후 2주후부터 매주 적혈구 침강속도 와 C -반응 단백검사를 시행하여 연속하여 세 번 정 상 수치(0.5 mg/dl)가 나온 경우 재치환술을 시행 하였고, 시멘트 제거 후 염증 잔존이 의심되는 경우 다섯 군데에서 동결 생검을 실시하여 고배율 현미경 상태에서 다핵성 중성구(PMNL) 수치가 1 0개 이하 로 나올 때 재치환술을 하는 것을 원칙으로 하였다.
6주 이후에도 염증소견이 사라지지 않고 높은 수치 의 C -반응단백 소견을 보인 1예(2.7 mg/dl)는 추가 로 염증조직 제거 및 골 시멘트 제거 후 다시 항생제 혼합된 골 시멘트를 삽입하여 4주 후에 염증소견이 완전 소실되어 재치환술을 시행하였다.
인공관절 재치환술시 관절면의 정열을 정확히 유지 하기 위하여 골 결손에 대한 적절한 보충이 이루어 져야 한다. 5 mm 이하의 작은 결손에는 골 시멘트
가 이용되고 골 결손이 심한 경우에는 골 이식술이나 내고정물 자체에 다양한 쐐기모양의 기구를 붙이는 방법, 주문형의 내고정물을 이용하는 방법 등이 사용 되고 있다. 재치환술시 사용되는 인공 삽입물로는 관 절의 불안정성이 증가되므로 반구속형( s e m i c o n- strained type), 혹은 구속형(constrained type) 이 주로 쓰이며, 대퇴골이나 경골부 큰 결손이 있는 경우가 대부분이므로 초기 안정성을 위해서 긴 확장 형 부착물( s t e m )이 있는 기구를 사용하는 것이 좋다 고 보고 되고 있다1 , 2 0 ). 본 연구에서도 동일한 기준을 적용하여 대부분의 경우에 구속형을, 그리고 골수강 내 고정 부착물을 가진 재치환형 인공 슬관절을 시행 하였다.
결 론
1 9 9 3년부터 2 0 0 3년까지 슬관절 전치환술 후 발생 한 심부감염의 치료에 시행한 2단계 재치환술을 2년 이상 추시한 결과 감염을 제거하여 재발을 막고 만족 할만한 관절의 기능을 회복 한다는 데는 좋은 치료법 이라는 결론을 내릴 수 있었으나, 병원 재원기간이 너무 길고 슬관절의 동통 잔존과 운동기능의 회복이 제한적이라는 점에서는 좀 더 획기적인 방법이나 기 준이 연구 되어져야 할 것으로 생각된다. 그러나 인 공관절 후 발생한 심부감염 자체가 아주 치료하기 힘 든 심각한 합병증임을 생각 할 때 2단계 재치환술은 현재까지 시행되어진 치료법 중에서 가장 신뢰할만한 치료법으로 사료되며, 좀 더 많은 증례를 여러 병원 이 함께 모아 분석, 추시 관찰하여 더 정확한 치료방 침을 정하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Two-Stage Reimplantation in Infected Total Knee Arthroplasty
Jin Hak Kim, M.D., Song Lee, M.D., Byoung Gi Kwon, M.D., Soon Young Jeong, M.D., Jun Seong Park, M.D., Dai Jeong Choi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea
Purpose: We evaluated the usefulness of two-stage revision knee arthroplasty for treatment of infected total knee arthroplasty(TKA).
Materials and Methods: We retrospectively reviewed 13 cases treated by two-stage reimplantation among the 18 infected TKA cases from February 1993 to March 2003, which had been followed up for more than two years. We analyzed the results of treatment, knee society score before and after the two stage reimplantation, recurrence of infection, and other complications.
Results: The mean period between the time of primary TKA and that of diagnosis of deep infection was 1.7 years. The mean period from removal of infected primary prosthesis to the second stage reim- plantation was 7.2 weeks. The mean range of motion increased from 60.3 degrees to 95.7 degrees after operation. The mean Knee Society Score increased from 50.2 points to 83.4 points. Infection recurred in two cases but immediately subsided by intravenous antibiotics therapy. One case with patella fracture was treated by total patellectomy.
Conclusion: This procedure using antibiotics-impregnated cement spacer and complete debridement of necrotic tissues can control infection and improve functional results. The result of two-stage revision for deep infected total knee arthroplasty was satisfactory in view of eradication of infection and functional restoration of the knee.
Key Words: Knee joint, Infected TKA, Two-stage reimplantation
