Evaluation of Skull Base Osteomyelitis

고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과

최 준

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

June Choi, MD, PhD

두개저 골수염의 평가

Evaluation of Skull Base Osteomyelitis

▒ 서 론

두개저 골수염(Skull base osteomyelitis)은 1959년 Meltzer

에 의하여 처음으로 기술된 질환이다. 면역기능이 저하된 환자, 당뇨가 동반된 고령의 환자에서 주로 발생하는 질환으로 알려져 있다. 심한 이통과 이루를 주 증상으로 하며, 피부, 연골, 뼈 조직까지 침범이 가

능하며, 외이도의 육아종 및 심한 이통을 보이는 만성 외이도염/악 성 외이도염의 환자에서 반드시 의심해야 하는 질환이다.

안면신 경 마비를 동반하는 경우가 많으나, 병변이 진행되어 Petrous apex 부위나 기타 부위로 파급되었을 경우에는 다른 뇌신경이 마비되는 경우도 있으므로 주의가 필요하다.

장기간의 치료의 필요성 및 환자의 상태의 위중함이 발생할 수 있 는 두개저 골수염에 대한 치료에는 아직까지 의학자들이 도전해야 하는 영역인 것도 사실이다. 여기서는 이에 문헌 고찰과 함께 적절 한 진단 접근 및 치료방법 등에 대해서 알아보고자 한다.

▒ 진단기준 및 진단 방법

두개저 골수염에 대한 정확한 진단기준을 제시한 그룹은 많지 않 으나, 프랑스의 Lariboisiere 병원에서 제시한 기준이 있어서 여기 서 소개하고자 한다.

1) 수주간의 치료에도 반응하지 않는 외이도 염, 2) 심한 이통, 외이도의 부종 및 육아종, 3) 면역저하 상태(특히 당뇨), 4) CT 혹은 MRI에서 확인되는 골염(골파괴) 소견 이 관찰될 때 두개저 골수염으로 진단할 수 있다.

영상 소견으로는 MRI가 mineral cortex의 변화를 더 쉽게 발견 할 수 있으므로 CT보다는 더 우월한 선택이 될 수 있으나, 환자의

J Korean Skull Base Society 9권 2호 : 14~17, 2014

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종설1 종설2 종설3 종설4 종설5 증례1 증례2 증례3 증례4

논문 접수일 : 2014년 11월 5일 심사 완료일 : 2014년 11월 25일

주소 : Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University Ansan Hospital 123, Jeokgeum-ro (Gojan-dong), Danwon-gu, Ansan-si, Gyeonggi-do 425-707, Korea Tel : +82-31-412-5170

Fax : +82-31-412-5174 E-mail : [email protected]

June Choi, MD, PhD

교신저자

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두개저 골수염의 평가

상태 및 기관마다의 상황에 따라서 선택해야 할 것으로 보인다.

Radionuclide image는 진단하는데 있어서 가장 효과적으로 사용될 수 있는 방법이다. Technetium-99m scintigraphy는 osteoblastic activity의 영역을 효과적으로 보여 주는 검사 방법으로 골수염의 진 단에 매우 효과적으로 초기에 쓰일 수 있다. 그러나 이 영상은 감염 이 조절된 후에도 수개월에서 수년간 지속되어 치료의 반응 여부를 판단하는 데는 한계가 있다. 이에 반해, Gallium-67 scintigraphy 는 감염이 치료된 후에는 정상으로 보여, 골수염의 진행상태를 효과 적으로 분석할 수 있는 장점이 있으나, 최근 국내에서는 시약을 수 입을 하지 않아서 대부분의 병원에서 사용하기는 어려운 것이 또한 현실이다.

▒ 원인균 및 파급 경로

Pseudomonas aeruginosa가 가장 흔한 원인균으로 알려져 있 다. 이 균은 그람 음성균으로서 정상 외이도에서는 흔히 발견되지 않는 균이다. 그러나 외상이나 외이도에 물이 들어가면서 Pseudomonas aeruginosa가 기회감염이 될 수 있다. 면역기능이 저하된 환자에게는 이러한 균이 연부조직의 괴사를 일으켜 두개저 골수염이 발병하게 된다.

감염은 tympano-mastoid suture line을 따라서 파급되어 retromadibullar fossa까지 진행되거나 santorini fissure를 따라서 이하선까지 진행되기도 한다. 또한 jugular foramen 혹은 stylomastoid foramen를 통하여 low

Technetium-99m scintigraphy and MRI finding of skull base osteomyelitis patient

A. Technetium-99m scintigraphy showed increased blood flow and blood pool to right skull base and increased uptake in right skull base on the delayed bone images, also.

B. There were identified soft tissue signal intensity lesions with diffuse and homogenous enhancement on external auditory canal, temporal bone, and mastoid of right ear. This signal intensity was showed in adjacent soft tissue such as right parapharyngeal space and right

Temporomandibular joint, also.

A B

Fig. 1

Gallium-67 scintigraphy of skull base osteomyelitis patient

A. Gallium-67 scintigraphy shows radiotracer accumulation in the right temporal bone.

B. After proper antibiotics treatment, abnormal increased uptake of Ga-67 was decreased in skull base osteomyelitis patient.

A B

Fig. 2

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cranial nerve의 마비를 유발하기도 하며 lateral venous sinus나 petrosal sinus를 통하여 petrous apex까지 침범하여 치명적인 결 과를 유발하기도 한다.

최근에는 Pseudomonas aeruginosa 균주 에서 ciprofloxacin에 내성이 있는 균주가 종종 발현되기도 하여 그 치료에 더욱 주의를 요하게 되었다.

Nicolas 등에 의하면 31명의 두개저 골수염 환자에서 시행한 배양검사에서 28명에서 세균이, 3 명에서 진균이 배양되었으며, 15명이 Ciprofloxacin-Sensitive- Pseudomonas aeruginosa(CSPA), 5명에서 Ciprofloxacin- Resistent-Pseudomonas aeruginosa(CRPA)가 배양되었다고 보 고하였다.

▒ 질병의 모니터링 및 치료전략

환자의 임상양상 및 ESR/CRP/WBC 등의 혈액검사, Gallium scintigraphy등을 통하여 골수염의 경과를 판단할 수 있다.

Gallium scintigraphy는 4-6주마다 시행하여 판단할 수 있는데, Lee 등은 27명의 두개저 골수염 환자에서 Gallium scintigraphy가 정상화 되는데 평균 79 ± 81일이 소요된다고 보고하였다.

적절한 배양검사에 따른 항생제 사용이 중요한데, Pseudomonas aeruginosa 균주에 의한 감염이 가능 흔하므로 반드시 커버할 수 있는 3세대 항생제(ceftazidime) 사용이 권장된다.

간혹 균 배양 검사에서 음성으로 나오는 경우도 있는데, 이는 좋은 예후를 시사하 는 소견이나 cephalosporin 정주와 ciprofloxacin 경구 투여를 복

합하여 사용하는 것을 권장하므로 감염내과 의사와의 협진을 통한 적절한 항생제 선택이 중요하다고 할 수 있겠다.

적절한 항생제 사용기간에 대해서는 여러 의견이 있는데, Ridder

등은 평균 입원치료 기간이 32일(7-83일)이었으며, 평균 입원 횟수는 2회(1-5회), 항생제 사용 기간은 평균 1.5개월(0-16개 월)로 보고 하였으며, Lee

등은 평균 항생제 정주 기간은 75 ± 59 일(13-273일), 부가적인 경구 항생제 사용 기간은 130 ± 216일(12- 1,095일)로 보고하였다. Nicolas

등은 평균 68 ± 17일(14-101일) 간의 항생제 사용을 하였으며, CRPA 환자의 경우에는 정주 항생제 사용기간이 138 ± 81일, CSPA 환자의 경우에는 17 ± 10일의 항생 제 사용기간, A. flavus의 경우에는 45 ± 39일의 항생제 사용기간 을 보고하여 감수성결과에 따라 항생제 사용기간이 많은 차이가 날 수 있음을 보고하였다.

항생제 사용 외에 시도되는 치료는 수술적 치료와 고압산소 치료 (Hyperbaric oxygen)

가 있으나 그 효과는 제한적으로 보고되는 경우가 많다. Nicolas

등은 8명의 수술 환자에서, 5명은

Incidence of microorganisms found in skull base osteomyelitis.

AF=Aspergillus flavus; CS=ciprofloxacin-sensitive strains;

CRPA=ciprofloxacin-resistant Pseudomonas aeruginosa;

CSPA=ciprofloxacin-sensitive P. aeruginosa. (Nicolas et al.⁵2014)

Fig. 3

Algorithm for management of a patient admitted with suspected skull base osteomyelitis. FBC=full blood count; U&E=urea and electrolytes;

CRP=C-reactive protein; ESR=erythrocyte sedimentation rate;

ORL=otorhinolaryngology; CT=computed tomography; iv=intravenous;

PICC=peripherally inserted central cannula; MRI=magnetic resonance imaging. (Spielmann et al.²2013)

Fig. 4

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두개저 골수염의 평가

mastoantroatticotomy를 통한 조직검사, 안면신경마비를 치료하 기 위한 안면신경감압술 1명, canaloplasty, 설하신경(XII) 마비로 인한 삼킴장애 환자에서 시행한 gastrostomy 1명을 보고하였다.

Prasad

는 6주간의 경구 항생제(ciprofloxacin) 치료 후 정주 항생 제(ciprofloxacin or ceftazidime)를 사용하였음에도 증상이 지속될 경우에는 수술을 모두 시행하여 적극적인 치료를 하는 것을 권고하 였는데, 20명의 수술 환자에서 Wound debridement, Mastoidectomy, Subtotal petrosectomy 등을 통하여 모두 cure 되었다고 보고하였다. 반면 Spielmann

등은 20명의 두개저 골수 염 환자에서 세균배양을 위하여 혹은 악성질환을 감별하기 위하여 4 명의 경우에 Mastoidectomy를 시행하였으며, 2명의 안면마비의 환 자의 경우에 안면신경감압술을 시행하였으며, 3명(15%)이 사망하였 다고 보고하였다. 또한 Spielmann

등은 두개저 골수염의 치료 방 침에 대한 알고리즘에 대해서 제안 하였는데, Gallium-67 scintigraphy으로 상태의 호전 정도를 파악하는 것은 좋은 방법이 나 국내에서의 그 사용가능성이 최근 감소하여 국내 실정에 맞게 수 용해야 할 것으로 판단된다.

▒ 결 론

두개저 골수염은 현재까지 두개저외과의가 도전해야 하는 영역임 에는 틀림없다. 또한 드문 질환이지만 제대로 치료가 되지 않았을 때에는 치명적인 결과를 초래할 수도 있으므로, 지속되는 이통 및 이루를 보이는 면역기능이 저하된 환자에서는 반드시 의심해야만 하는 질환임을 숙지하여야 한다. 또한 이비인후과 의사, 신경외과 의사, 감염내과 의사, 영상의학과 의사와의 협진을 통하여 치료의 과정 및 방법에 대해서 공유하는 과정도 많은 도움이 된다. 오랜 기 간의 항생제 사용이 필수적이므로 환자 및 가족들과의 잦은 면담을 통한 질병의 진행상황에 대한 충분한 설명 및 치료방침에 대한 동의 를 구하는 것도 상당히 중요하다. 항생제의 발달로 인하여 수술 등 의 Invasive한 치료보다는 약물치료가 초기 치료로 사용이 되어지 고 있지만, 반응이 없을 경우에는 충분한 설명 후 수술적 치료도 도 움이 될 수 있다는 것을 고려해야만 한다.

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