Min Kyung Lee, Won Sik Kang, Tae Ho Kim, Jae Hyuk Lee, Se Hwa Kim
Department of Internal Medicine, Kwandong University College of Medicine, Myongji Hospital, Goyang, Korea
The importance of vitamin D for skeletal health is well known. Vitamin D deficiency causes secondary hyperparathyroidism, high bone turnover, bone loss, and osteoporotic fractures. We report a case of a 60-year-old women presenting with brown tumor in the proximal femur secondary to vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism. She took calcium supplements and vitamin D3 for 1 year and half dose of risedronate was prescribed for 5 months. After 1 year, pain in the pelvis was much improved and Bone mineral density of the lumbar spine and femoral neck increased by 37% and 29%, respectively.
Key Words: Brown tumor, Hyperparathyroidism, Osteoporosis, Vitamin D deficiency
Received: August 6, 2012 Revised: August 13, 2012 Accepted: August 20, 2012
Corresponding Author: Se Hwa Kim, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, 55 Hwasu-ro 14 beon-gil, Deokyang-gu, Goyang 412-826, Korea Tel: +82-31-810-5405, Fax: +82-31-969-0500 E-mail: [email protected]
비타민 D는 골 대사에 매우 중요한 호르몬으로, 비타민 D 결핍이 있는 경우 소장에서 칼슘 흡수를 감소시키고 이차적인 부갑상선기능항진증을 초래하 여 골흡수 증가 및 골소실을 증가시키는 것으로 알 려져 있다.
1,2또한 비타민 D 결핍은 노인에서 근력 의 저하, 낙상 위험 증가, 및 골절의 증가를 일으킨 다고 보고되고 있다.
3-6전 세계적으로 비타민 D 부 족은 매우 흔하고 더 증가하고 있는 추세이다.
7한국 인 폐경 후 여성을 대상으로 한 보고
8에서도 혈청 25-hydroxyvitamin D [25 (OH)D] 농도가 17.6 ng/mL로 매우 낮았으며, 최근에 보고된 국민건강영양조사 결
과에서도 혈청 25 (OH)D 농도가 평균 19.7 ng/mL로 남자의 47%, 여자의 65%에서 비타민 D 부족을 나타 냈다.
9갈색종(Brown tumor)은 만성적인 부갑상선호르몬 의 과다 분비로 파골세포 활성화 및 골의 재흡수가 증가되어 발생하는 골 병변이다.
10주로 진행된 일차 성 부갑상선기능항진증에서 발생하며, 만성신부전 또는 심한 비타민 D 결핍에 의한 이차성 부갑상선 기능항진증에서 일부 보고되고 있다.
11-15최근 저자들은 골반통증을 주소로 내원한 폐경 후
여성에서 비타민 D 결핍에 의한 이차성 부갑상선기
능항진증, 골다공증 및 우측 대퇴부 갈색종양을 진
단하였고 칼슘과 비타민 D 제제를 7개월 투여하여
혈청 25 (OH)D 및 부갑상선호르몬이 정상범위로 회
복시킨 후 골반통증이 거의 소실됨을 경험하였고,
이후 단기간 적은 용량의 비스포스포네이트를 추가
사용하여 요추부 골밀도가 37% 증가함을 관찰하였
Fig. 1. (A) Pelvis roentgenogram shows osteolytic changes on right proximal femur as indicated by the arrows. (B) Pelvis X-ray taken after 1 year shows no interval changes of osteolytic lesion.
Fig. 2. Initial bone densitometer images of the lumbar spine and proximal femur showed osteoporosis.
기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
환자: 60세, 여자
주요호소증상: 골반 통증
현병력: 4개월 전 발생한 골반통증을 주소로 내원
하였다. 환자는 과거력상 2년 전 넘어지며 우측 슬 개골 골절이 있었으나 골다공증이 심하여 수술하지 못한다는 얘기만 들었던 기왕력이 있었다. 환자는 약간의 보행장애를 동반하고 있었고 주로 집안에서 만 지낸다고 하였다. 환자는 체중감소, 심계항진, 손 떨림 등의 갑상선기능항진증을 의심할 만한 증상은 없었다.
A B
Fig. 3. Thyroid sonographic findings showed thyroid gland’s diffuse enlargement with inhomogeneous echogenecity. Transverse color doppler sonogram showed marekdly increased blood flow.
과거력: 당뇨병, 고혈압 등 만성질환 및 스테로이 드 약물 복용력은 없었으며, 흡연력 및 음주력도 없 었다.
가족력: 특이사항 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압 120/70 mmHg, 맥박 82 회/분, 호흡 14회/분, 체온 37.0°C로 안정적이었으며, 의식은 명료하였고, 만성병색 소견을 보이고 있었 다. 흉부 청진 시 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 없었고, 호흡음의 이상은 없었다. 복부검사에서 간 종대 및 비종대는 없었으며, 압통은 없었다. 상하지 관절 부위의 압통이나 부종은 없었으나 갑상선의 비 대 소견 관찰되었다.
검사 소견: 말초 혈액검사에서 혈색소 13.7 g/dL, 헤마토크릿 41%, 백혈구 5400/mm
3(호중구 61.3%), 혈 소판 268,000/mm
3였다. 혈청 생화학검사에서 혈청 칼 슘 8.6 mg/dL(참고치 8.0～10.5 mg/dL), 인 2.4 mg/dL (참고치 2.6～4.7 mg/dL), Alkaline phosphatase 202 IU/L (참고치 27～120 IU/L), AST/ALT 13/6 U/L (참고치 8～
28/8～28 U/L), 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 혈중 요소질소 10.1 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL였다. 갑상 선기능검사에서 유리 T4 2.52 ng/dL (참고치 0.88～1.44 ng/dL), T3 2.98 ng/mL (참고치 0.89～1.68 ng/mL), TSH
<0.08 mIU/L (참고치 0.35～5.50 mIU/L)소견으로 갑상 선중독증 동반되어 있었다. Thyroglobulin Ab는 218.0 IU/mL (참고치 ～40 IU/mL), Anti- Microsomal Ab 239 IU/mL (참고치 ～35 IU/mL), TSH-r-Ab (TSI) 2.7 U/L (참고치 ～1.5 U/L)로 증가된 소견을 나타냈다. 혈청 25(OH)D 8.4 ng/mL, 부갑상선호르몬(intact PTH) 397.4
pg/mL, 309 pg/mL (2회 측정, 참고치 15～65 pg/mL)로 비타민 D 결핍과 이차적인 부갑상선기능항진증 소견 을 나타냈다. 골흡수표지자인 C-telopeptide of type I collagen (CTX)는 1.05 ng/mL로 증가된 소견 보였다.
영상의학적 소견: 골반뼈 단순촬영상 우측 근위 부 대퇴부위에 갈색종 의심되는 병변이 관찰되었다 (Fig. 1A). 골밀도 검사상 요추부(L1-4) 0.587 g/cm
2(T-점수 -3.6), 대퇴 경부 0.538 g/cm
2(T-점수 -2.5), 대퇴부전체 0.409 g/cm
2(T-점수 -3.8)로 골다공증 소견이었고(Fig. 2), 흉추-요추부 측면 방사선 사진에 서 압박골절 소견은 없었다. 경부 초음파 결과, 양측 갑상선이 전반적으로 커지면서 불균질한 에코를 보 이며, 컬러 도플러 상에서는 내부에 혈관들이 발달 되어 있었고(Fig. 3), 99 mTC-sestamibi scan에서 부갑 상선선종을 의심할 만한 섭취 증가소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
임상경과 및 치료: 그레이브스병, 심한 비타민 D
결핍에 의한 이차성 부갑상선기능항진증, 골다공증,
및 대퇴부 갈색종양으로 진단하였다. 치료로 칼슘과
비타민 D3 (calcium carbonate 500 mg, vitamin D3
1,000 IU)와 메티마졸 15 mg을 매일 1회 경구 복용
하도록 하였다. 약물시작 3개월 후에 시행한 검사상
fT4 1.27 ng/dL, TSH <0.08 uIU/mL로 호전되어 메티
마졸을 10 mg으로 감량하였고, 25(OH)D 38.4 ng/mL,
iPTH 71.87 pg/mL로 호전되는 양상을 보였다. 메티
마졸은 점차 감량하여 5 mg으로 유지하여 fT4 1.08
ng/dL, TSH 1.73 uIU/mL로 정상범위였고, TSI 1.7
U/L (참고치 <1.5 U/L)로 감소하였다. 칼슘과 비타
Fig. 5. Post-treatment bone densitometer images of patient. After 12 months, BMD in the lumbar spine and femoral neck were increased by 37% and 29%, respectively. Total hip BMD was increased by 22.4%.
Fig. 4. 99mTC-sestamibi scan showed no focal parathyroid uptake on 2-hour delayed image.
민 D 치료 7개월 후부터 risedronate 35 mg을 2주에 1회 추가하여(상용량의 1/2 용량) 복용하도록 하여 총 5개월 치료하였다. 12개월 후 시행한 검사에서 25(OH)D 31.3 ng/mL, iPTH 40.41 pg/mL로 모두 정상
범위였고, 혈중 CTX도 0.31 ng/mL로 70% 감소하였
다. 12개월 후 시행한 골밀도상 요추부(L1-4) 0.804
g/cm
2(T-점수 -1.8), 대퇴 경부 0.696 g/cm
2(T-점수
-1.5), 대퇴부 전체 0.500 g/cm
2(T-점수 -3.1)로 요
었던 갈색종양은 소실되지 않고 그대로 관찰되었고 크기 변화는 없었다(Fig. 1B). 현재 칼슘과 비타민 D 만 유지하며 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
본 증례는 골반통증을 주소로 내원한 환자에서 심 한 비타민 D 결핍과 이차성 부갑상선기능항진증을 동반한 골다공증, 대퇴부 갈색종양으로 진단하고, 칼슘과 비타민 D를 투여하여 혈중 25(OH)D 및 부갑 상선호르몬 농도가 정상화되고 골반통증도 호전됨 을 경험하였다.
비타민 D 결핍이 있는 경우 소장에서 칼슘 흡수 를 감소시키고 이차적인 부갑상선 기능항진증을 초 래하여 골다공증 및 골절의 위험이 증가한다. 비타 민 D는 90% 정도가 자외선에 의해 피부에서 합성되 며, 일부 기름진 생선, 달걀노른자, 유제품 등 식품 을 통한 섭취에 의해 얻어진다. 전 세계적으로 비타 민 D 부족은 매우 흔하며, 특히 노인에서 집안에서 만 생활하거나 요양원을 비롯한 시설에 거주하는 경 우에 비타민 D 부족의 위험이 더 증가하는 것으로 알려져 있다.
1,16그러나 본 증례와 같이 심한 혈청 부갑상선호르몬 농도의 상승이 동반된 비타민 D 결 핍은 드물다. 낮은 혈청 25(OH)D 농도에서도 혈청 부갑상선호르몬 농도가 사람마다 다양하게 측정될 수 있는데 이는 비타민 D 결핍 정도 및 기간과 연관 성이 있을 것으로 추측된다. 즉 만성적으로 심한 비 타민 D 결핍이 있을수록 부갑상선호르몬이 자극되 어 농도가 많이 증가하고, 비타민 D 결핍이 심하지 않거나 짧은 기간인 경우는 부갑상선호르몬 농도 상 승이 적거나 정상범위일 가능성이 높다.
일차성 부갑상선기능항진증에서 부갑상선 절제술
증에서 칼슘과 비타민 D 투여 후 골밀도의 증가를 보고한 경우는 매우 드물다.
본 증례에서는 7개월간 칼슘과 비타민 D를 사용 하여 혈중 25(OH)D 농도와 부갑상선호르몬을 정상 화 시킨 후 5개월간 비스포스포네이트를 상용량의 절반 용량으로 사용한 후 요추부 골밀도가 37% 정 도 증가함을 확인하였다. 비스포스포네이트 종류에 따라 약간씩 차이가 있으나 평균적으로 1년 후 골밀 도 상승은 4～6%로 알려져 있다. 따라서 본 연구에 서는 요추부 골밀도가 37%로 급격하게 증가한 것은 칼슘과 비타민 D 투여에 의한 이차성 부갑상선기능 항진증의 교정으로 증가되었던 골 흡수가 빠르게 회 복된 때문으로 추정해 볼 수 있겠다.
갑상선호르몬은 골교체율을 증가시키며 이로 인
해 골 재형성 주기가 50% 정도 감소하고, 특히 골흡
수기간보다 골형성기간이 감소한다.
21임상적으로
갑상선기능항진증 환자에서 골흡수 표지자 및 골형
성 표지자가 증가되어 있음이 알려져 있다. 갑상선
호르몬은 조골세포에 존재하는 수용체를 통해 직접
조골세포를 활성화시키고 파골세포를 간접적으로
자극하는 물질들도 분비하게 된다. 그러나 갑상선기
능항진증에서는 파골세포에 대한 간적접인 효과가
더 우세해서 골소실이 진행되는 것으로 보고되고 있
다. 이와 다르게 갑상선자극호르몬이 직접 골대사에
연관되어 있다는 증거들이 제시되었다. Abe 등
22은
갑상선자극호르몬 수용체 표현이 50% 감소되었을
때 광범위한 골다공증이 발생했다고 보고하였고, 갑
상선자극호르몬이 조골세포 분화와 1형 콜라겐 형
성을 억제시킴을 보고하여 골흡수와 골형성 모두에
관여하는 독립적 인자라고 하였다. 또한 갑상선호르
몬으로 치료한 갑상선자극호르몬 수용체 유전자결
손 생쥐에서 골교체율이 증가하고 골다공증이 발생
한 것을 보고하여 갑상선자극호르몬이 음성 조절인 자 가능성을 제시하였다.
23그러나 임상적으로 갑상 선기능항진증에서 T3 증가에 의한 골소실이 주된 기전이며, TSH가 직접적인 영향을 미치는 가에 대 한 연구가 더 필요한 실정이다.
갈색종은 일차성 혹은 이차성 부갑상선 기능항진 증이 진행된 상태에서 나타나는 고립성 혹은 다발성 골 용해 병변이다. 갈색종은 대부분 서서히 진행하 며 통증을 동반하는 종괴의 형태로 나타난다. 주로 하악골, 늑골, 골반, 대퇴골이 흔한 병소로 알려져 있으나 척골과 요골에도 드물게 발생한다. 본 증례 에서는 조직검사를 시행하지는 않았지만 부갑상선 호르몬이 증가한 환자에서 경계가 명확한 팽창성 골 용해 병변이 있어서 거대세포종보다는 갈색종에 부 합된다고 생각하였다. 갈색종의 치료방법에 대해서 는 아직까지 명확하게 정립된 것은 없다. 많은 연구 자들은 부갑상선 절제술 후 골 병변은 소실되며 수 술은 필요하지 않다고 보고하였고,
11,13,24특히 일부 에서는 젊은 연령에서는 수개월 후에 골병변이 소실 되었다고 보고하면서 연령이 중요한 인자임을 주장
하였다.
13,25그러나 Kennet 등
26은 부갑상선 절제술
후 골병변이 소실되는데 5년 이상 필요하기 때문에 수술이 필요하다고 주장하였고, 일부 보고에서는 부 갑상선절제술 후에도 크기가 커지거나 침범한 골 위 치에 따라 기능적 장애를 초래하는 경우, 골 파괴를 동반한 낭성 종양이 있는 갈색종의 경우 수술이 필 요하다고 하였다.
12,27,28본 증례의 경우 1년 동안 칼슘과 비타민 D 투여로 혈중 25(OH)D와 부갑상선호르몬 농도가 정상으로 회복된 후에 갈색종의 크기 변화가 없었으나 환자의 통증은 거의 소실되었고 기능적 장애가 없어서 추적 관찰하기로 하였다.
저자들은 골반 통증을 주소로 내원한 폐경 후 여 성에서 비타민 D 결핍에 의한 이차성 부갑상선기능 항진증, 골다공증 및 우측 대퇴부 갈색종양을 진단 하였고 칼슘과 비타민 D 제제를 7개월 투여하여 혈 중 25(OH)D 및 부갑상선호르몬이 정상범위로 회복 된 후 단기간 적은 용량의 비스포스포네이트 사용으 로 요추부 및 대퇴경부 골밀도가 급격하게 증가함을 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하였다.
참 고 문 헌
