192 대한소화기학회지: 제49권 제3호, 2007
대장암은 유전 소인, 식습관, 염증성 장질환 등 여러 인 자가 작용하여 발생하며 비만과 연관된 인슐린 저항성 또 한 대장암과 연관있는 것으로 알려져 있다. 식생활의 서구 화와 생활수준 향상과 더불어 대장 검사의 빈도 증가 및 진단 기기의 발달로 국내에서도 대장암 발생 빈도가 증가 하는 추세이며, 암으로 인한 사망률의 4위를 차지하는 주 요 암으로 대두되고 있다. 대장암은 유전 요인과 환경 요 인 사이의 상호작용을 통해 발생하며 유전 감수성이 대장 암 발생의 위험을 증가시키지만, 대부분에서는 가족성보다 는 산발성이 흔하다.
고칼로리 음식의 섭취와 신체 활동 감소로 비만이 증가하 고 있고 이는 전 세계적으로 주요한 공공 의료의 관심사가 되고 있다. 또한, 비만과 연관되어 고혈압, 2형 당뇨병, 심혈 관계 질환, 이상지질혈증, 수면무호흡증뿐만 아니라 대장암, 유방암, 전립선암 등의 다양한 질병과의 연관성이 여러 역 학 연구를 통해 잘 알려져 있다.1-7
대장암, 특히 산발성 대장암의 경우에 비만, 고지혈증, 고 혈당, 고인슐린혈증 및 인슐린 저항성 등이 대장암의 발암 과정과 강한 연관성이 있는 것으로 알려져 있다.8,9 비만과 대장암의 연관성에 대한 8개의 환자-대조군 연구를 보면, 대부분 과체중 혹은 비만 환자에서 정상 체중에 비해 비교 위험도가 증가하였는데 한 연구에서는 여성에서 역의 관계 를 보였고,10-16 다른 한 연구에서는 상관성을 증명하지 못했 다.17 유사한 결과로 10개의 후향 코호트 연구에서 모두 체 질량지수와 대장암과의 양의 상관성을 보였고, 비교 위험도
는 1.2-3.4의 범위를 나타내었다.18-27 일반적으로 이러한 연 관성은 직장보다는 대장, 그리고 근위부 대장보다는 원위부 대장암에서 높았다. 체질량지수는 대장 선종과도 연관성을 보이는데 특히 원위부 대장의 큰 선종과의 연관성이 7개의 역학 연구에서 제시되었다.17,28-33복부 비만 또는 내장 지방 이 체질량지수와 독립적으로 대장암의 위험 인자라는 사실 이 제시되고 있는데, 특히 고령 환자에서는 체질량지수보다 는 허리-엉덩이 둘레비 또는 허리 둘레가 비만을 나타내는 좋은 지표이다. 최근 한 연구에서 높은 허리-엉덩이 둘레비 가 낮은 군에 비해 대장암의 위험률이 2.1배 증가하는 반면, 높은 체질량지수 군에서 낮은 군에 비해 1.7배 증가하였 다.34체질량지수를 보정한 대규모 후향 연구에서는 허리 둘 레가 83.8 cm 미만인 군에 비해 99.1 cm 이상인 군의 남성 과 여성에서 대장암의 위험도가 2배 증가하였다.27 적절한 체중 유지는 에너지 섭취와 소비의 비에 의해 결정되므로 에너지 섭취량과 신체 활동도가 대장암 발생과 연관됨을 추 측할 수 있다. 그러나 일반적으로 대부분 환자-대조군 연구 에서는 에너지 섭취와 대장암의 위험도 사이에 양의 상관관 계가 있으나 코호트 연구들에서는 이를 증명하지 못한 경우 가 많았다.17,19,35,36
그러나 탄수화물, 지방과 같은 주 에너지 원과 대장암 발생의 위험도 간의 관계에 관해서 여전히 많 은 연구가 진행되고 있으며 여러 코호트와 환자-대조군 연 구에서 식이 당 부하와 음식 내 당 효과의 양적인 측정이 대장암의 위험과 연관되었다.36 신체 활동도와 대장암 위험 도 사이에는 역의 관계가 있다.37
연락처: 송근암, 602-739, 부산시 서구 아미동 1-10 부산대학교 의과대학 내과학교실
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대장암의 위험 인자: 비만과 인슐린 저항성
부산대학교 의과대학 내과학교실
김태오·송근암
Ob e s i t y , I n s u l i n R e s i s t a n c e , a n d t h e R i s k o f C o l o n i c A d e n o m a
T a e Oh K i m , M . D. a n d G e u n A m S o n g , M . D.Department of Internal Medicine, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea
김태오 외 1인. 대장암의 위험 인자: 비만과 인슐린 저항성 193
인슐린 저항성은 혈장 포도당 수치를 정상화시키는 데 높 은 수치의 인슐린은 요구하는 인슐린에 대한 세포의 반응 저하 또는 무반응 상태를 의미한다. 고혈당과 고인슐린혈증 및 인슐린 저항성은 비만과 연관되어 있으며 대장암 발생과 도 양의 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다.15,19,20 In- sulin-like growth factor (IGF)는 발암과정과 밀접하게 연관되 어 있는 강력한 조절 인자로서, 인슐린은 세포 증식을 촉진 하는데, 인슐린이 IGF-1 수용체에 직접 결합하여 작용하거 나, IGF 결합 단백질에 경쟁적으로 작용하여 억제 효과를 나타냄으로써 그 결과 IGF-1의 IGF-1 수용체에 대한 효율성 을 증가시켜 발암과정에 영향을 주는 것으로 설명하고 있
다.20-22 많은 관측 연구들에서 인슐린 저항성을 나타내는 여
러 지표와 대장암의 연관성에 대해 초점을 맞추고 있는데, 2형 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 사람에 비해 대장암의 위 험도가 3배 정도 높고,38 대장암 환자에서 내당장애와 인슐 린 저항성을 보이는 빈도가 높았다.39 대장암과 C-peptide, 당화혈색소, 그리고 혈중 포도당 수치가 양의 관계에 있다 는 여러 연구 결과가 있고,40-42 인슐린 저항성의 대사 결과 인, 고인슐린혈증, 고혈당, 그리고 고중성지방혈증 등이 대 장암 발생과 연관되었다.43,44
이번 호에 게재된 이 등의 연구는 비만과 인슐린 저항성 이 대장암의 전구 병변인 대장 선종 발생에 미치는 영향을 알아보고자 하였으며 특히 복부 비만이 인슐린 저항성을 포 함한 대사 증후군과 인슐린 저항성을 나타내는 여러 지표들 과 강한 연관성을 보이는 점에 초점을 두었다.
검진 목적으로 대장내시경을 시행받은 환자를 대상으로 전향적인 환자-대조군 연구를 시행하였으며 환자군은 내시 경 조직 검사를 통해 0.5 cm 이상 크기의 대장 선종이 증명 된 경우로 정하였고 대조군은 같은 기간에 대장내시경을 시행하여 이상 소견이 보이지 않은 사람으로 무작위 선정 하였다. 인슐린 저항성은 homeostatic metabolic assessment (HOMA-IR)로 정의하였고, 체질량 지수는 체중(kg)/신장2 (m2)로 계산하였으며, 복부 비만율, 체지방률, 비만도는 체 지방 측정기를 이용하여 측정하였다. 복부 비만율은 허리- 엉덩이 둘레비로 정의하였다. 결과, 인슐린, 공복 혈당, 총콜 레스테롤, 중성지방, 저밀도 지단백, 고밀도 지단백, 수축기 및 이완기 혈압은 두 군에서 유의한 차이점이 없었고 인슐 린 저항성을 나타내는 HOMA-IR은 환자군에서 수치가 높기 는 하였으나 유의한 차이점을 보이지는 않았다. 이번 연구 에서 유의한 인자는 체질량지수, 복부 비만율, 체지방률, 비 만도 등인데 이 중 복부 비만율이 가장 의미 있는 위험 인 자였다. 따라서 이번 연구에서는 인슐린 저항성 자체는 위 험 인자로 보기 어려운 것으로 나타났으나 복부 비만율, 비 만, 체지방률이 인슐린 저항성과 상관 관계가 있는 것은 알 려져 있으므로 환자군 중 인슐린 저항성을 보인 사람에서
이번 연구에서 유의성을 보였던 인자와의 연관성에 대해 알 아볼 필요가 있을 것으로 생각하며 대장 선종 발생에 간접 적인 영향을 줄 수 있는지를 살펴보아야 한다. 또한 이번 연 구에서는 환자군과 대조군 간에 의미 있는 연령 차이를 보 였는데, 연령에 따라 복부 비만율, 비만, 체지방률이 어떠한 상관 관계를 보이는지에 대해 추가로 고려해 볼 필요가 있 을 것으로 생각한다.
식이와 생활 형태의 서구화로 인해 비만은 전 세계적으로 증가 추세이며 대장암 역시 지난 수십년 동안 현격히 증가 되고 있다. 따라서 인슐린 저항성과 그에 따른 대사 이상과 대장암과의 연관성에 대한 설명 가능한 기전의 활발한 연구 들이 진행되고 있다. 또한 비만도 하나의 염증 질환이라는 개념이 생겨나면서 염증 반응을 통해 비만이 대장암의 발생 에 기여하는 부분도 있을 것으로 생각하고 있다. 유전자 연 구의 발전으로 비만과 연관된 유전자 locus가 비만 발생에 대한 병리기전을 설명하는 데 도움이 되며, 이러한 유전자 발현과 대장암의 연관성에 대해서도 향후 연구해 볼 가치가 있을 것으로 생각한다. 향후 비만에 대한 유전 또는 생물학 적인 기전을 규명함으로써 이와 연관된 대장암 발생 경로를 약물 등을 통해 차단하는 데 역할을 할 수 있을 것으로 기 대한다.
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