Special Issue ・우 울 증

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Special Issue ・우 울 증

서 론

인

간은 누구나 행복을 원한다. 그러나 자신이 진정 으로 행복하다고 느끼지 못한다 해서 반드시 불행 하다고 볼 수는 없다. 우울증 환자들은 자신들이야말로 세상에서 가장 불행한 사람이라고 간주한다. 객관적으로 볼 때 좋은 환경에 있으면서도 그러한 기분에 빠지는 경 우도 많다. 더욱이 오늘날의 복잡한 현대산업사회는 치열 한 생존경쟁을 요구하고 더군다나 인간관계 역시 생각처 럼 그렇게 단순치가 않다. 전통적으로 우리 사회는 자연 과의 조화된 삶과 스스로 자족하는 마음의 여유를 미덕으 로 간주해 왔지만 오늘날의 산업사회는 그러한 가치관을 더 이상 미덕으로 받아들이지 않는다. 상대적 박탈감과 소외감은 날이 갈수록 심화되고 있으며 아무리 새롭게 변 화된 가치관에 젖어 사는 젊은이들이라 하더라도 우울증 을 피해 갈 수는 없다. 우울증은 남녀노소를 불문하고 찾 아든다. 실제로 우울증의 문제는 정신과 외래를 방문하는 환자들의 대다수를 차지한다. 그리고 우울증의 임상적 양 상도 다양한 특징들로 구성되는 수가 많아서 일률적인 치 료적 접근을 불허한다. 우리 고유의 동의학적 개념에는 화기를 주소로 한 울화병이 존재해 왔지만 정신의학적 관 점에서는 포괄적으로 우울증의 한 형태로 간주되고 있는

Diagnosis and Psychotherapy of Depressive Disorders

이 병 욱

한림의대 강남성심병원 정신과 서울특별시 영등포구 대림1동 948－1 Byung－Wook Lee, M.D.

Department of Psychiatry

Hallyum University College of Medicine Kangnam Sacred Heart Hospital E－mail : [email protected]

D

epressive disorders are very common and serious illness in many psychiatric practices. We are accustomed to nor- mal depression in everyday life, but the pathologically depressive conditions are regarded as a seriously urgent illness by the majority of psychiatrists because of the high risk of suici- dal or self－destructive behaviors. Diagnosis of depressive disorders is not a hard task with the exception of the cases of masked depression and secondary depression. Nonetheless we have experienced many unpredictable psychiatric acci- dents during the course of treatment for the depressives.

Generally speaking, major depression shows a good res- ponse to antideressants, but a chronic course is the rule in dys- thymic condition, and consequently we need psychothereutic intervention. Although psychiatry today is biologically－orient- ed, the necessity for psychotherapy is now accepted in practice. Bio－psycho－social model in modern psychiatry helps to understand the depressives with the multi－modal therapeu- tic approaches. Presumably I think we have to practice psychotherapy for the depressives at all times even when the biological cause of depression is clear. Depression is like a mix- ture of psycholological and biological phenomena.

Keywords : Depression; Diagnosis; Psychotherapy 핵 심 용 어 : 우울증; 진단; 정신치료

Abstract

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시점에 있다. 여기서 논하는 우울증의 진단 및 치료기준 은 정신－사회－생물학적 모델에 입각한 정신의학적 진 단 분류체계에 입각한 것임을 밝혀둔다.

우울증의 진단

우울증의 진단은 그렇게 어려운 것은 아니다. 살아가면 서 누구나 우울한 기분은 느끼기 마련이기 때문에 우울한 감정이 어떤 상태라는 것은 일반인들도 잘 알고는 있으나 정작 우울증 환자 본인은 자신의 기분상태가 얼마나 심각 한 정도인지 제대로 인식하지 못하는 경우가 많다. 우울 한 기분을 느낀다고 해서 무조건 치료의 대상이 되는 것 은 아니다. 정상적 우울도 흔하기 때문이다. 예를 들어 사 랑하는 가족의 죽음에 따른 애도반응은 정상적 우울로 간 주되기 때문에 그 정도가 심각한 것이 아니라면 치료의 대상으로 간주되지 않는다. 의료에는 윤리적 문제가 따르 기 때문이다. 정신과적 치료를 요하는 우울증은 증상의 심각도와 지속기간 면에서 일시적인 우울과 다르다. 특히 우울증이 의학적 주목의 대상이 되는 이유 중의 하나는 증상을 그대로 방치할 경우 자살의 위험성이 매우 높아지 는 경우도 많기 때문이다.

우울증의 기본적인 증상은 자는 맛, 먹는 맛, 사는 맛,

어지고 식음을 전폐하다시피 하며 비관적인 생각과 우울 감정에 빠져 헤어나질 못한다. 임상적 특징에 기반을 둔 분류로는 초조성 우울증, 의존성 우울증, 적대성 우울증 등으로 구분할 수도 있지만 과학적 분류가 아니라는 이유 로 실제 임상에서는 잘 사용하지 않고 있다. 증세의 정도 에 따라서는 정신병적 우울증과 신경증적 우울증으로 포 괄적인 분류를 할 수도 있겠으나 공식적인 분류는 아니다.

미국정신의학회에서 정한 진단분류체계(DSM－IV)에 따르면 임상적 치료의 대상이 되는 우울증을 몇가지 유 형으로 구분하고 있다. 주요 우울증, 양극성 장애의 우울 기, 기분저하증, 기타 우울증이 있으며 향후 추가될 가능 성이 높은 진단명으로는 경 우울증, 우울성 인격장애 등 을 들 수 있다. 우울증이 중증인 경우에는 우울망상, 관 계망상, 자살사고, 피해망상 등의 정신병적 증상을 보이 기 때문에 항우울제 뿐 아니라 항정신병 약물의 병용 투 여가 요구된다. DSM－IV에서 요구하는 주요 우울증 삽 화 major depressive episode의 진단기준을 요약하면 표 1과 같다.

기분저하증 또는 감정부전증(dysthymia)은 증상의 유 형에서는 주요 우울증과 별다른 차이가 없으나 증상의 심 각도와 정도에서, 그리고 증상의 지속기간 면에서 다르 다. 주요 우울증에 비하여 상대적으로 비교적 가벼운 우 울증상을 보이지만 적어도 2년 이상의 장기간에 걸쳐 나 타난다는 점이 다르다. 따라서 과거에는 주요 우울증을 정신병적 우울증, 감정부전증을 신경증적 우울증으로 부 르기도 하였다. 약물에 대한 반응은 주요 우울증이 신속 하게 나타나지만 정신치료효과는 별로 크지 않은 반면에 감정부전증은 약물에 대한 반응이 뚜렷하지 않고 정신치

•불면 및 수면과다

•정신운동 지연 및 초조

•피로감 및 활력상실

•무가치감 및 부적절한 죄책감

•사고력 및 집중력의 감소, 우유부단성

•반복적인 자살사고 및 시도, 죽음에 대한 생각

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료와 동반된 경우에는 어느 정도 치료효과를 기대할 수 있다는 점에서 차이가 있다.

물질로 유발된 이차적 우울증도 임상에서는 흔하기 때 문에 우울증상을 야기시킬 수 있는 약물에 대한 지식도 필요하다. 우리나라에서 가장 널리 사용되는 항고혈압제 및 스테로이드 제제가 그 대표적인 예가 된다. 또한 산부 인과 영역에서 출산 후 소위 젖 말리는 약으로 자주 이용 되는 bromocriptine도 우울증상을 야기시키기 때문에 산 후 우울증을 더욱 악화시킬 수가 있다. 우울증상을 일으 키는 대표적인 약물을 소개하면 표 2와 같다.

사람의 마음을 우울하게 만드는 요인은 외적 요인과 내 적 요인으로 구분할 수 있지만 일반적으로 외적 요인에 기인한 우울증은 내적 요인에 의한 경우보다 예후 및 경

과가 덜 심각하다고 간주된다. 그러나 항우울제에 대한 효과는 내인성의 경 우가 더욱 좋은 것으로 알려져 왔다.

실제 임상에서 외래를 방문하는 우울 증 환자의 다수는 비전형적 우울증에 해당하는 경우들로서 불안증상, 신체 증상, 적응장애 등과 중복되어 나타나 는 수가 많으며 그 외에도 가면성 우 울증, 청소년 우울증, 퇴행성 우울증, 산후 우울증 등의 형태도 흔하다. 또 한 급 만성 신체적 질환을 앓는 경우 에도 대다수의 환자들이 우울증상을 보이기 마련이며, 정신과를 찾는 우울 증 환자들 중에서도 많은 사람들이 다 양한 신체증상들을 호소하는 경우가 흔하다.

특히 불편한 심기를 자주 신체증상 으로 표현하고 경험하는 것이 일상화 되어있는 우리나라에서는 우리 고유의 문화적 특성에 따 라 소화불량, 가슴앓이, 두통, 복통, 요통, 오줌소태 등의 증상을 함께 호소하는 수가 많기 때문에 주의를 기울여야 한다. Hamilton(1989)이 조사한 우울증의 증상 빈도를 보더라도 남녀 공히 신체증상은 불안증세와 더불어 상위 순위에 포함되고 있다. 즉 모든 우울증 환자들의 80% 이 상에서 우울기분, 흥미상실, 불안, 신체증상, 자살 등의 순서로 증상이 나타난다는 것이다.

모든 우울증이 항우울제에 잘 반응하는 것은 아니다.

장기간에 걸쳐 만성적인 경과를 밟아왔거나 외부환경적 요인에 의해 유발된 경우는 항우울제에 대한 반응이 다소 떨어진다. 이러한 경우일수록 정신치료적 관계가 큰 도움 이 되는 수가 많다. 일반 대중들에게 정신과적 치료는 정 표 2. 우울증상을 유발하는 약물

Cardiac & Antihypertensive Drugs

clonodine, bethanidine, guanethidine, methyldopa, reserpine, digitalis, lidocaine, prazosin, veratrum, oxprenolol, methoserpidine, procainamide, propranolol, hydralazine,

Steroids & Hormones

corticosteroids, prednisone, triamcinolone, danazol, oral contraceptives Analgesics & Anti－inflammatory Drugs

indomethacin, phenylbutazone, ibuprofen, phenacetin, pentazocine, opiates phenoprofen, benzydamine

Psychotropics

phenothiazines, butyrophenones CNS Stimulants & appetite supressants

amphetamine, fenfluramine, diethylpropion, phenmetrazine Neurological Agents

amantadine, bromocriptine, baclofen, levodopa, tetrabenazine, phenytoin Antibacterial & Antifungal Drugs

ampicillin, griseofulvin, sulfamethoxazole, metronidazole, clotrimazole, nitrofurantoin, cycloserine, sulfonamides, streptomycin, tetracycline, Antineoplastic Drugs

vincristine, bleomycin, trimethoprim, mithramycin, zidovudine, 6－azauridine Anticholinesterases

cimetidine, diphenoxylate, lysergide, metoclopramide, salbutamol, mebeverine

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신병 환자에게나 필요한 것으로 인식되고 있는 상황에서 우울증도 정신 질환의 일종이며 전문적인 치료를 요한다 는 사실을 우선 의료인들 스스로 인식할 필요가 있겠다.

왜냐하면 살아가면서 흔히 일과성으로 겪기 마련인 정상 적 우울과는 근본적으로 다르기 때문이다. 흔히 人命은 在天 이라 해서 체념적인 가치관이 오랜 세월 우리사회 를 지배해 왔지만 상당수의 우울증 환자들이 자신들의 재 능을 발휘하지 못하고 몸져 누워 지내거나 스스로 목숨을 끊는 상태에 이르도록 방치한다는 것은 국가적으로나 개 인적으로 모두 엄청난 손실을 자초하는 일이 될 것이다.

정 신 치 료

우울증 환자의 정신치료는 생각처럼 여의치가 않다. 그 이유는 우선 치료에 대한 동기가 적기 때문이다. 이율배 반적인 현상이지만 우울한 환자는 자신의 우울상태에서 벗어나길 원하지 않는 수가 많다. 예를 들면 기분을 바꿔

만성적인 경도의 우울증 환자의 경우 에는 그렇지 못한 수가 많다. 따라서 정신 치료의 필요성이 요구되기 마련 이다. 정신 치료의 대표적인 유형에는 지지 정신치료, 역동 정신치료, 인지 치료, 대인관계치료 및 집단치료 등을 들 수 있다(표 3). 그러나 여기서는 지면 관계상 가장 대표적인 지지 정신 치료와 역동 정신치료에 대해서만 개 괄적으로 언급하고자 한다.

자살의 위험이 크고 거동이 힘들 정 도로 우울증세가 심각한 환자는 치료에 대한 동기가 없는 수가 많기 때문에 지지적 접근을 해야만 한다. 지지정신 치료는 말 그대로 환자의 부족한 부분을 치료자가 대신 보완 및 지지해 주는 것이다. 기분을 개선시키는 약물을 투여하고 잠과 식사를 잘 이루도록 하고 대화 및 활동을 적극 권장하며 자살을 방지하는 노력 등을 통하여 환자를 능동적으로 돕는다. 특히 계절적 변화가 분명하거나 자살 의 위험이 큰 경우에는 입원을 통한 적극적인 지지치료가 절대 필요하다. 환자에 대한 심리적 지지기법에는 환기, 설득, 충고, 안심시키기, 격려, 지지, 암시, 설명, 교육, 지 도 등이 있다. Novalis 등(1993)은 우울증 환자를 위한 지지 전략으로 다음과 같은 지침을 제안하고 있다. 첫째, 치료 초반에는 환자의 고통을 있는 그대로 받아 들인다.

둘째, 환자의 인지 기술과 대인관계 기술을 증진시킨다.

셋째, 환자의 자기상을 개선한다. 넷째, 만성 질환과 관련 있는 자존심 저하에 맞서게 한다. 다섯째, 약물 순응도를 개선시키고 부작용에 견딜 수 있도록 돕는다. 여섯째, 질 격려, 충고

지지, 암시 안심시키기

설명, 지도 환기, 설득 능동적 수동적 장 기 다양한 접근 자기이해 부족 기 법

치료자 환 자 치료기간

이 점 한계점

직면, 해석 감정이입 자유연상

중립적 능동적 장 기 통찰 획득 공격성 강조

부정적 자동사고 왜곡된 사고의

규명과 교정

능동적 능동적 단 기 명확성, 객관성 감정과 갈등 무시

대인관계형성 의사소통방식 사회기술훈련

반응적 능동적 단 기 상황대처능력 환경적 요인 강조

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환의 생물학적 과정에 대해 교육한다. 일곱째, 위기지지 를 제공하고 자살 가능성을 줄여준다. 다만 이러한 지지 적 접근에서도 주의할 사항은 있다. 예를 들면 환자를 격 려하는 차원에서 농담으로 환자를 억지로 웃기려 하는 경 우 환자가 더욱 움츠려들고 증세의 악화를 보일 수도 있 다. 다만 청소년이나 노인의 우울증에서는 치료자의 낙천 적인 성격이 더욱 좋은 결과를 보인다고 주장되기도 한 다. 이럴 수도 저럴 수도 없는 진퇴양난에 빠진 우울증 환 자에게 심리적 지지를 제공하는 치료자의 노력과 관심은 실제로 많은 위안과 도움을 주는 것이 사실이며 지지적 접근이라고 해서 수준이 낮은 치료법으로 과소평가하는 것은 매우 잘못된 선입견이라고 할 수 있다.

치료에 대한 동기가 뚜렷한 비교적 가벼운 우울증 환자 의 경우에는 역동 치료 또는 대인관계치료 및 인지행동치 료가 가능할 수 있다. 특히 분석적 역동 정신치료는 우울 증 환자에게 적용되는 것이 아니라는 견해가 지배적이지 만 입원이 요구될 정도의 심각한 정신병적 우울증 단계가 아닌 경도의 우울증이면서 성격적 결함에 의한 문제가 발 병에 기여한 것이라고 판단될 경우에는 환자의 동의를 얻 어 시도해 볼 수도 있다. 물론 이러한 경우 약물치료와 병 행하여 시도할 수 있다. 중요한 점은 환자의 치료에 대한 동기가 확고한지 여부이며, 장기간을 요할 수도 있는 치 료과정에의 능동적 참여가 가능할 정도로 자아강도가 유 지될 수 있어야 한다는 것이다. 뿐만 아니라 치료과정에 서 드러나는 전이, 저항, 방어 등의 현상에 대하여 치료자 의 직면이나 해석이 가해질 경우 이를 수용하고 감당할 수 있어야만 한다. 따라서 치료가 시작되기 전에 분석적 정신치료에 과연 합당한지 여부를 치료자가 면밀히 측정 하는 과정이 필요하며 또한 이러한 치료상의 특징적인 현 상에 대하여 환자에게 미리 사전에 주지시켜야 함은 물론 이다. 문제는 분석적 정신치료에 합당한 자아강도의 기준

을 어떻게 설정할 것이냐 하는 점이다. 가장 우선적으로 염두에 두어야 할 사항은 현실검증능력이라고 하겠다. 다 시 말해서 환상과 현실을 구분짓기 어려운 상태는 곤란하 다. 망상이나 환각 증세를 보이는 상태가 이에 해당된다.

또한 충동조절이 곤란한 경우도 시행하기 어렵다.

분석적 역동 정신치료는 많은 시간과 정력, 그리고 많 은 경제적 부담이 요구된다. 우리 사회는 전문적 인력의 헌신적인 노력과 투자에 대한 보상이라는 측면에 특히 인 색한데, 저렴하고 획일적인 치료를 권장하는 의료보험제 도 하에서는 이처럼 힘든 과정의 분석적 정신치료가 대다 수의 임상가들로부터 외면을 받기 쉽다는 데 문제가 있 다. 노력에 비해 돌아오는 대가가 너무 없기 때문이다. 따 라서 일부 환자들이 정신 치료를 절실히 원하는 경우에도 회피적인 임상가들의 태도 때문에 치료 혜택을 적절히 받 을 수 없는 경우도 적지 않다.

정신 치료의 특성은 환자와 치료자 양자 모두의 동기가 중요하다는 사실이다. 그리고 적절한 수련경험을 통하여 심리적 상호작용의 치료적 경험을 체득한 치료자여야 한 다는 점이다. 그렇지 못한 경우, 환자와의 관계에서 예기 치 못한 부작용과 윤리적 문제를 불러 일으킬 소지가 매 우 높아진다. 정신과 의사는 약물치료의 부작용을 경계하 고 주의를 기울이듯이 정신치료에서도 심리적 부작용 방 지에 늘 주의를 기울여야 한다. 이러한 의료윤리적 문제 는 부단한 수련과정을 통해 이루어지는 것이지, 자격을 도외시한 독학을 통해서는 결코 이루어질 수 없는 특수한 경험적 과제일 것이다.

결 론

정신과 임상에서 우울증은 매우 큰 비중을 차지한다.

의학적 치료를 받지 않는 우울증까지 합치면 인구의 상당

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요구되며 심지어는 약물치료의 시행중에도 정신 치료는 필요하다. 정신 치료는 인간적 상호작용이며 그러한 유대 관계가 음으로 양으로 환자를 지탱해 주고 안정감을 회복 시켜주기 때문이다. 사람은 누구나 고립을 원하지 않지만 우울증 환자는 고립을 자초한다. 더 나아가 자신의 생명 을 스스로 끊기까지 한다. 따라서 우울증의 치료는 생명 을 구하는 작업이기도 하다. 그러나 임상현장에서는 환자 가 항우울제를 잘 복용하고 있다고 해서 안심할 수 없다 는 역설이 존재한다. 증상의 호전을 보인 직후에 자살하 는 경우도 있기 때문이다. 그래서 치료적 관계의 중요성 이 더욱 강조되는 것이다.

우울증 환자의 정신치료에서 성공의 관건은 환자의 동 기 및 능력 뿐 아니라 치료자의 인격과 실력에도 많이 좌 우된다. 문제는 환자에게 가장 도움이 될 수 있는 적절한 유형의 정신치료 수단을 찾는 것이지, 정신치료를 위해 환자가 존재하는 것은 아니라는 점을 분명히 인식해야 할 필요가 있다. 인간은 매우 복잡한 존재다. 정신－생물－

사회적 요인들이 동시다발적으로 인간의 심성에 영향을 끼친다. 삶의 의욕을 잃은 나머지 죽음까지 스스로 선택 할 정도로 우울증은 그대로 방치할 수 없는 심각한 질환

적 불감증이야말로 우울증을 양산하는 지름길이 아닐 수 없다. 치료자의 노력 뿐 아니라 가족 및 사회적 관심과 적 극적인 대책 마련이 더욱 아쉬운 현실이다.`

참 고 문 헌

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