서론
치아 상실 후 잔존치조제는 일생에 걸쳐 끊임없는 개조의 과정 을 거치며 흡수가 우세하게 진행된다.1 완전무치악 환자의 경우 하악 치조골 흡수가 진행됨에 따라, 과거 만족스러운 기능을 보 였던 기존 총의치의 유지 및 안정이 저하되며,2 이를 주소로 내원 하는 완전무치악 환자들을 적지 않게 만날 수 있다.
조직적합도의 향상을 위해서는 총의치 재제작이 필요할 수 있 으나, 첫 제작 시에 비해 신체적 능력이 저하되어 그 당시에 경험 했던 진료의 기간과 강도에 크게 부담을 느껴 새 의치의 제작을 주저하는 경우도 매우 빈번하다. 이러한 완전무치악 환자들의 경우에는 치료에 들어가기에 앞서, 내원의 횟수를 줄이면서, 새 의치에 대한 적응기간도 줄일 수 있는 치료목표 또한 함께 고려
해야 할 필요성이 있다.
Abe 및 Sato 등은 가동점막에 의한 의치상연 봉쇄를 통한 유 지 및 안정 향상을 주 골자로 하는 흡착식 의치를 고안하였다.3 총의치 제작의 임상적 경험이 충분하지 않은 치과의사들은 정밀 인상 단계에서부터 난관에 봉착하기도 하는데, 흡착식 의치 제 작에 활용되는 폐구기능인상법은 인상채득과정에서 치과의사의 물리적인 개입 없이 환자 고유의 연하 및 저작에 관여하는 구강 내 근육의 움직임을 채득할 수 있도록 해준다.4 따라서 술자의 임상적 경험에 의존하지 않아 그 치료결과에 차이가 크지 않으 며, 술자의 수조작에 불편감을 느끼는 통각에 예민한 고령의 환 자들의 경우에 부가적인 장점을 얻을 수 있다. 또한 정밀인상채 득과 함께 악간관계기록을 획득함에 따라 고령의 환자의 내원횟 수 감소에 기여할 수 있다.
스캔 및 밀링을 통해 기존 의치를 복제한 개인트레이를 이용한 흡착식 의치 제작 증례
박민혁 기원진 양홍서 박상원 윤귀덕 박찬*
전남대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
Fabrication of suction denture by using the individual tray duplicated an existing denture through scan and milling process: A case report
Minhyuk Park, Wonjin Kee, Hongso Yang, Sang-Won Park, Kwi-Dug Yun, Chan Park*
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Republic of Korea
In the case of complete edentulous patients, as the mandibular alveolar bone absorption progresses, the maintenance and stability of the existing dentures, which had satisfac- tory functions in the past, are deteriorated. Despite of the need to fabricate new dentures, they often hesitate due to physical burdens on the duration and intensity of future treatment progress due to the effects of aging and systemic diseases. In the case of these completely edentulous patients, it is necessary to consider the treatment goals that can reduce the number of visits and the adaptation period for new dentures before starting the treatment. This case is a case of producing complete dentures of elderly patients with deteriorated physical ability. In addition to producing suction dentures through preliminary and definitive closed mouth functional impression suggested by Sato, CAD / CAM technique was used to transfer occlusal functional information of existing dentures to facilitate adaptation to new dentures. (J Korean Acad Prosthodont 2020;58:221-7) Keywords: Existing denture; Individual tray; Suction denture
*Corresponding Author: Chan Park
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University 33 Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju 61186, Republic of Korea
+82 (0)62 530 5638: e-mail, [email protected]
Article history: Received October 29, 2019 / Last Revision December 17, 2019 / Accepted January 7, 2020
2020 The Korean Academy of Prosthodontics
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c cc
본 증례는 신체적 능력이 저하된 고령의 완전무치악 환자의 총의치 제작 증례로서, 하악의 심한 치조골 흡수가 동반되어 폐 구기능인상을 통해 흡착식 의치를 제작함과 동시에, computer- aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM)을 활 용하여 기존의치의 교합적 기능정보를 이전함으로써 새 의치에 대한 적응을 용이하도록 노력하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
증례
본 증례의 환자는 82세의 여성으로 새로운 의치를 제작하고 싶다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력으로는 고혈압과 당뇨가 있었으며, 18년 째 관련 약물 복용중이였다. 8년 전 제작한 기존 총의치는 상악 의치의 인공치 탈락과 하악 의치의 유지력 감소 를 보였다.
임상 및 방사선 검사 시, 하악 치조골의 심한 흡수 양상과 후구 치삼각융기의 불명확한 형태, 개구 시 혀의 과도한 후퇴에 따른 설하주름부 조직의 결여 등이 확인되었다 (Fig. 1, Fig. 2).
기존 의치를 평가한 결과, 상악 의치에서는 #24 인공치가 탈락
되었고, 하악 의치에서는 짧은 의치후연연장으로 인한 후구치삼 각융기 피개량 부족과 짧은 설측 의치상연이 문제점으로 확인되 었다 (Fig. 3). 반면 기존 의치를 장착 후 평가했을 때 그 교합평 면은 동공간선 및 비익-이주간선과 평행관계가 잘 유지된 상태 였으며 (Fig. 4), 기존의치를 장착한 환자의 안모를 상,중,하안으 로 3등분하여 평가한 고경 또한 비교적 양호한 상태로 판단되었
Fig. 1. Initial panoramic radiograph.
Fig. 2. Initial intraoral photographs. (A) Frontal, (B) Maxillary occlusal, (C) Mandibular occlusal.
A B C
Fig. 3. Existing complete denture. (A) Maxillary (Missing of #24), (B) Man- dibular (Short distal extension & Lack of sublingual border).
A B
Fig. 4. Evaluation of occlusal plane of existing denture. (A) Inter-pupillary line, (B) Camper’s plane(ala-tragus line).
A B
다 (Fig. 5).
또한 환자 및 보호자와의 상담을 통해, 의치의 유지 및 안정의 확보를 주 목표로 설정하였으며, 동시에 고령인 환자의 신체적 능력을 감안하여 기능면에서 기존 의치와 유사하도록 제작하여 의치 적응기간을 최소화하고자 하였다.
먼저, 기존 의치를 스캔(Freedom HD, DOF, Seoul, Korea)하 여 CAD 소프트웨어(Exocad, Exocad GmbH, Darmstadt, Ger- many) 상에서 인상재 공간을 위해 2 mm 내면삭제 후 PMMA block (VIPI Block, Dental VIPI Industria, Pirassununga, SP, Brazil)을 milling (White-CAM pro, MegaGen Implant, Daegu, Korea)하여 개인트레이를 제작하였다 (Fig. 6)
제작한 개인트레이를 구강 내에 시적 및 교두정 삭제를 회피 한 교합조정을 통해 개인트레이의 안정을 도모하였다. 또한 안 모 정중선 상에 존재하는 코 끝과 턱 끝에 두 점을 표시 및 계측 하여, 폐구 정밀인상 채득과정에서 기존 의치의 수직교합고경의 유지 여부를 확인하도록 하였다. 끝으로, 환자로 하여금 폐구 정 밀인상 시에 알맞은 기능운동을 수행할 수 있도록 3회 사전연습 하였는데, 고령인 환자의 청력감퇴를 고려하여 마주보고 술자 의 표정을 따라하도록 하였다. 먼저, 구순과 협점막의 운동을 인 기하기 위하여 ‘웃’하며 입을 뾰족하게 하였고, ‘잇’하며 구각을
양쪽으로 당기게 하였다. 혀의 움직임을 채득하기 위해 입을 약 간 벌린 상태로 혀를 좌우로 번갈아가며 움직이도록 하였고, 술 자가 하악 개인트레이의 양측 교합면을 지지하여 구강저 거상에 따른 개인트레이의 이동을 예방하였다. 구강저의 긴장 및 악설 골근의 움직임을 반영하기 위해 교합상태에서 혀로 개인트레이 내면을 밀도록 하였고, 동시에 외면에서 술자가 손가락으로 저 항을 주어 개인트레이의 탈락을 방지하였다. 마지막으로 입술을 다문 채로 침을 삼키도록 하여 이근을 포함한 구강 전체의 움직 임이 채득되도록 하였다.
Katsushi Sato가 제시한 흡착식 의치 제작방식5에 의거하여, 분 말과 액체를 10:7로 혼합한 조직조정재(Coe-Soft, GC America Inc., Chicago, IL, USA)를 제작한 개인트레이에 담아 구강 내 삽입 후 사전연습과 동일하게 1차 폐구기능인상을 채득하였 다. 개구 시 혀의 후퇴 위에 동반되는 설하주름부의 봉쇄누출 을 보완하기 위하여, 하악인상체의 해당부위에 탄력성이 우수 한 Polyvinyl siloxane (Honigum Heavy body, DMG, Hamburg, Germany)을 축성하여 구강 내 위치 후 연하 및 개구 동작을 2 회 반복하여 설측 첨가를 진행하였다 (Fig. 7). 이어서 1차 기 능인상재의 알코올 성분의 휘발 방지 및 시간 경과에 따른 인 상체의 변형의 억제와 표면 정밀도의 향상을 위해 흐름이 좋은 Polyvinyl siloxane (Exadenture, GC Corp., Tokyo, Japan)을 이 용하여 사전연습과 동일한 기능운동을 통해 2차 정밀인상(wash impression)을 채득하였다 (Fig. 8). 기존의치의 형태를 복제한 개인트레이로 정밀인상 진행함으로써 동시에 악간관계를 채득 하였다.
Fig. 5. Division of patient’s face into three parts (with existing denture).
Fig. 6. Individual tray milled from PMMA block. (A) Maxillary, (B) Man- dibular.
A B
Fig. 7. Primary impression and Lingual additional impression. (A) Maxil- lary, (B) Mandibular.
A B
Fig. 8. Secondary impression. (A) Maxillary, (B) Mandibular.
A B
초경석고(Suprastone, Kerr GmbH, Karlsruhe, Germany)로 주모형 제작 후, 안궁이전 및 교합기(Hanau Modular Articula- tor; Whip Mix Corp, Louisville, KY, USA)에 거상하였다 (Fig.
9). 금속구조물 제작 및 시적 후, Silicone putty (EXAFLEX, GC Dental Co., Tokyo, Japan)를 이용하여 (Fig. 10) 미리 채득해 둔 기존 의치의 치열궁의 납형을 금속구조물에 이전하여 인공치 배 열하여 납의치를 제작하였다 (Fig. 11).
납의치 시적 (Fig. 12) 후 열중합형 레진을 이용한 수중 가열 중합방식으로 의치를 제작하였다. 기공실 및 진료실 재부착을 통해 교합 오차를 수정하여 환자에게 의치를 장착하였다 (Fig.
13). 전치부 및 구치부에 편측으로 면구를 물려 의치의 유지력을 평가하였을 때, 구강점막의 흡착력에 의해 양호한 유지 및 안정 을 보였다. 1주일 후 내원 시, 향상된 의치저작능력을 경험한 환 자 및 보호자가 만족을 표시하였다.
Fig. 10. Registration of artificial dentition with silicone-putty.
Fig. 9. Master cast fabrication and Face-bow transfer.
Fig. 11. Metal framework and Wax rim.
고찰
잔존치조제는 총의치의 유지 및 안정에 영향을 미치는 중요한 요소로서, 무치악으로의 전환 후 시간이 경과할수록 흡수가 진 행된다.6 상악의 경우, 상대적으로 넓은 의치지지면적을 가지며, 변연폐쇄 확보가 비교적 용이하여 전통적인 방식으로 총의치를 제작하여도 그 만족도가 높으나, 하악의 경우는 부족한 의치지 지면적과 혀를 포함한 가동조직의 유동성 등으로 인해 총의치의 유지 및 안정성 확보가 더 제한된다.7
이처럼 전통적인 방식의 하악총의치의 한계를 극복하고자 2개 임플란트 지지 피개의치가 제안되었으나,8 고령, 비용 또는 건강 상의 이유로 임플란트 식립이 제한되어 총의치로 수복해야하는 완전무치악 환자들이 여전히 존재한다.
이들은 대부분 고령의 환자들로서 신체적 능력의 저하로 인해 치료 기간과 내원을 위한 왕래, 진료 시마다 겪어야 할 불편감 등 에 부담을 가지는 경우가 많다. 또한 과거 경험에 비추어 새 의치 에 대한 적응과 그 기능에 의심을 가지는 경우도 있다. 따라서 심 한 치조골 흡수 등의 불리한 여건에서도 유지 및 안정이 확보되 는 총의치를 제작함과 동시에, 내원 횟수의 감소 및 교합적 변화 의 최소화를 통한 적응 기간 단축을 함께 고려해야 할 필요성이 있다.
Fig. 12. Wax denture delivery.
최근 CAD/CAM 기술의 발달과 이의 치과진료 및 치기공 영 역에의 적용에 힘입어, 총의치 제작과 관련된 디지털 적용 증례 가 보고되고 있다.9,10 Gothic arch tracer 및 center pin을 탈착 가 능한 상하악 3D-ready tray를 이용하여 정밀인상과 동시에 수평 및 수직악간관계를 결정하면, 채득된 인상체를 스캔하여 무치악 치조제를 구현할 수 있게 된다.11 악간관계 기록과 치조제의 형 태 정보를 이용하여 의치조직면 형성과 인공치아 배열이 가능해 져 최종의치의 STL 파일 형태를 CAM으로 전송해서 적층 또는 절삭가공 제작할 수 있게 되었다. 이와 같은 시도는 총의치 제작 과정에 소요되는 재료 및 비용, 시간 등이 절약되는 이점이 있다.
본 증례 역시 CAD/CAM 기법과 기존 의치를 활용하여 개인트 레이를 제작함으로써 개인트레이 제작에 필요한 예비인상 채득 및 모형 제작 생략, 교합제 조정 및 악간관계 기록에 필요한 진료 시간 단축 등의 이점을 얻을 수 있었다.
흡착식 의치는 의치상 내면에 일시적인 음압이 형성될 수 있도 록 의치상연 전반에 걸쳐 가동점막의 봉쇄를 달성하는 것이 그 제작의 핵심이다. 본 증례의 환자는 하악치조골의 심한 흡수로 인해 구강전정이 매우 얕은 상태였으며, 개구 시 혀의 후퇴량 과 다에 따른 설하주름부가 부족한 상태였다. 따라서 흡착식 의치 를 제작함과 동시에, Sato가 제시한 설측 첨가 제작방식12을 통해 이를 보완하고자 하였다.
Fig. 13. Final denture delivery.
본 증례에서는 기존 의치의 교합평면과 수직교합고경 등의 교 합적 정보를 스캔 및 밀링을 통해 폐구기능인상 개인트레이에 이 전함으로써 기능적으로 기존 의치와 유사하도록 제작하고자 하 였다. 그러나 만약 기존 의치의 교합관계가 불안정하거나 양호 하지 못하다고 판단될 경우에는 추가적인 진료 및 내원을 통해 이를 수정해야 할 필요가 있을 것으로 사료된다.
결론
본 환자는 8년 전에 상, 하악 총의치를 제작했으나, 이후 진행 된 하악 치조제의 심한 흡수로 인해 기존 의치의 유지 및 안정이 저하되었으며, 새 의치 제작을 주소로 고령 및 신체적 기능저하 와 관련하여 치료과정에 대한 부담을 가지고 내원하였다. 이에 기존 의치와 CAD/CAM 기법을 활용하여 흡착식 의치를 제작하 였고, 만족스러운 유지 및 안정과 양호한 적응을 보였다.
ORCID
Minhyuk Park https://orcid.org/0000-0002-4699-2506 Wonjin Kee https://orcid.org/0000-0003-0103-9321 Hongso Yang https://orcid.org/0000-0002-9138-4817 Sang-Won Park https://orcid.org/0000-0002-9376-9104 Kwi-Dug Yun https://orcid.org/0000-0002-2965-3967 Chan Park https://orcid.org/0000-0001-5729-5127
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스캔 및 밀링을 통해 기존 의치를 복제한 개인트레이를 이용한 흡착식 의치 제작 증례
박민혁 기원진 양홍서 박상원 윤귀덕 박찬*
전남대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
완전무치악 환자의 경우 하악 치조골 흡수가 진행됨에 따라, 과거 만족스러운 기능을 보였던 기존 총의치의 유지 및 안정이 저하된다. 총의치 재제작이 요구됨에도 불구하고, 증령 및 전신질환 등의 영향으로 향후 겪어야 할 진료의 기간과 강도에 대한 신체적 부담으로 인해 새 의치의 제작을 주저하는 경우가 많다. 이러한 완전무치악 환자들의 경우에는 치료에 들어가기에 앞서, 내원의 횟수를 줄이면서, 새 의치에 대한 적응기간도 줄일 수 있는 치료목 표 또한 함께 고려해야 할 필요성이 있다. 본 증례는 신체적 능력이 저하된 고령의 완전무치악 환자의 총의치 제작 증례로서, Sato가 제시한 예비 및 정 밀 폐구기능인상을 통해 흡착식 의치를 제작함과 동시에, CAD/CAM을 활용하여 기존의치의 교합적 기능정보를 이전함으로써 새 의치에 대한 적응을 용이하도록 하였다. (대한치과보철학회지 2020;58:221-7)
주요단어: 기존 의치; 개인트레이; 흡착식 의치
*교신저자: 박찬
61186 광주 북구 용봉로 33 전남대학교 치과대학 치과보철학교실 062 530 5638: e-mail, [email protected]
원고접수일: 2019년 10월 29일 / 원고최종수정일: 2019년 12월 17일 / 원고채택일: 2020년 1월 7일
2020 대한치과보철학회
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