서 론
세계 심혈관 질환 사망률은 전체 사망의 24%를 차지하고 있다.1,2) 한국에서도 심혈관 질환이 증가 추세이다. 최근 10년간 심장질환 사 망률이 1.4배 증가하여 전체 사망률의 19%로 뇌혈관 질환을 제치고 암을 제외한 단일 질환으로는 1위의 사망원인이 되었다. 우리나라 뇌혈관 질환 사망률 또한 경제협력개발기구(Organization for Eco-
nomic Cooperation and Development) 평균보다 높은 것으로 보고되 었다.3-5)
아스피린은 1897년 펠릭스 호프만(Felix Hoffman)에 의해 개발되 어 진통소염제 및 항혈소판제제로 광범위하게 사용되고 있으나, 항 혈소판 응집효과가 밝혀진 것은 불과 30여 년 전이다.6) 지금까지 아 스피린은 심뇌혈관 질환의 이차예방은 물론 일차예방에도 많이 사 용되고 있으나 아스피린의 효과가 확립된 영역은 심혈관 질환 고위 Received July 11, 2016 Revised August 30, 2016
Accepted September 17, 2016 Corresponding author Jong Lull Yoon Tel: +82-31-8086-2390, Fax: +82-31-8086-2709 E-mail: [email protected]
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Original Article
https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.4.513 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2017;7(4):513-519
Korean Journal of Family Practice
KJFP
한국 노인에서 아스피린의 일차예방효과: 아스피린 복용에 따른 사망률 분석 결과
최승현
1, 윤종률
1,*, 정수진
1, 이애영
1, 김학선
1, 정유진
1, 김미영
1, 조정진
1, 주영수
21한림대학교 동탄성심병원 가정의학과, 2한림대학교 성심병원 직업환경의학과
Primary Prevention Effectiveness of Aspirin in Korean Elderly: Effect of Aspirin on Mortality in Elderly Patients with Hypertension, Diabetes Mellitus or Dyslipidemia
Seung-Hyun Choi1, Jong Lull Yoon1,*, Soo-Jin Cheong1, Ae-Young Lee1, Hak-Sun Kim1, Yu-Jin Jung1, Mee-Young Kim1, Jung-Jin Cho1, Young-Soo Ju2
1Department of Family Medicine, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Hwaseong; 2Department of Occupational and Environmental Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea
Background: Aspirin is well known for its central role as an antiplatelet agent in preventing cardio-cerebro-vascular diseases. Its secondary prevention effect is well established; however, its use in primary prevention of cardiovascular or cebrovascular disease in healthy people is still controversial. The aim of this study was to estimate the effect of aspirin in elderly patients with hypertension, diabetes mellitus, or dyslipidemia.
Methods: A retrospective study was conducted using data from the National Health Insurance Service Senior Cohort. Patients with past medical history of cardio-cerebro-vascular disease or cancers and medication history of antiplatelet agents such as aspirin, warfarin, and clopidogrel were excluded from the study, while patients with one or more of the chronic diseases hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia were included (n=145,769). We analyzed mortality from 2003 to 2007 in the no aspirin group and in groups taking aspirin for 1 year, 2 to 3 years, and 3 to 5 years.
Results: Total mortality was 9.8% in the control group and 16.0% (hazard ratio [HR], 1.5; 95% confidence interval [CI], 1.6–2.5), 17.7% (HR, 1.6; 95% CI, 1.5–1.8), and 18.4% (HR, 2.0; 95% CI, 1.3–3.0) in the groups taking aspirin for 1 year, 2 to 3 years, and 3 to 5 years, respectively. Mortality caused by cardiovascular or cerebrovascular disease was higher in aspirin groups than in the control group.
Conclusion: We found that the use of aspirin for primary prevention increased total mortality and mortality due to cardiovascular and cerebrovascular disease in elderly Korean patients over 60 years of age with one or more chronic diseases.
Keywords: Aspirin; Mortality; Primary Prevention; Cardiovascular Disease; Cerebrovascular Disease; Aged
Seung-Hyun Choi, et al. Effect of Aspirin on Mortality in Elderly Patients
Korean Journal of Family Practice
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험군 및 이차예방효과에 대한 영역이고, 심뇌혈관 질환 병력이 없는 건강한 사람들에 대한 일차예방효과 영역에 대해서는 아직도 논란 이 되고 있다.7,8)
아스피린의 효과에 대한 과거 연구를 살펴보았다. 아스피린 일차 예방효과에 대한 9개의 대규모 일차예방연구 메타분석과 Anti- thrombotic Trialists’의 6개 연구의 메타분석 결과를 종합하면9,10) 아스 피린 복용은 비치명적 뇌졸중, 심혈관 질환 사망률에는 영향이 없었 으나, 비치명적 심근경색 상대위험도는 감소시키고, 비치명적 위장 관 출혈, 두개외 출혈의 상대위험도는 증가시켰다. 같은 동양계인 일 본에서 진행된 연구를 살펴보면, 제 2형 당뇨병 환자에서 저용량 아 스피린 복용은 심혈관 질환에 영향이 없었고11,12) 또 다른 연구에서 는 60세 이상의 동맥경화 위험요소가 있는 성인에서 아스피린은 심 혈관 사망, 비치명적인 뇌졸중, 심근경색을 의미있게 감소시키지 못 하였다.13)
본 연구의 목적은 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 중 한가지 이상을 가지고 있는 한국의 60세 이상 환자에서 일차예방 목적으로 사용된 아스피린이 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 대장암 사망률에 미치는 효 과를 평가하는 것이다.
방 법
1. 연구대상
본 연구는 국민건강보험공단으로부터 제공받은 노인 코호트 자 료를 이용하였다. 노인 코호트 자료는 2002년 전체 인구 중 60세 이 상, 성별, 나이, 지역, 소득에 기초하여 무작위 선별된 10%에 해당하 는 빅데이터 자료이며, 이 자료에 포함된 인적자료 및 청구자료를 이 용하였다. 2002년 국민건강보험공단 등록환자 중 aspirin, warfarin, clopidogrel 복용 이력이 있거나 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 암 진단 과 거력이 있는 대상자는 배제하였다. 심뇌혈관 및 암 진단 과거력은 청 구자료 상병기호에서 심혈관, 뇌혈관 및 암에 관련된 진단 코드가 있 는 경우 과거력이 있는 대상자로 분류하여 연구 대상에서 제외하였 다. 남은 대상자 중 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 중 최소 한 가지 이 상 보유한 환자 145,769명을 최종 연구 대상자로 선정하여 연구를 수 행하였다(Figure 1).
2. 연구방법
선택된 연구 대상자를 2003년부터 2007년까지 5년 동안 아스피린
Figure 1. Flow chart on selection of study population.
HT, hypertension; DM, diabetes melli- tus; DL, dyslipidemia.
Data of National Health Insurance Service Senior Cohort (NHICS)
(n=454,913)
Subjects without aspirin use (n=450,410)
Subjects without cardio cerebrovascular diseases
and cancer(n=384,898)
Subjects with HT, or DM, or DL (n=145,769)
Study group: Subjects had been taking aspirin from 2003 to 2007 (n=12,723)
Subjects taking aspirin less than 1 year (n=10,021)
Subjects taking aspirin 1 3 years (n=2,588)
Subjects taking aspirin 3 5 years (n=114) Control group: Subjects not ever taking
aspirin from 2003 to 2007 (n=133,046) Subjects without any of 3 chronic diseases (hypertension, or diabetes mellitus, or dyslipidemia)
were excluded (n= 239,129)
Subjects with cardio cerebrovascular diseases and cancer were excluded (n=65,512) Subjects taking aspirin, warfarin, clopidogrel were
excluded (n=4,503)
최승현 외. 노인환자에서 일차예방 아스피린 복용과 사망률 Korean Journal of Family Practice
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을 전혀 복용하지 않은 그룹(n=133,046), 1년 이하 복용한 그룹 (n=10,021), 1년부터 3년까지 복용한 그룹(n=2,588), 3년 이상 5년 이하 복용한 그룹(n=114)으로 분류하였다. 그리고 2003년부터 2007년까 지 추적 관찰하면서 각 그룹의 아스피린 사용 유무에 따른 총 사망 률, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 대장암에 의한 사망률을 비교 분석하 였다. 또한, 질병 차이를 보정하기 위해서 세 가지 만성질환의 하위집 단별로 각각 아스피린의 효과를 평가하였다. 고혈압, 당뇨병, 이상지 질혈증 중 한 가지 질환만 있는 대상자, 두 개의 질환을 동시에 보유 한 대상자, 세 개의 질환을 모두 보유한 대상자 등 총 7개의 하위집단 으로 분류하여 아스피린의 복용 유무에 따른 사망률을 비교 분석 하였다. 사망 여부는 한국표준질병 사인분류 기호에 의해 작성된, 청구자료 상병기호를 이용하였다.
3. 통계분석
본 연구에서 자료 분석은 SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) program을 이용하여 분석하였으며 통계적 유의 수준은 P 값 0.05 미만으로 정의하였다. 대상자들의 일반적인 특성과 아스피 린 복용 그룹과 비복용 그룹의 차이를 비교하기 위하여 카이제곱 검 정(chi-square test)과 t-test를 이용하였고 P값은 0.05 미만을 유의한 것
으로 보았다. 또한, Cox proportional model을 이용하여 아스피린 비 복용 그룹에 대한 복용 그룹의 사망 위험도를 평가하였고, 성별, 연 령, 소득수준 차이는 보정 후 분석하였다.
결 과
1. 연구대상자의 일반적인 특성
연구대상자(n=145,769)의 일반적인 특성은 Table 1과 같다. 평균연 령은 아스피린 복용 그룹이 비복용 그룹에 비해 약간 높았고, 연령 분포는 각 그룹에서 60대가 가장 높고 다음으로 70대, 80대 순이었다.
각 그룹별 평균 연령, 연령별 분포에 있어 그룹간 통계적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05).
남녀 성비는 각 그룹에서 여성이 대략 1.8배 정도 남성에 비해 비 율이 높았고, 소득 수준은 상위 50%가 약 60%정도, 하위 50%가 약 30%정도로 구성되어 있고 통계적으로 유의한 차이가 있었다 (P<0.05). 따라서 연령, 성별, 소득 수준의 차이는 보정 후 자료를 분석 하였다.
만성질환은 고혈압, 당뇨병 순으로 높은 빈도를 보였고 하위그룹 에서는 당뇨병이 있는 그룹(P=0.51)과 당뇨병과 이상지질혈증 두 질
Table 1. Baseline characteristics of study population
Variable Total
(n=145,769)
No aspirin (n=133,046)
Aspirin
P-value
≤1 y (n=10,021) 1–3 y (n=2,588) 3–5 y (n=114) Demographic characteristics
Mean age (y) 69.6±6.8 69.5±6.8 70.5±6.8 70.3±6.4 69.2±6.6 <0.05
Age categories (y)
60–69 83,179 (57.1) 76,791 (57.7) 5,033 (50.2) 1,303 (50.4) 70 (61.4) <0.05
70–79 47,793 (32.8) 42,912 (32.3) 3,823 (38.2) 1,023 (39.5) 35 (30.7)
≥80 14,779 (10.1) 13,343 (10.0) 1,165 (11.6) 262 (10.1) 9 (7.9)
Sex
Male 52,558 (36.1) 47,834 (36.0) 3,686 (36.8) 989 (38.2) 49 (43.0) <0.05
Female 93,211 (63.9) 85,212 (64.0) 6,335 (63.2) 1,599 (61.8) 65 (57.0)
Chronic disease
HT 81,628 (56.0) 75,185 (56.5) 5,117 (51.1) 1,277 (49.3) 49 (43.0) <0.05
DM 23,003 (15.8) 20,937 (15.7) 1,623 (16.2) 425 (16.4) 18 (15.8) 0.51
DL 4,798 (3.3) 4,577 (3.4) 188 (1.9) 31 (1.2) 2 (1.8) <0.05
HT and DM 22,837 (15.7) 20,015 (15.0) 2,197 (21.9) 593 (22.9) 32 (28.1) <0.05
HT and DL 7,690 (5.3) 7,119 (5.4) 432 (4.3) 133 (5.1) 6 (5.3) <0.05
DM and DL 2,890 (2.0) 2,625 (2.0) 215 (2.2) 46 (1.8) 4 (3.5) 0.34
HT, DM and DL 2,923 (2.0) 2,588 (2.0) 249 (2.5) 83 (3.2) 3 (2.6) <0.05
Income
Medical aid* 6,911 (4.7) 6,091 (4.6) 620 (6.2) 190 (7.3) 10 (8.8) <0.05
Income ≤50% 47,516 (32.6) 43,636 (32.8) 3,096 (30.9) 756 (29.2) 28 (24.6)
Income >50% 91,342 (62.7) 83,319 (62.6) 6,305 (62.9) 1,642 (63.5) 76 (66.7)
Values are presented as number (%) or mean±standard error. P-values were analyzed using t-test for continuous. Variables and chi-square test for categorical variables.
HT, hypertension; DM, diabetes mellitus; DL, dyslipidemia.
*Medical benefits for low income groups.
Seung-Hyun Choi, et al. Effect of Aspirin on Mortality in Elderly Patients
Korean Journal of Family Practice
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환이 모두 있는 그룹(P=0.34)에서는 그룹간 특성에 유의한 차이가 없었으나 그 외의 만성질환 하위그룹에서는 통계적으로 유의한 차 이가 있었다.
아스피린을 3년 이상 복용한 그룹은 사망자 표본이 크지 않아 만 성질환 하위그룹 데이터는 통계적인 의미를 부여하기에는 제한이 있었다.
2. 아스피린 사용에 따른 총 사망과 원인 별 사망률
아스피린 복용 그룹과 비복용 그룹에 대한 총 사망률과 원인별 사망률은 Table 2와 같다. 총 사망률은 아스피린 비복용 그룹보다 복 용 그룹이 더 높았다. 구체적으로, 아스피린을 복용하지 않은 그룹 은 9.8%였으나, 1년 이하 복용한 그룹은 16.0% (hazard ratio [HR], 1.5;
95% confidence interval [CI], 1.6–2.0), 1년부터 3년 까지 복용한 그룹은 17.7% (HR, 1.6; 95% CI, 1.5–1.8), 3년부터 5년까지 초과 복용 그룹은 18.4% (HR, 2.0; 95% CI, 1.3–3.0)로 비복용 그룹에 비해 사망률이 증가 하였고 복용 기간이 길수록 사망률도 통계적으로 유의하게 증가하 였다. 원인별 사망률에서도 심혈관 질환과 뇌혈관 질환에서 아스피 린 복용 그룹이 비복용 그룹에 비해 사망률이 증가되었으나 대장암
에 의한 사망률은 각 그룹에서 비슷하게 나타났다. 심뇌혈관 질환 및 암에 의한 사망을 제외한 기타 원인에 의한 사망률 역시 아스피 린 복용그룹에서 더 높았다. 아스피린 복용 하부그룹에서 3년 이상 복용한 그룹은 사망자의 표본 수가 크지 않아 통계적인 의미를 부여 하기에는 제한이 있었다.
3. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 보유 여부에 따른 하위그룹에서의 총 사망률
고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 유무의 총 7개 하위그룹에서 아스피 린 복용 유무에 따른 총 사망률은 Table 3과 같다. 나이, 성별, 소득 등 의 변수는 보정을 한 후 연구를 진행하였고, 질병에 대해서는 각 질 환의 하위그룹에서 아스피린 효과를 분석하였다. 앞의 결과와 같이 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 단독 및 두 개의 질환이 동반된 그룹, 세 질환 모두 있는 그룹에서도 비복용 그룹에 비해 복용 그룹의 총 사망률이 통계적으로 유의하게 증가 되었다. 마찬가지로 3년 이상 복용한 그룹은 대상자 수가 적어서 통계적 분석에 제한이 있었다.
Table 2. Total death rate and all-cause mortality in aspirin user and non-aspirin user
Cause of death No aspirin (n=133,046)
Aspirin
≤1 y (n=10,021) 1–3 y (n=2,588) 3–5 y (n=114)
Death HR (95% CI) Death HR (95% CI) Death HR (95% CI)
Total death 13,058 (9.8) 1,600 (16.0) 1.5 (1.6–2.0) 459 (17.7) 1.6 (1.5–1.8) 21 (18.4) 2.0 (1.3–3.0)
Cause of death
Cardiovascular diseases 692 (0.5) 229 (2.3) 4.2 (3.6–4.9) 51 (2.0) 3.7 (2.7–4.9) 1 (0.9) 2.1 (0.3–15.0) Cerebrovascular accident 1,863 (1.4) 316 (3.2) 2.1 (1.9–2.4) 74 (2.9) 1.9 (1.5–2.5) 7 (6.1) 5.0 (2.4–10.5)
Colorectal cancer 318 (0.2) 23 (0.2) 0.9 (0.6–1.4) 5 (0.2) 0.7 (0.3–1.9) 0
Other cancer 2,575 (1.9) 213 (2.1) 1.0 (0.9–1.2) 51 (2.0) 1.0 (0.8–1.3) 0
Others 7,610 (5.7) 819 (8.2) 1.3 (1.2–1.4) 278 (10.7) 1.8 (1.6–2.0) 13 (11.4) 2.3 (1.3–4.0)
Values are presented as number (%). Adjusted by age, sex, economic status.
HR, hazard ratio; CI, confidential interval.
Table 3. Effect of aspirin on total mortality in specific chronic disease group
Underlying disease No aspirin (n=133,046)
Aspirin
≤1 y (n=10,021) 1–3 y (n=2,588) 3–5 y (n=114)
Death HR (95% CI) Death HR (95% CI) Death HR (95% CI)
HT 7,494 (10.0) 837 (16.4) 1.4 (1.3–1.6) 188 (14.7) 1.3 (1.1–1.5) 9 (18.8) 1.8 (0.9–3.5)
DM 2,275 (10.9) 246 (15.2) 1.3 (1.1–1.5) 102 (24.0) 2.0 (1.7–2.5) 5 (27.8) 2.3 (1.0–5.6)
DL 161 (3.5) 15 (8.0) 1.9 (1.1–3.2) 4 (12.9) 2.3 (0.9–6.3) 0
HT and DM 2,476 (12.4) 403 (18.3) 1.4 (1.3–1.5) 128 (21.6) 1.6 (1.4–1.9) 6 (18.8) 1.7 (0.8–3.8)
HT and DL 317 (4.5) 44 (10.2) 2.0 (1.5–2.8) 18 (13.5) 2.3 (1.4–3.7) 0
DM and DL 152 (5.8) 26 (12.1) 1.8 (1.2–2.7) 5 (10.9) 1.7 (0.7–4.2) 0
HT, DM and DL 183 (7.2) 29 (11.6) 1.5 (1.0–2.3) 14 (16.9) 2.1 (1.2–3.7) 1 (33.3) 4.5 (0.6–32.3)
Values are presented as number (%). Adjusted by age, sex, economic status.
HT, hypertension; DM, diabetes mellitus; DL, dyslipidemia; HR, hazard ratio; CI, confidential interval.
최승현 외. 노인환자에서 일차예방 아스피린 복용과 사망률 Korean Journal of Family Practice
KJFP
고 찰
본 후향적 코호트 연구는 국민건강공단 자료를 이용하여 한국 노 인에서 일차예방 목적으로 사용하는 아스피린이 사망에 미치는 효 과를 확인한 연구이다. 연구 결과, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등의 만성질환을 최소한 한 개 이상 지니고 있는 60세 이상의 환자에서 아스피린 비복용 그룹에 비해 아스피린 복용 그룹의 총 사망 및 심 혈관 질환, 뇌혈관 질환에 의한 사망 위험도가 통계적으로 유의하게 증가하였다. 하지만 대장암에 대한 사망 위험도는 통계적으로 유의 한 차이가 없었다. 질병 차이를 보정하기 위해서 수행한 만성질환 하 위집단 분석에서도 각 질환에서 비복용 그룹에 비해 복용 그룹의 총 사망 위험도는 증가하는 결과가 나타났다. 질병에 따른 사망률의 차이는 있었지만 경향성은 벗어나지 않았다. 하지만 아스피린을 3년 이상 복용한 그룹은 대상자가 적어서 통계적으로 유의한 결과가 나 타나지 않았는데 표본이 큰 집단에서 아스피린의 효과를 평가할 필 요가 있다.
서론에서 살펴본 것처럼 지금까지 발표된 연구결과에서 아스피린 의 일차예방효과는 논란이 되고 있고, 또한 아스피린 복용이 총 사 망에 미치는 효과나 심혈관 질환, 뇌혈관 질환 등의 원인별 사망에 미치는 효과가 명확하지 않다. 본 연구 결과에서는 특정 만성질환이 있는 환자에서 아스피린 복용이 총 사망 및 심혈관 질환, 뇌혈관 질 환, 대장암에 의한 사망을 줄이지 못 하고 오히려 대조군에 비해 사 망률을 증가시키는 것으로 나타났다. 이와 같은 연구 결과는 몇 가 지 원인을 고려해 볼 수 있다.
첫째, 아스피린 복용 그룹 환자에서 확인되지 않은 심혈관 질환 위험요소가 더 많았을 가능성이 있다. 3개까지의 상병만 확인되는 건강보험공단 자료의 기본적 제한점 때문에 아스피린 복용 그룹에 서 파악되지 않은 다양한 질환이나 심혈관 질환 위험요소가 더 많 아 이런 요소들로 인해 사망률이 증가했을 가능성이 있다. 심혈관 질환의 위험요소 중 생리적인 위험인자로 고혈압, 당뇨병, 이상지질 혈증, 만성신장질환, 류마티스관절염, 만성폐쇄성폐질환, body mass index (BMI) 등이 있으나 본 연구에서는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈 증만 통제되었고 다른 요소는 통제되지 않았다. 한국인을 대상으로 한 연구에서 만성신장질환이 있는 경우 심혈관 질환이 5배의 높은 위험률을 보였는데,14) 아스피린 복용 그룹에서 이런 질환이나 BMI 가 높은 환자가 더 많았을 가능성이 있다. 또한 생활습관과 관련된 위험 인자로 운동, 흡연, 식습관, 스트레스 등이 있다. 아스피린 복용 그룹에서 규칙적인 운동을 하지 않거나, 흡연, 식습관으로 생선, 야 채, 과일류의 섭취 빈도가 낮은 환자가 더 많았을 가능성이 있다. 마 지막으로 조절할 수 없는 위험 인자로 나이, 성, 인종, 가족력이 있는
데 본 연구에서 다른 요소는 통제 되었지만 자료의 제한으로 심혈관 질환에 대한 가족력 평가는 하지 못했다. 따라서 아스피린 복용 그 룹에서 심혈관 질환에 대한 가족력이 더 많았을 가능성을 배제할 수 없다. 그럼에도 불구하고 본 연구 결과는 예방적 아스피린 복용 이 심뇌혈관 질환에 의한 사망률을 감소시키지 못한다는 기존 연구 결과를 재확인하였다는 점은 분명한 소득이라고 할 수 있다.
둘째, 아스피린에 의해 치명적인 출혈이 증가하였을 가능성이 있 다. 노인 환자에서 아스피린 복용으로 뇌출혈 및 위장관 출혈 등의 위험이 증가하여 아스피린 복용 그룹에서 사망률이 증가하였을 가 능성이 있다.
뇌혈관 질환은 한국에서 두 번째로 흔한 사망원인으로 서구인에 비해 그 발생률이 매우 높다.15) 서구화된 식생활 습관에 의한 고콜레 스테롤혈증이 원인으로 판단되는16-18) 뇌경색의 증가가 나타나지만, 한국에서는 전체 뇌졸중 중 뇌출혈이 차지하는 비율이 여전히 서구 인에 비해 매우 높다.19,20) 아스피린의 가장 흔한 부작용은 출혈인데, 대부분의 출혈은 위장관 출혈로 대체로 치명적이지는 않으나 두개 내 출혈은 치명적일 수 있다. 두개내 출혈에 대해 일차예방에 관한 연구의 메타분석에서 아스피린 복용은 출혈성 뇌졸중의 상대위험 도를 32%가량 높였다.10)
위장관 출혈은 1년 이상 아스피린을 복용한 24개의 무작위 대조 군 연구 메타분석에서 출혈 상대위험도는 1.68 정도로 상승되었다.21) 아스피린 복용으로 증가한 출혈이 사망률을 증가시켰는지를 확 인하기 위해서는 뇌혈관 질환 및 심혈관 질환을 보다 더 세분화하여 구체적인 분석이 필요할 것으로 사료되나 구체적인 분석에 제한이 있어 추가적인 분석은 진행하지 못하였다. 추후 출혈성 뇌졸중, 위장 관 출혈 등과 같은 출혈에 대한 평가가 더 추가되어야 할 것이다.
셋째, 아스피린 복용 그룹에서 코호트 자료에 드러나지 않은 중간 단계 진행상태의 심혈관 질환이 더 많았을 가능성이 있다. 이것으로 인해 아스피린 복용 그룹에서 사망률이 증가된 결과가 나왔을 수 있 다. 본 연구는 건강보험공단에 등록된 자료를 활용한 후향적 코호트 연구이기 때문에 결과 외에 연구 이전이나 추적 기간 동안 발생한 증상이나 건강보험자료에 입력되지 않은 부분은 평가되지 않아 이 같은 결과가 나왔을 가능성이 있다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 이 연구는 후향적 코호트 연구이 고 국민건강공단 자료를 이용한 연구라서 환자의 의료정보 접근에 제한이 있었는데 이로 인해 연구 대상자의 기저질환이 완벽하게 평 가되지 않았을 수 있다. 기저질환과 아스피린 효과의 상관관계는 명 확하지 않지만, 기저질환이 많을 경우 상대적으로 사망률이 증가할 가능성이 있다. 둘째, 대상 환자에서 심뇌혈관 질환 위험 요인 파악 에 제한이 있어 모든 위험요인을 사전에 모두 평가하지 못하였다. 가
Seung-Hyun Choi, et al. Effect of Aspirin on Mortality in Elderly Patients
Korean Journal of Family Practice
KJFP
족력, 흡연력, BMI 등의 위험요소가 사망률에 영향을 미칠 수도 있 기 때문에 위험요소 평가도 전제가 되어야 할 것이다. 마지막으로 고 혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의 중증도 파악에 제한이 있어 중증도 평 가를 하지 못한 것 또한 연구의 제한점이 될 수 있다.
하지만 이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 한국의 60세 이상 성인의 대규모 표본을 이용한 아스피린의 일차예방효과에 대한 후 향적 코호트 연구의 첫 시도라는 데 큰 의미가 있다. 또한, 연구대상 환자 배제 및 선택 기준을 통해 사전에 환자를 적절히 선택하기 위 한 노력을 하였고 나이, 성별, 소득수준 등의 차이를 보정하여 연구 를 수행하였으며, 각 만성질환에 대한 하위집단분석을 통해 객관적 으로 아스피린의 효과를 평가하려고 하였다는 것은 본 연구의 장점 이라고 할 수 있다.
본 연구 결과 및 추가적인 연구를 통해 심뇌혈관 질환 위험 요인이 있는 노인환자에서 일차 예방 목적으로 사용되는 아스피린이 사망 률 증가시킨다면 일차 예방목적의 아스피린 사용에 대한 신중한 접 근이 필요할 것으로 판단된다.
결론적으로, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 지니고 있는 한국의 60세 이상 노인을 대상으로 한 아스피린의 일차예방 효과에 대한 연 구에서, 아스피린을 사용한 그룹의 총 사망률, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환 사망률이 감소되지 않고 오히려 더 높은 결과를 보였다. 따라서 아스피린의 절대적 이득보다 위험도가 증가될 가능성이 있으므로 신중한 약물 사용이 요망되며, 제한점을 고려하여 향후 추가적인 연 구가 필요할 것이다.
요 약
연구배경:
아스피린은 심뇌혈관 질환의 예방을 위해 널리 사용되는 항혈소판제제이다. 심혈관 질환에 대한 아스피린의 이차예방 효과 는 확립되어 있으나 기저질환이 없는 성인에 대한 아스피린의 일차 예방효과에 대해서는 아직도 논란이 되고 있다. 본 연구에서는 고혈 압, 당뇨병, 고지혈증 등의 만성질환을 지니고 있는 한국의 60세 이 상 노인에서 아스피린의 복용이 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 대장암 사망률에 미치는 영향을 평가 하고자 한다.방법:
건강보험공단 노인 코호트 자료를 이용하여 아스피린을 비롯 한 항혈전제를 복용하지 않고, 심뇌혈관 및 암 진단 이력이 없는 대 상자들 중 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 중 최소 한 개 이상의 질환을 보유한 60세 이상 환자들(n=145,769)을 대상으로 후향적 코호트 연 구를 수행하였다. 2003년부터 2007년까지 5년 동안 아스피린을 복용 한 그룹과 복용하지 않은 그룹으로 나누어 심혈관 질환, 뇌혈관 질 환 및 대장암에 의한 사망률을 비교 분석하였다. 아스피린 복용 그룹은 아스피린 복용 기간을 1년 이하, 1년부터 3년, 3년부터 5년까지 세 그룹으로 나누어 아스피린의 효과를 분석하였다.
결과:
아스피린을 복용하지 않은 그룹(n=133,046)의 총 사망률은 9.8%였으나 아스피린을 1년 이하, 1–3년, 3–5년 복용한 그룹의 총 사 망률은 각각 16.0% (HR, 1.5; 95% CI, 1.6–2.0), 17.7% (HR, 1.6; 95% CI, 1.5–1.8), 18.4% (HR, 2.0; 95% CI, 1.3–3.0)로 증가되었다. 또한 심혈관 질 환, 뇌혈관 질환에 의한 사망률도 아스피린을 복용한 그룹에서 비복 용 그룹에 비해 통계적으로 유의하게 증가되었다.결론:
고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 지니고 있는 한국의 60세 이 상의 노인을 대상으로 한 아스피린의 일차예방 효과에 대한 연구에 서, 아스피린을 사용한 그룹의 총 사망률, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환 사망률이 감소되지 않고 오히려 더 높은 결과를 보였다. 따라서 아스 피린의 절대적 이득보다 위험도가 증가될 가능성이 있으므로 신중 한 약물 사용이 요망되며, 제한점을 고려하여 향후 추가적인 연구가 필요할 것이다.중심단어:
아스피린; 사망률; 일차 예방; 심혈관 질환, 뇌혈관 질환;노인
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