8세이상발달성고관절탈구의관혈적정복술

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목 적: 8세 이상의 발달성 고관절 탈구에 대한 치료로서 관혈적 정복술의 효과를 보고자 하였다.

대상 및 방법: 1981년 8월부터 2002년 11월까지 발달성 고관절 탈구 중 완전탈구로 관혈적 정복술을 시행한 환자 중 8세 이상인 14명을 대상으로 하였다. 관혈적 정복술이 실패한 1명을 제외하고, 13명의 환자에서 관혈적 정복술과 함께 대퇴골 단축술, 근위 대퇴골 내반, 회전 절골술을 시행하였으며, 이 중 보다 나은 비구 내 유치를 위하여 5예에서 Chiari 절골술을 시행하였다. 1명의 환자는 대퇴골 단축술 없이 관혈적 정복술과 함께 근위 대퇴골의 내반 및 회전 절골술을 시행하였다.

수술 시 환자의 평균 나이는 13.1세(범위: 8-23세)였으며, 재탈구 된 1예를 제외한 나머지 12예의 평균 추시 기간은 9.1년 (범위: 1-22년)이었다. 모두 완전 탈구로 좌측이 6예, 우측이 5예, 양측이 3예였으며, 한 명을 제외하고는 모두 여자였다.

결 과: 12예는 관혈적 정복에 성공하였으며, 1예는 수술 중 정복에 실패하였고 다른 1예는 수술 후 추시 기간 중 재탈구되 었다. 11예에서 정상에 가까운 관절 운동 영역을 얻었으며, 이 중 5예는 파행과 동통이 없는 정상 보행을 하였고, 3예는 약간의 파행 소견을 보였다. 나머지 4예는 하지의 길이가 맞지 않아 파행이 생긴 경우로, 이 중 1예는 대퇴골 연장술을 시 행하여 파행이 소실되었다. 실패한 2예를 제외한 나머지 12예의 최종 추시 검사상 Harris 고관절 점수는 평균 94.6점이었 으며 우수 9예, 양호 3예의 결과를 얻었다.

결 론: 8세 이상의 발달성 고관절 탈구의 치료로서 관혈적 정복술을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있었으며, 따라서 적극 적인 치료를 하는 것이 좋다고 사료된다.

색인 단어: 8세 이상, 발달성 고관절 탈구, 관혈적 정복술

Purpose: To evaluate the outcome and effectiveness of an open reduction in DDH for the patients 8 years

and older.

Materials and Methods: Fourteen patients older than 8 years and diagnosed with DDH were treated

by an open reduction, femoral shortening, and varus derotational osteotomy, combined with or without a Chiari osteotomy from August, 1981 to November, 2002 However, one patient was treated without femoral shortening. The mean age of the patients besides the 2 patients of failure at the time of surgery was 13.1 years (range 8-23), the mean follow up duration was 9.1 years (range 1-22 years). There were 6 cases of left side involvement of DDH, and 5 cases of right side involvement, while the remaining were both sides. One case was male and the others were female, and all hips were dislocated completely.

Results: One hip out of 14 patients was not unreduced intraoperatively. One hip showed a redislocation

during the follow up period. Eleven patients gained almost the full range of motion of the affected hip except for one patient. Five out of the 12 patients showed a normal gait without limping and pain, and 3

Seoul; Uijongbu St. Mary’s Hospital*, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Uijongbu, Korea

In-Young Ok, M.D., Seok-Jung Kim, M.D.*, In-Jun Koh, M.D., and Ji-Hoon Ok, M.D.

Open Reduction of Developmental Dislocation of the Hip in Patients Older than Eight Years

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8세 이상 발달성 고관절 탈구의 관혈적 정복술

옥인영ㆍ김석중*ㆍ고인준ㆍ옥지훈

가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 정형외과, 의정부성모병원 정형외과*

797 797 통신저자 : 김 석 중

경기도 의정부시 금오동 65-1 가톨릭대학교 의정부성모병원 정형외과 TEL: 031-820-3066∙FAX: 031-847-3671 E-mail: peter@catholic.ac.kr

*본 논문의 요지는 2003년 10월 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되 었음.

Address reprint requests to Seok-Jung Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Uijongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 65-1 Kumoh-dong, Uijongbu 480-130, Korea

Tel: +82.31-820-3066, Fax: +82.31-847-3671 E-mail: peter@catholic.ac.kr

발달성 고관절 탈구에 대한 관혈적 정복술의 성공의 여부는 정복된 대퇴 골두가 비구에 의해 적절히 둘러싸 여 비교적 원형으로 정복 관계를 유지하는 골두 및 비구 로 재형성되느냐에 달려있다. 따라서 관혈적 정복술은 재형성의 잠재력이 많이 남아있는 어린 나이의 환자에게 좋다는 것이 통념이고^5,8,11) 나이가 많은 소아의 경우는 수술 후에도 지속적인 이형성과 그 재발이 자주 보고 되 고 있다. 오랜 동안 치료하지 않고 방치되어 온 완전 탈 구의 환자들은 대부분 정상적이고도 생산적인 생활을 영 위하고 있다고는 하지만 문화의 차이에 따라 환자가 느 끼는 만족도는 매우 다양하며¹²⁾, 비구의 이형성을 동반 한 아 탈구의 경우는 통증, 관절 운동의 제한, 퇴행성 관 절염의 조기 발생 등으로 그 임상적 경과는 좋지 못하다.

특히 서양 사회와는 달리 외형을 중요 시 하는 동양 사회 의 경우⁹⁾, 하지 길이가 같고 보행 시 절지 않는다면 환자 나 보호자는 어린 나이라도 인공 관절까지도 시행 받기 를 원한다. 이러한 특별한 문화적 상황과 환자의 해부학 적 특성을 고려하여 8세 이후는 물론 사춘기 이후에도 관혈적 정복술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻은 예 가 있어 이를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1981년 8월부터 2002년 11월까지 발달성 고관절 탈 구로 진단 받고 치료 받은 환자 중 8세 이후에 처음 병원 을 방문하여 치료를 받게 된 총 14명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 시 환자의 연령은 8세에서 23세였으며 평 균 13.1세였다. 모두 완전 탈구로 좌측이 6예, 우측이 5 예, 양측이 3예였으며, 한 명을 제외하고는 모두 여자였 다. 모두 심한 파행의 소견을 보였으며, 관절 운동의 범 위는 굴곡 110-150°, 외전 10-40°였다. 일상 생활에 큰 장애는 없으나 장기간 보행 시 통증과 피로감을 호소하 였다(Table 1). 환자를 시술하기 전 전산화 단층 촬영을 시행하여, 대퇴 골두의 변형이나 퇴행성 변화가 심하지

않고, 비구의 모양에 심한 이형성이 없이 원형을 유지함 을 확인하였다. 관혈적 정복술과 함께 근위대퇴골 단축 술 및 대퇴골 내반, 회전 절골술을 시행하였으며, 이 중 보다 나은 비구 내 유치를 위하여 5예에서는 Chiari 절 골술을 함께 시행하였다. 한 예에서는 대퇴골 단축술 없 이 관혈적 정복술과 함께 대퇴골 내반, 회전 절골술을 시 행하였다. 관혈적 정복술은 전방 도달법을 이용하여 시 행하였으며, 대퇴골 단축술은 소전자부를 포함하여 약 1.5 cm 단축하였고, 110°에서 90° 사이의 내반각을 유 지시켰다. 수술 후 환자의 관리는 고수상 석고 고정으로 절골술 및 내고정 부위를 보호하였으며, 수술 후 6주에 서 8주 사이에 석고고정을 풀고 적극적인 능동 및 수동적 관절 운동을 시작하였다. 수술 후 평균 추시 기간은 9.1 년(범위: 1-22년)이었으며 환자에 대한 평가는 Harris 고관절 점수로 하였다. Harris 고관절 점수가‘90점 이 상’인 경우를 우수(excellent),‘90점 미만 80점 이상’

798 옥인영ㆍ김석중ㆍ고인준 외1인

showed a slight limping gait but was much improved compared with the preoperative state. Four patients showed a limping gait due to a leg length discrepancy, and the limping gait of one patient was corrected by femoral lengthening. The average Harris hip score among the patients except for 2 cases of failure was 94.6. Nine patients were excellent and 3 patients were good.

Conclusion: A neglected DDH should be treated positively Because a functionally good hip joint can

be obtained after an open reduction of a developmentally dislocated hip, even after the age of 8.

Key Words: After age of 8, DDH, Open Reduction

OST, femoral shortening & varizational derotational osteotomy; HHS, harris hip score; TDA, trochanter distal advancement; O/R, open reduction.

Postop.

HHS Preop.

HHS Follow up period (years) Bilat Op

-erality Sex/

Case Age

1 F/17 Rt O/R, OST 4 81 100

2 F/14 Lt O/R, OST, Chiari 6 81 100

3 F/10 Lt O/R, OST 1 77 Failure

4 F/12 Lt O/R, OST, Chiari, 9 77 96 Lengthening op.

5 F/14 Rt O/R, OST 9 77 93

6 M/11 Rt O/R, OST 1 75 88

7 F/13 Lt O/R, OST 9 81 97

8 F/23 Rt O/R, OST, Chiari, TDA 8 61 86

9 F/10 Lt O/R, OST, TDA 13 80 100

10 F/8 Both O/R, OST 4 85 100

11 F/8 Both O/R, OST,Chiari (R) 14 66 86

12 F/8 Both O/R, OST 22 81 100

(no femoral shortening)

13 F/13 Rt O/R, OST, Chiari 11 80 90

14 F/22 Lt Failure 66

Table 1.Summary of data of the patients

인 경우를 양호(good),‘80점 미만 70점 이상’인 경우 를 보통(fair),‘70점 미만’인 경우를 불량(poor)으로 분 류하였다.

결 과

14예 중 12예는 관혈적 정복에 성공하였으며, 1예는 수술 중 정복에 실패하였고, 1예는 수술 후 9개월에 탈 구가 확인되었다. 관혈적 정복술에 성공한 12예 중 11예

C D

A B

E G

Fig. 1.(A) Both hip AP radiography of 17-year-old patient shows dislocated right femoral head. (B) Three dimensional CT of the affected hip shows round acetabulum and deformed femoral head. (C) Radiography was taken after the operation of open reduc- tion, femoral shortening and varus derotational osteotomy of the right hip joint. (D) Both hip AP radiography after 4 years from the ini- tial operation shows good relationship between the acetabulum and reduced femoral head. (E) Three dimensional CT after 4 years from the initial operation shows good relationship between the acetabulum and reduced femoral head. (F, G) Clinical photography of the patient shows the balanced hip joint.

F

800 옥인영ㆍ김석중ㆍ고인준 외1인

에서 110° 이상의 굴곡과 25° 이상의 외전 운동 영역을 얻었으며, 이 중 5예는 파행과 동통이 없는 정상 보행을 하였고, 3예는 약간의 파행 소견을 보였다. 나머지 4예 는 평균 5.1 cm (범위: 5-5.5 cm)의 하지 부동으로 인 해 파행이 생긴 경우로, 이 중 1예는 약 5 cm의 대퇴골 연장술을 시행하였고 나머지 3예는 보조 신발 착용으로 파행이 소실되었다. 외전근력의 약화가 있는 2예에서는 수술 후 2년 6개월 뒤에 대전자부 이전술을 시행하여 파 행이 향상되었다. 실패한 2예를 제외한 나머지 12예의 수술 전 Harris 고관절 점수는 평균 77.1점이었으며, 최 종 추시 검사상 Harris 고관절 점수는 평균 94.6점이었 고 우수 9예, 양호 3예의 결과를 얻었다(Table 1. Fig.

1-3). 감염, 불유합 등의 합병증은 없었다.

고 찰

고관절의 정상적인 발달이 일어나기 위해서는 비구와

삼방연골, 대퇴골두 간에 조화롭고 균형적인 관계와 위 치가 설정되어야만 한다. 출생 후 고관절이 탈구되면, 비 구의 이형성이 생기지만 조기에 대퇴골두가 비구내로 동 심원적 정복이 된 경우에는 비구의 이형성은 서서히 교 정되게 된다^2,3). 그러나 일단 걷기 시작할 때까지 정복이 되지 않는 경우에는 탈구된 대퇴 골두의 정복은 어렵고, 정복 시 비구에 손상을 줄 수 있어 비구의 교정은 예측하 기 어렵다^1,10). 치료를 하지 않은 고관절 완전 탈구의 자 연력(natural history)은 다양하고, 사회적인 상황에 따라서 영향을 받는다. 많은 경우에 기능적인 장애는 거 의 없다고 보고되고 있으나 완전 탈구이면서 가성 비구 가 잘 발달된 경우에는 방사선학적으로 심한 퇴행성 변 화를 보이며, 임상 결과 또한 좋지 않다. 편측성 탈구인 경우에는 동측의 슬관절통과 변형이 생길 수 있으며, 특 히 아탈구의 경우에는 장기 추시에서 그 결과는 매우 나 쁘다¹⁴⁾.

C D

A B

Fig. 2.(A) Both hip AP radiography of 14-year-old patient shows dislocated left femoral head. (B) Radiography was taken after the operation of open reduction, femoral shortening, varus derotational osteotomy and Chiari osteotomy of the left hip joint. (C) Both hip AP radiography after 6 years from the initial operation shows good relationship between the acetabulum and reduced femoral head.

(D) Clinical photography of the patient shows functionally good hip joint.

일상 생활에서 별다른 불편이 없었던 완전 탈구의 경우 는, 치료로서 관혈적 정복술을 시행하게 되면, 관절 운동 영역이 감소할 뿐만 아니라, 오히려 아탈구나 고관절 이 형성증이 생겨 나쁜 임상 결과를 초래할 수 있기 때문에 양측성 탈구의 경우는 5세, 편측성 탈구의 경우는 8-9세 이상이면 관혈적 정복술을 권하지 않고 있다¹¹⁾. 즉 보행 기 이후의 발달성 고관절 이형성증은 수술적인 교정을 거 치더라도 완전히 정상의 상태로 돌아올 수 없기 때문에, 좋은 결과를 얻기 위해서는 생물학적 재형성(biologic remodeling)이 필요하므로 관혈적 정복술은 성장의 잠 재능이 수 년 이상 남아 있는 시점에서 시행되어야 한다⁶⁾. 그러나 본 증례들에서는 이러한 시기를 지나서 환자가 치료의 기회를 갖을 수 있었으며, 관혈적 정복술을 시행 하여 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 그러한 이유 는 해부학적으로 크게 두 가지로 가정할 수 있다. 하나 는 탈구된 비구의 크기나 깊이는 발달하지 않으나 삼방

연골의 성장판은 조직학적으로 정상이고 무명골의 길이 도 정상으로 남아 있어, 비구의 크기가 작고 깊이가 얕기 때문에 비록 관혈 정복된 대퇴 골두와의 크기가 서로 맞지 않더라도 어느 정도의 원형을 유지한다는 것이다. 즉 인 공 슬관절 치환술 시 대퇴부 요소(femoral component) 와 오목한 반월형 지주(dished meniscal bearing)와 의 관절 시 얻어지는 정도의 적합성(conformity)은 얻 을 수 있다. 또한 인공 관절의 마찰 계수보다 더 낮은 관 절 연골이 서로 관절하고, 정복되어 관절을 시작하게 된 비구와 대퇴 골두와의 상호 작용으로 재형성이 일어나 향상된 비구와 대퇴 골두와의 관계를 얻을 수 있었기 때 문으로 여겨진다. Harris는 적어도 4세 이전에는 동심 원적 정복이 이루어져야 비교적 변형이 적은 정상적인 비구를 얻을 수 있다고 주장하였으나⁷⁾, 본 증례들은 연 령이 매우 중요한 요소이기는 하지만, 관혈적 정복술에 대한 기존의 연령 제한과 같이 그것이 절대적인 요소는

C D

A B

Fig. 3.(A) Both hip AP radiography of 8-year-old patient shows dislocated both femoral head. (B) Radiography was taken after the operation of open reduction, varus derotational osteotomy on the both hip joints. (C) Both hip AP radiography after 1 year from the initial operation shows well maintained reduced femoral head to the acetabulum. (D) Both hip AP radiography after 6 years from the initial operation shows good relationship between the acetabulum and reduced femoral head.

아니라는 것을 보여 주고 있다. 따라서 관혈적 정복을 시도할 때 가장 중요한 점은 대퇴 골두와 비구가 어느 정 도의 원형을 유지 하고 있는가이며, 대퇴 골두의 변형이 심하지 않은 상태에서는 정복 시 골두와 비구 사이에 적 절한 관절을 이루게 되어 임상적으로 별다른 문제가 없 는 관절로 기능을 할 수 있다¹³⁾. 또한 저자들이 강조하는 중요한 수술 술기 중 첫째는 과도한 내반인데, 심한 경 우 경간각(neck-shaft angle)을 90°까지 유지시켰다 (Fig. 3). 이러한 과도한 내반을 통해서 대퇴 골두를 충 분히 비구 내에 위치되게 할 수 있었으며, 대퇴 골두의 비구 내 정복으로 인한 연부 조직의 긴장을 완화시켜줄 수 있었다. 둘째로는 대퇴골 단축술인데, 골단축을 통하 여 주로 연부조직의 긴장을 완화시키기 위해 시행하기보 다는 소전자부를 포함한 약 1.5 cm의 골을 제거함으로 써 단축과 함께 장요근을 이완시키는 효과를 얻어 내전 구축을 없애고 외전 범위를 증가시켜 비구내로의 안정적 인 정복 상태를 유지하게 해주었다. 수술 후에는 절골 부위의 견고한 내고정을 통하여 조기에 관절 운동을 적 극적으로 시행하는 것에 집중하였는데 이는 관절의 경직 을 막기 위해 매우 중요한 과정이다. 수술 전에 대부분 의 완전 탈구 환자들의 관절 운동이 정상이기 때문에 관 절 운동 범위를 유지시키는 것은 통증과 함께 수술의 성 공 여부를 결정하는 중요한 요인이 될 수 있다. 마지막 추시 검사에서 정상에 가까운 관절 운동과 보행을 할 수 있었던 것도 이러한 재활에 비중을 두었기 때문으로 여 겨지며, 수술 후 추시 기간 중 재탈구된 1예는 보호자가 수술자의 재활 원칙을 지키지 않은 것이 탈구의 한 원인 이라고 생각된다. 파행의 교정과 기능의 향상을 통해서 수술 전과 비교해서 수술 후의 Harris 고관절 점수는 높게 나타났다. 한편 수술 시 정복에 실패한 1예의 경우 는, 대퇴골두가 작고 대퇴 경부가 짧아 상대적으로 대전 자부가 크고 돌출되어, 대퇴골두가 비구 내로 정복되는 것을 방해하였다. 따라서 대퇴골 경부의 길이는 수술 전 에 환자 선정에 있어서 고려해야 할 중요한 요소로 생각 된다. 보행기 이후의 발달성 고관절 탈구에 대한 치료의 목적은 정복된 고관절이 해부학적, 기능적으로 정상적 인 관계를 회복하여, 추후에는 관절염의 발생을 늦추거 나 예방하는 것뿐만 아니라 사회의 구성원으로서 역할을 수행할 수 있도록 하기 위한 것이라 할 수 있다^4,6). 그러 므로 늦게 발견되거나, 치료를 하지 않고 지내다가 치료

를 시작하려고 하는 경우에 있어서 중요한 것은 과연 탈 구된 관절을 정복하였을 때, 어느 정도까지 만족할 만한 결과를 얻을 수 있는가이다. 여러 저자들이 비구 발달의 연령적 한계를 제시하며, 치료의 시기를 제한하고 있지 만, 이 연령 이상에서도 적절한 관절의 정복 시 어느 정 도 관절의 재형성이 일어나는 것으로 여겨진다.

결 론

8세 이상의 발달성 고관절 탈구의 치료로서 관혈적 정 복술을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있었으며, 따라서 적극적인 치료를 하는 것이 좋다고 사료된다.

참고문헌

1. Akagi S, Tanabe T and Ogawa R: Acetabular development after open reduction for developmental dislocation of the hip. 15- year follow-up of 22 hips without additional surgery. Acta Orthop Scand, 69: 17-20, 1998.

2. Cashman JP, Round J, Taylor G and Clarke NM: The natu- ral history of developmental dysplasia of the hip after early super- vised treatment in the Pavlik harness. A prospective, longitudinal follow-up. J Bone Joint Surg, 84-B: 418-425, 2002.

3. Chen IH, Kuo KN and Lubicky JP: Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dys- plasia of the hip. J Ped Orthop, 14: 3-8, 1994.

4. Choi G and Lam CS: Korean students’ differential attitudes toward people with disabilities. Int J Rehabil Res, 24: 79-81, 2001.

5. Danielsson L: Late-diagnosed DDH: a prospective 11-year fol- low-up of 71 consecutive patients (75 hips). Acta Orthop Scand, 71: 232-242, 2000.

6. MacEwean G: Treatment of congenital dislocation of the hip in older children. Clin Orthop, 225: 86-92, 1987.

7. Harris NH: Acetabular growth potential in congenital dislocation of the hip and some factors upon which it may depend. Clin Orthop, 119: 99-106, 1976.

8. Harris NH, Lloyd-Roberts GC and Gallien R: Acetabular development in congenital dislocation of the hip: with special ref- erence to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment osteotomy. J Bone Joint Surg, 57-B: 46-52, 1975.

9. Holroyd EE: Chinese cultural influences on parental caregiving obligations toward children with disabilities. Qual Health Res, 13:

802 옥인영ㆍ김석중ㆍ고인준 외1인

4-19, 2003.

10. Lindstrom JR, Ponseti IV and Wenger DR: Acetabular devel- opment after reduction in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg, 61-A: 112-118, 1979.

11. R. Baxter Willis: Developmental dysplasia of the hip: assessment and treatment before walking age. AAOS Instructional Course Lecture, 50: 541-553, 2001.

12. Vitale MG and Skaggs DL: Developmental dysplasia of the hip from six months to four years of age. Am Acad Orthop Surg, 9: 401-411, 2001.

13. Wedge JH and Wasylenko MJ: The natural history of congen- ital disease of the hip. J Bone Joint Surg, 61-B: 334-338, 1979.

14. Weinstein SL: Natural history of congenital hip dislocation and hip dyslasia. Clin Orthop, 225: 62-76, 1987.