Corresponding Author : Seong-Il Bin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University 388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seolul, Korea
Tel : 02-2224-3530, Fax : 02-488-7877, E-mail : [email protected]
Volume 13, Number 1, June 2001
서 론
슬관절의 전방 십자 인대 재건술은 그 재료와 방법 에 있어 다양하며, 시술 후 성적도 우수한 것으로 알 려져 있다. 슬개골 건을 이용한 전방 십자 인대 재건 술시 좋은 결과를 얻기 위한 기술적인 요소에는 등장 성과 관련된 대퇴 터널의 위치 선정, 견고한 고정, 이식편의 장기 생존과 연관된 절흔 성형술 및 경골부
의 이식편 고정과 관련된 경골 터널의 위치 선정 등
이 있다6 , 1 1 ). 본 논문에서는 이중 견고한 경골부 고정
을 위해 이상적인 경골 터널의 길이를 얻기 위한 방 법에 대해 연구하였다. 슬개골 건을 이용한 전방 십 자 인대 재건술 시 경골 터널과 이식편의 길이의 상 관 관계에 따라 이식편의 경골단이 경골 터널 부위로 부터 돌출되거나 함입되는 경우가 발생할 수 있는데, 경골단이 경골 외부로 돌출될 경우 간섭 나사에 의한 고정 부위의 길이가 짧아져 고정력이 약해지며 함입
전방 십자 인대 재건술 시 슬개건-경골 터널 길이 부조화의 해결을 위한 N+7 방법의 이용
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 정형외과학교실
빈성일・김지철・김종민・윤동진
= 국문 초록 =
목적 : 슬관절 전방 십자 인대 재건술 중 슬개골 건을 이용해 시행한 경우, 이식편의 다양한 길이에 따른 이상적인 경골 터널의 형성에 대한 여러 보고 중 1 9 9 6년 보고된 N+7 방법의 임상적 적용과 그 결과에 대해 본원에서 시술한 저자들의 경험을 보고하고자 한다.
대상 및 방법 : 1998년 4월에서 1 9 9 9년 7월까지 본원 정형외과에서 N+7 방법을 적용해 슬개골 건으로 전방 십자 인대 재건술을 시행한 3 4예를 대상으로 하였으며, 이식편 중 슬개건의 길이( N )를 측정하여, 경골 터널 형성 시 N + 7의 각도로 조정하였으며, 수술 후 등장성( i s o m e t r i c i t y )과 이식편의 피질골 외 돌출부의 길이를 측정하여 세 군으로 나누어 결과를 분석하였다.
결과 : 34예 중 2 7예( 7 9 . 4 % )에서는 허용 범위로 측정되었으며, 3예( 8 . 8 % )에서는 경골 외부로 돌출되는 결과를, 4예( 1 1 . 8 % )에서는 경골 내부로 함입되는 결과를 보였다. 이때 경골 터널의 각도가 5 0도일 경우를 기준으로 5 0도 미만이었던 1 9예에서는 돌출된 예가 없었으나, 50도 이상이었던 1 5예 가운데 3예에서 돌출 된 소견을 보였다.
결론 : N+7 방법을 이용해 시행했던 전방 십자 인대 재건술은 이전의 경험적 방법에 비해 경골 터널 형성 시 비교적 간편한 방법으로 이상적인 경골 터널의 위치 선정을 할 수 있었으며, 특히 경골 터널부의 각도가 5 0도 미만일 경우 돌출되는 경우가 없어, N+7 방법은 이식편의 길이가 4 3㎜ 이하일 경우 효과적으로 사용 될 수 있으리라 생각된다.
색인 단어 : 슬관절, 전방 십자 인대 재건술, 슬개골 건, N+7 방법
될 경우 맹점에서 간섭 나사의 고정이 시행되는 어려 움이 따르게 된다. 이런 현상을 막기 위해 이상적인 경골 터널의 길이를 얻기 위한 여러 방법이 고안 되 어왔다. 본 논문에서 고찰된 N+7 방법은 1 9 9 6년 Miller 등에 의해 고안된 방법으로, 이식편 중 건의 길이를 N으로 하였을 때 경골의 고평부에 대한 경골 터널의 각도를 N값에 7을 더한 각도로 결정하는 방 법이다. 이 방법은 다양한 이식편의 길이에 맞추어 이에 적합한 경골 터널을 만들어 줌으로써, 이식편의 경골단부가 돌출되거나 함입되는 경향을 줄일 수 있 고, N+2 방법에 비해 간단한 방법으로 시술할 수 있 는 장점이 있다. 이전 본원에서 저자에 의해 경험적 방법으로 시행할 경우, 발생하던 경골단의 돌출이나 함입 등의 현상을 줄이기 위한 대안으로 시행한 N + 7 방법의 효용성과 결과에 대해 평가하기 위해, 본 저 자들의 경험을 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1. 대상
슬관절의 전방 십자 인대 손상에 대해 본원 정형외 과에서 1 9 9 8년 4월에서 1 9 9 9년 4월까지 슬개골 건 을 이용 N+7 방법을 적용해 시술한 전방 십자 인대 재건술 34 예를 대상으로 하였다. 성 비는 남자 2 7
예(79.4%), 여자 7예(20.6%) 였으며, 연령은 평균 3 2세(15~59; 10대: 5예, 20대: 13예, 30대: 7예, 4 0대: 7예, 50대: 3예)로 2 0대의 젊은 남자가 대부 분을 차지하는 분포를 보였다.
2. 방법
제 1저자에 의해 슬개골 건을 이용해 일반적인 관 절경 하 전방 십자 인대 재건술의 방법으로 시술 되 었다. 이용된 이식편은 대퇴골단을 2 5㎜로 경골단을 3 0㎜로 가공하였으며, 수술장에서 슬개골 건의 길이 ( N )를 측정, 경골 터널 형성 시 N + 7방법을 적용해 각도를 조정하였다. 수술 후 등장성과 이식편의 골 외 돌출부의 길이를 측정하였다. 결과를 M i l l e r와 H i n k i n등의 보고와 비교하기 위해, 실제 이용된 이 식편의 경골단부의 길이( 3 0㎜)에서 5㎜를 감산하여 - 5㎜에서 1㎜까지를 허용 범위 군으로, 1㎜ 이상을 돌출 군으로, -5㎜ 이하를 함입 군으로 평가하였다.
결 과
슬개골 건으로 N + 7방법을 이용해 전방 십자 인대 재건술을 시행한 3 4예 중, 27예( 7 9 . 4 % )에서 경골단 부의 경골 외 돌출 부위가 허용 범위에 해당 되었으 며, 3예( 8 . 8 % )에서는 돌출, 4예( 1 1 . 8 % )에서는 함 Table 1. Incidence of Acceptable Tibial Tunnels(Miller and Hinkin)
Tunnel angle Extrusion(%) Acceptable(%) Recession(%)
N+7 11 89 0
N+2 0 100 0
Graft-50 56 44 0
40 56 44 0
50 17 83 0
60 5 39 56
FIGURE 1. The distance between the two bone plugs is mea- sured in ㎜ (N). The angle of tibial guide zig could be determined as N+7°.
FIGURE 2. After setting of the angle of tibial tunnel guide zig, it should be placed perpendicular to articular surface of tibia at 90°knee flexion. That means tibial guide zig should be parallel to floor.
입 되는 결과를 얻었다. 34예 중 허용범위로 측정되 었던 2 7예( 7 9 . 4 % )에서 측정된 경골단부의 경골 외 돌출 평균치는 - 3 . 8 9㎜( - 5～0㎜)였다. 경골단부가 함입된 결과를 보였던 4 예 ( 1 1 . 8 % )에서, 돌출 평 균값은 - 8 . 7 5㎜( - 1 1～- 7㎜)이었으며, 경골 외로 돌 출 되었던 3예( 8 . 8 % )에서는 + 5 . 6 7㎜( 2～1 0㎜)의 평 균값을 보였다.
이 결과를 이식편의 평균 길이인 4 3㎜에 해당되는, 경골 터널 5 0도를 기준으로 두 군으로 나누어 분석 한 결과, 터널의 각이 5 0도 미만인 경우, 즉 평균값 보다 짧은 이식편을 사용한 경우에서는 1 9예 중 4예 에서 함입되고 1 5예에서 허용 범위에 해당되는 결과 를 보였으며, 평균값보다 긴 이식편을 사용했던 1 5 예에서는 이와는 반대로 3예에서 돌출되며 1 2예에서 는 허용 범위에 해당되는 결과를 얻을 수 있었다.
고 찰
슬관절의 관절 운동과 생역학적인 기능의 이상을 유 발하는 전방 십자 인대의 손상의 치료에 있어 이식건 의 선택, 터널의 위치 및 이식건의 해부학적 고정, 수 술 후 재활 치료 등 여러 분야의 발전이 있었다1 , 3 , 6 ).
재건술에 이용되는 재료 중 슬개골 건은 이식 건 자체의 강한 인장 강도와 간섭 나사를 통한 골과 골 의 결합으로, 수술 후 초기에 견고한 고정이 가능하 여, 조기 운동이 가능한 장점때문에 보편적으로 사용
된다2 , 3 ). 이처럼 슬개골 건을 이용한 전방 십자 인대
재건술 시 고려 되어야 할 사항으로는 이식편의 등장 성(isometric point)을 확보하기 위한 대퇴 터널의 위치 선정, 이식건의 장기 생존에 관련되는 대퇴 과
간 절흔 성형술(notchplasty) 및 이식건의 견고한 고정을 위한 경골 터널의 위치 선정 및 해부학적 고 정 등이 있다4 , 9 , 1 2 ). 이중 이식 건의 견고한 고정은 등 장성의 유지로 인한 안정성( s t a b i l i t y )을 제공하며.
환자의 수술 후 조기 운동을 가능하게 함으로써 운동 성( k i n e m a t i c s )과 활동성( a c t i v i t y )을 확보할 수 있 어 전방 십자 인대 재건술 시 좋은 결과를 얻기 위해 서 꼭 필요한 요건이라 볼 수 있다. 이처럼 이식건의 견고한 고정을 위해서는 이식편의 경골단부와 경골 사이의 간섭 나사를 통한 충분한 고정이 이루어져야 한다. 그러나, 경골단이 경골 외로 돌출될 경우에는 고정부가 짧아져 고정력이 감소되며, 경골 내로 함입 되어 맹점에서의 불안정한 고정이 이루어지는 경우 역시 충분한 고정이 이루어지기 어렵다. 이런 현상을 막기 위해 다양한 경골 터널 선정의 기술의 발전이 이루어져, 초기 경골 터널의 각을 이식편의 길이에 관계없이 40, 50, 60도 등의 각으로 결정 후 시술하 는 경험적 방법 대신, graft-50 방법, N+2 방법과 본 논문에서 소개한 N+7 방법 등이 개발되어 소개되 었으며, 각각의 방법에 대해 M i l l e r와 H i n k i n이 시 행했던 결과는 Table 1과 같다7 - 1 0 ). 초기, 경험적으로 이식편의 길이에 따라 4 0도, 50도, 60도의 각으로 경골 터널 형성을 시도하여 경골단부의 고정을 도모 하였으나, 보다 오차를 줄이기 위해1 9 9 4년 G r a f와 J a c k s o n은 양 터널간의 거리를 3 0㎜로 산정하여 여 기서 이식 건의 경사도 5㎜를 감산하여 경골 터널의 길이를 이식편의 길이( N )에서 5 0㎜를 뺀 값으로 산 정하는 방안을 제시 하였다5 , 7 , 8 , 1 0 )
. 이 후 1 9 9 6년 M i l l e r는 두 가지 방법을 제안하였는데, 첫번째로는 터널간의 실제 거리를 실측하여 경골 터널의 필요한 길이를 N + 2㎜로 산출해내는 방법으로 O l s z e w s k i8 )와 제안 하였으며, 두번째로 H i n k i n7 )과 함께, 이식편의 길이에 7을 더한 값으로 고평부와의 각도를 산정해 이를 터널 위치 선정에 이용하는 N+7 방법을 제안하 였다(Fig. 1~3). Miller와 H i n k i n7 ) 및 O l s z e w s k i
등1 0 )은 각각의 방법을 통해 시술 된 전방 십자 인대
재건술의 결과를 이식편 중 경골단의 경골 외부 돌출 정도에 따라 1㎜ 이상을 돌출 군으로, -5㎜에서 1㎜
사이를 허용군으로, -5㎜ 이하를 함입군으로 구분하 였다. 이 중 N+2 방법은 정확한 위치 선정이 가능한 반면 술기가 까다로운 단점이 있으나, N+7 방법의 경우 그 정확도에 있어서는 N+2 방법에 비교해서 미 흡하나, 술기가 비교적 간단하며, 다양한 이식 건의 길이에 모두 적용할 수 있는 두가지 장점을 지니고 있다. 본 연구에서는 허용 군에 7 9 . 4 %의 결과를 보 여, Miller와 H i n k i n7 )의 보고와 10% 정도 차이를 FIGURE 3. Twenty seven year-old male patient after anterior
cruciate ligament reconstruction by N+7 method(Tibial tunnel slope : 52°, Patellar tendon length : 45 mm, Tibial tunnel length : 44㎜)
보였다. 또한 본 연구에서 사용된 이식편의 평균 길 이는 4 3㎜로 4 3㎜ 이하의 이식 건을 사용한 1 9예에 서는 돌출된 예가 없었던 반면, 43㎜ 이상의 이식건 을 사용했던 1 5예에서는 3예에서 돌출되는 결과를 보 여, 보다 긴 이식 건을 사용하는 경우 경골 터널의 각도를 보다 크게 하는 것이 정확한 위치 선정에 도 움이 될 수 있으리라 사료되었다.
결 론
N + 7방법을 이용하여 시술한 결과 약 8 0 %의 허용 범위에 해당하는 결과를 얻었으며, 이는 문헌상의 보 고와 10% 정도의 차이를 보였다. 이식편의 다양한 길이에 따라 발생하는 경골단의 돌출이나 함입이 완 전히 극복되지는 않았으나, N+2 방법에 비해 비교적 간단히 시술할 수 있고, 경험적 방법에 비해 우수한 결과를 얻을 수 있어, 견고한 고정을 얻기 위한 경골 터널의 위치 선정 시 보편적으로 사용할 수 있는 방 법이라 사료된다.
REFERENCES
11) Anderson C, Odensten M, Good L and Gillquist J : Surgical or non-surgical treatment of the anterior cru- ciate ligament. J Bone Joint Surg, 71-A:965-974, 1 9 8 9 .
12) Bulter D, Noyes F, Grood E, Miller E and Malek M : Mechanical properties of transplants for the ante- rior cruciate ligaments. Orthop Trans, 3:180-181, 1 9 7 9 .
13) Girgis FG, Marshall JL and Monajam A : The cruci- ate ligament of the knee joint. Clin Orthop, 106:216-
231, 1975.
14) Howell SM and Clark JA : Tibial tunnel placement in ACL reconstruction and graft impingement. Clin Orthop, 283:187-195, 1992.
15) Jackson DW and Gasser SI : Tibial tunnel placement in ACL reconstruction. A r t h r o s c o p y, 10:124-131, 1 9 9 4 .
16) Johnson RJ, Bennon BD, Nichols CE and Ren- strom P : Current concepts review: The treatment of injuries of the anterior cruciate ligamenet. J Bone Joint S u r g, 74-A:140-151, 1992.
17) Miller MD and Hinkin DT : The “N+7 rule” for tibial tunnel placement in endoscopic anterior cruci- ate ligament reconstruction. A r t h r o s c o p y, 12:124- 126, 1996.
18) Miller MD and Olszewski AD : Cruciate ligament graft intra-articular distances. A r t h r o s c o p y, 13:291- 295, 1997.
19) Morgan CD, Kalman VR and Grawl DM : Defini- tive landmarks for reproducible tibial tunnel place- ment in ACL reconstruction. A r t h r o s c o p y, 11:275- 288, 1995.
10) Olszewski AD, Miller MD and Ritchie JR : Ideal tibial tunnel length for endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A r t h r o s c o p y, 14:9-14, 1998.
11) Song EK, Kim HS and Heo JP : Endoscopic ACL reconstruction with one tunnel technique. J of Korean Orthop Assoc, 17:139-143, 1993.
12) Yaru NC, Daniel DM and Pennar D : The effects of tibial attachment site on graft impingement in ACL reconstruction. Am J Sports Med, 20:217-220, 1992.
─ Abstract ─
Clinical Application of N+7 Method for the Solution of Graft-Tibial Tunnel Discrepancy in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Seong-Il Bin, M.D., Ji-Chul Kim, M.D. Chong-Min Kim, M.D. and Dong Jin Youn, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea
Purpose : The purpose of this study is to prevent the graft-tunnel mismatching by N+7 method and to present the experience of the authors in anterior cruciate ligament reconstruction, using the patellar ten- don by N+7 method.
Materials and Methods : Authors analyzed 34 cases who had taken the anterior cruciate ligament reconstruction from April 1998 to July 1999, at Asan Medical Center, by N+7 method. By measuring the patellar tendon length(N), tibial guide was set an angle of N+7 degree. We analyzed the results by divid- ing the cases into 3 groups by the degree of extrusion of the bone plug from the tibial tunnel.
Results : Clinical results were acceptable in 79.4%(27 cases), protrusion in 8.8%(3 cases) and recession in 11.8%(4 cases). When the angle of tibial tunnel was less than 50 degrees, there wasn’t a protruded case in 19 cases. Comparing with 15 cases of the angle which was larger than 50 degrees, there were three pro- truded cases.
Conclusion : Clinical results of anterior cruciate ligament reconstruction using the patellar tendon, with N+7 method is superior to empirical methods which was performed by authors, previously at the point of positioning of ideal tibial tunnel and conveniency of the technique. Especially, if the graft tendon length is shorter than 43mm, N+7 method is preferable.
Key Words : Knee, Anterior cruciate ligament reconstruction, Patellar tendon, N+7 method
