Alzheimer disease
Alzheimer's Disease
• 대부분 dementia로 알려져 있음
• Insidious & progressive neurological disorder
• 육안적인 뇌위축(특히 전두엽과 측 두엽), 피질 신경원의 손실, 뇌실 확 대, 신경세포의 과립공포성 퇴화, 신 경섬유 농축체의 형성과 같은 특징 을 보이는 뇌의 진행성․퇴행성 질환
Alzheimer's Disease
• 원인 : unknow
• 증상
- 지속적인 cognition의 손상(memoy dysfunction, apraxia, aphasia, agnosia)
- behavior disorder, mood disturbance - Sensory & motor 손상 나타나지 않음
◈ 진단기준 : 미국 정신의학 협회의 진단 기준 (DSM Ⅳ)
A. 복합적인 인지기능 결함이 다음의 두 가지 양상으로 나타나다.
1. 기억 장애(새로운 정보에 대한 학습장애 또는 병전에 학습한 정보 회상능력의 장해)
2. 다음의 인지 기능 장애 중 한 개 (또는 그 이상) 1) 실어증(언어장애)
2) 실행증(운동기능은 정상이지만, 행위능력의 실행이 불가능함) 3) 실인증(감각기능은 정상이지만, 물체를 인지하거나 감별하지 못함) 4) 수행기능의 장애(즉, 계획, 조정, 순서유지, 추상적 사고능력) B. 진단 기준 A1 과 A2의 인지기능장애의 정도가 사회적 또는 직업적
기능에 있어서 심각한 장해를 일으키는 수준이어야 하고, 병전 수준보다 상당히 감퇴되어 있음을 나타낸다.
C. 인지 기능의 결함이 섬망의 진행과정 중에만 나타나지 않는다.
◈ ICD-10 에서 제한 치매(Dementia) 진단기준
A. 특정 수준의 심각도(일상적 활동을 방해하고 독립적인 생활에 핸디캡이 되는 수준)를 가진 인지기능의 쇠퇴와 장애
(1) 새로운 정보를 학습하는데 명백한 기억력 쇠퇴가 있다.
(2) 사고나 정보처리기능의 저하가 특징인 지적 능력의 쇠퇴가 있다.
B. A를 확실히 보일 수 있는 충분한 기간 동안 의식의 혼탁이 없다.
그럼에도 불구하고 치매 질환의 경과 중 섬망의 삽화가 병발할 수 있다.
C. 감정조절, 사교행태(social behavior) 혹은 동기부여(motivation)등의 퇴보가 있다.
D. 확실한 임상적 진단을 위해서는 A가 최소 6개월 이상 명백히 존재해야 한다.
Alzheimer disease
*치매란
1) 이전 기능에 비해 저하 또는 변화된 것을 의미함
2) 인지기능의 저하가 단일 영역에 국한되지 않는다 : 기억력 장애, 주의 력, 언어능력, 시공간능력, 수행능력, 판단, 추상적 사고력 등 하나 이상 의 장애 보임
3) 일상생활을 수행하는 데 지장을 초래함
4) 의식장애에서 기인되지 않는다는 것이 섬망과의 차이다
Alzheimer disease
* 원인
- 아직까지 정확히 알려지진 않았으나 아세틸콜린의 감소나 외상, 바이 러스감염, 면역계의 장애 등이 원인이 될 수 있음
- higher mental processes가 손상, 행동 변화, 정서 장애를 보임
∵ 뇌에 손상을 일으키기 때문에
- 질병의 발병은 multiple cognitive deficit, 이전의 기능 수준보다 급격 한 변화, social and occupational functioning의 현저한 손상을 보이며 점진적으로 진행
- motor와 sensory system의 변화는 질병이 진행되는 후기까지 나타나 지 않음
- dementia는 보건정책의 심각한 문제임
∵ 노인인구의 증가, 고령일수록 발병률이 높아짐, 치매환자의 care에 많 은 비용 소요, 폭넓은 의료자원의 사용
- 특히 초기에는 AD 진단은 종종 빠트리거나 다른 질환으로 오진하기도 함
Alzheimer disease
* 특성
․주로50～60세에 생기며 65세 이상의 노인에서 5명당 1명 꼴로 나타남
․여자가 남자보다 발병률이2배 높음
․인종이나 사회적 차이는 없음
․질병의 기간은 보통5 년에서 10 년이나 그 경과는 병의 완화에 의해 특 정 지어짐
․성격의 변화, 기억력 및 인지력의 점진적인 손상이 그 특징
Alzheimer disease
3. Pathophysiology
• AD = 중추신경계의 degenerative change의 결과
= neuroanatomical & neurochemical change
= 민감한(susceptible) brain에 발생
= 뇌에서의 퇴행성 변화는 neurotransmission 변화, neuronal death에 이르는 것 까지 다양함
☞ cerebral cortex & hippocampus에 점진적, 산발적으로 신경 손상을 일으킴
Alzheimer disease
4. clinical picture
- 대부분 단계별로 증상과 행동 양상을 기술함 : early, middle, late stage 혹은 4단계
표17-3. 치매의 경과에 따른 심각도(Severity)
항목 1단계: 건망기(1-3년) 2 단 계 : 혼 동 기 (3-
8년) 3단계: 치매기(8-12년)
기억력 새로운 지식 획득 어려움 과거기억 회상은 거의 정상적임
새 로 운 지 식 획 득 어려움
지적 능력이 황폐화된다.
시공간능력 전후좌우가 헷갈린다.
복잡한 도형을 그릴 수 없다.
단순한 노형도 그릴 수 없다.
좌동
언어능력 물건이름 자주 생각 안 남. 동물, 식물 종류 10개 이상 말하기를 잘 못함
말을 못 알아 듣는다. 좌동
성격 무관심에 보임 가금씩 신경질적임 좌동 좌동
정신과적 증상 슬픔, 망상 및 의심증 망상 좌동
운동능력 정상 안절부절 못한다. 몸이 굳고, 구부정한 자세
뇌파 정상 이상 이상
CT/MRI 정상 뇌실의 확장 좌동
PET/SPECT 부분적 뇌혈류 저하 뇌혈류 저하 좌동
Alzheimer disease
* 영역별 증상
인지적 증상 신경학적 증상
기억장애(최근기억/먼 과거기억) 언어장애(언어이해/언어표현) 지남력장애(시간/장소/사람) 실행증
주의력 및 계산능력 장애
판단력 및 수행기능(전두엽기능)장애
경직, 보행이상, 자세불안정 마비, 감각이상(사지/안면) 시야이상
발음장애, 삼키기 어려움 운동조절장애
정신행동 증상 기타 신체증상
성격변화
감정증상(우울/불안/무감동/감정) 정신병적 증상(환각/망상/오인) 초조행동(난폭/배회/반복 행동) 수면장애, 식욕변화
성적이상행동
실금
전도(단순히 넘어지는것) 및 골절 이동불능상태
감염(폐렴/요도염/패혈증) 욕창
질식
Alzheimer disease 문제점, 특성
◎ ◆ 진행성 장애를 가짐 1. 운동기능
․대운동기술과 협응의 상실
․균형감각과 평형반응의 상실
․소운동기술과 조작기능, 기민성(dexterity),양측협응력(bilateral coordination)의 상 실
․걷기 장애가 올 수 있음(비틀거림, 질질 끌며 걷기)
․병의 진행 중 구축이 올 수 있음 2. 감각기능
․감각인지․등록의 상실이 올 수 있음
․감각 처리 기능의 상실이 올 수 있음
․들어오는 자극을 제어하지 못하거나 과자극으로 느낄 수 있음
․공간 개념과 공간 구상력(spatial visualization)의 상실이 올 수 있음
․깊이 지각에 영향 주는 양쪽 눈의 시야, 시각적 조정(accommodation)의 상실이 올 수 있음
3. 인지기능
․기억력 손상의 증가 특히, 최근기억부터 시작해서 과거기억까지 상실
․건망증과 지남력 상실
․새로운 정보를 학습하고 기억하는데 어려움
․집중력의 감소
․추상적 사고기능의 상실 4. Intrapersonal
․특히 밤에 잠을 이루지 못할 수 있음
․감정적 불안정을 경험할 수 있음(흥분을 잘함)
․개인적인 안전에 대한 판단력의 상실
․자발성의 결여
․우울증이 올 수 있음
․시간, 장소, 사람에 대한 지남력의 상실 5. Interpersonal
․언어기능의 상실(읽기, 이해하기, 말하기)
Alzheimer disease 문제점, 특성 Alzheimer disease
5. medical management
- first : 되도록 빨리 증상을 인지하고 AD룰 진단하는 것
= 대부분 dementia가 80세 이상에서 나타나지만, 치매 증상이 나타난 후 거의 2-4년까지 진단을 받지 못하는 경우도 있음
= 진단을 위한 검사 : physical examination, laboratory evaluation, mental status examination, brief neurological examination, interview 등
= MRI, PET, CT
- second : care setting에 오기 전, 지역사회 내에 있는 client에게 치료 제공
- third : 질병의 진행에 따라 치료 중재를 고려하는 것
- last : AD의 기능이상을 조장하는 여러 환경을 인식하고, 치 료를 제공하는 보건 전문가의 역할
- healthcare provider의 목표
= 문제 행동의 최소화, 최대의 기능과 독립성 유지, 안전성과 안전한 환경 조성
Alzheimer disease : evaluation
(1) Short Portable Mental Status Questionnaire (2) K-MMSE (K- Mini-Mental State Exam) (3) LOTCA, LOTCA-G
(4) K-DRS
(5) Washington University Clinical Dementia Rating Scale
Alzheimer disease : evaluation
• assessment의 형태와 evaluation 과정의 깊이는 치료 setting, AD의 진행 단계, 보험문제, 다른 의료적 문제와 관련 이 있음
• functional abilities 평가 = KADL, IADL, activity profile, functional behavior profile
• mental status 평가 = MMSE
• cognitive skill 평가 = kitchen task assessment, Allen cognitive level test
• 그 외 평가 : AMPS, DAD(the disability assessment for dementia)
Alzheimer disease 치료목표
1) 치료목표
• 효과적인 작업치료 중재는 client의 작업수행을 지지하는 것이어야만 함
• functional capacity의 유지. 회복, 향상: 가능한 오랜 시간 동안 신체적, 정신적 활동을 유지
• occupation 참여를 증진
• 보호자의 번거로움을 쉽게 변화, 보호자의 스트레스를 감소 시키는 것
: caregiver에게 교육, 훈련, 상담, 다양한 형태의 지원을 제공
• 변화된(↓) 기능을 보상할 수 있도록 tasks and environment 를 수정
: client를 가능한 최소한의 제한적 환경에 있게 하는 것
Alzheimer disease 치료목표
◆ 치료의 4단계에 따라 나눌 수 있음
1) Early stage: 최대한의 독립성을 유지, 보호자에게 환자를 어떻게 다루어야 하는지에 대한 방법을 가르침
2) Middle stage: 신체적 접합성을 북돋움, 사회성과 의사소 통을 촉진함, 환경에 적응하도록 촉진
3) Advanced stage: 삶의 질을 높임, 자신과 타인의 인식을 촉진, 전반적인 적합성을 유지, 감각자극을 증가시킴
4) Terminal stage: 구축 예방 및 감소, 환자를 안전하게 유지
Alzheimer disease 중재방법
• activity analysis, caregiver training, behavior management techniques
• environmental modification, use of purposeful activity, 다 양한 자원 제공과 의뢰
• 다양한 치료 환경에서 작업치료 서비스가 제공되어야 함
• home care, adult daycare, semi-institutional or institutional long-term care 등
• 치료 환경(setting)과 AD의 진행 상태는 치료의 초점, 서비스 의 수혜자, 방법 등을 결정하는데 중 요한 단서가 됨
Alzheimer disease 치료
1) 기본방향 : 원인이 불분명하기 때문에 치료는 환자의 일반적인 건강을 유지시키고 그의 욕구를 지지하는 한편, 손상의 증가로 인해 나타나는 부적 합한 행동을 조절
2) 영역별 치료
◆ 지시는 간단 명료하게 하고 환자가 작업을 수행하는 동안 보호자는 서 두르거나 간섭하지 않도록 함
가. 운동영역
․이동성(mobility)과 일반적인 적합성을 위해 운동을 촉진함(춤추기)
․소운동이 어려우면 대운동 활동을 더 많이 사용(걷기, 볼링)
․구축의 예방 위해 splint사용 나. 감각영역
․환경과의 접촉을 유지하기 위해 감각계를 자극함
․추락사고 줄이기 위해 균형감각과 평형반응을 가능한 오래 유지함 (vestibular boards, large balls, swings의 사용)
Alzheimer disease 치료
다. 인지영역
․손상된 기억력의 보상기술(compensation) 가르침(수첩, 달력 사용)
․자극 주어 자극 형태를 말하게 한 후, 같거나 비슷한 자극을 재경험시킴
․불안과 혼동을 줄이기 위해 구조화된 조건에서 한 단계 또는 두 단계의 지시사용 라. Intrapersonal
․실제적인 지남력(날짜, 요일, 날씨, 이름, 장소)을 묻고 답함
․신변 처리 기술을 유지하기 위해 자아감을 높여 줌(작업완성하기, 여가활동)
․구조화되고 조직적인 환경을 제공하고 무엇이 일어날지 설명하여 불안 줄임(식 사 전에는 화장실에서 손 씻기)
마. Interpersonal
․사회성 위한 기회를 증가시킴(Pet therapy, 노래 부르기, 파티 등사용)
․발성과 상호작용 기술을 촉진(단어게임, 사물맞추기게임 등사용) 3) 환경개조
․환자가 예견할 수 있고 친숙함이 느껴지는 환경개조 필요(작업수행의 최대화와 안정성을 위해)
․일상생활 동작 시에는 목욕의자, 화장실 난간 등의 보조기구를 사용하여 독립적 으로 수행할 수 있게 함(스스로 참여하는 도중 간단한 지시를 수행하도록 훈련)
․시간, 장소, 작업의 간헐적 변화는 환자에게 도움이 됨
Alzheimer disease 치료
4) 행동조절
․환자 스스로 조절이 불가능하므로 치료사는 환자의 주의를 집중시키고 안심시킴
․일어난 상황에 대해 설명함
․정보는 천천히, 분명하게 제공함
․불안정한 감정의 행동화나 소란이 일어나지 않도록 함 5) 가족교육
․침상에서의 자세, 관절운동, 연하곤란의 관리, 환자의 이동보조, 일상생활동작의 보조에 대한 교육
6) 작업치료외의 치료
◆ 약물치료
․진행성 노인 환자는 모든 약물치료에 취약- 섬망상태 초래하기 쉬움
․일반적으로 약물은 견디어 내지 못함
․항신경성 약물인 chlorpromazine과 diazepam 사용 (과활동이나 초조를 조절)
․뇌혈관확장제인 L-dopa 사용(약효증명안됨)
․metrazol과 ribonucleric aids 사용(기억력치료위함, 약효증명안됨)
Alzheimer disease
임상증상에 따른 접근방법
단계 임상 증상 접근 방법
초기 단기기억력, 집중력, 감정기복 문제 환자는 상처를 정하고 아무렇기 않은 척 함
가능한 독립적 활동 유지
스트레스 대처 방법 교육(보호자에게) 중기 지남력, 최근 기억장애
목욕, 옷입기, 식사하기 말하기 문제 실어증, 실행증, 실인증
물리적 운동, 사회화 촉진, 지역사회 생활, 환경의 적응 장려
후기 가족 구성원을 잊음
언어장애, 지남력 상실 심각해짐 24시간 보호, 감시 필요
삶의 질 최대화
자신과 타인에 대한 인식 장려 감각자극 필요
말기 일상생활활동의 모든 방면에서 완전 의존적무표정한 얼굴, 의미없는 언어 또는 기억환경과 상호작용 안됨
운동 기능 심각하게 쇠퇴
구축 예방
환자 안전하게 보호