방사선종양학과의 신상대가치 개정연구의 문제점 고찰
보험이사 연세의대 이창걸
상대가치 개정을 위한 CPEP(임상전문가패널)의 힘겨운 노력에도 처음 시작의도 와는 다르게 과별 총점 고정 하 조정이라는 합리성을 갖기가 어려운 결과를 내고 말았다. 그렇게 된 이유로는 이 개정의 이유가 불합리한 행위별 수가에 대한 개별 적인 절대적 가치를 조정하지 않고 원가보상이 81%에 불가한 전체 총상대가치점은 고정을 해놓고 과 간에 불합리한 상대가치를 조정하다 보니 학회별 경쟁관계가 되 었고, 결국 합리성을 인정할 수 없는 결과가 도출되게 되었다. 그래서 불합리하지만 모두가 인정할 수 있는 각과별 상대가치 총점 고정이라는 무리수를 둘 수밖에 없었 다. 결국 각 과 별로 상대가치가 조금씩만 조정되었고 그 변화의 정도는 5년간에 걸쳐 20%씩 조정하는 것이 지난 3년간 노력의 결과라 할 수 있다.
무엇보다 바람직한 상대가치개정이 되기 위해서는 무리한 수가구조에 대한 수가 인상이 필수적이다. 이번 상대가치 개정을 위한 작업을 통해 진료비용에 대한 기초 자료가 확보되었고 이를 토대로 얼마나 구조적으로 열악한 수가체계인지 드러나게 된 만큼 이에 대한 근본적인 재정확보가 되어야 할 것이다.
방사선종양학과의 상대가치 개정작업에서의 문제점에 대해 1. 의사업무량, 2. 진 료비용, 3. 위험도 순으로 살펴 보고자 한다.
1. 의사업무량
진료비용상대가치에 대한 연구가 있기 전에 각 학회별로 의사업무량에 대한 자 료를 요구한 바 있었다. 제출하는 자료의 내용에는 시술 전, 중, 후에 대한 시간 만 을 기록하도록 되어있지 난이도와 그 시술을 하는 의사의 숙련도와 전문성은 들어 있지 않았다. 이는 일반병원의 숙련되지 않은 의사가 시술시간을 오래 걸리도록 하 면 대학병원의 숙련된 의사가 빨리 하는 것보다 더 높은 상대가치를 가질 수 있는 결과를 낼 수 있다. 이런 구조는 결국 환자에게 꼭 필요한 행위이나 저평가된 상대 가치로 인해 해당 행위가 위축될 수 있으므로 합리적인 방향으로 나가기 위해서는 난이도, 숙련도의 비중이 추가되어야 한다. 미국 상대가치체계에서는 Intensity와 Complexity 측정을 하며 세부 항목으로 Mental effort & Judgement, Technical skill, Physical effort, Psychological stress 등을 평가하여 상대가치를 측정하고 있 다. 이번 의사 업무량 연구에서는 각과별로 난이도, 강도에 대한 기준이 없어 시간을 조 절할 수밖에 없었고 따라서 각 과간 신뢰성이 떨어지는 큰 오차의 업무량이 나타났고 이를 조정하기 어려워 결국 각과별 의사 업무량 고정으로 갈 수밖에 없었다. 방사선종 양학과의 경우 장비의존도가 높은 과여서 전체 상대가치점수를 고정해 놓고 의사업무 량을 조정하게 되면 상대적으로 의사업무량은 제대로 나타내 질 수 없다. 따라서 이번
상대가치 작업에서의 의사 업무량은 전반적으로 재조정 작업이 필요하다.
2. 진료비용상대가치
방사선종양학과의 경우 고가의 장비, 재료를 다루는 과의 특성상 전체 파이를 고정해 놓은 상황에서는 장비를 사용하지 않는 행위에 비해 손해가 클 수 밖에 없 다. 이런 고가의 장비나 재료를 이용하는 과는 적어도 원가는 보상이 되어야 하며 그 이외의 부분에 대해 상대적인 조정이 필요할 것으로 생각된다. 고가의 장비를 사용하다 부품이 고장나면 수 천만원에서 수 억원의 고가부품을 교체하는 경우가 있고 이런 고가 치료 장비의 유지보수에도 상당한 비용이 매달 지출되고 있지만 현 재는 이런 것이 잘 반영되지 않고 있다. 이런 비용은 간접비용이 아닌 직접비용에 포함되어야 한다. 또한 고가 장비의 사용시간을 실제 환자 치료에 이용된 시간만을 인정하도록 하고 있는데 치료를 하던 안하던 아침 일찍부터 하루 종일 장비를 가동 하고 있다.
상대가치개정 작업중 진료비용을 구하기 위해 전산자료를 얻을 수 있는 수도권 의 대형병원에서 자료를 수집한 바 있는데 이는 실제와는 다른 값이 나올 가능성이 높다. 예를 들면 평균이 되는 병원에 비해 수도권의 대형병원은 장비 한대 당 치료 환자수가 월등히 많아 이를 기준으로 감가상각비를 계산하여 산출된 값으로는 지방 의 평균이 되는 병원은 적절한 수가보전이 되기 어려울 것이다. 상대가치개발단에 서 단지 자료를 얻기 쉽다는 이유로 큰 병원의 자료만으로 진료비용을 계산하는 것 은 문제가 있음을 지적하고 싶고 특히 방사선종양학과의 경우는 장비의존도가 높아 타과와는 달리 오차가 크게 날수 있을 수도 있다.
고선량률 근접치료기의 경우 동위원소 Ir-192 는 반감기가 73일로 치료와 상관 없이 붕괴되고 있어 장비사용시간을 실제 치료시간만 적용한다면 현실과 동떨어진 상대가치가 나올 수밖에 없는 실정이다. 또한 방사성동위원소의 교체비용이 약 천 만원이 소요되는데 연 4회 교체는 현 보험수가로는 어려운 실정이어서 병원에 따라 서는 소스교체를 아예 하지 않고 장비를 놀리거나 연 2-3회만 교체를 하고 있는 실정이다. 이 동위원소는 재료로 인정하여야 함에도 장비로 간주되어 전체진료비용 속에서 조정률에 의해 비용이 인하되면 이 행위에 대한 재료비도 보상되지 않게 되 므로 향후 재조정이 반드시 되어야 한다.
방사선치료분야의 인력수급상황은 열악한 상황이다. 개업을 하지 못한다는 점 때문에 수련 기피과로 분류되고 있으며 이로 인해 대형병원을 제외한 대부분의 병 원마다 전문의 1-2인만이 전공의나 전임의 없이 힘들게 일을 하고 있다. 따라서 인 건비를 계산하게 되면 실제 시술에 함께 포함되어야 할 수련인력이 빠져 있어 지원 자가 많은 과에 비해 상대적으로 저평가 될 수 있다. 이런 것은 상대가치작업 만으 로 해결할 수 있는 것이 아니어서 정책적으로 수련 기피과에 대한 배려가 있어야 할 것으로 생각된다.
3. 위험도
상대가치개정에 특이할 사항중 하나는 행위에 따른 위험도를 반영한다는데 있는 데 실제 방사선이 과량으로 잘 못 들어가 환자에게 돌이킬 수 없는 부작용을 일으 키는 경우가 발생한 경우도 있었으며 최근 첨단치료로 갈수록 방사선량을 높이고자 하고 있어 이 경우 그 위험도는 점점 높아지게 된다. 방사선치료에 사용되는 방사 선량은 진단용 방사선의 수백 배에서 수천 배 높아서 이 방사선이 잘못 조사되는 경우 돌이킬 수 없는 인체의 손상을 가져올 수 있다. 따라서 이런 방사선을 내는 장비에 대한 정도관리와 방사선량의 품질관리를 담당하는 박사급 방사선물리학자와 dosimetrist 와 같은 인력이 치료에 참여하고 있으나 현재 이들의 노력은 현 상대 가치에는 미미하게 포함되어 있다. 이들의 치료 참여에 대한 부분도 수가에 저극적 으로 반영이 되도록 해야 한다.
한편 현재 위험도에 대한 가중치는 과거 의료사고를 기준으로 주로 외과계에 높 게 적용하고 있으나 방사선치료행위 역시 언제나 치명적인 방사선노출의 가능성이 있어 이 위험도 적용을 높혀야 할 것으로 생각된다.
4. 보험인정기준의 확대
최근 방사선치료기술의 발전으로 이제는 3차원 입체조형치료의 시대가 되었다.
그러나 3차원 입체조형치료의 경우 어떤 종류의 암이라도 이 치료를 적용하면 종양 에 대한 방사선량을 높이고 주위 정상조직의 손상을 낮출 수 있는 장점이 있다. 그 러나 이 치료기술에 대한 적용범위를 일부분에만 제한 함으로서 자주 삭감에 대한 이의 신청이 되고 있는 실정이다. 이제는 3차원 입체조형치료시설을 갖춘 병원이 대부분으로 시대의 변화에 맞추어 인정범위가 확대되는 것이 바람직하다.
현재 신의료 기술로 본인부담 100% 비급여 행위인 세기조절방사선치료(IMRT) 는 종양모양에 따른 개별 맞춤 방사선치료가 가능한 획기적인 치료법으로 두경부암 에 적용시 과거부터 문제되던 방사선에 의한 침샘손상을 줄일 수 있어 그 효과가 탁월하며 전립선암에서도 직장 손상을 획기적으로 줄일수 있다. 이 치료법은 특수 한 장비를 갖추고 이를 계획하는 시스템을 이용하여 고정밀 치료계획을 세우게 되 어 치료계획 및 치료시간이 길고 방사선량이 일반적인 경우에 비해 10배나 더 조 사되어 방사선량 정도관리를 매 환자마다 따로 시행 정밀도를 높이고 있다. 아직 보험적용이 되지 않아 이 치료가 꼭 필요한 경우인데도 일반적인 방사선치료를 선 택할 수밖에 없는 환자를 만나면 안타까운 마음이다. 이 기술이 도입된 지 이제 5 년에 접어들고 있고 점차 이런 치료를 위한 장비를 도입하는 추세가 늘고 있어 이 제는 보험적용을 검토해야 할 것으로 생각된다.
건강보험재정은 한정되어 있는 상황에서 각과별 상대가치 총점 고정이라는 미봉 책으로 끝난 이번 개정작업은 상대가치를 세분화하였다는 성과를 얻기는 하였지만
향후 5년뒤를 목표로 좀더 합리적인 조정과 향후 보험재정의 확대를 통해 현재의 불합리한 상대가치에 대해 방사선치료기술의 발전에 맞는 합리적인 개선을 점진적 으로 해 나가야 할 것이다.
