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국내에서 H e licobac te r p y lori 감염 현황과 치료

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(1)

대한소화기학회지 2002;39:153 - 160

1 )

1982년 호주의 Marshall과 Warren은 인체 위장에서 Helicobacter pylori (H. pylori)를 처음으로 분리 동정하였으 며, 그 이후에 위장질환의 병태생리와 치료방법에 있어서 실로 혁명에 가까운 변화가 있었다. H. pylori는 만성 위염,

접수 : 2002년 2월 4일

연락처: 이동호, 156-012, 서울특별시 동작구 신대방2동 395번지 서울시립 보라매병원 내과

Tel: (02) 840-24 14, Fax: (02) 831-07 14 E-mail: dhljohn @brm .co.kr

소화성 궤양의 원인인자이며 동시에 위선암 및 점막 연관 림프조직형 위림프종(gastric MALToma)의 발생과 밀접한 연관이 있다고 보고되었다.1 ,2 H. pylori는 한번 인체 위장에 감염이 되면 수년 또는 평생 동안 감염이 지속될 수 있으며 자연 치유되는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 특히 한국 은 위암 발병률과 사망률이 전세계적으로 상당히 높은 편 이며, H. pylori 감염률이 성인의 경우 69%-75%로 역시 전 세계적으로 상당히 높은 편이다.1

만성 위염, 소화성 궤양, 위암은 국민 건강 수준을 저하 시키는 질환들이며, 이들 질환의 원인이 H. pylori임을 감안 할 때, 한국에서의 H. pylori 감염에 대한 이해와 적절한 치

국내에서 H e licobac te r p y lori 감염 현황과 치료

서울대학교 의과대학 내과학교실 , 서울시립보라매병원 내과

Cu r r e n t S t a tu s a n d T r e a t m e n t o f H e l ic o ba c t e r p y lo r i In f e c t i o n i n K o r e a

D o n g H o Le e , M .D .

Dep artment of Internal Medicine, Boramae Municip al Hosp ital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

The seroprevalance of Helicobacter pylori (H. pylori) infection in Korea is relatively high (46.6%) compared to those in other country. Thus, the indications of H. pylori treatment should be strict to avoid artibiotics abuse which causes side effects and the increase of antibiotics resistant strains. The indications of H. pylori treatment are recommended for the patients with peptic ulcer disease, low grade gastric MALToma in Korea. The effect of the treatment after endoscopic mucosal resection of early gastric cancer is now controversial because of lack of reliable evidences. The first choice of H. pylori eradication regimen is a triple therapy composed of PPI (proton pump inhibitor) + amoxicillin + clarithromycin (or metronidazole) or RBC (ranitidine bismuth citrate) + amoxicillin + clarithromycin (or metronidazole). In case of failure of this regimen, quadruple therapy composed of PPI + bismuth + tetracyclin + metronidazole is recommended. However, one week treatment with the regimen of PPI + amoxicillin + clarithromycin (or metronidazole) showed lower eradication rate (65.9 %) in Korea than in Western countries because of the high frequency of metronidazole (40-80 %) and clarithromycin (2-28.8%) resistant strains.

Thus, further stuidies on treatment duration, drug doses, and antibiotics with less side effects is required. In conclusion, antibiotics for H. pylori eradication should be chosen considering the frequency of antibiotic resistant strains, patient ' s compliance, side effects, and administration method. (Korean J Gastroenterol 2002 ;39 :153-160)

Key W ords : H. py lori infection, Seroprevalance, Peptic ulcer, Eradication regimen, Korea

(2)

대한소화기학회지 : 제39권 제3호, 2002

료는 국민보건학적으로 중대한 과제이다. 따라서 현재 한 국에서의 H. pylori 감염 현황과 치료 현황을 여러 문헌들 을 통해 조사 및 반추해 보고 향후 필요한 역학조사들과 치 료전략들을 제시해 보고자 한다.

H . p y lo ri 감염의 역학

1 . 한국 전체 인구 중 H. py lo ri 혈청학적 양성률 H. pylori는 전세계 인구의 50% 정도가 감염되어 있다 고 알려져 있으며 세계적으로 가장 많이, 또한 가장 넓은 지역에 걸쳐서 분포되어 있다. H. pylori의 감염률은 선진 국에서 낮고, 개발도상국과 후진국에서 높게 나타나고, 또한 지역, 종족, 국가 간에 현저한 감염률 차이를 보이 고 있다. 이런 감염률 차이는 경제적 수준, 보건위생 및 환경 상태에 따라 달라지며, 유전적 차이는 미미한 것으 로 알려져 있다. 동일한 지역에서도 인종 간에 차이를 보이는데, 이 또한 사회 경제적 수준, 생활습관, 음식문 화의 차이 및 유전적 소인으로 설명되고 있다. 한국은 경제적으로 개발도상국에서 선진 산업화사회로의 이행 과정에 있으나 암 환자 중 위암 사망률이 가장 높아 전 국적인 H. pylori 감염률에 대한 정확한 자료가 필요한 실정이다.1- 3

1998년 대한H. pylori연구회에서는 우리 나라 전국을 대 상으로 각 연령층을 균등하게 포함하여 상부위장관증상이 없는 5,732명을 대상으로 H. pylori 감염률에 대한 역학조 사를 시행하였다.1 ,3 이 조사에서 H. pylori에 대한 혈청학 적 양성률은 전 인구의 46.6%였으며, 15세 이하의 소아 2,338명과 16세 이상의 성인 3,394명에 대해서 각각 17.2%

와 66.9%의 혈청학적 양성률을 보였다. 한국에서는 그 동 안 각 연령층에 따른 H. pylori 감염률에 대한 객관적인 자료가 없었는데 이 조사를 통해 비교적 믿을 만한 자료 가 제시되었다고 생각한다.3 다른 조사에 의하면 1999년 에 경기도 지방의 전체 감염률이 47.3%-54.3%로 나타나 있다.4 따라서 그 동안의 논문들을 종합해 보면 전체적인 한국의 H. pylori 감염률은 약 50%, 즉 전체 인구의 반수 정도가 감염되어 있다고 조심스럽게 결론 내릴 수 있다.

또한 대한H. pylori연구회 보고에 의한 성인에서의 감염 률 66.9%는 다른 보고에 비해 다소 감염률이 낮은 편인 데 이것은 대부분의 조사가 20세 이상 연령층을 성인으 로 간주한 데 비해, 대한H. pylori연구회에서는 16세 이상 을 성인으로 간주하여 조사하였기 때문이라고 정 등은 분석하였다.1 ,3 또한 성별에 따른 분류에서 남자 47.2%, 여자 45.9%로 나와 전체적으로 남녀 간의 차이를 보이지 는 않았다.1 ,3

2 . 연령에 따른 H. py lo ri 혈청학적 양성률

H. pylori 감염률은 개발도상국과 선진국 모두에서 연령 이 증가함에 따라 증가하는 것으로 알려져 있다. 또한 10세 이전에 대부분의 감염의 이루어진다고 보고되었다.1- 4 한국 에서 연령에 따른 H. pylori의 혈청학적 양성률을 비교하여 보면 출생 직후부터 6개월까지는 24.4%, 7-11개월 7.4%, 1-3세 11.5%, 7-9세 12.9%, 10-12세 27.3%, 13-15세 31.1%, 16-19세 45.8%, 20대 54.3%, 30대 74%, 40대 78.5%, 50대 73.9%, 60대 7 1.7%, 70대 67%로 보고되었다. 출생 직후에 보이는 높은 양성률은 모체로부터 태아에게 전달된 항체가 출생 후에도 유아에서 검출된 것으로 해석된다. 모체의 항 체는 신생아에게서 출생 후 4개월간 지속되다가 그 이후에 떨어지는 것으로 알려져 있고 이 시기에 대체로 감염이 일 어난다는 보고가 있다.1 ,3

한국에서의 10-12세 연령군의 감염률은 27.3%로 선진국 의 10% 정도, 개발도상국의 50%, 후진국의 80% 내외와 비 교할 때, 개발도상국형에서 선진국형으로 이행하는 단계라 고 할 수 있다. 서구의 보고에 의하면 최근 30년에 걸친 혈 청검사로 판단할 때 현재 감염률이 감소하고 있다고 보고 되었으며, 한국도 비슷한 cohort 효과가 나타날 것으로 기 대된다. 한국 H. pylori 감염률 중 10-12세, 16-19세, 30대에 보이는 급격한 H. pylori 감염률의 증가는 학교 및 단체생 활 증가에 따른 타인 접촉 빈도의 급증, 공공사회 활동 증 가, 다양한 인간관계 접촉, 결혼 등의 변화가 원인인자일 것으로 생각된다.1 ,3

3 . 지역별 H. py lo ri 혈청학적 양성률의 차이

H. pylori 감염률은 동일한 국가 안에서도 지역간 차이가 있는 것으로 보고되었다. 1998년 전국 역학조사에서 지역 에 따른 혈청학적 양성률은 서울 41.9%, 경기도 47.3%, 강 원도 53.4%, 충청도 43.7%, 경상도 47.1%, 전라도 50.6%, 제주도 52.9%로 강원도, 제주도, 전라도의 순서로 양성률이 높았으며 서울이 가장 낮았다. 지역적으로 강원도, 전라도, 제주도에서 양성률이 높은 것은 사회 경제적 생활 환경, 즉 보건위생 상태 등의 차이에서 기인했을 것으로 정 등은 해 석하였다.1 ,3

4 . 그 외 감염률에 영향을 미치는 인자

연령 다음으로 H. pylori 감염의 중요한 원인인자로는 사 회 경제적인 환경이다. 인구 밀집, 빈곤한 가정 환경, 오염 된 상수 공급, 방을 같이 쓰는 경우(bed sharing), 대가족인 경우 감염률이 높은 것으로 보고되었다. 또한 폐쇄적인 집 단인 정신박약자 수용소, 고아원, 만성 질환으로 장기간 같 은 다인실 병실에서 생활하는 경우 등도 중요한 원인인자 1 5 4

(3)

이동호 . 국내에서 Helicobacter pylori 감염 현황과 치료

로 알려져 있다.1 ,3

5 . 향후 한국의 H. py lo ri 감염률 변화에 대한 추측 서구에서는 H. pylori 감염률이 특별한 치료법 없이도 점 차 감소하여 왔다. 이는 보건위생 상태의 향상 및 생활 환 경의 개선에 의한 변화로 해석된다. 한국도 경제 성장과 동 반한 생활 환경 및 위생 상태의 개선으로 인해 감염률이 더 욱 감소할 것으로 예상할 수 있다. 또한 최근 H. pylori 감 염과 연관된 소화성 궤양, 점막연관 림프조직 위림프종 환 자 등에게 제균치료를 시행하고 있어 향후 이것이 감염률 에 영향을 미칠 것으로 생각된다. 그러나 향후 예견되는 변 화들을 객관적으로 검증할 정기적인 역학조사들이 절실하 게 필요하다.1- 3

H . p y lo ri 치료 현황 및 문제점

1 . H. py lo ri 에 대한 계몽 및 홍보

H. pylori의 치료 대상이 의학적 근거 없이 확대되는 것 은 바람직하지 않다. 그 이유는 항생제 부작용의 문제, 항 생제 내성 H. pylori균 출현 등의 문제가 제기되기 때문이 다. 또한 현재 일반인들을 대상으로 한 H. pylori 치료에 대 한 올바르고 적절한 홍보와 계몽이 시급한 실정이다. 미국 의 경우 질병통제센터(CDC)가 2001년 10월 1일 - 7일을 소화성 궤양 홍보 주간(ulcer awareness week) 으로 정하 고 전체 국민을 대상으로 대대적인 계몽 활동을 벌였다. 이 캠페인 기간 중 소화성 궤양은 감염질환의 일종이며 항생 제로 완치될 수 있음(ulcers: an infection, antibiotics are the cure)을 강조하였다. 미국 국민 약 열 명 중 한 명이 소화성 궤양에 걸리며, 이로 인한 의료비용이 일년에 60억 달러(우 리 돈 약 8조)에 달한다고 한다. 흥미로운 것은 미국 국민 중 75%가 아직도 대부분의 소화성 궤양이 H. pylori 감염에 의한 것임을 모른다는 것이라고 한다. 따라서 향후 한국에 서도 H. pylori와 소화성 궤양에 대한 일반인들을 대상으로 한 계몽과 홍보를 위한 노력들이 있어야 한다.1 ,2

2 . H. py lo ri 치료 대상

현재 인정되는 주 치료 대상은 전세계 모든 합의도출회 의에서 추천하고 있는 H. pylori 감염이 증명된 위, 십이지 장궤양 뿐이다. 1998년 대한H. pylori연구회를 위시한 합의 도출회의에서는 활동성 병변 또는 반흔에 관계없이 모든 소화성 궤양이 치료 대상이 된다고 추천하였다. H. pylori는 십이지장궤양의 90-95%, 위궤양의 60-80%에서 발견되며, H. pylori를 제균하면 소화성 궤양의 재발률이 5-10% 이내 로 감소한다고 보고되어 있다. 또한 출혈을 동반한 소화성

궤양의 경우, H. pylori를 제균하면 재출혈의 빈도를 감소시 킬 수 있는 것으로 보고되었다.1- 5

또한 초기 병기의 위의 저악성도 B-cell MALToma에서 와 점막절제술로 치료한 조기 위암 등이 제균치료 대상으 로 추천되었으나, 조기 위암의 점막절제술 후 치료에 대해 서는 보고 자체의 신빙성이 문제되고 있어 최근에는 추천 대상에서 재고되고 있다. 또한 위장 MALToma의 경우는 비교적 드문 질환으로서, 조직검사로 진단되면 복부 CT, 초음파 내시경 등에 의한 병기 판정이 필요하고, H. pylori 제균 후에도 정기적인 위내시경 추적검사와 완치 여부 판정 이 필수적이므로 일차 의료기관에서 치료하기보다는 보다 전문적인 병원에서의 치료가 추천되고 있다. 대한H. pylori 연구회 합의도출회의에서는 소화기증상이 없는 환자, 기능 성 소화불량 환자, 위염 환자, 미란이 없는 십이지장염 환 자, 위암의 가족력이 있는 환자, H. pylori에 감염된 환자의 가족 등 소화성 궤양이 동반되지 않는 H. pylori 감염 예의 상기한 모든 경우가 H. pylori 치료 대상이 되지 않는다고 합의하였다. 한편 2000년 9월에 열린 유럽H. pylori연구회 에서는 소화성 궤양과 MALToma뿐만 아니라 위축성 위염, 위암 절제술 후, 위암 환자의 직계가족, 환자가 치료를 원 하는 경우를 치료 대상으로 추천하고, 기능성 소화불량증 환자의 일부에서도 치료를 권고하였으나 아직 과학적 근거 는 부족한 실정이며 이를 뒷받침하는 충분한 과학적 증거 가 제시된 후 판단하는 것이 타당하다고 생각한다. 아시아 태평양 합의도출회의에서 제시한 치료 대상은 Table 1과 같고, 유럽H. pylori연구회(EHPSG)에서 제시한 치료 대상 은 Table 2에 정리하였다.1 ,5 - 9 또한 아직까지 위암의 예방 목적으로 H. pylori 치료가 추천되지 않고 있다.1 ,7 - 9

Table 1. Asia Pacific Consensus for Indications of H. pylori Eradication Therapy

Indications Level of supportive evidence (grade) Duodenal ulcer

Gastric ulcer Complicated ulcer NSAID therapy

(past history of ulcer or dyspepsia) Dyspepsia

Following resection of early gastric cancer

Low-grade gastric MALT lymphoma

A A A

C C C

C

Grade A, evidence from large randomized controlled trials;

Grade B, small, non-definitive randomized trials; Grade C, non-randomized or uncontrolled studies.

1 5 5

(4)

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 39, No. 3, 2002

3 . 항생제 내성 H. py lo ri 균의 증가

최근 국내 논문에 의하면 한국에서의 metronidazole 내성 률이 40-80%, clarithromycin 내성률이 2-13%라고, 기술하 였으며, 특히 최근 배양 가능했던 균주에서 clarithromycin 내성률이 28.8%까지도 나왔다고 보고하였다.10

특히 clarithromycin의 경우 1997년에 2%에서 1999년에는 7.1-20.8%로 짧은 기간 내에 내성률이 급증함이 보고되었다.

한 보고에 의하면 한국에서 분리된 H. pylori균 중 1994년 metronidazole 및 clarithromycin 내성률이 각각 33.3%와 4.8%

에서 1999년 47.7%와 7.7%로 증가하였다고 하였다.1 1 따라서 현재 한국에서는 clarithromycin에 대한 일차 내성 H. pylori균주가 점차 늘어나고 있음은 알 수 있다. 또한 clarithromycin 항생제 처방 증가에 따른 이차 내성균의 증 가도 예상된다. 결국 clarithromycin 내성균주가 증가하면 기존 PPI (proton pump inhibitor) + AMX (amoxicillin) +

CLA (clarithromycin) 일차 치료제의 선택을 심각히 고려해 보아야 한다.8 , 12

기존 보고에 의하면 metronidazole에 대한 1차 내성이 있 는 경우 H. pylori 제균율이 20% 감소하고, clarithromycin 에 대해 1차 내성이 있는 경우 H. pylori 제균율이 50% 감소 한다고 한다. 따라서 한국에서 clarithromycin 내성 H. pylori 균의 증가는 향후 H. pylori 제균율 감소에 결정적인 원인 이 될 것이며, 이에 대한 대책 마련이 시급하다고 생각된 다. 항생제 내성에 대한 향후 쟁점 및 과제로서 다음과 같 은 사항들의 실천이 요망된다.7 - 12

첫째, 한국 전역에서 항생제 내성의 원인과 빈도를 확인 하고 감시하는 학회 차원의 공식적인 정책 시도가 요망된 다. 둘째, 급증하는 항생제 생성 H. pylori균에 대한 효과적 인 적절한 항생제 선택 및 약제 처방을 위한 새로운 합의도 출이 요망된다. 셋째, 항생제 내성 H. pylori균이 증가하는 기전과 원인에 대한 이해를 도모하기 위한 연구들이 수행 Table 2. European H. pylori Study Group (EHPSG) Indications for H. pylori Eradication Therapy

Indication Scientific evidence*

Strongly recommended

DU/GU (active or not, including complicated PUD) MALToma

Atrophic gastritis Post gastric resection

Patients who are the first relatives of gastric cancer patients Patients wishes (after full consultation with their physician)

1 2 2 3 3 4 Advisable

Functional dyspepsia

・H. pylori eradication is an appropriate option

・This leads to long-term symptom improvement in a subset of patients GERD

H. pylori eradication

・Is not associated with GERD development in most cases

・Does not exacerbate existing GERD

H. pylori should be eradicated, though, in patients requiring long-term profound acid suppression

NSAIDs

H. pylori eradication

・Reduces the incidence of ulcer, given prior to NSAIDs use

・Alone, is insufficient to prevent recurrent ulcer bleeding in high risk NSAIDs ulcer

・Does not enhance healing of GU or DU in patients receiving antisecretory therapy who continue to take NSAIDs

・H. pylori and NSAIDs/aspirin are independent risk factors for PUD

2 2

3 3

3

2 2 1

2 DU, duodenal ulcer; GU, gastric ulcer; PUD, peptic ulcer disease; GERD, gastroesohageal reflux disease.

* 1, well designed and appropriately controlled studies; 2, well designed cohort or case-controlled studies, somewhat flawed studies or persuasive indirect evidence; 3, case reports, seriously flawed studies or suggestive indirect evidence;

4, clinical experience; 5, insufficient evidence to form an opinion.

1 5 6

(5)

Lee. Current Status and Treatment of Helicobacter pylori Infection in Korea

되어야 한다.

4 . H. py lo ri 치료의 약제 선택

현재까지 한국에서의 metronidazole 내성률은 40-80%로 보고되어 있다. 따라서 metronidazole 포함 삼중요법을 국 내에서 일차 사용 처방 약제로 선택하기는 다소 곤란한 실정이다. 최근까지 전세계적으로 clarythromycin 내성률은 10% 미만으로 보고되고 있어서 PPI + AMOX + CLA 등 clarythromycin 포함 삼중요법이 일차 치료 처방으로 우선 추천되고 있다. 또한 이차 치료 처방으로 PPI + BIS (bismuth) + TC (tetracyclin) + MET (metronidazole)의 사중요법이 추 천되며 종합적으로 86.2-98%의 박멸 성공률이 보고되어

있다.1 ,2 4 앞에서 언급한 국내 내성균주의 현황과 박멸 성

공률을 고려하여 1998년 대한H. pylori연구회 주최 국내 H. pylori 감염에 대한 합의도출회의에서도 PPI + AMOX + CLA와 PPI + BIS + TC + MET의 치료 처방을 일, 이차 처 방으로 각각 추천하였다(Table 3, 4).1 ,7 , 12

Table 3. Initial H. pylori Eradication Therapy Recommended by the Korean Society of Helicobater Research and Practice

Combination Administration (per day)

Duration (weeks) PPI + amoxicillin + clarithromycin

PPI + amoxicillin + metronidazole

2 2

1 or 2 1 or 2 PPI, proton pump inhibitor.

Per dose is as follows; Omeprazole 20 mg, Lansoprazole 30 mg, Pantoprazole 40 mg, amoxicillin 1000 mg, clarithromycin 500 mg, metronidazole 500 mg.

Table 4. H. pylori Eradication Therapy Recommended by the Korean Society of Helicobater Research and Practice in case of failure of the Initial Therapy

Combination Per dose (mg)

Administration (per day)

Duration (weeks) PPI + bismuth + tetracycline + metronidazole

PPI: Omeprazole or Lansoprazole or Pantoprazole bismuth: DeNol metronidazole tetracycline

20 30 40 120 400-500

500

2

2 3 4

1

1 1 1 PPI, proton pump inhibitor.

그러나 최근 한국에서의 clarythromycin 내성이 20% 이상 에 이른다는 보고가 있으며, 실제로 국내 내성이 20% 이상 으로 증명된다면 clarythromycin이 포함된 3제요법의 제균 성공률은 현저히 떨어질 것이며, 따라서 PPI + AMOX + CLA의 일차 처방 추천을 재고해야 할 것으로 생각된다. 일 반적으로 어떤 지역의 clarythromycin 내성률이 15% 이상 이 되면 metronidazole 삼중요법이 일차 처방으로 추천되는 데, 우리 나라의 경우에는 이미 metronidazole 내성률도 위 험 수위를 훨씬 넘었기 때문에 문제가 아닐 수 없다.7 , 8 , 12

PPI + BIS + TC + MET의 사중요법의 효과는 7일 처방하 는 경우에 metronidazole 내성률에 상관없이 효과가 유지된 다는 보고들이 있어서 내성 환자에서도 사용할 수 있으며, 특히 clarythromycin 내성이 문제가 되는 환자에서 일차 치 료로 추천되기 때문에 국내의 clarythromycin 내성률이 20%

가 넘는 것이 확인되면 국내에서의 일차 치료 처방의 선택 으로 사중요법을 먼저 고려해야 될지도 모른다.12

H. pylori 제균요법의 투약 기간을 연장하는 경우 박멸률 도 비례해서 일부 높아진다는 보고가 있다. 비록 PPI 또는 RBC (ranitidine bismuth citrate) 포함 삼중요법의 권장 기간 이 7일이지만 일차 치료에 실패한 경우나 출혈 등 심각한 소화성 궤양의 합병증이 있는 경우는 10-14일로 치료 기 간을 연장해서 박멸률을 높이는 것이 추천된다는 보고도 있다.12

국내 H. pylori균주의 clarythromycin 내성률은 아직까지 공식적인 대단위 검사 결과가 안 나왔지만 최근 20% 정도 까지도 보고되어 있으며, metronidazole 내성률은 46-95%까 지도 보고되어 있다. 따라서 국내의 H. pylori 양성 소화성 궤양에서 일차 박멸치료 처방제를 선택하는 데 어려움이 많다. 1998년 대한H. pylori연구회의 PPI + AMOX + CLA 삼중요법의 추천은 국내의 높은 metronidazole 내성률과 낮은 clarythromycin 내성률을 고려하여 합의한 것인데, clarythromycin 내성률이 20%에 달하는 것이 사실로 증명 된다면 차후의 국내 합의도출회의에서는 일차 치료 처방 추천이 달라질 수도 있을 것으로 판단된다. 하지만 추후 공식적으로 인정할 만한 정확한 clarythromycin 내성률이 보고될 때까지는 국내에서도 일차 치료로 7일간의 PPI + AMOX + CLA 삼중요법이 현재까지는 가장 추천할 만한 처방으로 인정되며, RBC + AMOX + CLA의 삼중요법 또는 처음부터 PPI + BIS + TC + MET의 사중요법도 조심스럽게 고려되어져야 한다고 김은 보고하였다.12 이차 처방으로는 7-14일간의 RBC + AMOX + MET 또는 PPI + BIS + TC + MET의 사중요법이 일차 치료 처방 및 치료 결과에 따라 선 택되어야 할 것이다. 이차 치료 전 필요한 경우에는 세균배 양 및 항생제감수성검사가 시행되어야 하며 clarythromycin 내성률이 실제로 높다고 증명되면 일차 치료 전에도 감수 1 5 7

(6)

대한소화기학회지 : 제39권 제3호, 2002

성검사가 필요할 것으로 생각된다.7 - 12 따라서 적절한 항생 제 선택을 위한 항생제감수성검사의 표준화가 시급하다.

또한 국내의 항생제 남용 습관이 H. pylori 내성균주의 출 현을 조장하고 있어서 이에 대한 대책 마련이 필요하며 H. pylori를 박멸시킬 수 있는 새로운 약제의 개발이 또한 필수적이다.7 - 12

5 . 현재 한국에서의 H. pylo ri 치료법의 문제점 및 향후 연구 과제

국내의 한 전향적, 무작위 연구에 의하면 서구의 보고에 비 해 동일한 3제요법 치료시 한국에서의 H. pylori 제균율이 낮 다고 하였다. OCA (omeprazole + clarithromycin + amoxirillin) 제균율은 57.1%, OCM (omeprazole + clarithromycin + metro- nidazole) 제균율은 75%이며, 따라서 3제요법의 전체 제균 율은 65.9%로 보고하였다.6따라서 한국에서 기존의 H. pylori 1주일 제균요법은 서구에서의 보고와 비교할 때 충분하지 않을 수 있다는 문제가 제기된다.6 ,7

물론 다른 보고들은 서구 보고와 비슷한 80-90%의 제균 율을 보였다고 보고하였지만 이들 대부분의 논문들은 전향 적, 무작위 연구가 아니기 때문에 단순 비교하기가 어려운 실정이다.1 ,6 ,7 최근 OCA 병합요법을 처방한 경우 치료 기간 에 따라 제균율이 달라진다는 국내 보고도 있는데, 7일은 74.7%, 10일은 80.2%, 14일은 9 1.9%로서 치료 기간을 10일 또는 14일로 연장하였을 때 제균율이 증가한다고 하였다.13 이것은 기존의 OAC 병합요법을 1주만 투여하더라도 비 교적 우수한 제균 효과가 있었다는 보고들과 상이한 결과 이다. 이러한 국내외의 보고자에 따른 차이를 보이는 원인 으로서는 지역 및 인종에 따른 숙주의 면역, 내성균주의 발 현율, 세포독성 균주의 발현율 등의 차이와 대상 환자들의 순응도 및 위내 균밀도 등의 차이, 제균 효과 판정 방법의 차이 등을 들 수 있다.12 , 13

따라서 H. pylori 치료 3제요법 치료 기간에 대한 재평가 및 향후 치료방침에 대한 연구가 필요하다고 생각된다. 이 태리에서는 H. pylori 제균요법이 소화성 궤양, 역류성 식도 염, 기능성 위장장애 등에 처방된다고 하며,14 미국에서는 H. pylori 제균요법의 경우에 1차 의료기관 의사들과 소화 기전문의들 간에 약물 선택이 다르다는 보고도 있다. 이 논 문에 의하면 현재 미국에서 103가지의 다양한 H. pylori 제 균요법이 처방되고 있으며, 1차 의료기관 의사 중 18%가, 소화기전문의 중 5%가 효과적이지 못한 제균요법을 사용 하고 있다고 하였다.15 이러한 이유로 외국의 경우 1차 의료 기관 및 전문 의료기관에서의 H. pylori 치료 대상 및 제균 요법에 대한 조사와 연구가 이루어져 왔다.16 - 2 3 하지만 한국 의 경우 아직까지 1차 의료기관 및 전문 의료기관에서의 H. pylori 치료 대상 범위 및 약제 선택에 대한 설문조사가

이루어지지 않았다.7 ,2 4 - 2 7

그러므로 향후 시행되어야 할 사항으로는, 첫째, 한국의 여러 의료기관에서 H. pylori 치료 대상 범위 및 약제 선택 에 대한 광범위한 조사가 필요하겠다.7 ,2 8 - 3 1

이것을 통해 현 재 한국에서의 H. pylori 치료가 어느 정도 합리적이고 적 절하게 이루어지고 있는가를 감시할 수 있을 것이다.3 2 - 3 4한 항생제 내성 H. pylori균 증가에 대한 대책 및 항생제 내 성 증가 원인을 분석할 수 있는 연구가 수립될 수 있을 것이

다.3 5 -3 8 둘째, 이를 위해 항생제 내성 H. pylori균의 역학 조사

와 감시가 필요하다. 이를 위해 학회 차원의 전국적 조사 및 표준화된 항생제내성검사방법에 대한 합의가 이루어져야 할 것이다.7 ,3 6 - 4 0

셋째, 새로 등장하는 약제들(rabeprazole, esomeprazole 등의 PPI 및 rifabutin, quinolone제 등의 항생 제)의 선택에 대한 검증과정 및 합의도출이 필요하다.7 ,3 6 - 3 8

넷째, H. pylori 제균치료법에 있어서 현재의 추천 치료방법 과 실제 여러 의료기관에서의 각기 다른 치료방침 사이의 차이를 줄일 수 있는 방안들이 모색되어야 한다. 유럽의 경우 소화기전문의와 1차 의료기관 의사와의 H. pylori 치 료에 대한 합의도출회의가 있다(consensus meeting with general physician: European Society for Primary Care Gastroenterology guide lines for the management of H.

pylori in primary care). 향후 국내에서도 1차 의료기관 의 사와 소화기전문의 간의 합의도출회의를 통해 효과적이고 합리적인 H. pylori 치료방법을 모색해 보는 노력이 필요하 다고 생각된다.3 9

한국에서 H. pylori 감염률은 성인에서 70-80%로 아직도 감염률이 높은 지역이며, 위암 발생률도 높은 지역이다. 최 근 대한H. pylori연구학회의 보고에 의하면 15세 이하 소 아의 17.2%, 16세 이상 성인의 66.9%에서 H. pylori에 대한 혈청학적 양성률을 보였다고 하였다. 따라서 경제 발전과 생활 및 위생 환경의 개선에 따른 H. pylori 감염률의 감소 가 예견되고 있지만, 이를 검증하기 위한 정기적인 추적연 구들이 지속되어야 한다. H. pylori 치료 대상의 경우 현재 학자들 간의 합의도출이 이루어진 질환 이외의 질환에 대 해서는 일반적으로 제균요법에 추천되지 않으며, 특히 1차 의료기관에서는 이에 대한 보다 엄격한 적용이 요망된다.

H. pylori 치료 약제의 경우, 현재 한국에서 3제요법(PPI + AMOX + CLA 또는 MET)을 1주일 처방할 때 다른 나라에 비해 제균율이 낮은 실정이다. 따라서 치료 기간을 10-14일 로 좀더 연장하거나, 또는 치료 약제의 선택 및 용량을 다 르게 시도해 보는 등 보다 효과적인 제균요법을 위한 연구 들이 필요하며, 이에 대한 새로운 합의도출이 필요하다. 또 1 5 8

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이동호 . 국내에서 Helicobacter pylori 감염 현황과 치료

한 H. pylori 내성균에 대한 역학조사, 비율 및 내성균에 의 한 치료 실패를 극복하기 위한 실제적인 연구가 병행되어 야 한다.

현재 추천되고 있는 7일간의 PPI + AMOX + CLA 삼중 요법은 치료 성적이 서구의 보고에 비해 낮기 때문에, 향후 약제 용량의 증가 및 치료 기간 연장에 대한 검토가 조심스 럽게 요망된다. 또한 RBC + AMOX + CLA의 또 다른 삼중 요법의 선택 또는 처음부터 PPI + BIS + TC + MET의 사중 요법의 선택도 심각히 고려되어져야 할 것이다. 이차 처방 으로는 7-14일간의 RBC + AMOX + MET 또는 PPI + BIS + TC + MET의 사중요법이 일차 치료 처방 선택 및 치료 효 과에 따라 선택되어야 할 것이다.

향후 치료제 선택에 있어서 각 항생제에 따른 내성균의 비율, 환자의 순응도, 약제 부작용, 약제의 경제성, 투약의 간편성 등을 고려한 적절하고 효과적인 약제의 선택이 요 망되며, 이를 위하여 항생제 내성균 증가의 기전에 대한 연 구, 항생제감수성검사의 표준화 등의 심층적인 기초 연구 와 새로운 제균요법에 따른 치료 효과 비교 등의 임상연구 가 지속되어야 할 것으로 생각된다.

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수치

Table 1. Asia Pacific Consensus for Indications of H. pylori Eradication Therapy
Table 4. H. pylori Eradication Therapy Recommended by the Korean Society of Helicobater Research and Practice in case of failure of the Initial Therapy

참조

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