Special Issue ・외과 영역의 최소침습수술
최
근 국내 의료환경이 병원 수의 증가로 병원간 경 쟁이 치열해짐과 함께 소득 수준의 향상으로 과 거에는 단순한 질병 치료에 만족했지만 현재는 더 적은 통증, 더 짧은 회복기간, 그리고 더 적은 미용상의 후유증 을 요구하게 되었다. 이러한 의료환경의 변화와 다양한 환자의 욕구를 만족시키기 위해 1, 2차 병원은 기존의 방 법으로 다른 병원과 경쟁할 수 없다는 점을 인식하여 다 른 병원에 비교우위를 가질 수 있는 수술방법을 개발하여 전문화된 병원을 표방해야만 한다. 이런 면에서 복강경이 나 흉강경 수술이 하나의 해법이 될 수 있겠다.복강경 수술은 1987년 담낭 절제술에 처음 이용되었다 (1). 이후 4년만에 전 세계로 퍼져 1990년대에 한국에서 도 정착되었는데 절개창이 작아 통증이 적고, 회복이 빠 르며, 입원기간이 짧고, 미용상 우수하다는 여러 장점들 로 인해 최근에는 복강경 담낭 절제술이 담낭 수술의 표 준 술식으로 되었다. 최근 진단 분야와 치료 분야 모두에 서 복강경이 이용되는데, 진단 분야에서는 복부손상 환자 에서 진단 목적으로 이용한다든지, 암의 병기결정, 림프 선 절제술, 또는 간 생검 등에 이용되고 있고(2), 치료 분 야에서는 담낭 절제술 외에도 충수 절제술, 위 부분 절제 술, 비장 절제술, 서혜부 탈장교정술, 부신 절제술 및 대 장 절제술 등 거의 모든 수술이 복강경으로 시도되고 있
A
fter introduction of laparoscopic cholecystectomy in the general surgery practice, the variety of minimal invasive surgery has been expanded year by year. In the early era of 1990th, the laparoscopic cholecystectomy was introduced to our country, and the patient volume & numbers were in- creased by improving surgical skills & experiences. Nowa- days, many kinds of surgery can be done by laparoscopy or thoracoscopy in according to the surgeon’s ability. The field of minimal invasive surgery can be divided into diagnostic and therapeutic purposes. In primary & secondary care hospitals, there are many kinds of surgery easily accessible by lapa- roscopy and thoracoscopy. Cholecystectomy, appendectomy, herniorrhaphy, primary closure of peptic ulcer perforation, pneumothorax, empyema thorax and variable diagnostic pro- cedures can be done. By improving surgical skills, more vari- able disease spectrums can be controlled by minimal invasive surgery in primary and secondary care hospitals in the future.Keywords : Minimal invasive surgery; Laparoscopy;
Thoracoscopy
핵 심 용 어 : 최소침습수술; 복강경; 흉강경
Minimally Invasive Surgery Available in Primary and Secondary Care Hospitals
정 종 길 여수전남병원 외과 전남 여수시 광무동 120 - 1 Jong Gill Jeong, M.D.
Department of General Surgery Yosu Chonnam Hospital E－mail : [email protected]
Abstract
원에까지 일반화되기는 힘들다. 그러나 진단적 복강경이 나 몇몇 치료목적의 복강경 수술은 1, 2차 병원에서 충분 히 가능하리라 생각되어 이에 대해 설명하고자 한다.
복강경 수술기구
개복술이나 개흉술과 달리 복강경 수술에서는 12 mm 이 하의 작은 구멍들을 통해 수술시야를 확보하고 수술을 시행 해야 한다. 이로 인해 개복술이나 개흉술과는 다른 특수한 기구를 이용한다. 이 장비들은 크게 수술영상을 위한 장비, 수술공간 확보를 위한 장비, 그리고 수술기구로 나뉜다(1).
1. 수술영상을 위한 장비 (Optic Equipment)
복강경(Laparoscope), 비디오신호증폭기(computer chip video camera), 비디오(video recorder), 고해상도 의 모니터(video monitors)와 광원(light source)으로 구성되는데 복강경은 5 mm나 10 mm 크기로 렌즈각도 가 0, 10, 30, 45도 등으로 다양하게 나와있다. 이 복강경 은 비디오신호증폭기, 고해상도의 모니터, 비디오와 연결 되어 있고, 여기에 빛을 복강 내로 보내는 광원(light cable)이 연결된다.
2. 수술공간 확보를 위한 장비 (Access Equipment) 복강경 수술시 수술공간 확보를 위해 인위적인 기복 (pneumoperitoneum)을 형성해야 하는데 주로 이산화탄 소 가스(CO2)를 이용한다. 이로 인해 가스통(gas tank) 과 이산화탄소 가스를 주입하고 압력을 조절하는 전자취 입기(insufflator/pressure monitor), 그리고 공기가 누
가 들어가는 12 mm 등이 있다.
3. 수술을 위한 기구 (Instrument)
최근 복강경 수술의 증가로 많은 기구들이 개발되었는 데 각종 목적의 겸자(graspers), 가위(scissors), 흡입세 척기(irrigation & suction), 복강경 클립(clip applier), 지침기(needle holder), 복강경용 주머니(endopouch, specimen retrieval bags), 복강경용 자동봉합기(endo－
GIA), 하모닉 스카펠(harmonic scarlpel) 등이 있다.
투관침 삽입법
1. 하손방법 (Open [Insufflation] Technique) 날이 없는 투관침(Blunt Trocar 5 to 12 mm)이나 또 는 하손 투관침(Hasson Trocar)을 사용하여 눈으로 직 접 보며 근막 절개를 하여 날이 없는 투관침을 복강 내로 삽입한다. 이후 복강경으로 보면서 다른 투관침을 삽입한 다. 임상적으로 가장 안전한 술식이다.
2. 경피적 방법 (Percutaneous Technique)
베레스 침(Verees needle)을 사용하여 기복을 형성한 후 10 mm 투관침을 삽입하고 복강경으로 보면서 다른 투관침을 삽입한다.
질환별 수술방법 1. 복강경 담낭 절제술
개복하는 기존의 담낭 절제술은 상복부에 10 cm 이상
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의 커다란 절개선을 통해 수술이 진행되므로 수술 후 창 상 감염의 위험이 높고, 통증이 심하며, 창상 치유를 위한 장기간의 입원이 필요하며, 수술 후 상복부에 커다란 반 흔을 남기는 등의 문제가 있다. 복강경 담낭 절제술은 개 복 담낭 절제술보다 입원기간이 짧고, 수술 후 통증이 적 으며, 수술 시간이 짧고, 창상 미용효과가 있는 등 여러가 지 이점들이 있으며 무엇보다도 수술 후 일상생활로 복귀 하는 시간이 개복 담낭 절제술에 비하여 월등히 짧은 것 이 이 수술의 가장 큰 장점이라 할 수 있다(3). 초창기에 는 통증, 소화불량 등 증상을 동반하고 있는 담석증, 만성 담낭염, 담낭 용종 등에 주로 시행되었으나, 현재에는 급 성 담낭염이나 담낭축농증 환자에까지 그 적용범위가 확 대되고 있다(4~6). 수술방법은 시술자에 따라 다소 차이 는 있겠지만 대부분 제대하부에 10 mm 투관침을 넣고 2~3개의 작은 투관침을 우측 상복부에 넣어 외부에 설 치된 모니터를 통해 수술시야를 보면서 병소인 담낭을 절 제하는데, 이때 먼저 담낭관과 담낭동맥을 클립으로 결찰 후 담낭을 간에서 박리한다. 수술중 총수담관을 손상시키 지 않도록 주의해야 한다(6).
2. 복강경 충수 절제술
급성 충수염은 일반외과 의사에 의하여 치료되는 가장 흔한 질환 중의 하나이다. 최근 복강경 수술의 발달로 급 성 충수염 수술시 기존의 개복수술 대신 복강경 수술을 많이 이용하고 있다. 그러나 개복 담낭 절제술이 복강경 담낭 절제술로 급속히 치환된 것처럼 복강경 충수 절제술 이 빠르게 보편화 되지는 못하고 있는데, 이는 아마도 충 수 절제술 자체가 작은 절개로 시행될 수 있고, 수술 후 통증이 적어 복강경 수술의 장점이 부각되지 않기 때문인 듯 하다. 그러나 복강경 충수 절제술에서 수술창상은 제 대하부에 1 cm, 치골상부와 우하복부에 각각 0.5 cm가
생기나 제대하부의 창상은 잘 안보여서 개복 충수 절제술 에 비해 수술 후 환자의 만족감이 훨씬 높다. 특히 비만 정도가 심한 환자나 천공이나 충수 주위 농양이 있는 충 수염환자에서 수술창상의 미용상 효과는 크다(7). 복강 경을 이용한 충수 절제술은 대부분의 급성 충수염 환자에 게 적용시킬 수가 있으며, 성공률이 높고, 합병증의 빈도 가 낮으며, 짧은 시간 내에 시행할 수 있다(7, 8). 수술방 법은 제대하부에 10 mm 투관침을 넣고 치골상방 정중선 에 5 mm, 우하복부에 5 mm 투관침을 넣어 수술을 실시 하는데, 장간막혈관을 처리할 때는 술자마다 차이가 있어 클립을 이용하여 결찰하거나 bipolar cauterization을 이 용하여 처리하고, 충수기저부는 endo－loops로 결찰한 후 절제한다.
3. 소화성 궤양천공의 복강경 일차봉합술
1990년 처음으로 복강경 일차봉합술이 실시된 이래로 우리나라에서도 최근에 복강경을 이용한 일차봉합술이 많이 시행되고 있다. 복강경 일차봉합술의 장점은 수술의 범위와 침습도가 작기 때문에 복막염에 의한 패혈증 상태 시 환자의 회복에 유리하고 미용상 우수하다는 것이다.
그러나 크기가 매우 큰 궤양 천공, 궤양 천공이 후벽에 위 치한 경우, 궤양 주위 반흔조직이 심한 경우, 그리고 전반 적 건강상태가 불량한 경우 등에는 제약이 따른다(9).
수술방법은 천공 부위의 일차봉합 후 대망에 고정시키 는 방법이 있고(9, 10), 자동봉합기를 이용하여 대망에 함께 고정하는 방법(11), 그리고 천공 부위에 젤라틴 스 폰지와 피브린 글루를 투여하여 유착시키는 방법 등이 있다(12). 저자는 제대하부에 10 mm 투관침을 넣고 복 부 중앙부에 5 mm 투관침 2개를 넣어 3.0 polypropy- rene으로 천공 부위를 체내 봉합하는 방법을 이용하고 있다.
수술범위가 필요 이상으로 커지고 통증 및 미용상의 문제 가 있다. 그러나 복강경을 이용하는 경우 통증이 적고, 입 원기간이 짧으며, 미용상으로도 우수하기 때문에 그 사용 빈도가 급속하게 늘고 있다(13).
그러나 종양의 위치가 식도 위 경계부이거나 유문부인 경우는 수술 후 협착 가능성 때문에 제약이 따르고, 위 상 부 후벽인 경우 시술상의 문제로 수술이 어려우며 점막하 종양인 경우 복강경상에서 병변을 찾지 못하여 내시경의 도움을 받아야 할 경우가 많은 등 여러 문제점이 있어 모 든 환자에서 시도할 수는 없다(14, 15). 수술방법은 제대 하부에 10 mm 투관침을 넣고 상복부에 5 mm와 12 mm 투관침을 넣어 복강경용 자동봉합기로 위를 쇄기 절제한 다. 종양이 작아서 수술시야에서 발견이 어려울 때에는 수 술도중에 위 내시경을 병용하는 것을 고려해야 한다(15).
5. 복강경 탈장교정술
복강경을 이용한 탈장교정술은 의견이 분분한데 전신 마취가 필요하고 비용이 비싸다는 등의 단점과 입원기간 을 단축할 수 있고, 재발성 탈장에서 모호해진 해부학적 구조를 피해 수술을 할 수 있다는 장점이 양립하고 있다 (16).
수술방법은 경복강접근법(Transabdominal approach) 과 복막외접근법(Totally extraperitoneal approach) 두 가지로 나눌 수 있다(16, 17).
먼저 경복강 접근법은 제대부에 투관침을 넣고 제대부 와 전액와선이 만나는 부위 좌, 우에 각각의 투관침을 넣 는다. 복강경을 통한 탈장 형태 및 반대측의 탈장 여부 등 을 확인한 후 전 상장 골극(anterior superior iliac spine)
출시키고 mesh를 staple을 이용하여 복벽에 고정시키고 복막을 재봉합한다(16~19).
복막 외 접근법의 경우 제대 직하부에 1~1.5 cm의 피 부와 근막을 절개한 후 손가락을 이용하여 전복막강(pre- peritoneal space)을 박리한 후 풍선 확장기를 삽입하여 수술에 필요한 공간을 확보하여 5~10 ㎜Hg의 압력 하에 수술을 시행한다(20).
6. 흉강경을 이용한 자발성 기흉 및 농흉의 치료
자발성 기흉의 경우 단순히 흉강 삽관을 시행하고 기흉 이 흡수되기를 기다리기도 하나 최근 자발성 기흉의 재발 을 방지하기 위해 적극적인 치료를 시행하고 있으며 농흉 의 경우에도 국한된 농흉의 제거 뿐만 아니라 흉막 조직 의 조직검사와 배양검사를 위한 흉강경 시술이 증가하고 있다(21).
자발성 기흉의 경우 흉부 CT를 시행하여 폐기포의 위 치를 파악한 후 폐기포 절제술이나 폐구역 절제술을 시행 한다. 환자를 측와위로 눕힌 후 중액와선(midaxillary line)을 따라 5~6번 늑간에 피부 절개를 한 후 10 mm 투 관침을 넣고 수술시야를 확보하기 위해 이산화탄소 가스 (CO2)를 3~5 ㎜Hg로 주입하여 폐를 허탈시킨 후 흉강 경을 삽입한다. 흉강경을 통해 병변을 관찰한 다음 전, 후 액와선 3~4번 늑간에 5 ㎜ 투관침을 각각 삽입하여 병변 이 작은 경우 Endo－loop을 이용한 결찰을 하고(22), 병 변이 큰 경우 5 ㎜ 투관침을 12 ㎜ 투관침으로 바꾼 후 자 동 봉합기(endo－GIA)로 폐기포 절제술이나 폐구역 절 제술을 시행한다(23). 병변에 대한 결찰 또는 제거가 된 후 폐를 재확장시켜 추가적 병변이 없는지 확인하고 공기
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누출이 있는지 조심하여 확인한다.
농흉의 경우도 폐를 절제하지만 않을 뿐 시술방법은 비 슷하다(23).
결 론
최근 복강경 장비의 발달과 수술술기의 발달로 이전에 는 불가능하리라 여겨졌던 많은 수술들이 복강경으로 실 시되고 있다. 앞에서 언급한 수술 외에도 복강경으로 대장 절제술, 비장 절제술, 췌장미부 절제술, 그리고 간 절제술 까지 거의 모든 수술을 복강경으로 실시하고 있으나 이는 까다로운 수술 숙련도를 요구하고, 장시간이 소요되며, 수 술기구들이 고가여서 환자에게 비용부담이 되는 등의 문 제로 1, 2차 병원까지 보편화되는 데는 문제가 많다. 현재 우리나라에서 복강경 담낭 절제술은 많은 병원에서 시행 하고 있지만 그 외의 수술을 하는 병원은 그리 많지 않은 실정이다. 그러나 복강경 담낭 절제술을 많이 시행해서 어 느 정도 복강경 수술이 숙련된 외과 의사라면 앞에서 언급 한 충수 절제술이나 궤양천공의 일차봉합술같은 수술들을 1, 2차 병원에서 충분히 시도해 볼만 하다고 생각된다.`
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