분쇄불가 정제의 유효성 향상 방안에 관한 연구
오준희, 이용석, 민명숙, 이영미, 손기호 삼성서울병원 약제부
Studies on the Efficacy of Oral Medications That Should Not be Crushed
Jun Hee Oh, Yong Suk Lee, Myung Suk Min, Young Mi Lee, Kie Ho Sohn
Division of Pharmaceutical Services, Samsung Medical Center 50, Ilwon-Dong, Kangnam-Ku, Seoul, Korea 135-710
회원학술보고
Abstract :In the present day many pharmaceutical products are developed and used in practical settings which were specially designed to make patients more convenient to use with ensuring adequate efficacy and safety. Considering special pharmaceutical formulations and characteris- tics in relation to their purposes of development, it should be noticed that crushing these dosage forms may compromise the efficacy and cause serious side effects. However, crushing tablets are prevalent by reasons of the lack of understanding their special properties as well as the regard only to the convenience of administration.
The objectives of this study is to examine medications that should not be crushed in Samsung Medical Center(except opioids and cytotoxic agents) and to analyze their prescriptions written for crushing them between November 2005 and April 2006, with the intention of optimizing their uses related to pharmaceutical dosage forms and some other specific characteristics.
The number of medications that should not be crushed were 106 tablets and of crushing-pre- scriptions were 1,241(2.5%) cases out of 49,789 cases which meant total prescriptions of medica- tions that should never be crushed in a monthly average. As a result of classifying crushing-pre- scriptions of tablets that should not be crushed by reasons for not crushing them, extended- release accounted for 38.4% followed by enteric-coated(14.8%), dissolubility by moisture in the air(12.8%), remarkably bitter taste(11.5%), variable dose(8.8%) and soluble/dispersible dosage forms(5.4%). As the one of improvements for appropriate use of these medications, 11 tablets which came to 72 cases in a monthly average(formed 6.3% among 1,127 cases of total crushing-
I. 서 론
제제설계(Dosage form design)는 약물의 물리화 학적 성상, 약리작용, 치료목적 등을 종합적으로 판 단하여 최적의 조건을 갖춘 제형과 그 투여방법을 결 정하는 것이다. 특히 최근에는 생물약제학의 발달에 힘입어 흡수·분포·대사·배설이라는 약물의 체내 동태가 명확해지고, 또한 약물의 투여형태와 체내동 태간의 상관관계에 대한 많은 지식이 축적됨에 따라, 제제를 만드는 데 있어서 물리약제학적인 측면뿐만 아니라 투여 후 약물의 작용개시속도, 작용지속시간, 생체이용률 등 작용성능(functionality)의 측면까지 함께 고려한 제제를 합리적으로 설계하는 것이 가능 하게 되었다. 작용성능을 고려하여 설계한 제제는 약 물을 효과적으로 체내에 수송하기 위한 어떠한 기능 을 가지고 있는 시스템이라고 할 수 있다. 이러한 관 점에서 구성된 제제계를 약물송달시스템(DDS : Drug Delivery System)이라고 하며, 이러한 사례 로는 리포솜 등을 이용한 소립자 형태의 약물송달시 스템, 중합체 약물을 이용한 약물송달시스템, 경구용 서방성 제어방출시스템, 그리고 Oros 시스템처럼 삼
투압을 이용한 약물송달시스템 등을 들 수 있다. 이 와 같이 현재 많은 약물들이 약물치료의 유효성과 안 전성을 보장하면서도 환자의 복용 편의성을 고려한 특수 제형의 의약품으로 개발되어 다양한 제형과 용 량으로 제품화되어 널리 사용되고 있다.
의약품은 개발단계에서 주요 약효 성분만을 가지고 임상시험을 하는 것이 아니라 완제품의 제형 상태로 임상시험을 시행하고 그 제형의 약동학이나 약력학, 효능과 안전성 등을 시험하여 용법 및 용량을 결정하 게 된다. 따라서 약물의 안전성·안정성 및 최적의 효과를 기대하기 위해서는, 적절한 약품을 선택하여 완제품의 원 제형 그대로 투여하는 것이 중요하 다.1-6)
그럼에도 불구하고 아직도 임상 현장에서는 특수 제형에 대한 이해 부족이나 연하 곤란을 겪는 환자의 복용 편의성만을 고려하여 정제의 분쇄처방과 같은 제형변형이 빈번하게 발생하고 있다. 제형을 무단으 로 변경함으로써 발생한 역작용의 사례로 장용정인 Omeprazole을 분쇄투여 한 환자에서는 약효가 나 타나지 않았으며, short-acting의 Oxycodone을 분쇄투여하던 환자에게 sustained-release의 prescriptions that could be improved) were evaluated that crushing process was unnecessary because of their special pharmaceutical formulations. 244 cases of 15 tablets(21.7%) included medications that could be crushed only just before the administration cause of their properties.
29 tablets of 435 cases(38.6%) were available in other dosage forms, 20 tablets of 377 cases(33.4%) could be considered changing to alternative medications that had same medicinal effects. Consequently 1,127 crushing-prescriptions of 75 tablets(90.8%) could be modified although 114 cases of 31 tablets(9.2%) showed crushing medications might be inevitable.
Implementation of database about medications that should not be crushed and intensification of patient counseling by pharmacists can lead to reduce the inappropriate use of these medications significantly. Also, arrangements of standards about a preparation as well as developments of various dosage forms and doses proper to each patient are required for the use of medications that should be crushed inevitably.
[Key words]crushing tablets, oral medications that should not be crushed
Oxycodone을 분쇄투여 한 경우에는 심각한 부작용 이 나타난 것들이 있다.3)즉, 전자는 위액에서는 안 정하고 장내에서 붕해되도록 설계된 제형의 특징이 상실되어 위내에서 분해됨으로써 약효를 잃게 된 경 우이고, 후자는 치료에 필요한 양만큼의 약물이 보통 제제보다 장시간에 걸쳐 방출되도록 설계되었던 특 징을 상실함으로써 전체 용량이 한꺼번에 흡수되어 부작용을 초래한 것이다. 또한 공기 중의 수분이나 자외선에 노출될 경우 주성분이 분해되는 약물들은 이를 방지하기 위해 방습 차광용으로 개별 포장되어 있기 때문에 포장상태 그대로 보관 후 복용 직전에 개봉해야 하며, Alendronate처럼 구강이나 식도에 노출될 때 궤양화의 위험성이 있는 약물들 역시 분쇄 를 피해야 하는 것으로 알려져 있다. 그 외 Warfarin처럼 약물의 특성상 임상 결과치(PT)에 따 라 순발력있게 용량을 조절하면서도 정확한 용량의 복용이 필요한 경우는, 분쇄 조제는 불가능하지만 복 용 직전에 필요에 따라 분쇄를 하는 것은 가능하다고 볼 수 있으며, 구강 붕해정이나 확산정처럼 구강 내 에서 쉽게 녹여서 복용할 수 있거나 물, 음료 등에 녹
여서 복용할 수 있는 제형들은 분쇄과정 자체가 불필 요한 경우가 될 것이다.
이와 같이 정제의 분쇄는 약물의 고유한 특성 및 제 형의 특징을 고려한 약물의 유효성 측면에서도 문제 가 될 뿐만 아니라, 분쇄 조제 및 산제 복용 과정에서 도 문제가 될 수 있기 때문에 연하곤란 등 환자군의 사유가 없는 한 제한하는 것이 좋다. 현실적으로, 분 쇄 조제 시 발생 가능한 약물의 손실량을 완전히 배 제할 수 없으며 배산 및 조제자에 따른 산제 분포 능 력의 편차로 인해 정확한 복용량을 기대하기 어렵고, 또 Finasteride처럼 임신 및 가임기 여성에 노출될 경우 태아에 잠재적 위험이 있는 약물의 경우에는 조 제자의 안전 측면에서 정제의 분쇄를 피해야 한다.
그리고 성분 자체의 맛이 쓰거나 구강 내 작열감을 유발하는 약물, 치아에 착색이 되는 약물의 경우는 산제 복용 과정에서 결과적으로 복용 순응도에 영향 을 미칠 수 있으므로 정제의 분쇄를 피해야 한다 (Table 1).
이에, 본 연구에서는 분쇄조제의 환자사유와는 상 관없이 삼성서울병원에서 사용되는 경구용 정제 중,
Table 1. 분쇄불가에 해당하는 정제의 특성 및 이유
* 제품설명서에 분쇄불가가 명시되어 있는 약품만 포함시킴
특 성 이 유
장용정 위액에 저항하고 장내에서 붕해되도록 설계 ; 위 내에서 분해되는 약물, 점막을 자극하는 약물 등에 이용 및 작용지속화의 목적으로 사용됨
지속성 정제 작용지속시간이 길어지도록 설계 ; 약물의 유효혈중농도 장시간 유지 및 복용빈도 감소시킬 수 있음 ; 분쇄하여 투여할 경우 overdose의 위험성 있음
인습성 공기 중의 산소나 습기에 의한 분해를 방지하기 위해 방습, 개별 포장되어 있음
고미* 성분의 쓴 맛을 교정하여 설계
Variable dose Warfarin은 검사 결과에 따라 복용량이 변하므로 미리 분쇄조제 불가능 붕해·확산정 구강 내에서 녹이거나 물, 음료 등에 타서 복용가능 ; 분쇄과정 불필요
기타
- 설하정
- 구강 및 식도 궤양화의 위험성 (Irritant) - 조제자에 대한 잠재적 위험성 (Safety) - 치아 착색
- 구강 내 작열감 - 역가 감소 - 부작용 유발 - 빛에 분해 - 표면마취작용 - 독극약 - 이중·다층정
분쇄불가에 해당하는 정제들을 조사하고 그 정제들 의 분쇄처방 현황과 유형을 분석 평가한 후 분쇄불가 정제의 올바른 사용을 위한 지침을 마련하여 제형 설 계의 취지에 부합하는 약물요법이 되는데 필요한 지 견을 제공하고자 하였다.
II. 연 구 방 법
2.1 연구대상
2.1.1 연구대상 품목 및 처방 선정기준
연구대상인 분쇄불가 정제의 선정은 관련 문헌과 기타 참고 자료7-20)및 해당 정제의 제품설명서를 기 준으로 하였다.
분쇄불가 정제의 분쇄처방 선정은 삼성서울병원에 서 2005년 11월 1일부터 2006년 4월 30일까지 총 6 개월 동안 분쇄불가 정제가 포함된 처방 가운데 처방 정보시스템상 분쇄조제를 의미하는‘기타 MIX’처 방과 분할조제가 불가능한 처방을 조건으로 하는 전 산 검색 방법을 사용하였다. 단, ‘기타 MIX’처방이 면서 분할조제 불가인 처방으로 중복포함되는 경우 는 제외하였다.
2.1.2 제외기준
마약 및 항암제는 원내 산제 조제 내규상 분쇄조제 의 대상이 아니므로 본 연구대상에서 제외하였다.
2.2 연구내용 및 방법
1차적으로 분쇄불가에 해당하는 정제의 종류를 먼 저 파악하고 선정 기준에 적합한 처방을 검색하여 각 각의 정제별 월평균 분쇄처방 건수를 조사하였다. 이 분쇄처방을 분쇄불가의 원인에 따라 분석하였고, 또 한 분쇄불가 정제의 분쇄처방을 개선시킬 수 방안을 제시하기 위해 다음과 같이 4가지 방안에 따라 분류 하여 그 분쇄처방을 분석하였다.
1) 분쇄가 불필요한 제형의 정제 2) 복용 직전에 분쇄할 수 있는 정제 3) 동일 성분의 타 제형 처방이 가능한 정제 4) 동일 효능군의 타 성분으로 처방 변경을 유도할
수 있는 정제
또한, 단일 정제로는 분쇄가 가능하나 분쇄 후 배합 변화를 일으키는 약제학적 배합금기인 정제들의 조 합 분쇄처방에 대해서도 분석해 보았다.
III. 연 구 결 과
3.1 분쇄불가 정제의 종류 및 처방현황
3.1.1 분쇄불가 정제
원내 의약품 목록에 있는 총 경구 정제 550품목 가 운데 106품목(19.3%)이 분쇄불가 정제인 것으로 파 악되었다(Table 2). 이들 분쇄불가 정제 106품목 가 운데 본원의 의약품 정보 데이터베이스에서 분쇄불 가로 표기되어 있는 정제수는 67품목(63.2%)으로 나타났다.
3.1.2 분쇄불가 정제의 처방현황
분쇄불가 정제의 월평균 처방 건수는 49,789건이 며, 이 가운데 1,241건(2.5%)이 분쇄처방인 것으로 나타났다(Figure 1).
Fig. 1 분쇄불가 정제수 및 처방건수
전체 경구 정제수 550개
분쇄불가 정제수 (19.3%)
분쇄처방 1,241건/월(2.5%)
분쇄불가 정제의 처방건수 49,789건/월
성 분 명 상 품 명 특 성
Acarbose 글루코바이정 50mg
글루코바이정 100mg 인습성
Aceclofenac 아섹정 고미
Acetaminophen 써스펜이알서방정 지속성 정제
Acetyl-L-Carnitine 동아니세틸정 인습성
Alendronate
아렌드정 5mg
Irritant 포사맥스정 10mg
포사맥스정 70mg
Alendronate/Calcitriol 맥스마빌정 장용정&Irritant
Alfuzosin 자트랄엑스엘정 10mg 지속성 정제
Amoxicillin/
Potassium clavulanate
오그멕스듀오정
인습성 일성오구멘틴정
일성오구멘틴정 625mg
Aspirin 한미아스피린장용정 100mg 장용정
Bisacodyl 외 메이킨에스정 부작용 유발
Bupropion 웰부트린서방정 150mg 지속성 정제
Carbamazepine 테그레톨씨알정 200mg 지속성 정제
Cefditoren 보령메이액트정 100mg 인습성
Clarithromycin 클래리시드엑스엘서방정 500mg 지속성 정제
Chlormadinone 푸로스탈엘서방정 지속성 정제
Dogixin 디고신정 독극약
Diltiazem 헤르벤서방정 90mg 지속성 정제
Divalproex sodium 데파코트정 250mg
장용정 데파코트정 500mg
Doxazosin 카두라엑스엘서방정 4mg 지속성 정제
Ethambutol 탐부톨정 400mg 인습성
Esomeprazole 넥시움정 20mg
넥시움정 40mg 장용정
Etodolac 건일로딘서방정 600mg 지속성 정제
Felodipine 스프렌딜지속정 5mg 지속성 정제
Ferrous sulfate 훼로바유서방정 지속성 정제
Fenofibrate 리피딜슈프라정 지속성 정제
Finasteride 프로스카정
Safety 프로페시아정
Table 2. 분쇄불가 정제 및 특성
성 분 명 상 품 명 특 성
Fluoxetine 푸로작확산정 20mg 붕해·확산정
Fluvastatin 레스콜엑스엘서방정 지속성 정제
Gliclazide 디아미크롱서방정 30mg 지속성 정제
Hyperici dried extract 훼라민큐정 고미
Indapamide 나트릭스서방정 지속성 정제
Isosorbide mononitrate 임듈지속정 60mg 지속성 정제
Levodopa/Benserazide 마도파확산정 125mg 붕해·확산정
Levodopa/Carbidopa 시네메트씨알정 지속성 정제
Mesalazine 아사콜디알정 400mg 장용정
펜타사서방정 500mg 지속성 정제
Mirtazapine
레메론솔탭정 15mg
붕해·확산정 레메론솔탭정 30mg
레메론정 15mg 고미
Montelukast 싱귤레어정 10mg
빛에 분해 싱귤레어츄정 5mg
Methylphenidate 콘서타오로스서방정 18mg
지속성 정제 콘서타오로스서방정 27mg
Mycophenolic acid 마이폴틱장용정 180mg
장용정 마이폴틱장용정 360mg
Nabumetone 한독렐라펜정 지속성 정제
Nifedipine
니페론씨알40서방정
지속성 정제 아달라트오로스정 30mg
아달라트오로스정 60mg
Nimodipine 니모톱정 30mg 역가 감소
Nitroglycerin 명문니트로글리세린0.6mg설하정 설하정
Omeprazole 오엠피정 20mg
오엠피정 40mg 장용정
Pancreatin 외
베스자임정
장용정 판크론정
베아제정
이중·다층정 파자임이중정
Pantoprazole 판토록정 장용정
Paroxetine
팍실CR정 12.5mg 고미&지속성 정제
한독세로자트정 10mg 한독세로자트정 20mg 고미
성 분 명 상 품 명 특 성
Pentoxifylline 트렌탈서방정 400mg 지속성 정제
Potassium chloride 케이콘틴서방정 지속성 정제
Potassium citrate 유로시트라케이서방정 지속성 정제
Pravastatin 한일메바로친정 10mg
한일메바로친정 40mg 인습성
Pronase B 엠피나제에스정 장용정
Propafenone 리트모놈정 150mg 고미&표면마취작용
Praziquantel 디스토시드정 고미
Rabeprazole 파리에트정 10mg
파리에트정 20mg 장용정
Ramosetron 나제아오디정 0.1mg 붕해·확산정
Risedronate 악토넬정 5mg
Irritant 악토넬정 35mg
Risperidone 리스페달퀵릿정 1mg 붕해·확산정
리스페달퀵릿정 2mg 붕해·확산정
Roxithromycin 소아용루리드현탁정 50mg 붕해·확산정
Salbutamol 볼맥스서방정 4mg 지속성 정제
Sulfasalazine 사라조피린EN정 장용정
Telithromycin 케텍정 고미
Telmisartan 프리토정 40mg
프리토정 80mg 인습성
Thioctic acid 치옥타시드에이취알정 600mg 구강 내 작열감
Topiramate 토파맥스정 25mg
토파맥스정 100mg 고미
Tramadol 지트람엑스엘서방정 150mg 지속성 정제
Tripotassium dicitrato bismuthate 데놀정 치아 착색
Trospium chloride 스파스몰리트당의정 고미
Valproate sodium
데파킨크로노정 300mg
지속성 정제 데파킨크로노정 500mg
오르필서방정 150mg 오르필서방정 300mg 오르필서방정 600mg
Verapamil 일성이솝틴서방정 180mg
지속성 정제 일성이솝틴서방정 240mg
Vitis vinifera leaf extract 엔테론정 50mg 지속성 정제
Warfarin 대화와르파린나트륨정 2mg
Variable dose 대화와르파린나트륨정 5mg
3.2 분쇄불가의 원인별 분쇄처방
분쇄처방을 정제의 분쇄불가 원인에 따라 분류한 결 과, 지속성 정제에 해당하는 분쇄처방이 가장 많았으 며(476건/월), 장용정(184건/월), 인습성(159건/월), 고미(143건/월), variable dose(109건/월), 붕해·확 산정(67건/월) 등의 순으로 나타났다(Figure 2).
3.3 개선방안별 분쇄처방
3.3.1 분쇄가 불필요한 제형의 정제
붕해·확산정, 설하정 등 제형의 특징상 분쇄과정 이 불필요한 정제들을 분류한 결과, 대상 정제수는 11품목이었으며 이들의 월평균 분쇄처방 건수는 개 선 가능한 분쇄처방 1,127건 중 71건(6.3%)이었다 (Table 3, Figure 3).
3.3.2 복용 직전에 분쇄할 수 있는 정제
인습성이 있거나 빛에 분해되는 성질 때문에 원 포 장 상태 그대로 보관해야 하지만, 필요 시 복용 직전 Fig. 2 분쇄불가의 원인별 처방분석
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Esomeprazole 넥시움정 20mg 15
넥시움정 40mg 10
Fluoxetine 푸로작확산정 20mg 40
Levodopa/Beserazide 마도파확산정 125mg 33
Mirtazapine 레메론솔탭정 15mg 13
레메론솔탭정 30mg 20
Nitroglycerin 명문니트로글리세린0.6mg설하정 0
Ramosetron 나제아오디정 0.1mg 18
Risperidone 리스페달퀵릿정 1mg 11
리스페달퀵릿정 2mg 2
Roxithromycin 소아용루리드현탁정 50mg 267
Total 429
월평균 71
Table 3. 분쇄가 불필요한 제형의 정제 및 분쇄처방 건수
지속성 정제 476
184 159 143 109 67
118 장용정
인습성 고미 Variable dose
붕해·확산정
기타 월 분쇄건수
0 100 200 300 400 500(건)
*3개 정제(16건)는 원인 중복
Fig. 3 개선 가능한 분쇄처방 건수 및 정제수
33.4%
38.6%
21.7%
6.3%
동일 효능군의 타 성분으로 처방 변경을 유도 할 수 있는 정제의 분쇄처방 377건(20품목) 복용 직전에 분쇄할 수 있는
정제의 분쇄처방 244건(15품목)
동일 성분의 타 제형 처방이 가능한 정제의 분쇄처방 435건(29품목) 분쇄가 불필요한 정제의
분쇄처방 71건(11품목)
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Acarbose 글루코바이정 50mg 280
글루코바이정 100mg 10
Amoxicillin/
Potassium clavulanate
오그멕스듀오정 43
일성오구멘틴정 375mg 50
일성오구멘틴정 625mg 25
Cefditoren 보령메이액트정 100mg 96
Ethambutol 탐부톨정 400mg 231
Monteleukast 싱귤레어정 10mg 20
싱귤레어츄정 5mg 0
Pravastatin 한일메바로친정 10mg 45
한일메바로친정 40mg 10
Telmisartan 프리토정 40mg 0
프리토정 80mg 0
Warfarin 대화와르파린나트륨정 2mg 612
대화와르파린나트륨정 5mg 41
Total 1,463
월평균 244
Table 4. 복용 직전에 분쇄할 수 있는 정제 및 분쇄처방 건수 에 개봉하여 분쇄하는 것은 가능한 정제들을 분류하 였고, Warfarin은 복용기간 동안 필수적인 검사 결 과(PT)에 따라 용량이 변동될 수 있기 때문에 미리 분쇄조제 하는 것은 추천되지 않는다. 따라서 복용 직전에 분쇄할 수 있는 대상 정제수는 15품목이었 고, 이들 정제의 월평균 분쇄처방 건수는 244건 (21.7%)이었다(Table 4).
3.3.3 동일 성분의 타 제형 처방이 가능한 정제
시럽제, 산제, sprinkle capsule, 좌제 또는 분쇄 가 가능한 동일 성분의 정제가 원내 의약품 목록에 등재되어 있는 경우의 정제들을 분류하였다. 대상 정 제수는 29품목이었고, 이들 정제의 월평균 분쇄처방 건수는 435건(38.6%)이었다(Table 5).
3.3.4 동일 효능군의 타 성분으로 처방 변경을 유 도할 수 있는 정제
동일한 적응증으로 특별한 금기사항이 없는 한 동 일 효능군 내 타 성분의 약품으로 처방 변경을 고려 할 수 있는 정제들을 분류하였다. 대상 정제수는 20 품목이었고, 이들 정제의 월평균 분쇄처방 건수는 377건(33.4%)이었다(Table 6). 그러나 복용 중간에 이들 약품으로의 변경을 고려할 때에는 약물에 대한 개인 반응의 차이나 가능한 이상반응 등에 대해 충분 한 검토가 필요할 것으로 분석되었다.
3.4 분쇄처방 및 조제가 불가피한 정제
현재로서는 위에 나열한 것과 같은 적절한 대안이 없어 정제 분쇄가 불가피한 경우의 대상 정제수는 31품목이었고, 이들 정제의 월평균 분쇄처방 건수는 분쇄불가 정제의 전체 분쇄처방 1,241건 중 114건 (9.2%)이었다(Table 7, Figure 4).
3.5 약제학적 배합금기인 정제들의 분쇄처방
Table 5. 동일 성분의 타 제형 처방이 가능한 정제 및 분쇄처방 건수
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Acetaminophen 써스펜이알서방정 1,162
Acetyl L-Carnitine 동아니세틸정 165
Aspirin 한미아스피린장용정 7
Carbamazepine 테그레톨씨알정 76
Clarithromycin 클래리시드엑스엘서방정 7
Digoxin 디고신정 16
Diltiazem 헤르벤서방정 177
Divalproex sodium
데파코트정 250mg 25
데파코트정 500mg 48
Ferrous sulfate 훼로바유서방정 215
Gliclazide 디아미크롱서방정 7
Indapamide 나트릭스서방정 3
Isosorbide mononitrate 임듈지속정 10
Levodopa/Carbidopa 시네메트씨알정 151
Mesalazine 펜타사서방정 500mg 0
Methylphenidate
콘서타오로스서방정 18mg 1
콘서타오로스서방정 27mg 0
Mirtazapine 레메론정 15mg 80
Potassium chloride 케이콘틴서방정 39
Ptassium citrate 유로시트라케이서방정 0
Topiramate
토파맥스정 25mg 328
토파맥스정 100mg 15
Valproate sodium
데파킨크로노정 300mg 0
데파킨크로노정 500mg 2
오르필서방정 150mg 20
오르필서방정 300mg 38
오르필서방정 600mg 18
Verapamil 일성이솝틴서방정 180mg 0
일성이솝틴서방정 240mg 0
Total 2,610
월평균 435
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Aceclofenac 아섹정 314
Alfuzosin 자트랄엑스엘정 10mg 286
Bisacodyl 외 메이킨에스정 71
Doxazosin 카두라엑스엘서방정 4mg 75
Etodolac 건일로딘서방정 600mg 8
Felodipine 스프렌딜지속정 5mg 11
Fluvastatin 레스콜엑스엘서방정 13
Nabumetone 한독렐라펜정 4
Nifedipine
니페론씨알40서방정 32
아달라트오로스정 30mg 129
아달라트오로스정 60mg 100
Omeprazole 오엠피정 20mg 492
오엠피정 40mg 79
Pancreatin 외
베스자임정 150
베아제정 64
파자임이중정 162
판크론정 104
Pantoprazole 판토록정 23
Rabeprazole 파리에트정 10mg 94
파리에트정 20mg 52
Total 2,263
월평균 377
Table 6. 동일 효능군의 타 성분으로 처방 변경을 유도할 수 있는 정제 및 분쇄처방 건수
Table 7. 분쇄처방 및 조제가 불가피한 정제 및 분쇄처방 건수
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Alendronate
아렌드정 5mg 0
포사맥스정 10mg 0
포사맥스정 70mg 16
Alendronate/Calcitriol 맥스마빌정 0
Bupropion 웰부트린서방정 150mg 170
Chlormadinone 푸로스탈엘서방정 0
Fenofibrate 리피딜슈프라정 37
Finasteride 프로스카정 47
프로페시아정 0
성 분 명 상 품 명 분쇄처방 건수(건)
Hyperici dried extract 훼라민큐정 0
Mesalazine 아사콜디알정 400mg 0
Mycophenolic acid 마이폴틱장용정 180mg 0
마일폴틱장용정 360mg 0
Nimodipine 니모톱정 30mg 118
Paroxetine
팍실CR정 12.5mg 30
한독세로자트정 10mg 19
한독세로자트정 20mg 1
Pentoxifylline 트렌탈서방정 400mg 13
Praziquantel 디스토시드정 6
Pronase B 엠피나제에스정 5
Propafenone 리트모놈정 150mg 67
Risedronate 악토넬정 5mg 0
악토넬정 35mg 0
Salbutamol 볼맥스서방정 4mg 0
Sulfasalazine 사라조피린EN정 0
Telithromycin 케텍정 0
Thioctic acid 치옥타시드에이취알정 600mg 128
Tramadol 지트람엑스엘서방정 150mg 24
Tripotassium dicitrato bismuthate 데놀정 1
Trospium chloride 스파스몰리트당의정 0
Vitis vinifera leaf extract 엔테론정 50mg 0
Total 682
월평균 114
Fig. 4 분쇄불가 정제의 분쇄처방 건수 및 정제수 분석
개선 가능한 분쇄처방 1,127 건(75품목) 90.8%
9.2%
분쇄처방 및 조제가 불가피한 정제의
분쇄처방 114건(31품목) 단독으로는 분쇄가 가능하나 타 약제와 분쇄 혼합
할 경우에는 물리화학적인 배합금기가 나타나는 정 제들의 처방현황을 분석하였다. Aspirin과 Sodium bicarbonate는 혼합 분쇄 시에 습윤을 일으켜 배합 금기이며, Vitamin C와 제산제는 Vitamin C를 알 칼리로 분해시키기 때문에 배합금기이다. 이와 같은 사례의 처방은 각각 1건이 있는 것으로 파악되었다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구결과 분쇄불가 정제는 총 106품목이었으며,
이들의 월평균 처방건수는 49,789건이었고 그 중 1,241건(2.5%)이 부적절한 분쇄처방인 것으로 나타 났다. 그러나 처방 당시에는 정제처방을 하였으나 조 제 투약과정에서 환자의 요구에 의해 분쇄를 하는 경 우도 있다는 현실을 감안할 때, 실제로 환자가 정제 를 분쇄하여 복용하는 건수는 본 연구에서 파악된 분 쇄처방 건수보다 많을 것으로 예상된다. 따라서 제형 상의 이유로 분쇄를 해서는 안되는 정제에 대해서는 정확한 정보와 복용방법에 대한 정보를 환자에게 제 공하여 정제의 올바른 사용을 도모하고, 필요한 경우 다른 약품으로 변경하여 사용할 수 있도록 약사로서 의 처방 중재가 필요하다.4,17,19-23)
정제 처방은 연하 곤란 등 환자 사유와 제형상의 이 유로 인한 약물자체의 사유가 합치될 경우에 하게 되 는데 이의 적성성을 기하기 위해 먼저 정제 복용 가 능 여부에 대한 평가는 필수적이라 할 수 있다. 그러 나 부적절한 분쇄처방에 대한 검토 결과 해당 여부를 항목으로써 명확하게 평가한 정보는 얻기 힘들었으 며, 후향적 차트 검색 결과 대부분이 연하곤란 및 tube-feeding 상태인 것으로 나타났다. 따라서 분 쇄처방에 대한 적정성을 어느 정도 예상할 수는 있지 만 정확하게 평가하기는 어려운 현 실정을 개선하기 위해, 정제 복용 가능 여부에 대한 환자 평가가 필요 할 것으로 생각된다. 해당 정보에 대한 평가 여부에 따라 자동적으로 분쇄처방 및 대체 약품으로의 변경 이 이루어지는 전산 프로그램의 개발도 도움이 될 것 으로 기대된다.
의약품 정보 데이터베이스상에 분쇄불가의 정보가 입력되어 있는 정제수는 67품목(63.2%)에 그쳤는 데, 물론 아직 의사의 처방 프로그램과 연계가 되어 있지 않은 상태이기 때문에 때때로 정보가 누락되는 경우도 있었을 것으로 생각된다. 그러나 제품설명서 를 주로 활용하여 정보를 작성하는 현실을 고려할 때 해당 정보를 정확히 얻기 힘들다는 점이 큰 원인으로 작용했을 것으로 생각되지만, 향후 의약품 정보 데이 터베이스의 완성도를 높일 여지는 있는 것으로 판단 된다. 연구대상을 선정하는 과정에서 살펴본 바, 제 품설명서에 분쇄가능 여부와 분쇄불가의 이유를 정 확히 제공하는 경우는 극히 드물었으며, 단지“장용 정”이라고 되어있거나 또는“씹지 않고 삼키도록 하
며”라고 되어있는 경우가 많아 정확한 정보를 얻는 데 어려움이 많았다. 이는 더욱이 약의 전문가가 아 닌 일반 소비자의 입장에서 올바른 복용법을 이해하 는데 불충분한 정보가 되므로, 제약회사는 의약품 정 보의 제공자 입장에서 근거 중심으로 보다 구체적이 고 정확한 정보 제공의 노력을 기울여야 할 것이다.
분쇄처방을 분쇄불가의 원인에 따라 분석해 본 결 과, 지속성 정제(38.4%)에 해당하는 경우가 가장 많 은 것으로 나타났으며, 이는 부적절한 사용으로 야기 될 수 있는 위험에 대한 의료진의 인식이 낮다는 점 에서도 그 원인을 찾을 수 있을 것이다. 지속성 정제 를 분쇄하면 장시간에 걸쳐 서서히 약물이 방출되도 록 설계된 제형의 특징을 상실하게 되며, 그 결과 전 체 용량이 빠르게 흡수되어 심각한 부작용을 야기할 수 있으므로 이러한 사실을 의료진에게 강조할 필요 가 있을 것이다. 또 장용정은 위내에서 분해되는 약 물이나 위점막을 자극하는 약물을 장 내에서만 붕해 되도록 설계한 제형이므로 제형을 변형시킬 경우 위 장관 부작용 등을 초래할 수 있기 때문에 분쇄를 해 서는 안되며, 공기 중의 수분이나 빛에 노출될 경우 에 주성분이 분해되는 약물은 이를 방지하기 위해 방 습, 개별 포장되어 있는 것이므로 미리 개봉하고 분 쇄조제하여 보관하는 것은 바람직하지 않다. 약물 성 분 자체의 맛이 쓴 경우는 이를 교미하여 제제화를 하게 되는데, 이러한 정제의 분쇄가 약효나 부작용 등에 부정적인 영향을 미치는 것은 아니기 때문에 반 드시 분쇄를 해서는 안되는 정제로 분류하기는 어렵 지만, 분쇄를 할 경우 쓴 맛으로 인해 환자의 복용 순 응도에 영향을 미칠 수 있으므로 주의가 필요하다.
Warfarin은 약물의 특성상 복용기간 동안 필수적인 검사 결과에 따라 복용량이 변동될 수 있기 때문에 미리 분쇄조제를 하는 것은 불가능하며, 붕해·확산 정은 그 복용방법에 따라 분쇄과정이 불필요한 제형 이므로 분쇄조제를 피해야 한다.
정제의 특성상 분쇄과정 자체가 불필요한 약품과 미리 분쇄조제를 하는 것은 안되지만 복용 직전 분쇄 가 가능한 정제들에 대해서는 원내 데이터베이스 구 축과 약사의 복약지도 강화를 통해 개선될 수 있을 것으로 생각된다. 즉 이러한 정제를 분쇄처방 할 경 우에는 전산 처방입력시스템상 분쇄처방은 가능하되
분쇄조제는 불가능하게 하고 환자에게는 복용법이 정확하게 전달될 수 있도록 하여 정제의 부적절한 사 용을 개선할 수 있을 것이다. 구두 설명 뿐만 아니라, 이들 정제의 복용법에 대한 용법코드를 별도로 마련 하여 분쇄처방을 할 경우 자동적으로 해당 용법코드 가 처방되도록 하고, 또 간략하게 사유 및 복용법에 대해 처방전에 기술되도록 처방시스템을 개선한다면 해당 정제의 부적절한 사용을 상당 부분 개선시킬 수 있을 것이다. 그리고 복용직전에 분쇄를 해야 하는 정제들의 사용 편의를 위해 외국에서와 같이 개인용 휴대 분쇄기의 상용화가 필요할 것으로 사료된다.
또한, 동일 성분의 타 제형 또는 동일 효능군 내 타 성분의 약품으로 처방 변경이 가능한 경우에는 처방 변경 알고리즘의 개발을 통해 개선될 수 있을 것으로 기대된다. 동일 성분의 타 제형으로 변경하는 경우에 는 함량이나 지속시간, 복용횟수, 복용(사용)방법, 약 가 등을 고려하여 최종적으로 처방이 변경될 수 있도 록 하는데24), 동일 효능군 내 타 성분으로의 변경을 고려하는 경우에는 주의가 필요하다. 특히, 복용 중 간에 변경을 고려할 때에는 약물에 대한 개인 반응의 차이나 가능한 이상 반응 등에 대한 충분한 검토가 필요하기 때문에, 의료진 및 환자의 의견이 모두 반 영될 수 있도록 해야 할 것이다.
그러나 총 106품목의 분쇄불가 정제 중 31품목(월 평균 114건)의 분쇄처방에 대해서는 현재로서 적절 한 대안이 없기 때문에, 환자의 상태에 따라 필요시 분쇄처방 및 조제가 불가피할 것으로 판단된다. 최근 에 발표된 한 연구에서는 정제 복용이 장기간 어려워 질 것으로 예상되는 경우라면 다른 약물 투여 경로를 고려하도록 권장하고 있으며, 일시적인 경우로 약물 투여를 잠시 중단해도 된다면 중단하도록, 그렇지 않 다면 역시 다른 투여 경로를 고려해야 한다고 추천하 고 있다.19) 또한 다른 여러 연구들에서도 가능한 대 체 약물로 변경하여 사용할 것을 권장하고 있
다.17,20,22)즉, 경구 정제의 분쇄투여에 대해 변경 가
능한 경구 약품이 없다면, 경구가 아닌 다른 치료 방 법을 선택해야 하겠지만, 대안으로 주사제 이외에는 별다른 선택이 없기 때문에 현실적으로 이를 그대로 적용하기에는 어려움이 많을 것으로 보여 진다. 따라 서 Finasteride처럼 조제자의 안전성 측면에서 분쇄
가 문제되었던 정제에 대해서는 조제자의 기준 제한 및 별도의 조제 환경을 마련하여 분쇄하거나, Telithromycin처럼 고미가 문제인 경우에는 환자 에게 해당 정보를 충분히 주지시키고 수용 가능한 경 우에 한해 분쇄조제를 하는 등 그 조제방법에 대한 표준 지침 마련을 통해 어느 정도 개선될 수 있을 것 으로 기대된다. 그렇지만 근본적으로는 환자의 맞춤 요법에 적합한 다양한 제형 및 용량의 의약품 개발을 통해서 해결될 수 있는 부분이라고 할 수 있으며, 의 약품의 올바른 사용을 위해 제약회사의 노력이 요구 되어 진다.
본 연구에서는 약제학적 배합금기인 정제의 조합에 대해서는 관련된 정보가 극히 제한적이었기 때문에 그 사용에 대한 충분한 연구가 이루어지지는 못했다.
배합금기로 알려진 정제들은 함께 조제가 되지 않도 록 하는 데이터베이스의 구축이 필요하며, 이에 대한 연구는 향후에 더 필요할 것으로 생각된다.
또한, 다른 약품으로 변경을 고려하는 경우 발생될 수 있는 보험인정기준의 차이를 고려하지 않은 점에 연구의 한계가 있다. 예를 들어, 정제를 복용하기 어 려운 일반적인 철 결핍성 빈혈 환자에 훼로바유서방 정 대신 헤모큐츄어블정(serum ferritin 12ng/mL 미만 또는 transferrin saturation rate 15% 미만 이며, 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경 우에만 보험인정)을 처방하는 경우가 해당한다. 그러 므로 향후 이런 점까지 반영한 처방 변경 알고리즘의 개발이 필요할 것으로 사료된다.
Ⅴ. 결 론
삼성서울병원에서 사용되는 경구용 정제 중, 약물 의 고유한 특성 및 제형의 특징으로 분쇄불가에 해 당하는 정제를 조사하고 그 정제들의 분쇄처방 현황 을 분석한 후 올바른 사용을 위한 방안을 검토해 보 았다.
2005년 11월 1일부터 총 6개월 동안 삼성서울병원 에서 처방된 의약품 중 경구용 정제(마약류 및 항암 제 제외)를 조사대상으로 하였으며, 분쇄불가 대상 정제는 총 106품목으로 나타났다. 해당 정제의 월평 균 처방건수 49,789건 가운데 분쇄처방 건수는
1,241건(2.5%)이었으며, 분쇄불가 사유는 지속성 정 제(476건/월), 장용정(184건/월), 인습성(159건/월), 고미(143건/월), variable dose(109건/월), 붕해·
확산정(67건/월) 등의 순으로 나타났다. 개선 가능한 분쇄처방(월평균 1,127건) 중, 동일 성분의 타 제형 처방이 가능한 경우의 정제수가 29품목으로써 월평 균 435건(38.6%)이었고, 동일 효능군의 다른 약품 으로 처방 변경을 유도할 수 있는 경우는 20품목, 377건(33.4%)으로 나타났다. 또한 인습성 등으로 복용 직전에 분쇄할 수 있는 경우는 15품목, 244건 (21.7%), 붕해정 등 분쇄가 불필요한 경우는 11품목, 71건(6.3%)으로 나타나 전체적으로 개선 가능한 분 쇄처방이 90.8%였다. 그러나 총 31 품목, 114건 (9.2%)은 현재로서는 마땅한 대안이 없는 불가피한 경우로 파악되었다.
분쇄불가 정제의 처방 중 월평균 1,241건(2.5%)이 부적절한 분쇄처방인 것으로 나타났다. 이 가운데 75품목에 대한 부적절한 분쇄처방, 즉 1,127건 (90.8%)의 분쇄처방이 분쇄불가 정제에 대한 데이터 베이스 구축, 처방변경 알고리즘의 개발 및 약사에 의한 복약지도 강화를 통해 개선될 수 있을 것으로 분석되었다. 이를 위해 개인 분쇄기의 상용화 및 간 이형 현탁제제 조제법의 개발, 나아가 제약회사에 의 한 정제의 분쇄가능 여부와 불가사유에 대한 정확한 정보 제공의 노력이 필요할 것이다. 또 분쇄처방 및 분쇄조제에 대한 적절한 대안이 없는 31품목의 올바 른 사용을 위해 안전하고 유효한 조제방법의 개선과 환자의 맞춤요법에 적합한 다양한 제형 및 용량의 의 약품 개발이 필요할 것으로 기대된다.
<본 연구는 (재)인성의과학 연구재단(IN-SUNG Foundation for Medical Research)의 지원으로 하였음>
참고문헌
1) 신은정: 소아 입원환자에서의 약물사용 평가 이 화여자대학교 임상보건과학대학원 2004학년도 석사학위 청구논문
2) 양유리, 윤성미, 김재연: 소화제의 제형변경에
따른 전분소하력의 저하 J Kor Soc Hosp Pharm. 16, 225 (1999)
3) Cornish P: Avoid the crush, hazards of medication administration in patients with dysphagia or a feeding tube. CMAJ.
172, 871 (2005)
4) James A: The legal and clinical implica- tions of crushing tablet medication. Nurs Times. 100, 28 (2004)
5) Lesar TS: Prescribing errors involving medication dosage forms. L Gen Intern Med. 17, 579 (2002)
6) Morris H: Administering drugs to patients with swallowing difficulties.
Nurs Times. 101, 28 (2005)
7) 산제 조제 안전 관리, 의료기관 평가 지침서(중 소형병원). 2005
8) 삼성서울병원 Minireview: 산제불가약품.
SMC Newsletter from the division of pharmaceutical services. 2006 vol.11 no. 6 9) 서예원, 조정원, 이유진: 고령 환자의 안전한 약 물 요법을 위한 관리지표 개발. J Kor Soc Hosp Pharm. 23, 132 (2006)
10) Mitchell JF and Liadis M: Oral solid dosage forms that should not be crushed prior to administration. Hosp Pharm. 17, 155 (1982)
11) Mitchell JF and Pawlicki KS: Oral solid dosage forms that should not be crushed:
1990 revision. Hosp Pharm. 25, 329 (1990)
12) Mitchell JF and Pawlicki KS: Oral dosage forms that should not be crushed:1992 revision. Hosp Pharm. 27, 690 (1992)
13) Mitchell JF and Pawlicki KS: Oral dosage forms that should not be crushed:1994 revision. Hosp Pharm. 29, 666 (1994)
14) Mitchell JF: Oral dosage forms that
should not be crushed:1996 revision.
Hosp Pharm. 31, 27 (1996)
15) Mitchell JF: Oral solid dosage forms that should not be crushed:2000 update.
Hosp Pharm. 35, 553 (2000)
16) Mitchell JF: Oral dosage forms that should not be crushed : 10/3/06 update.
Available at: http://www.ismp.org/
Tools/DoNotCrush.pdf
17) Simpson C: Crushed medications: an emerging guideline. Aust Nurs J. 13, 21 (2005)
18) Wright D: Swallowing difficulties proto- col : medication administration. Nursing Standard. 17, 43 (2002)
19) Wright D., Chapman N., and Foundling- Miah M. et al: Consensus guideline on the medication management of adults with swallowing difficulties. In: Foord- Kelcey G., editor. Guidelines - sum- marising clinical guidelines for primary care. 30th ed. Berkhamsted: Medendium Group Publishing Ltd; October, 373 (2006)
20) Griffith R. and Davies R: Tablet crush- ing and the law, the implications for nursing. Professional Nurse. 19, 41 (2003)
21) Hames A: Unlicensed and off-label drug use in elderly people. Age Ageing. 30, 530 (2001)
22) Mitchell JF: Oral dosage forms that should not be crushed or chewed. Hosp Pharm. 37, 213 (2002)
23) Wright D: Tablet crushing is a wide- spread practice but it is not safe and may not be legal. Pharmaceutical Journal. 269, 132 (2002)
24) Huckleberry Y., Thomas MC., and Erstad BL: Dosage conversions as a
potential cause of adverse drug events.
Am J Health-Syst Pharm. 60, 189 (2003)
