30
마약성 진통제의 사용양상에 관한 서술적 조사연구: 한 대학병원의 경우
라미숙
a·유봉규
b*
a영남대학교 임상약학대학원, b영남대학교 약학대학
(2010
년12
월3
일 접수·2011
년3
월21
일 수정·2011
년3
월22
일 승인)
A Descriptive Research on Drug Use Pattern of Narcotic Analgesics:
a Case of University Hospital in Korea
Mi-Sook Rah
aand Bong-Kyu Yoo
b*
a
Graduate School of Clinical Pharmacy, Yeungnam University, 317-1 Daemyung-dong, Nam-gu, Daegu, 705-802, Korea
b
College of Pharmacy, Yeungnam University, 214-1 Dae-dong, Kyungsan, 712-749, Korea
(Received December 3, 2010
·Revised March 21, 2011
·Accepted March 22, 2011)
The objective of this study was to find out drug use pattern of narcotic analgesics in university hospitals in Korea. A university hospital located in Kyungbuk province was chosen for this study. The drug use pattern was analyzed in terms of ingredient, administration route, patient type, and attending department. Amount of drug usage was counted by unit dose defined by the number of ampule or vial for injectable, tablet or capsule for oral, and each for patch preparations.
Result showed that 11 narcotic analgesic ingredients were used during 2007-2009, and the drug usage was increased by about 20% annually during the period. Proportion of oral preparations used for pain management was about two third of all narcotic analgesics usage and kept increasing during the period. Proportion of the drug usage for outpatients was also steadily increased. Notably, the usage of oral preparations of oxycodone, morphine, and hydromorphone was rap- idly increased for the management of cancer pain while the usage of codeine and codeine-containing composite prepa- rations for cancer pain were minimal (<10%). About 90% of all narcotic analgesics were used by physicians in Internal Department, especially in Oncology Division of the Department. These findings suggest that pain management is becoming more aggressive and in agreement with WHO's guidelines regarding selection of administration route. How- ever, in terms of 3-step ladder for cancer pain management, the drug use pattern was not congruent to WHO's guide- lines. Therefore, in conclusion, it appears that physicians need to try to be congruent to the guidelines when using narcotic analgesics for cancer pain.
□
Key words - narcotic analgesics, drug use pattern, morphine, oxycodone, cancer pain
통증은 조직손상과 연관되어 나타나는 불쾌한 느낌을 총칭 하는 용어로서 암성 통증과 비암성 통증으로 대별할 수 있 다.
1)통증은 원인이 무엇이든지 삶의 질에 직접적인 악영향 을 미치기 때문에 약물요법과 비약물요법을 포함하는 적극적 방법을 동원하여 조절해야 한다. 특히 말기 암환자에게서 나 타나는 암성통증은 그 정도가 심하기 때문에 환자의 삶의 질을 심각하게 저하시킬 수 있다. 따라서 세계보건기구 (WHO) 및 미국과 우리나라를 비롯한 각국의 보건복지담당 정부부처에서는 암성 통증의 조절을 위한 지침 및 권고안을 제정하여 운영해오고 있으며, 마약성 진통제를 이용하는 약
물요법은 필수적인 요소이다.
2,3)마약성 진통제는 암성 통증의 조절에 있어 필수적인 요소 이지만 법적 규제, 마약성 진통제에 대한 사회통념상의 제약, 중독 및 약물 부작용 등에 대한 우려로 그 동안 사용이 제한 되어 왔다.
4)그러나 2001년에 한국 호스피스 완화의료학회와 대한항암요법연구회 주관으로 발간된 암성통증 관리 지침은 마약성 진통제가 각종 암환자의 통증치료에 널리 사용되는 계기가 되었다.
5)또한 2004년에는 보건복지부에서 암성 통증 관리지침 권고안이 발행되어 배포되면서 마약성 진통제는 더 욱 널리 사용되게 되었다.
6)2010년 현재 보건복지부의 이 권 고안은 제 4개정이 나와 있으며 암환자의 통증 평가 및 마약 성 진통제를 사용하는 약물요법에 대한 지침을 제공하고 있다.
최근 통계청의 자료에 의하면 2009년 한 해 동안 70,779 명이 암으로 사망하였는데 암환자 한 명당 5인의 가족으로 계산하면 약 35만명이 임종과정과 사망으로 인한 고통을 겪 Correspondence to : 유봉규
영남대학교 약학대학
(712-749) 경북 경산시 대동 214-1
Tel: +82-53-810-2822, Fax: +82-53-810-4654
E-mail: byoo@ynu.ac.kr
고 있는 것으로 추산된다.
7)진행된 암환자들이 경험하는 고 통 중 가장 두드러지게 나타나는 신체적 증상은 통증으로 말기 암환자의 약 70-80% 가 경험하는 것으로 보고되고 있으 며 , 병이 진행될수록 통증의 유병율이 증가하고 환자의 삶에 지장을 초래하는 것으로 알려져 있다 .
8,9)그러나 통증으로 고
통을 겪고 있는 말기 암환자의 절반 이상은 적절한 통증치 료를 받지 못 하고 있으며 , 의료이용에 있어서도 마지막 순 간까지 민간요법에 의존하거나 의료의 혜택에서 방치되는가 하면 3 차 의료기관 특히 중환자실에서 사망하는 등 양극단 의 현상이 빚어지고 있는 것으로 보고되었다 .
10)이에 본 연구는 경상북도에 위치한 한 대학병원을 대상으 로 최근 3 년 동안 마약성 진통제 사용양상의 추이를 조사하
여 마약성 진통제 중 어떤 약물이 어떤 투여경로를 통하여 사용되는지를 분석하여 마약성 진통제가 합리적으로 사용되 고 있는지 알아보고자 하였다 . 또한 환자별 , 진료과별 사용 현황도 함께 조사하여 마약성 진통제가 바람직한 방향으로 사용되도록 지침을 세우는 데 사용될 수 있는 자료가 되고 자 하였다 .
연구방법
본 연구는 2010 년 3 월 1 일부터 8 월 31 일까지 수행되었으 며 , 경북 소재 A 대학병원에서 2007 년부터 2009 년까지 3 년 동안 마약성 진통제를 처방 받은 입원환자 및 외래환자 전 원의 전산자료를 분석하였다 . 분석은 마약성 진통제의 종류 ,
투여경로 , 진료과 , 주진단명 , 입원 또는 외래로 구분하여 실 시하였다 . 또한 마약성 진통제는 대부분 내과에서 사용되므 로 전문내과별로 세분하여 사용양상을 분석하였다 . 마약성
진통제의 사용량은 주사용 제제의 경우에는 ampule 또는
vial 을 , 경구용 제제의 경우에는 tablet 또는 capsule 을 , 경피 용 제제의 경우에는 patch 를 unit dose( 이하 dose 로 줄임 ) 로 하여 계산하였다 .
결 과
본 연구의 대상인 A 대학병원에서 2007 년부터 2009 년까지
3 년 동안 사용한 마약성 진통제의 종류는 성분명을 기준으로
2007 년도와 2008 년도에는 10 종 , 2009 년도에는 11 종인 것으로 나타났다 (Table 1). 마약성 진통제의 사용량은 2007 년도에는
259,011 dose, 2008 년도에는 314,600 dose, 2009 년도에는 381,866 dose 로서 매년 21% 씩 증가하였다 . 특히 경구용 morphine 과 oxycodone 의 경우 2009 년도 사용량은 2007 년도
에 비하여 각각 632%, 450% 로 급격한 증가를 나타냈다 .
Oxycodone 은 속방형과 서방형이 사용되었는데 2009 년 한 해
동안 사용된 양 중에서 속방형은 33,024 dose, 서방형은
34,912 dose 가 사용되었다 . 경피용 제제의 경우에도 2009 년도
사용량은 2007 년도에 비하여 256% 로 증가하였다 . 한편 ,
pethidine 의 사용량에는 큰 변화가 없었다 .
투여경로별 마약성 진통제 사용양상
본 연구의 대상인 A 대학병원에서 2007 년부터 2009 년 까 지 3 년 동안 사용된 마약성 진통제의 투여경로별 분석결과
는 Fig. 1 에 나타내었다 . 주사용 제제의 사용량은 2008 년의
경우 전년도에 비하여 약간 감소하였지만 2009 년에는 다시
증가하였으며 전체 마약성 진통제 사용량의 약 32% 를 차지 하였다 . 경구용 제제는 2007 년도에는 148,548, 2008 년도에는
Table 1. Amount of all narcotic analgesics used during 2007-2008 (unit: unit dose*)
Administration route Ingredient 2007 2008 2009
Injectable
Morphine HCl 83,817 68,927 93,282
Morphine sulfate 1,910 1,993 4,130
Pethidine HCl 11,863 10,248 10,893
Fentanyl citrate 5,088 5,898 6,352
Remifentanil HCl 120 46 42
Oral
Codeine phosphate (IR) 60,197 73,959 76,384
Oxycodone HCl (IR) 0 0 33,024
Oxycodone HCl (SR) 15,103 22,040 34,912
Morphine sulfate (IR) 2,131 2,385 13,466
Hydromorphone HCl (SR) 0 0 4,004
CIA (IR) 71,117 114,443 85,718
Patch Fentanyl 7,665 14,661 19,659
Total 259,011 314,600 381,866
*unit dose: ampule or vial for injectable, tablet or capsule for oral, and each for patch preparations.
CIA: combination product containing codeine phosphate 10 mg, ibuprofen 200 mg, and acetaminophen 250 mg in a capsule; IR: immediate-
release formulation; SR: sustained-release formulation.
212,827, 2009 년도에는 247,508 dose 가 사용되어 해마다 지 속적으로 증가하는 추세를 보였다 . 경구용 제제의 사용량이
전체 마약성 진통제 사용량 중에서 차지하는 비중도 2007 년
도에는 57.4% 였지만 2008 년도에는 67.7%, 2009 년도에는
64.8% 로 증가한 것을 알 수 있다 . 경피용 제제의 경우에도
해마다 사용량이 늘어 2009 년도에는 19,659 dose 가 사용되
었는데 , 이는 2007 년도 사용량 대비 157% 증가를 나타나며
전체 마약성 진통제 사용량의 5.1% 를 차지하는 비중이다 .
주사용으로 사용되는 마약성 진통제의 약물별 사용양상 추 이는 Fig. 2 에 나타내었다 . Morphine HCl 의 사용량이 주사 용 제제 중에서 차지하는 비중은 최근 3 년 동안 큰 변화 없 이 약 80% 로 유지되었다 . Pethidine HCl 과 fentanyl citrate 의
사용량 비중도 각각 약 10% 와 약 5% 로 큰 변화가 없었다 .
반면에 morphine sulfate 의 사용량 비중은 2007 년의 1.9% 에
서 2008 년과 2009 년에는 각각 2.3%, 3.6% 로 증가한 것을 알 수 있다 . Remifentanil HCl 의 사용량 비중은 0.1% 이하 로 매우 낮았다 .
경구용으로 사용되는 마약성 진통제의 약물별 사용양상 추 이는 Fig. 3 에 나타내었다 . Codeine 함유 복합제제의 사용량
은 경구용 제제 중에서 차지하는 비중이 최근 3 년 동안 가장 높았고 이어서 codeine 단일제제 , oxycodone HCl, morphine sulfate, hydromorphone HCl 의 순서인 것으로 나타났다 . Codeine 단일제제의 사용량 비중은 2007 년의 40.5% 에서
2008 년과 2009 년에는 각각 34.8%, 30.9% 로 해마다 감소하였 다 . 반면에 oxycodone HCl 의 사용량 비중은 2007 년에는 10.2% 이었지만 2009 년에는 27.4% 로 증가하였다 .
환자별 마약성 진통제 사용양상
최근 3 년 동안 사용된 마약성 진통제의 사용양상을 성별 ,
입원 또는 외래환자로 구분하여 분석한 결과는 Fig. 4 와
Fig. 5 에 나타내었다 . 환자의 성별에 따른 마약성 진통제 사
용량 비중은 2007 년과 2008 년에는 남성이 여성보다 약간 높
았지만 2009 년에는 반대로 여성이 남성보다 약간 높게 나타
났다 . 그러나 남성과 여성 사이의 사용량 비중 차이는 모두
5% 포인트 미만으로서 큰 차이는 없었다 .
입원환자와 외래환자 사이의 마약성 진통제 사용량 비중은 최근 3 년 동안에 걸쳐 흥미로운 변화가 발견되었다 . 2007 년 도의 경우 입원환자의 사용량 비중은 60.1% 로서 외래환자의 39.9% 에 비하여 20% 포인트 이상 차이가 있었지만 2008 년 도에는 12.6% 포인트 , 2009 년도에는 9% 포인트로 그 격차 가 지속적으로 좁아지고 있는 것으로 나타났다 (Fig. 5).
진료과별 마약성 진통제 사용양상
진료과별 마약성 진통제의 사용양상은 Fig. 6 에 나타내었
다 . A 대학병원 전체에서 사용된 마약성 진통제의 약 3 분의 2 이상이 내과에서 사용되고 있으며 다음으로는 신경외과 ,
일반외과 , 정형외과 , 가정의학과의 순서인 것으로 나타났다 . Fig. 1.Drug use pattern of all narcotic analgesics by administra-
tion route.
*unit dose: ampule or vial for injectable, tablet or capsule for oral, each for patch.
Fig. 2. Drug use pattern of injectable narcotic analgesics.
Percent of remifentanil HCl does not show up in the graph due to small value (<0.1%).
Fig. 3. Drug use pattern of oral narcotic analgesics. Percent of
hydromorphone HCl does not show up in 2007 and 2008
because it was landed in 2009.
최근 3 년 동안 내과에서 사용된 마약성 진통제의 양은 모두
667,911 dose 로서 병원 전체 사용량 955,477 dose 의 69.9%
를 차지했다 . 특히 morphine HCl, morphine sulfate, codeine phosphate, oxycodone, fentanyl patch 등은 90% 이상이 내과 에서 사용되었다 . Pethidine 은 정형외과 (28.6%), 일반외과
(28.0%), 내과 (14.7%), 신경외과 (8.9%), 산부인과 (6.0%) 등
거의 모든 진료과에서 사용되었다 . Fentanyl citrate 주사용
제제는 신경외과 (34.0)%, 일반외과 (25.9%), 정형외과 (14.3%),
산부인과 (9.6%) 의 순으로 사용되었으며 내과에서의 사용량은
2.4% 에 불과하였다 .
내과를 전문내과별로 세분하여 연도별 사용양상을 살펴보 면 혈액종양내과에서 내과 전체 사용량의 절반 이상을 차지 하여 가장 많이 사용하였으며 이어서 감염내과 , 호흡기내과 ,
소화기내과의 순서로 나타났다 (Fig. 7). 특히 2009 년도에는
혈액종양내과가 내과 전체 사용량의 70% 를 차지하였는데 이
는 2009 년도 암센타 개원이 원인인 것으로 여겨진다 . 최근에
는 알레르기내과에서 사용량이 증가하여 2009 년의 경우 소 화기내과에 이어서 내과 중에서는 다섯 번째로 마약성 진통 제를 많이 사용하는 것으로 나타났다 .
암성 통증의 치료에 사용된 마약성 진통제의 양과 백분율
은 Table 2 에 요약되어 있다 . 주사용 제제 중에서 암성 통증
에 주로 사용되는 것은 morphine 뿐이며 pethidine, fentanyl, remifentanil 등 그 밖의 약물은 95% 이상이 암성 통증과 관 계없는 다른 목적으로 사용되고 있는 것으로 나타났다 . 반면
에 경구용 제제와 경피용 제제의 경우는 codeine 단일제제 및
codeine 함유 복합제제 (codeine phosphate 10 mg, ibuprofen 200 mg, acetaminophen 250 mg) 를 제외한 모든 약물이 암성
통증에 주로 사용되었음을 알 수 있다 . Codeine 단일제제는 기관지확장증과 천식 등 호흡기질환에 약 20% 가 사용되었으
며 , codeine 함유 복합제제는 각종 진단시 통증 및 기타 통증
Fig. 4. Drug use pattern of all narcotic analgesics by gender.
Fig. 5. Drug use pattern of all narcotic analgesics by admission status.
Fig. 6. Drug use pattern of all narcotic analgesics by attending departments.
Fig. 7. Drug use pattern of narcotic analgesics by divisions in the department of internal medicine
의 완화목적으로 90% 이상이 사용되었다 .
고 찰
최근 암 발생률은 지속적으로 증가하고 있으며 아직까지도 암은 공포의 대상이다 . 특히 암은 다른 조직이나 기관으로
전이되는 특성이 있기 때문에 조직이나 기관 또는 뼈로 번 지면서 통증을 유발할 수 있으며 때로는 암조직이 커져서 주변에 있는 기관이나 신경을 눌러 통증을 일으키기도 한다 .
암성 통증은 개인에 따라서 크게 차이가 있고 암의 종류 및
전이 범위 등에 따라서도 영향을 받는다 .
11,12)세계보건기구는 암성 통증의 조절을 위하여 3 단계 진통제 사다리 (3-step ladder for cancer pain relief) 방법을 제안하여
의료인 및 환자가 통증관리 약물요법에 활용할 수 있도록 하고 있다 .
2)이 제안에 따르면 통증의 심각도를 3 단계로 구분하여 1 단계 (mild pain) 에는 acetaminophen 이나 비스테 로이성 소염진통제를 , 2 단계 (moderate pain) 에는 codeine, dihydrocodeine, hydrocodone 등 강도가 비교적 약한 마약성 진통제를 , 3 단계 (severe pain) 에는 morphin, hydromorphone, oxycodone, fentanyl 등 강력한 마약성 진통제를 사용하도록
권장하고 있다 . 우리나라 보건복지부의 암성통증 관리지침 권고안의 약물요법원칙도 세계보건기구의 3 단계 진통제 사다 리 방법과 같은 방법을 권장하고 있다 .
3)이 권고안에 따르면 약물의 혈중농도를 일정하게 유지하는 것이 암성 통증의 재발 예방에 도움이 되므로 마약성 진통 제를 사용할 경우 지속성 제제 (sustained-release formulation)
를 권장하고 있으며 속방형 제제 (immediate-release formula-
tion) 는 급작스럽게 발생하는 돌발 통증에만 사용하도록 권장
하고 있다 . 투여경로의 선택은 경구투여를 우선적으로 고려 하고 구역 및 구토가 있어 경구투여가 곤란한 경우에는 경 피용 제제를 사용하도록 하고 있다 . 또한 주사용 제제는 빠 른 진통효과를 원하거나 긴급히 해열을 필요로 하는 경우에 한하여 일시적으로 사용하도록 하고 있다 .
본 연구의 대상인 A 대학병원의 마약성 진통제 사용양상
을 보면 , 2009 년도 주사용 제제의 사용량 비중은 2007 년도
에 비하여 9.7% 포인트 감소한 반면에 경구용 제제와 경피
용 제제의 사용량 비중은 2007 년도에 비하여 각각 7.4% 포
인트 및 2.1% 포인트 증가하였다 (Table 1). 이는 A 대학병원 의 마약성 진통제 사용양상이 보건복지부 권고안의 약물요법 원칙에 부합되는 방향으로 변화되고 있음을 나타낸다 . 또한
마약성 진통제의 사용량에 있어서도 주사용 제제는 2007 년
도에 비하여 2009 년도의 사용량이 11.6% 증가에 그친 반면
에 경구용 제제의 사용량은 66.6% 증가 , 경피용 제제의 사
용량은 156.5% 증가도 같은 맥락에서 바람직한 변화라고 할
수 있다 .
또한 마약성 진통제의 사용에 있어서 외래환자의 사용량 비중이 점차로 증가하고 있는 것은 암성 또는 비암성 통증 에 대하여 의료인이 적극적으로 대처하고 있음을 반영하는
것으로 사료된다 (Fig. 5). 또한 최근 외래 암환자 증가도 외
래환자의 마약성 진통제 사용량 비중 증가와 관련이 있는 것으로 사료된다 .
Oxycodone HCl 의 경우 2007 년과 2008 년에는 지속성 제 제만 사용되었고 속방형 제제는 전혀 사용되지 않았다 . 그러 나 속방형 oxycodone HCl 이 2009 년에 갑작스럽게 landing 되
면서 이 약물의 당해 연도 사용량은 같은 기간 동안 지속성
oxycodone HCl 의 사용량 (34,912 dose) 에 근접하는 33,024 dose Table 2. Amount and percentage of narcotic analgesics used for the management of cancer pain during 2007-2008 (unit: unit dose
*)
Administration route Ingredient 2007 2008 2009 2007-2009
Injectable
Morphine HCl 44,140 (52.7) 18,038 (26.2) 36,082 (38.7) 98,260 (39.9)
Morphine sulfate 696 (36.4) 431 (21.6) 1193 (28.9) 2,320 (28.9)
Pethidine HCl 117 (1.0) 227 (2.2) 197 (1.8) 541 (1.6)
Fentanyl citrate 121 (2.4) 83 (1.4) 76 (1.2) 280 (1.6)
Remifentanil HCl 7 (5.8) 0 (0) 2 (4.8) 9 (4.3)
Oral
Codeine phosphate 2,657 (4.4) 1,938 (2.6) 8,864 (11.6) 13,459 (6.4) Oxycodone HCl 3,923 (26.0) 7,400 (33.6) 37,313 (54.9) 48,636 (46.3) Morphine sulfate 511 (24.0) 1,094 (45.9) 6,262 (46.5) 7,867 (43.7)
Hydromorphone HCl 0 (0) 0 (0) 1,265 (31.6) 1,265 (31.6)
CIA 899 (1.3) 2,681 (2.3) 2,509 (2.9) 6,089 (2.2)
Patch Fentanyl 3,009 (39.3) 4,117 (28.1) 5,934 (30.2) 13,060 (31.1)
*