증례7 증례8 증례9
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 신경외과학교실 김주성, 홍창기
먼 측방 접근법
J Korean Skull Base Society 12권 2호 : 7~12, 2017 종설1 종설2 원저1
증례1 원저2
증례2 증례3 증례4 증례5 증례6
논문 접수일 : 2017년 8월 5일 논문 완료일 : 2017년 8월 30일
주소 : Department of Neurosurgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 06273, Korea Tel : +82-10-7160-7637
Fax : +82-2-3461-9229 E-mail : [email protected]
교신저자 Chang-Ki Hong
Department of Neurosurgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Ju-seong Kim, Chang-Ki Hong
Far lateral approach
The surgical approach to anterolateral foramen magnum or lower clival lesion is still challenging procedure, except expert skull base neurosurgeon. The approach to the mentioned lesion can be accessed using far lateral approach. The Anatomical posterior lateral skull base structures (lateral suboccipital muscles, vessels, skull base bony structure, and intradural components) and their relationship are very important for far lateral approach. We summarized important surgical anatomy, anatomical relationship and surgical consideration to access foramen magnum lesion through far lateral approach and its variants.
skull base, far lateral approach, foramen magnum, lower clivus Key Words
▒ INTRODUCTION
두개골-경추 이행부의 전방에 병변이 있는 경우 병변이 뇌간과 척수신경에 의해 가려져 있어 수술적 접근이 어렵다. 후두대공의 앞쪽에 발생하는 수막종(meningioma), 상부 경추에 발생하는 신경 초종(schwannoma), 하부 사대에서 발생하는 척삭종(chordoma)등 이 대표적인 예라 할 수 있다.[1, 2]
이러한 병변에 접근하기 위해서 과거에는 경구접근법 (transoral), 경부를 통한 접근법(transcervical) 등의 전방으로 접 근하는 방법과 측방 후두개와 접근법 등 후방에서 접근하는 방법들 이 시도되었지만 전방으로 접근하면 측면 노출의 한계가 있고 후- 외측에서 접근할 경우 뇌간이나 척수를 견인하지 않고 앞쪽에 위치 하는 병변을 제거하기가 어려웠다. 최근에는 여러 변형된 접근법들 이 시행되고 있으나 이러한 접근법들의 근간은 모두 후두개와 개두 술을 하측방으로 확장시키고, 척추동맥을 이동 시킨 뒤 측방에서 병변에 접근하려는 것이다.[3]
두개저의 후두대공 주변, 숨뇌의 옆이나 앞쪽 그리고 사대의 아 래 부분에 병변이 있을 경우 정상 신경을 손상시키지 않으면서 접 근하기 위해서 우리는 먼 측방 접근법을 사용하여 수술을 시행한 다. 이러한 수술 방법으로 후두 관절융기(occipital condyle)을 제 거하지 않고도 후두대공의 앞쪽 혹은 옆쪽에 위치한 병소에 도달할 수 있기 때문이다.[4] 또한 이 접근법의 변형을 통해 관절융기를 통 한(transcondylar), 관절융기 위(supracondylar), 그리고 관절융기 옆(paracondylar) 접근법 등의 수술 접근법이 가능해진다.[5-7]
▒ ANATOMIC APPROACH TO FAR LATERAL APPROACH
대부분의 후두개 수술이나 경추 수술에서는 두경부 근육들을 각 각 구분하여 열지 않으나 더 먼 측방 접근법에서는 이 근육들이 중 요한 지표가 된다. 또한 후두개 관절융기와 후두대공, 설하신경관, 경정맥 결절, 경정맥 돌기, 유양돌기, 안면신경관 등의 위치관계도 정확히 알고 있어야 한다.[5]
더 먼 측방 접근법은 해부학적 구조에 따라 다음의 세 단계로 나 뉘어 진행된다.
1) 근육의 박리 - 피부 절개 후 후두경부의 근육을 확인하고 박리 하여 후두개 하 삼각 구조를 노출한다. 이 때 각 근육들을 확인 하여 후두동맥, 척추동맥, 척추정맥얼기, 고리뼈의 가로돌기, 상 부의 경추 신경들을 노출시킨다.
2) 경막 외 박리 - 후두개 하 개두술을 시행 후 필요에 따라 후두개 관절융기, 설하신경공, 경정맥 돌기, 경정맥 결절 그리고 안면신 경을 확인하고 노출 시킨다.
3) 경막 내 박리 - 경막 절개 후 척추동맥과 후하방 소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery)등의 분지, 그리고 하부 뇌신경과 상부 경추신경, 치상인대등을 확인한다.
1. Muscular Stage
후두경부의 근육을 결을 따라 확인하며, 박리해야만 중요한 신경 들과 혈관들을 쉽게 확인 할 수 있다. 피부를 절개하고 표재성 근육 들을 박리한다. 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle), 두판상 근(splenius capitis)는 바깥쪽으로 승모근(trapezius)과 머리 반극 형근(semispinalis capitis)는 안쪽으로 박리한다. 확인을 위해서 각 근육들을 일일이 구분하여 박리하지만 실제 수술에서는 후두개 하 삼각 구조보다 위에 있는 근육들은 한 층으로 박리한다.
1) Muscle Stripping
첫번째 근육층은 흉쇄유돌근과 승모근이며, 승모근과 두판상근 을 분리시키면 머리최장근(longissimus capitis)이 내측으로 보인 다.[5] 머리 최장근을 아래쪽으로 박리하면 머리 반극형근과 상, 하 경사근(superior and inferior oblique muscles), 고리뼈의 가로돌 기가 노출된다. 머리 반극형근을 내측으로 젖히면 후두개 하 삼각 (큰 후방 두직근[rectus capitis posterior major], 상, 하 경사근으 로 구성)이 노출된다.[5, 8] 이 삼각은 섬유-지방 조직으로 덮여있고, 그 바닥은 고리뼈-후두개막과 고리뼈의 후방 고리로 구성된다. 후 두개하 삼각 안에는 척추동맥과 제1경추 신경이 지난다. 큰 후방 두직근을 아래로, 상 경사근을 외측으로, 하 경사근을 내측으로 젖 히면 이 삼각이 열린다. 삼각이 열리면 척추동맥을 싸고 있는 척추 정맥얼기가 고리뼈-후두개 관절 뒤에서 고리뼈의 후방고리의 상방 을 따라 지나간다. 상 경사근을 젖히면 경정맥공을 찾는 지표인 측 방 두직근이 노출된다. 경정맥 돌기는 후두개 관절융기 후방 1/2의 바깥쪽에 위치한 후두개골의 편평한 판으로 측방 두직근이 경정맥 공의 후방 끝에 있는 경정맥 돌기에 붙으므로 경정맥 돌기의 위치 를 파악하는데 중요한 구조물이 된다.[5, 6, 9]
2) Blood Vessel
고리뼈의 가로돌기공은 축추의 가로돌기공보다 바깥쪽에 위치하 므로 축추의 가로돌기공을 지난 척추동맥은 바깥쪽으로 꺾어진 다 음 고리뼈의 가로돌기공을 통과한다. 이때 척추동맥은 측방 두직 근의 안쪽에 위치하며, 고리뼈와 고리뼈-후두개 관절의 가쪽덩이 (lateral mass) 뒤에서 안쪽으로 돌아서 고리뼈의 후방고리의 위쪽
면의 홈 위를 지난다.[6] 이렇게 후두하 삼각의 바닥에 위치하는 척 추동맥은 후두하 삼각의 상층부에서는 머리 반극형근으로 덮여있 다.[5] 제1경추 신경은 고리뼈 후방고리와 척추동맥 사이에서 척추 동맥 아래쪽을 돌아 지나간다.
고리뼈의 가로돌기와 경막의 입구 사이에서는 척추동맥의 세 번 째 구역의 근육 분지들과 후경막 동맥들이 나온다.[10] 근육 분지는 고리뼈의 가로돌기공에서 나오면서 시작되어 고리뼈의 가쪽덩이를 싸고 돌아서 심부 근육에 분포하고 후두 동맥, 깊은 경추 동맥들과 연결된다.[5, 6] 이 근육 분지들을 절단해야 척추동맥을 전위시킬 수 있다. 후경막동맥는 척추동맥 후방에서 나와 가쪽덩이의 뒤나 고 리뼈의 후방고리 위로 지나 후두대공 부위의 뇌경막을 뚫고 들어간
다.[5, 6, 10, 11] 간혹 후척수동맥이 매우 드물게는 후하방 소뇌동맥이
나 경막 외 척추동맥에서 시작되는 경우도 있으므로 근육 분지들과 잘 구별해야 하며, 정맥얼기에서 발생한 출혈을 지혈할 경우에도 염두에 두어야 한다.
후두동맥은 하악골의 하악각 부분에서 외경동맥의 후방 벽에서 나오며 외경동맥의 내측, 내경정맥의 외측에서 주행하며 경상돌기 (styloid process)의 후내측에 도달한 다음 후외측으로 방향을 바꾸 어 측방 두직근과 이복근의 후방 힘살 사이를 지나 상경사근과 이 복근 사이로 빠져 나와서 유양돌기 패임(mastoid notch)의 내측 후 두고랑을 지난 다음 머리 최장근 아래로 지나간다.[5] (후두고랑이 없을 경우 최장근의 뒤로 지나기도 한다.) 반극형근 뒤에서 내측으 로 방향을 바꾸어 위쪽 목덜미선 아래를 지나 승모근과 반극형근 사이로 지나 후두피의 얕은 근막 안에서 위로 올라간다.[6]
3) Bone Structure
고리뼈의 가로돌기는 경추의 다른 가로돌기보다 외측에 위치 하며, 그 끝이 유양돌기와 하악골 각 사이에서 겉에서도 만져지므 로 중요한 지표물이 된다.[6] 고리뼈의 가로돌기는 근육들과 밀접 한 관계를 갖고 있으며, 측방 두직근이 앞쪽에서, 상 경사근은 뒤 쪽 위에서 시작되며, 아래 경사근은 바깥쪽 끝에 붙고 어깨 올림근 (levator scapulae), 경추 널판근(splenius cervicis), 가운데 목갈비 근(scalenus medius)이 아래쪽 외측에 붙어있다.[5]
4) Neurologic Structure
근육 박리시 만나게 되는 신경들은 주로 C1과 C2에서 나오며, 앞 쪽 및 뒤쪽 신경이다. C1과 C2의 앞쪽 가지는 척추동맥 뒤로 지나 고 C2의 뒤쪽 가지는 머리 반극형근을 뚫고 나와서 큰 후두신경이 된다.[6]
2. Extradural Stage
1) Suboccipital Craniectomy / Craniotomy
후두개 개두술 후 척추동맥을 전위시키려면 후두 관절융기를 확 인하고 고리뼈의 반후궁절제술을 시행하고 가로돌기공을 열어야 한다.[5] 고리뼈의 후궁을 제거하고 후두개 삼각을 노출시킨다.
2) Vertebral Artery Exposure-Occipital Condyle
축추의 가로돌기공에서 경막을 뚫고 들어가는 부위까지 척추동 맥을 박리한다.[5] 가로돌기공의 후방근(root)를 제거하고 척추동맥 을 아래쪽 내측으로 전위시키면 고리뼈-후두 관절과 후두 관절융 기가 노출된다. 후두 관절융기는 후두대공의 앞쪽 외측 면을 따라 서 아래로 돌출되어 있고, 타원형의 관절은 관절융기의 아래쪽 외 측에서 앞-뒤 방향으로 위치한다. 관절융기의 관절 면은 아래쪽- 외측방으로 향하며, 관절면이 위쪽-내측방인 고리뼈의 상관절면과 접하게 된다.
후두 관절융기를 덮고 있는 피질골을 제거하면 부드러운 해면골 이 나오고, 관절융기의 후방 1/3에서 더 깊이 드릴을 하면 두 번째 피질골을 만나는데 이것이 설하신경공의 피질골이다. 이를 더 깊이 드릴하면 정맥총이 나오고 관절융기의 후방 1/3을 제거하면 설하 신경공의 두개강 내 끝의 옆쪽에 도달한다.[5-7] 앞쪽 외측으로 향한 설하신경공 내로 들어가지 않고 관절융기의 뒤쪽 2/3의 바깥쪽 부 분을 제거할 수 있다.
3) Jugular Tubercle
후두 관절융기 위쪽의 설하신경공에서 위쪽으로 위치하는 경정 맥 결절을 경막 외로 제거하면 더 넓은 시야를 얻을 수 있다.[7, 8] 경 정맥 결절은 설하신경공 상부에 경정맥공의 두개강 내 아래쪽 1/2 의 내측에 위치하며, 9, 10, 11 뇌신경들이 뇌간에서 경정맥공으 로 나갈 때 경정맥 결절의 뒤쪽으로 지나간다.[8] 경정맥 결절의 외 측 경계는 경정맥 팽대의 내측 아래쪽에 위치하므로 바깥쪽 노출이 더 필요하거나 경정맥공을 뒤쪽에서 열어야 하는 경우 외측 두직근 을 경정맥 돌기에서 박리하고 이 경정맥 돌기를 제거해야 한다. 경 정맥공의 뒤 경계를 형성하는 경정맥 돌기를 제거하면 S자 정맥동, 경정맥 팽대, 내경정맥들이 노출된다.[6-8]
3. Intradural Stage 1) Dura Open
경막의 절개는 S자 정맥동 뒤에서 척추동맥 뒤쪽을 지나 상부 경 추 경막까지 절개한다. 이때 경계선 정맥동과 후경막 동맥에서의 출혈을 지혈하게 된다. 경막을 열면 척추동맥의 경막 내 부위가 노 출되며, 척추동맥이 경막을 관통하는 부위는 후척수동맥, 치상인
대, 제1 경추 신경, 척추 더부신경이 척추동맥과 함께 섬유성 동굴 에 묶여져 있다.[5, 6] 특히 후척수동맥은 척추동맥 주위의 경막 소매 안으로 지나기 때문에 추골동맥 전위시 손상 주지 않도록 주의해야 한다.
2) Dentate Ligament
두개공-경부 이행대에서 치상인대는 앞쪽으로는 척추동맥과 제 1 경추의 앞쪽 신경근, 뒤쪽으로는 후척수동맥과 척수 더부신경 사
이에 위치하며, 척추동맥 주변의 경막 소매와 합쳐진다.[6] 위쪽 치 상인대의 삼각돌기를 자르면 척수 앞쪽을 더 노출시킬 수 있다. 제 1 경추의 앞쪽 신경근은 치상인대의 앞쪽으로 지나고, 드물게 있는 뒤쪽 신경근은 뒤쪽으로 지나간다.
3) Intradural Vertebral Artery
섬유경막구멍을 지난 척추동맥은 설하신경의 가지들 앞쪽에서 위로 향하여 다리뇌-숨뇌 이행부 부위의 숨뇌 앞에서 반대쪽 척추
Fig. 2
A B
C D
Surgical corridors of far lateral transcondylar approach. (A) Routine lateral suboccipital approach (cerebellopontine angle lesion). (B) Far lateral approach without condylectomy (lateral foramen magnum lesion). (C) Far lateral approach with partial condylectomy (anterolateral foramen magnum lesion). (D) Far lateral approach with total condylectomy.
Needed occipito-cervical fusion due to postoperative cervical instability (anterior foramen magnum lesion).
Fig. 1
A B
A. Anterior view of park-bench position. B. Lateral view of park-bench position.
동맥과 만나서 기저동맥을 이룬다.[5, 12, 13] 후하방 소뇌동맥은 다리 뇌의 아래쪽 경계에서 나와 뇌신경 9, 10, 11번 신경근들 사이로 숨뇌의 외측 면을 향해서 뒤로 돌아간다.
▒ SURGICAL PROCEDURE
수술 시 환자의 자세는 매우 중요하다. 3/4 비스듬한 자세나 변 형된 park-bench 자세가 주로 사용되며, 환자의 목이 굴전되어야 수술 시 환자의 어깨에 술자의 손이 걸리거나 현미경의 움직임이 제한되는 일이 없다(Fig. 1).[14, 15] 하지만 과도한 목 굴전은 기도 압 력을 올릴 수 있고, 정맥 환류가 안되는 것은 물론, 수술이 진행되 는 시간 동안 병소에 의해 척수나 뇌간이 눌리게 되어 매우 위험할 수 있다. 따라서 수술하기 전에 미리 환자에게 수술 시와 똑같은 자 세를 유지시키고 20분 정도 관찰하여 환자의 증상이나 신경학적 증 세에 변화가 있는지를 확인하여야 한다.
수술의 진행 과정은 다음과 같다.
1) 후두개와 근육을 확인하기 위하여 후두개 그리고 후경부의 표피 와 피하조직을 제거하면 승모근, 머리널판근들이 안쪽에서 바깥 쪽으로 노출되고, 이 근육들을 아래로 제치면 머리 반극형근, 머 리 최장근이 다음으로 노출되고 이들 근육을 아래로 제치면 후 두개 삼각을 이루는 큰 후방 두직근, 상 경사근, 하 경사근이 노 출된다. 이들 근육과 큰 후방 두직근을 제치면 제1, 2 경추의 후 궁과 가로돌기, 그리고 척추동맥의 종축과 횡축의 경막외 부분 및 제2 경추의 후방 신경근을 확인할 수 있다.
2) 제1 경추 후궁과 가로돌기를 조심스럽게 제거하여 가로돌기공을 노출하여 척추동맥을 이동시킬 수 있게 만든다. 후두개와 개두 술을 크게 하여 아래로 후두대공을 외측으로는 후두개와 결절을 노출한다. 경막을 S자 정맥동, 후두개 결절, 그리고 척추동맥의 경막 입구 부위의 내측 경계를 따라 절개하여 경막 내 부분을 노 출시키면, 경막 내 척추동맥의 노출은 숨뇌와 후두개 관절융기 사이의 좁은 공간 때문에 제한된다(retrocondylar approach).
3) 경막 외 척추동맥 주위 척추정맥얼기와 후두개와 관절융기의 관 통정맥을 제거하고 척추동맥을 아래로 제치면 제1 경추와 후두 개과 연접부가 노출된다. 후두개 관절융기의 내측 후방 1/3을 제거하여 설하신경공과 그 내용물을 노출시키고 경막 내부를 노 출시키면 후두개 관절융기를 통한 접근법이 된다(Fig. 2). 관절 융기 제거시 후방 1/3을 넘어서게 되면 두개골과 경추 연결의 불안정성이 발생할 수 있으므로 관절융기를 모두 제거시 후두 부-경추 유합술이 추가로 필요로 할 수 있다.[16, 17]
4) 이 때 경막 내로 숨뇌의 측면을 볼 수 있으며, 앞면은 경정맥 결 절로 인하여 제한된다. 이 접근법은 경정맥 결절을 경막 외 노출 로 제거하는 후두개 관절융기 상부 접근법을 행하여 기저 동맥 의 몸통의 아래 1/3까지 확장 시킬 수 있다.
5) 경정맥공의 후방 경계를 이루는 외측 두직근을 제거하고 극돌기 주변의 노출을 증가시키기 위해 이복근과 어깨 올림근을 외측으 로 제친다. 그러면 내경정맥을 내외측으로 제쳐, 경정맥과 내경 동맥 사이에 미주신경과 경부 교감신경, 더부신경 그리고 설하 신경 등을 확인한다(paracondylar approach).
6) S자 정맥동과 내경정맥의 연접부에서 경정맥 팽대의 후방면을 노출시키기 위해 이 경정맥 돌기를 제거해야 한다. 혀인두신경, 미주신경 그리고 더부신경은 경정맥공을 통과하고 설하신경은 설하신경공을 통과하는 것을 확인한다. 경정맥공 사이의 융기부 를 제거하여 혀인두신경이 경정맥공의 경정맥 내측 부위를 통과 하는 것을 확인한다(exposure of jugular foramen).
이렇게 먼 측방 접근법을 확장함으로써 후두대공 주변, 숨뇌의 옆이나 앞쪽 그리고 사대의 아래 부분에 있는 병변까지 확장하여 접근할 수 있다.
References
1. Wu B, Shen SH, Chen LY, Liu WD. Dural tail sign in the resection of ventral foramen magnum meningiomas via a far lateral approach: surgical implications. World Neurosurg 2015;84:1402-11.
2. Zhang Q, Ni M, Liu WM, Jia W, Jia GJ, Zhang JT. Intra- and extramedullary dumbbell-shaped schwannoma of the medulla oblongata: a case report and review of the literature. World Neurosurg 2017;98:873.e1-.e7.
3. Matsushima T, Natori Y, Katsuta T, Ikezaki K, Fukui M, Rhoton AL.
Microsurgical anatomy for lateral approaches to the foramen magnum with special reference to transcondylar fossa (supracondylar transjugular tubercle) approach. Skull Base Surg 1998;8:119-25.
4. Mohammad HU, Vooturi S, Panigrahi M. Far lateral approach: Is condylar resection required? Neurol India 2016;64:455-61.
5. Wen HT, Rhoton AL, Jr., Katsuta T, de Oliveira E. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach. J Neurosurg 1997;87:555-85.
6. Rhoton AL, Jr. The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions. Neurosurgery 2000;47:S195-209.
7. Velat GJ, Spetzler RF. The far-lateral approach and its variations. World Neurosurg 2012;77:619-20.
8. Katsuta T, Rhoton AL, Jr., Matsushima T. The jugular foramen: microsurgical anatomy and operative approaches. Neurosurgery 1997;41:149-201.
9. Wu A, Zabramski JM, Jittapiromsak P, Wallace RC, Spetzler RF, Preul MC.
Quantitative analysis of variants of the far-lateral approach: condylar fossa and transcondylar exposures. Neurosurgery 2010;66:191-8.
10. Flores BC, Boudreaux BP, Klinger DR, Mickey BE, Barnett SL. The far-lateral approach for foramen magnum meningiomas. Neurosurg Focus 2013;35:E12.
11. Arnold H, Sepehrnia A. Extreme lateral transcondylar approach. J Neurosurg 1995;82:313-4.
12. Nanda A, Konar S, Bir SC, Maiti TK, Ambekar S. Modified far lateral approach for posterior circulation aneurysms: an institutional experience. World Neurosurg 2016;94:398-407.
13. Pathak A. Far lateral approach: Orientation and planning. Neurol India 2016;64:462-4.
14. Sen CN, Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery 1990;27:197-204.
15. Lanzino G, Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the craniocervical junction. Neurosurgery 2005;57:367-71.
16. Nanda A, Vincent DA, Vannemreddy PS, Baskaya MK, Chanda A. Far-lateral approach to intradural lesions of the foramen magnum without resection of the occipital condyle. J Neurosurg 2002;96:302-9.
17. Shiban E, T r k E, Wostrack M, Meyer B, Lehmberg J. The far-lateral approach: destruction of the condyle does not necessarily result in clinically evident craniovertebral junction instability. J Neurosurg 2016;125:196-201.