만성 창상에서 발생한

책임저자：탁경석, 서울시 영등포구 대림동 948-1

󰂕 150-071, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 성형 외과

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만성 창상에서 발생한 Marjolin's Ulcer에서 광범위 절제술과 동시에 시행한 미용적 복부 성형술의 증례보고

고응열ㆍ탁경석ㆍ서인석ㆍ박영규

한림대학교 의과대학 강남성심병원 성형외과학교실

Abdominoplasty Combined with Wide Excision in Marjolin's Ulcer: Report of 2 Cases

Eung Yeol Ko, M.D., Kyoung Seok Tak, M.D., In Suck Suh, M.D. and Young Kyu Park, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Advances in medical science have produced significant prog- ress in the area of wound healing. Yet, despite proper admin- istration of initial medical treatment, burns or radiation in- duced wounds often develop into chronic wounds or develop other complications such as scar contractures. In these type of patients, chronic wounds and the potential accompanied ulcers are difficult to heal as malignant changes may occur to the wounds especially in the absence of or in the delay in timely medical treatment. In our beauty oriented society to- day people have shown great interest in improving their im- age and many obese patients want to undergo suction-as- sisted lipectomies or abdominoplasties. Abdominoplasty is an effective procedure to remove locally accumulated fat and to reshape abdominal contours by tightening the muscles of the relaxed abdominal wall. Our medical research conducted on two patients, one with contact burn injuries accompanied by upper abdominal ulcers suffered for fifty years and another with radiation impaired wounds accompanied by lower ab- dominal ulcers due to cancer treatment for seven years, has shown that through the proper use of abdominoplasty. We have eliminated all possibilities that may trigger the re-occur- rence of Marjolin’s ulcers which may become malignant.

Additionally, we have been able to heal chronic wounds and functionally improve our patient’s restrictions of movement caused by the scar contractures by completely removing the lesions, erythemas and discharges from the ulcer areas by performing upper and lower abdominoplasties while still ob-

taining cosmetically satisfactory results. (Journal of Korean

Burn Society 2010;13:52-56)

Key Words: Marjolin's ulcer, Wide excision, Abdomino-

서 론

전반적인 의학의 진보와 함께 창상 치료 분야 역시 많은 발전을 하였지만 여전히 화상이나 방사선 조사 후에 발생 하는 창상은 발생 초기에 의료진이 적절한 치료를 시행함 에도 불구하고 만성화되거나 반흔의 구축 등의 합병증을 남기는 경우가 많다. 특히 만성 창상과 동반된 궤양은 환자 의 상태 등을 고려하였을 때 그 치료가 어려울 뿐만 아니라 치료가 지연되거나 치료하지 않고 지낼 경우 추후에 악성 화 되어 암이 발생할 가능성이 있어 반드시 치료해야 한다.

본 교실에서는 50년 전 발생한 접촉성 화상으로 상복부 부위에 궤양을 동반한 만성 창상 환자와 7년 전 암을 치료 하는 과정으로 방사선 치료 후 발생한 하복부 부위에 궤양 을 동반한 만성 창상 환자에서 충분한 변연을 포함하여 광 범위 절제술을 시행하였다. 그리고 창상부의 구축과 심부 와의 유착 등으로 인하여 발생한 비정상인 복부의 비만에 대하여도 기능적, 미용적으로 개선하기 위하여 복부 성형 술을 동시에 시행하여 만성 창상의 치료와 더불어 복부 비 만에 대해서도 미용적으로 개선할 수 있어 환자의 만족도 가 높은 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

증 례

1. 증례 1

51세 여자 환자는 2세 때 화롯불로 인해 상복부에 화상을

입은 후 반흔 구축이 발생하였으나 특별한 치료를 받지 않

고 지내다가 내원 3개월 전부터 반흔 부위에 진물 및 가려

움증과 홍조와 열감 등 염증 소견이 발생하였다. 인근 피부

과에서 지속적인 치료를 받았으나 중앙부 궤양 상처는 낫

Fig. 1. Preoperative picture shows wide band-like burn scar

Fig. 2. (A) Preoperative picture shows post-radiation scar contracture and obesity in lower abdomen. (B) Marjolin's ulcer in lower

지 않고 증세의 호전을 보이지 않아 본원 피부과 내원 후 성형외과 진료 권유를 받고 본과 외래 방문하였다. 본과 방 문 당시 환자는 상복부에 넓이 30 × 8 cm 가량의 화상 후 반흔이 밴드와 같이 구축되어 있었으며 중앙 부위에 홍반 과 가려움증을 동반한 진물이 나오는 궤양상태가 관찰되었 다(Fig. 1).

2. 증례 2

44세 여자 환자로 하복부에 진물을 동반한 염증과 궤양이 형성된 피부 소견으로 산부인과에서 전과되었다. 환자는 2002년 자궁경부암을 진단 받고 전자궁적출술을 시행받았 으며 이후 방사선 치료를 병행하였다. 이후 내원 1년 전부 터 반복적으로 하복부에 진물을 동반한 염증 소견 보이다

가 점차 궤양을 형성하는 피부 소견으로 발전되어 산부인 과를 통해 본과로 전과되었다. 내원 시 하복부에 길이 약 10 cm 가량의 궤양이 동반된 피부 소견과 방사선 치료로 인해 반흔이 구축되어 있었으며 심부와 유착되어 있는 소 견을 보이고 있었다(Fig. 2).

두 환자 모두 Marjolin 궤양으로 피부암으로 발전할 가능

성 있어 근치적 치료법으로 구축된 반흔을 풀어주는 동시

에 궤양을 포함한 만성 창상에 대하여 광범위 절제술을 권

유하였다. 환자들은 평소 복부의 흉터 조직으로 인한 밴드

의 형성 및 심부와 유착 등으로 인해 움직임이 제한된 상태

로 오랜 시간 유지되면서 비정상적인 복부 비만이 발생하

였다. 환자들은 복부 비만에 대해서도 지방 흡입 등의 시술

이나 복부 성형술을 통한 개선을 고려하고 있는 상태여서

상복부, 하복부 부위 만성 창상 절제술과 더불어 복부 성형

술을 동시에 시행하기로 하였다. 수술은 전신 마취하에 시

행하였으며 상복부, 하복부 화상 반흔 구축 및 궤양을 형성

하고 있는 만성 창상에 대하여 반흔 구축 부위를 풀어주면

서 구축된 반흔과 발생된 만성 창상 궤양을 광범위하게 제

거하였으며, 광범위 제거술 시행 후 절개 부위를 통하여 상

하로 복부 주변 조직을 박리한 후 피부 및 지방 조직을 제

거하고 피판을 일으켜 조직을 층별로 봉합하는 복부 성형

술도 동시에 시행하였다(Fig. 3, 4). 수술 후 압박 드레싱을

시행하였으며 배액관을 삽입하여 배출되는 양과 성상에 따

라 수술 후 3∼5일째 제거하였다. 특별한 문제가 없어 환자

들은 퇴원 후 외래에서 경과 관찰 하였다. 수술 결과 만성

창상과 동반된 Marjolin 궤양을 의심할 만한 병변을 광범위

하게 제거하여 만성 창상이 치유되었고, 반흔 구축으로 인

해 움직임이 제한되었던 기능적 문제도 호전되었으며, 복

부 비만도 미용적으로 좋은 결과를 얻었다(Fig. 5, 6).

Fig. 3. (A) Intraoperative design. (B) Wide excision around contracted burn scar with Marjolin's ulcer and dissection to lower abdomen.

Fig. 5. Postoperative 26 days view after wide excision and

Fig. 4. Wide excision around contracted post-radiation scar with

고 찰

화상을 입은 후 생긴 반흔이나 암 환자에서 방사선 조사 와 같은 치료 후 발생한 반흔 구축은 변형된 외형에 대한 미용적인 면뿐만 아니라 기능적인 문제를 유발할 수 있으 며 의료진의 적절한 치료에도 불구하고 이차 재건 수술이 필요한 경우가 많다. 특히 체간에 발생한 반흔 구축은 환자 의 성장에도 장애를 가져오게 되며 움직임과 활동의 제한 그리고 자세의 불균형 등도 초래할 수 있어 이차 수술이 필요하다. 더구나 장시간 치료되지 않는 만성 창상의 경우

엔 악성화와 같은 더 큰 문제를 야기할 수 있어 그 치료는 더욱 중요하다 하겠다.

이러한 만성 창상에서 동반되는 Marjolin 궤양은 만성

적인 화상 반흔에서 발생하는 궤양이다. 화상 반흔에 발생

하는 악성 변화는 1세기 초 Aurelius Cornelius Celcus에

의해 처음으로 기술되었다. 뜨거운 석면이 포함된 의복인

Kangri를 입는 인디언 풍습과 의복 아래 휴대용 오븐이 포

함된 의복인 Kairo를 입는 일본의 풍습으로 인해 화상을 입

Fig. 6. Postoperative 2 months view after wide excision and

은 사람들에서 피부암이 발생했다는 사실이 이러한 과정을 뒷받침하는 예들이다

. 1850년 Smith

, 1902년 Da Costa

는 만성 궤양 반흔 조직에서의 악성 변화와 림프절 전이에 대해서 기술하였고 최근에는 그 외에도 백신 접종 부위, 뱀 에 의한 교상, 정맥류, 만성골수염, 만성 화농성 한선염, 압 박성 욕창 등의 여러 염증 상태에서도 악성피부암이 발생 할 수 있는 것으로 보고되고 있다

. 그러므로 오늘날 Mar- jolin 궤양이란 용어는 만성적인 염증이나 외상받은 피부 조직에서 발생하는 피부암으로 반흔 상피 세포암으로 정의 할 수 있으며 이러한 만성적인 반흔 조직에서 생기는 악성 피부암은 대부분 편평상피 세포암으로 편평상피 세포암의 약 2%정도, 기저세포암의 0.3%정도가 화상 반흔에서 발생한 다

. 그러나 기저세포암, 악성 흑색종 등도 발생할 수 있다.

Marjolin 궤양 피부암은 같은 종류의 원발성 피부암보다 더 악성의 성질을 가지고 있어 인접 조직으로 전이를 잘 하고 치사율도 높다. 신체 모든 부위에서 발생할 수 있으나 사지, 체간, 두피가 가장 자주 발생하는 부위이다. Marjolin 궤양의 발생메커니즘은 여러 가지가 제안되고 있는데 첫 째, 손상받은 조직에서 생산되는 악성화 독소로 인해 혈관 이 손상되고 영양소가 부족하게 되는 것, 둘째, 반흔 조직에 서 새로운 종양 형성을 제어하는 면역 메커니즘 억제, 셋째, 화상은 다른 발암물질에 취약함, 넷째, 림프절 폐색은 세포 변이를 감시하는 조직을 감소시켜 종양이 더 큰 크기로 자 라게 하는 것, 다섯째, 자극, 림프절 재생 부족, 항체, DNA 변이, 국소 독소와 같은 요인들이 있다

. Marjolin 궤양은 외상을 입은 후 1년 내에 악성변화가 일어나는 급성과 1년 이후에 악성 변화가 일어나는 만성이 있으며, 형태학적으 로 대부분 평탄형, 궤양형, 융기된 변연과 주변부 경결이 있

는 침윤형이 있으며 드물지만 외상성 육아 조직을 가진 유 형이 있다. 평균 잠복기는 35년 정도로 만성이 더 일반적인 데 유년기에 외상을 입어 긴 잠복기를 가진 만성 집단에서 잠복기는 외상 입은 시기의 환자의 연령과 비례한다

. 환경 적 요인과 유전적 요인은 잠복기를 감소시켜 급성 화상 반 흔 상피암이 발생하는데 중요한 역할을 하며 이외에도 빈 번한 외상, 제거된 림프절, 면역 저항성의 감소가 상피암 형 성의 위험성을 증가시킨다

.

조직 검사는 가장 중요한 진단 방법이고 중심부부터 변 연부까지의 조직을 모두 포함해야 한다. Marjolin 궤양 병 변은 조직학적 병기를 평가하는 것이 중요한데 Grade 1 상 피암은 지역 림프절로의 전이가 약 10%로 전이가 빠르지 않고 덜 일어나며, Grade 2 상피암은 약 59%, Grade 3 상피 암은 약 86%로 지역 림프절로 더 신속하게 전이한다

. 종 양의 병기는 예후를 예측하는 가장 중요한 요소로 Grade 1 병변은 Grade 2, 3 병변보다 예후가 더 좋다.

치료는 궤양이 작고 유동성이 있을 경우 적어도 2 cm의 외과적 변연을 두고 외과적 광범위 절제하는 것이 가장 효 과적이며 궤양이 클 경우는 조기에 피부 이식을 시행한다.

또한 필요에 따라 국소림프절을 같이 제거하기도 한다.

Marjolin 궤양에서 발생한 화상 반흔 상피암은 공격적이기 때문에 암을 신속하게 진단하고 최적의 치료를 하는 것이 중요하며 조기에 세심한 화상 상처 처치를 함으로써 악성 변화를 예방할 수 있다.

최근에는 미를 중시하는 사회 분위기와 환자 개개인의 미용에 대한 관심이 높아지면서 복부 비만 환자의 경우 지 방 흡입 수술이나 복부 성형술을 원하는 경우가 많다. 지방 흡입 수술은 국소 마취하에 비교적 간단하게 시행할 수 있 으며 반흔이 거의 남지 않는 등 여러 가지 장점들이 있지만 비만의 정도가 심한 경우에는 지방 흡입 수술을 시행하는 데 한계가 있어서 비만 정도에 따라 전신 마취하에 침습적 이고 수술 부위 반흔이 크게 남을 수도 있지만 효과를 기대 할 수 있는 복부 성형술을 시행해 주어야 한다. 복부성형술 은 국소적으로 축적된 지방을 효과적으로 제거하고 동시에 이완된 복벽의 보강 등 비만체형의 치료에 효과적인 방법 이다. 주로 늘어진 피부와 과다한 지방이 있을 때 이를 교정 하기 위하여 시행되며, 하복부 피부 피판의 절제, 근막의 추 벽형성(plication), 지방제거를 시행한다. 축소복부성형술 (miniabdominoplasty)은 일차적인 배꼽 아래 부위의 지방 축적이나 피부 늘어짐이 국한된 경우에 시행할 수 있으며 대개 지방 흡입술을 병용하는 것이 바람직하다.

복부성형술의 적응증으로는 임신, 복수, 쿠싱 증후군 등

으로 인해 피부가 지나치게 늘어져 있거나 비만증이 심한

환자가 체중을 많이 줄인 후에 피부에 여유가 많아진 경우,

지방이영양증(lipodystrophy)으로 인해 지방이 측복벽, 배 꼽주위, 하복벽에 과다하게 축적되어 있고 피부가 늘어져 있는 경우 등이며 비만증이 매우 심한 환자, 비후성 반흔이 생기기 쉬운 환자, 내과적 질환을 앓는 환자에서는 금기이다.

수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 전통적인 방식의 복부성형술은 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)이나 폐색전증(pulmonary embolism)과 같은 생명을 위협하는 심각한 합병증을 일으킬 수 있으며, 광범위한 박리에 따른 장액종과 혈종 발생 및 피부괴사 등의 위험성이 높다

. 이에 본 교실에서는 어릴 적 입은 화상으로 인해 상복부 에 띠 모양의 화상 반흔 구축과 동반된 만성 창상 궤양이 발생된 환자와 자궁 경부암 치료를 위해서 전 자궁적출술 과 방사선 치료 후 하복부에 반흔 구축과 동반된 만성 창상 궤양이 발생한 환자에서 반흔 구축 부위를 풀어주면서 구 축된 반흔과 발생된 만성 창상 궤양을 광범위하게 제거술 을 시행하였다. 광범위 제거술과 동시에 환자의 복부 비만 에 대한 미용적인 불만 해소를 위해 반흔 상하로 복부 주변 조직 박리를 통하여 지방 및 연부 조직을 제거하여 주는 복부 성형술도 동시에 시행하였다. 그 결과 만성 창상과 동 반된 Marjolin 궤양을 의심할 만한 궤양 부위 진물, 홍반을 동반한 병변을 광범위하게 제거하여 줌으로써 악성화할 수 있는 위험성을 제거하는 동시에 만성 창상을 치료할 수 있 었을 뿐만 아니라 반흔 구축으로 인해 발생한 움직임 제한 등의 문제를 기능적으로 개선할 수 있었고, 상복부, 하복부

비만에 대해서도 복부 성형술을 시행하여 줌으로써 미용적 으로도 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

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