서 론
수지는 연부 조직 결손을 동반한 개방성 골절이 빈 번한 곳으로 보고 되고 있으며, 적절한 치료가 시행되 지 않으면 수지골의 골수염으로 발전 되는 경우가 많아 이로 인한 수지 절단이나 관절 강직 등의 후유증을 남 기게 된다. 감염을 동반된 수지골의 결손을 치료하기
위해서는 연부 조직 결손의 치료, 감염의 치료, 수지골 의 길이 유지, 관절의 기능 손실을 최소화 하고, 골과 관절의 안정성을 유지하면서 감염과 연부 조직 결손을 동시에 치료하여야 한다. 이와 같은 요소를 동시에 충 족 시키기 위해서는 관절과 지골의 안정성을 유지하면 서 연부 조직의 감염과 결손을 치료할 수 있는 소형 외 고정 기기의 장착이 효과적인 방법일 수 있다. 이에 저 VOLUME 15, NUMBER 1, March 2010
소
소형 형 외 외고 고정 정 기 기기 기를 를 이 이용 용한 한 수 수지 지골 골 골 골수 수염 염과 과 연 연부 부조 조직 직 감 감염 염의 의 치 치료 료
정덕환∙한정수∙이재훈∙박현철∙김진영∙김동희∙강동근 경희대학교 의과대학 정형외과학교실
Treatement of Osteomyelitis and Soft Tissue Infection of Fingers Using Mini External Fixator
Duke Whan Chung, M.D., Chung-Soo Han, M.D., Jae Hoon Lee, M.D., Hyun Chul Park, M.D., Jin Young Kim, M.D., Dong Hee Kim, M.D., Dong Geun Kang, M.D.
Departments of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose: Finger is the one of the common site of open fracture, and it causes osteomyelitis of the phalanges. The pur- pose is to analyze the efficacy of management of chronic osteomyelitis in hand phalanges with mini external fixatior.
Methods: From March 2002 to December 2008, we experienced 8 cases of chronic osteomyelitis in hand phalanges.
One case was a phalangeal infection after toe transfer, and three cases were the epiphyseal injury of phalanx in children.
All cases used mini external fixator. Soft tissue coverage was performed using rotational flap in 4 cases, pedicled flap in 3, and cross finger flap in 1. Additional operation was required a mean of 2.2 times per patients.
Results: All cases achieved soft tissue coverage, eradication of osteomyelitis and bony union. However, five cases had bone shortening due to severe infection, and two cases showed mild growth disturbance.
Conclusions: Mini external fixator is effective in management of osteomyelitis occurred in hand phalanges.
(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:15-20) Key Words: Chronic osteomyelitis, Phalanx, Mini-external fixator
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: CChhuunngg--SSoooo HHaann,, MMDD
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, 130-701, Korea
TEL: +82-2-958-5749, FAX: +82-2-964-3865 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 한한 정정 수수
서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-5749, FAX: 02-958-3865 E-mail: [email protected]
자들은 연부조직 결손을 동반한 수지골 골수염 환자에 서 소형 외고정 기기를 사용한 후 만족할 만한 결과를 얻었기에 임상적 결과를 보고 하고자 한다.
연구 대상 및 방법
가. 대상
2002년 3월부터 8예의 수지골 감염이 동반된 연부 조직 결손 환자에 대하여 소형 외고정 기기를 장착하고 연부 조직 결손과 수지골의 골수염을 동시에 치료하는 방법을 시행하였다. 8 예 중 6명은 남자, 2명은 여자
로 평균연령은 37세(3~46세)였으며, 전 예에서 외상 에 의한 수지골 결손 및 연부조직 감염소견을 보였다.
이 중 1예는 무지 결손에 대하여 족무지 이식술을 시 행 받은 후에 합병된 지골 감염이었으며, 3예는 소아 에서 발생된 예로서 수지골의 성장판 손상이 동반된 예 였고, 나머지 4예는 성인의 수부에서 발생하였다.
항생제는 경험적 항생제나 이전에 사용되었던 항생 제를 사용하였으며 이후 미생물 검사 결과에 따라 항 생제를 바꿨다. 주기적으로 C-반응성 단백 검사 및 적 혈구 침강검사, 백혈구 수치들을 확인하여 항생제 지 속여부를 결정하여 일반적인 골수염의 치료원칙에 따 랐다.
Fig. 1. (A) Right index finger was reddish, swollen and purulent. Skin defect and small opening showed a pus dis- charge on finger radial side. (B) In preoperative radiograph, there were severe osteoporosis and bony defect on the base of distal phalanx and the head of middle phalanx. (C) Enhance magnetic resonance showed diffuse soft tissue edema and bony destruction around distal interphalangeal joint. (D) In Intraoperative finding, after transverse incision on the infected finger, there were active pus discharge on the distal interphalangeal joint.
All visible infected tissue was debrided. (E) Mini external fixator was applied.
나. 수술 방법
수술 방법은 우선 감염부의 세척 및 변연 절제술을 시행하여 육안적으로 확인 가능한 모든 병소를 제거한 후(Fig. 1A-D)염된 부위의 근위부와 원위부에 각각 두 개씩의 핀을 삽입하였고 관절이 침범되거나 가까운 경우엔 관절을 건너 삽입하였다. 소형 외고정 장치로 연결하여 수지의 안정성을 부여하였고(Fig. 1E), 감 염 소견이 심한 경우에는 반복적인 변연절제술을 시행 하면서 감염 소견이 줄어들 때까지 관찰하였다. 연부조 직 결손부위를 피복하기 위해 각 예에 따라 회전 피판 술, 유경 피판술, 수지 교차 피판술 등을 시행하였다.
술 후 주기적인 단순 방사선 촬영을 시행하였으며 방사 선학적 골유합을 얻은 후 외고정 장치를 제거하였다.
결 과
연부조직 결손의 피복을 위하여 회전 피판술 4예, 교차 수지 피판술 1예, 회전 피판술 3예를 각각 시행 하였으며 추가적인 수술이 필요한 경우는 평균 2.2회 (1~5회)였다. 8예 모두에서 수지 연부 조직의 피복과 골수염의 치료 및 골 유합을 얻을 수 있었으나 5예에 서는 감염이 심한 수지골의 일부 단축이 불가피 하였 다. 2예의 소아 환자에서는 장기 추시 시 경도의 골 성장 장애가 관찰 되었다. 합병증으로는 3예에서 경미 한 핀 주위 감염이 관찰 되었으나 핀 제거 후 모두 치 료 되었고, 골수염이 있던 수지골 주변관절의 관절 운 동 제한이 전 예에서 관찰 되었다.
Fig. 2. (A) Left ring finger have soft tissue defect and pus discharge on finger ulnar side after reattachment of the amputated finger. (B) In preoperative radiograph, there were chronic osteomyelitis with irregular bony defect and sclerosis. (C, D) At 6 weeks postoperatively, there was no active infection clincally and radiographically.
증례 1
22세 남자환자로 6개월 전 작업 장에서 기계에 수상 하여 우측 제 4 수지의 제 2 구역에 절단 손상을 입은 환자였다. 타 병원에서 접합 수술을 시행 후 감염이 발생하여 수술 후 1개월에 절개 배농술을 시행한 후, 연부조직 결손이 발생하였다. 접합 수술 후 2개월에 무지구 피판술을 시행하였으나 다시 연부조직 결손이 발생하였고, 접합 수술 후 4개월에 서혜부 피판술을 시행 하여 연부조직의 피복을 시도하였으나, 이후 골 수염으로 진행 하여 접합 수술 후 5개월에 절개 배농 술을 한차례 더 시행 후 본원 내원하였다(Fig. 2A).
단순 방사선 검사 상 심한 골 결손 및 경화 소견이 관 찰 되었으며, 자기 공명 영상에서 원위 지관절의 심한
파괴 소견이 관찰 되었다(Fig. 2B). 수술 소견 상 연 부조직 결손 및 활동성 감염 소견이 관찰 되어 변연 절제술 및 국소 피판술을 시행 후, 소형 외고정 장치 를 이용한 수술적 치료를 시행 하였다. 수술 후 6주 소견 상 활동성 감염 소견은 관찰 되지 않았으며(Fig.
2C, D), 수술 후 추시 3개월에 단순 방사선 검사에서 골유합 소견이 관찰 되어 외고정 장치를 제거하였다.
증례 2
34세 남자환자로 5개월 전 전기화상으로 인해 우측 무지의 괴사가 발생하여 절단 시행 후 타 병원에서 족 무지 전이술을 통해 무지를 재건 하였으나 감염이 발 생하여 족무지 전이술을 시행 한지 1개월에 절개 배농 Fig. 3. (A) Transferred toe showed skin necrosis of the dorsum side, and active infection finding. (B) In preoperative
radiograph, there were irregular bony defect and soft tissue swelling. (C) Mini external fixator was applied and pedicled flap was performed. (D) There was no infection sign at postoperative 4years 9months after revi- sion internal fixation.
술을 시행하였다. 그 후 감염 소견이 지속 되어 족무 지 전이술 시행 후 3개월에 역행성 후 골간 동맥 피판 술을 시행 하여 연부조직이 결손 부위를 피복을 시도 하였으나, 감염 소견 및 연부조직 결손이 지속 되어 본원 전원 되었다(Fig. 3A). 단순 방사선 검사 상 전 반적인 골 결핍 소견과 함께 부분적인 골 결손 소견이 관찰 되어(Fig. 3B), 유경피판술 및 소형 외고정 장 치를 이용하여 수술적 치료를 시행 하였고(Fig. 3C), 수술 2개월 후 감염소견이 없었으며, 내고정 후 4년 9 개월 추시 관찰 상 감염의 재발 소견은 관찰 되지 않 았다(Fig. 3D).
고 찰
일반적으로 수부의 감염은 항생제, 비교적 간단한 고정술 및 적절한 변연 절제술로 치료가 가능한 경우 가 많다1-4. 그러나 적절한 치료가 이루어지지 않거나 지연되어 치료가 시행되는 경우에는 합병증으로 골수 염이 발생할 수 있다. 수부의 골수염의 빈도는 모든 수부 감염의 1~6% 정도로 보고 되고 있다1,4-7. 수부 의 골수염의 특징으로는 혈행성 골수염이 거의 없으며 대부분의 경우 수부 연부 조직의 창상의 부적절한 치 료로 인하여 감염이 수지골로 파급되어 발생되는 경우
가 많다3-5,7,8. 본 연구의 경우 8예 모두 외상과 관련되
어 연부조직의 결손이나 창상이 있었던 환자에서 골수 염이 발생하였다.
골수염의 치료로는 조기 발견 및 조기 치료가 중요 하며, 일반적으로 항생제 치료와 더불어 변연절제술 등이 적절한 외과적 치료가 요구된다4,7,9,10. 이러한 수 술적 치료 시에 견고한 고정은 감염의 비율을 낮추고 감염을 해소 시키는데 중요한 요소 중 하나로 알려져 있다5,11. 그러나 수지의 경우 수지골 자체의 크기가 매 우 작고 골수염이나 장기간의 고정으로 골다공증이 심 할 경우 혹은 외상이나 변연절제술로 인해 골 결손이 발생할 경우 이것을 견고하게 고정한다는 것은 매우 어려운 일이다. 단순한 부목 고정이나 일시적 k-강선 고정 등이 흔히 쓰일 수 있으며9,10 저자들 역시 이 방 법을 사용하고 있으나 일부 골 결손이 심하거나 골 변 형이나 병적 골절이 예상되는 경우, 혹은 연부조직의 결손이나 감염이 심하여 지속적인 치료가 필요한 경우 에는 좀 더 견고한 고정을 위하여 소형 외고정 장치를 사용하고 있다.
저자들과 비슷한 방법으로 Allieu 등2이 수부 감염 에서 외고정 장치를 사용하였는데 비교적 견고한 고정 이 가능하여 손상 부위의 연부조직 외상을 최소화 하 고, 창상 치료에 도움을 준다고 하였다. 또한 외고정 장치를 하는 동안 골의 신연이나 단축 등이 가능하며
골 이식술 또는 연부조직 결손으로 인해 피판술과 같 은 술식이 필요할 때 유용하다고 하였다. 저자들 역시 전 예에서 연부조직 결손으로 인해 피판술이 필요하였 고 골 감염이 있는 상태에서 k- 강선이나 금속판 등의 내고정술보다는 외고정장치가 감염을 조절하는데 유리 할 것이라 생각되어 외고정장치를 사용하였다. 그 외 에도 외고정장치의 장점으로 인접관절의 운동을 가능 하다는 것이다12. 물론 저자들의 예에서 수부관절 운동 제한이 관찰되었으며 다른 고정방법을 이용해 치료한 예와 비교하지 않아 명확한 결론을 내리지는 못하나 일반적으로 부목고정이나 k- 강선을 이용하여 인접관 절을 직접적으로 고정하는 것보다 외고정장치를 이용 하면 감염부의 안정성을 주고 인접관절을 운동할 수 있기 때문에 기능적 측면에서 좀 더 유리할 것으로 보 인다. 그러나 외고정 장치가 가지는 착용의 불편함이 나 핀 주변의 감염, 핀 삽입시의 주변 신경혈관구조물 의 손상 등은 술 전 고려해야 할 사항이다12. 그 외에 도 수지골의 크기가 작으므로 핀을 삽입할 정도의 적 절한 골이 남아있지 않다면 적응증이 되지 않는다.
결 론
수지골의 골수염과 연부조직의 결손 및 감염을 동반 하는 경우에 수지의 안정성을 유지하면서 지속적인 배 농과 감염 조직의 세척을 시행할 수 있는 소형 외고정 장치는 감염의 파급으로 인한 수지의 절단이나 관절의 파괴 및 지골의 손실을 막을 수 있는 유용한 방법으로 사료된다.
참고문헌
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