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무지구근 또는 소지구근에 발생한 근육내 지방종

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Intramuscular Lipoma in Thenar or Hypothenar Muscle

Young Ho Lee, M.D., Byung Heum Kim, M.D., Jun Mo Jung, M.D.

*

, Moon Sang Chung, M.D.

**

, and Goo Hyun Baek, M.D.

**

Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon; Department of Orthopedic Surgery, Ewha Women’s University College of Medicine, Seoul*, Department of

Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul**, Korea

Purpose : Intramuscular lipoma occurred in hand is extremely rare. We experienced six cases of intramuscu- lar lipoma in thenar or hypothenar muscle, and analyzed their clinical features.

Materials and Methods : Four of them occurred in thenar muscle, and two in hypothenar. Their mean age was 49 years. Preoperative MRI was taken in all patients. All the operations were performed under loupes magnification.

Results : Four patients with thenar lipoma had diffi- culty in moving their thumbs. Two out of four patients with lipoma in the thenar muscles, had intermittent paresthesia and hyperesthesia caused by compression of the radial digital nerve of the thumb. Two patients with lipoma in the hypothenar eminence complained of diffi- culty in strong grip. The average diameter of the thenar group in its longest dimension was 5.2 cm, of the

hypothenar group 5.5 cm. During the mean follow-up of 49 months, no tumor recurred.

Conclusion : In our series, four cases were well-cir- cumscribed intramuscular lipomas. Well-circumscribed type was more common than infiltrative type. MRI was very helpful to differentiate both types as well as to dif- ferentiate lipoma from other tumors of the hand.

Dissection of the tumor under loupes magnification may contribute to decrease the recurrence rate.

Key Words

:

Thenar muscle, Hypothenar muscle, Intra- muscular lipoma

지방종은 모든 연부 조직 간엽 종양 중 가장 흔한 종양 으로 지방 조직이 있는 어느 부위에서나 생길 수 있어서 해부학적으로 여러 위치에서 발생한다2 9 ). 주로 피하 조 직에서 발생하나 드물게 근육 사이나 근육 내에서 발견 되기도 하며, 근육내 지방종 중, 수부에 발생한 것은 더 더욱 드물다. 25년간 2 4 7 8례의 지방종을 분석한 F l e t c h e r과 M a r t i n - B a t e s1 2 )는 이중 4 7례가 근육내 지방종으로 3 9례가 i n f i l t r a t i v e형이고 8례가 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형이었으며 수부에서 발생한 근육내 지 방종은 없었다고 보고하였다. 또한 3 4례의 근육내 지방 종을 보고한 Kindblom 등1 8 ), 9례를 보고한 R y d h o l m 과 B e r g2 9 ), 17례를 보고한 Matsumoto 등2 0 )도 수부에 서는 발견하지 못하였다고 하였다. 저자들의 문헌 고찰 상, 수부에 발생한 근육내 지방종의 보고는 총 5례(무지 구근 3례, 소지구근 2례)에 불과하다4 , 8 ). 저자들은 수술 적 치료로 확진한 무지구근에서 발생한 근육내 지방종 4 례와 소지구근에서 발생한 근육내 지방종 2례를 분석하 여 이들의 임상 소견, MRI, 조직 소견상의 특징을 분석 하여 보고하고자 한다.

The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 7, NUMBER 2, DECEMBER 2002

무지구근 또는 소지구근에 발생한 근육내 지방종

순천향대학교 의과대학 정형외과학교실, 이화여자대학교 의과대학 정형외과학교실*, 서울대학교 의과대학 정형외과학교실**

이영호・김병흠・정준모*・정문상**・백구현**

통신저자 : 백 구 현

서울시 종로구 연건동 28

서울대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 02-760-3787, FAX : 02-764-2718 E-mail : ghbaek@snu.ac.kr

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연구대상 및 방법

1 9 9 5년부터 2 0 0 1년 사이에 수장부 종양에 대한 수 술을 시행한 환자중 수술시 육안 소견과 조직 소견이 근 육내 지방종으로 나타난 무지구 근육내 지방종 4례와 소 지구 근육내 지방종 2례를 대상으로 하였다(서울대학교 4례, 순천향대학교 1례, 이화여자대학교 1례). 무지구

근육내 지방종 4례의 평균 연령은 5 5 (범위, 45~68) 세 이었고 전례가 여자 환자였다. 소지구 근육내 지방종 2례 중, 1례는 7세 남아, 다른 1례는 6 5세 여자 환자였 다. 환자가 수장부 종물을 처음으로 인지한 후부터 수술 까지의 기간은 평균 3 5개월(범위, 1~5년)이었다. 종양 이 발생한 수부에 대한 외상의 과거력이 있는 환자는 없 었으며, 내분비 계통의 질환이나 지방종의 가족력을 가 진 환자도 없었다. 임상 검사상 수부 이외의 다른 부위에

Fig. 1. A. The hands of a fifty-six years old woman, who had a painless, gradually enlarging mass in the thenar eminence on the left for one year. B. Roentgenogram shows an area of characteristic radiolucency at the medial margin of the thenar eminence. C. A T2- weighted (TR/TE, 4000/89) sagittal MR image showing a well-marginated oval-shaped tumor in the thenar muscle that extends to both volar and dorsal aspect. The signal intensity of the tumor is about equal to that of subcutaneous fat. D. Intramuscular lipoma involving the thenar muscle. Coronal T1-weighted (TR/TE, 516/9) MR images of thenar area showing a large homogeneous mass with thin linear structures (septa). E. An bulging thenar muscle containing intramuscular lipoma. Note compressed and deviated digi- tal nerve. F. The lipoma, exposed between the thenar muscle, with the digital nerve retracted by loop.

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종양이 있는 환자는 없었다. 술전 전 환자에 대해서 단순 방사선 촬영과 MRI 촬영을 시행하였다.

수술은 4례에서는 상완 신경총 차단, 2례는 전신 마취 하에 지혈대를 착용한 상태에서 시행하였다. 수술은 전 례에서 3 . 5배 또는 4 . 0배 확대경하에 시행하였으며, 육 안 소견이 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형으로 e n c a p s u l a t- e d된 경우에는 국소 절제술로 종양만을 제거하였고, i n f i l t r a t i v e형으로 근육이 종양에 의해 침범된 경우에 는 무지구 또는 소지구 근육의 일부를 포함하여 종양을 제거하였다. 전례에서 술후 조직 검사를 하였고, 추시 기 간은 평균 4 9 (범위, 15~85)개월이었다.

1. 환자의 증상

전 환자에서 점진적으로 크기가 커지며, 연성의 탄력 이 있고 동통이 없는 종물을 주소로 내원하였다. 4례의 무지구 근육내 지방종 환자는 종양의 크기로 인한 기계 적 간섭으로 무지 기능의 제한을 나타내었다(Fig. 1A).

이 중 2례에서는 종양의 요측 수지 신경 압박으로 인한 요측 무지 첨부의 이상 감각을 호소하였다(Fig. 1E, F).

소지구 근육내 지방종이 있는 2명의 환자는 강력 파악시 에 나타나는 종양의 크기로 인한 장애를 호소하였다 (Fig. 2A)(Table 1).

2. 단순 방사선 및 MRI 소견

술전 단순 방사선 소견상 전례에서 종양부에 음영이 감소한 소견을 보여 지방종과 합당한 소견을 보였다 (Fig. 1B, 2B). 전례에서 MRI 촬영을 하였는데 T 1과 T2 강조 영상 모두에서 고 신호 강도를 보이고 균질성을 나타내어 지방 조직에 해당하는 소견을 나타내었다. 무

Fig. 2. A. The hands of a boy, seven years old, with swelling in the hypothenar area on the right, known to be present for one year.

B. Roentgenogram shows area of diminished density charac- teristic of lipoma in the hypothenar area.

C. Intramuscular lipoma in the hypothenar muscle. A Axial T2-weighted (TR/TE, 3450/96) MR image of the hand show- ing a prominent infiltrative margin in the surrounding hypothenar muscle.

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지구 종양 중 3례는 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형(Fig. 1C, D), 1례는 i n f i l t r a t i v e형, 소지구 종양 중 1례는 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형, 1례는 i n f i l t r a t i v e형(Fig. 2C)의 양상을 나타내었다(Table 1).

3. 육안 소견 및 조직학적 소견

육안 소견상 무지구근내 지방종과 소지구근내 지방종 사이의 차이는 없었다. 전례에서 종양내의 괴사부나 출 혈부는 없었다. well-circumscribed형은 균일한 노란 색의 지방 조직으로 구성된 분리된 단독의 종양으로 관 찰되었고, 주위 근육과 확연한 경계를 이루었다. infil- t r a t i v e형은 주변 근육에 부착된 상태로 있었다. 무지구 근내 지방종 4례 중 3례가 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형, 1 례가 i n f i l t r a t i v e형, 소지구근내 지방종 2례 중 1례가 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형, 1례가 i n f i l t r a t i v e형으로 술 전 MRI 소견과 일치하였다. 수술시 제거한 종양의 최대 길이 평균은 무지구근내 지방종이 5 . 2 (범위, 3~7) cm, 소지구근내 지방종이 5 . 5 (범위, 4~7) cm이었다 (Table 1).

조직학적 소견상 전례에서 종양은 성숙된 지방으로 구 성되어 있었고, 지방 조직 사이에는 섬유성 피막 (fibrous capsule)이 있었다. infiltrative형인 종양에 서는 골격 근육이 혼합되어 있는 것이 관찰되었다. 전례 에서 비정형성의 지방세포(adipocytic atypia)나 지 방 모세포( l i p o b l a s t )는 발견되지 않았고, 악성에 해당 하는 소견은 관찰되지 않았다. 혈관은 드물게 분포되어 있었고 크기는 작았으며 비교적 균일하였다. 추시 후 소 견에서 종양이 재발된 례는 없었다(Table 1).

지방종은 모든 연부 조직 간엽 종양 중 가장 흔한 종양

으로 그 빈도가 양성 연부 조직 종양의 약 반 정도를 차 지하고, 다양한 해부학적 위치에서 발견된다2 3 ). 지방종 은 흔히 피하에 위치하나 심부에서 생기는 경우, 사지 또 는 체간의 근육 사이에 생기는 근육간 지방종( i n t e r- muscular lipoma)이나 근육내에 생기는 근육내 지방 종(intramuscular lipoma)의 형태로 나타날 수 있 다. 근육내 지방종은 드문 종양으로 배부근, 복부근, 흉 쇄유돌기근, 삼각근, 삼두근, 이두근, 상완근, 상완요근, 전완부, 대퇴부, 하퇴부에 발생된 것이 보고되어있다

2 , 3 , 9 , 1 0 , 1 3 , 1 4 , 1 8 , 2 0 , 2 1 , 3 0 , 3 3 , 3 4 , 3 6 ). 그러나 수부에 발생한 근육내

지방종에 대해서는 매우 드물게 보고되어 있다

4 , 8 , 1 2 , 1 8 , 2 0 , 2 9 )

.

지방종이 수부에 발생하는 것도 드문 경우로 이에 대 한 몇몇 보고들이 있다3 1 ). Pack2 5 )은 수부에 발생한 3 8 9례의 종양 중 지방종은 단지 4례이었다고 보고하였 고, Posch2 7 )는 수부 종양 1 4 7례 중 5례, Butler 등7 ) 은 수부 종양 4 3 7례 중 6례, Booher4 )는 수부의 양성 종양 3 4 7례 중 1 2례가 지방종이라고 각각 보고하였으 며, 사지의 지방종 4 2 8례을 분석한 R y d h o l m과 B e r g2 9 )는 수부의 지방종은 2례뿐이었고, 모두 피하에 위치했다고 보고하였다. Booher4 )은 1 9 6 5년까지의 문 헌 고찰을 통해서 2 7례의 수장부에 발생한 지방종을 보

고하고1 , 5 , 2 2 , 3 1 , 3 2 , 3 5 ), 19례를 추가하였다. 이 보고에서 무

지구부에 발생한 4례, 소지구부에 발생한 2례의 지방종 을 보고하였는데, 2례는 무지구근에서, 1례는 무지 내전 근에서, 2례는 소지구근에서 생긴 지방종이었다.

B o o h e r4 )의 보고 이외에 지방종이 발생한 부위가 무지 구근이나 소지구근이라는 기술을 한 보고는 없으나, 무 지구 부위과 소지구 부위에 발생한 지방종에 대한 보고 는 있어서, White와 H a n n a3 5 )는 치료가 어려운 상지의 지방종 환자 5 1명 중 무지구 부위가 3례, 소지구 부위 가 1례라고 하였고, Posch2 7 )가 무지구 부위와 소지구 부위의 지방종 각각 1례씩을 기술하였으며, Aldredge 와 H a l p e r t1 )가 무지구 부위의 지방종 1례를 기술하였 Table 1. Clinical features of six patients

Age Chief Size Site Duration ofs Duration of

Case Sex Type symptom follow up

(years) complaint (cm)

(months) (months)

1 56 Female paresthesia 4.5×3×3 thenar muscle Well-circumscribed 12 15

2 45 Female enlarging mass 3×2.5×2 thenar muscle Well-circumscribed 48 37

3 52 Female paresthesia 7×4.5×4 thenar muscle Well-circumscribed 36 57

4 68 Female enlarging mass 6×5×4 thenar muscle infiltrative 42 37

5 65 Female enlarging mass 7×4×3 hypothenar muscle Well-circumscribed 60 85

6 7 Male enlarging mass 4×2.5×2 hypothenar muscle infiltrative 12 65

Average 49 35 49

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다. 그러나 B o o h e r4 )이외에는 수부의 무지구 또는 소지 구 부위에서 지방종의 해부학적 위치가 피하인지, 건막 (tendon sheath)인지, 근육 사이 또는 근육내 인지, 또는 다른 부위인지에 대한 기술을 하지 않았다. 이외에 MRI 영 상 으 로 수 부 의 종양 1 3 4례를 분 석 한 Capelastegui 등8 )의 연구에서 무지구부에서 발생한 근 육내 지방종 1례에 대한 기술이 있었다.

저자들의 연구 대상에서 7세 남아를 제외한 5례의 연 령이 4 0대 이상이고 모두 여자 환자이었다. 이는 지방종 이 지방이 많이 축적되는 중년 이후에 주로 생긴다는 연

구 결과1 2 , 1 9 )로 해석되었다. 여자 환자가 대부분인 것은

여자에서 지방이 많이 축척 되고, 종양에 대한 환자의 민 감도가 여자에서 크기에 병원에 내원하는 일이 많고 이 로 인해 지방종이 여자에서 많은 것으로 나타난다는 L e f f e r t1 9 )의 견해와 일치되는 소견이었다.

근육내 지방종 제거 후의 국소 재발 비율에 대해서는 여러 흥미로운 보고들이 있다. Dionne와 S e e m a y e r1 0 ) 는 6 2 . 5 %로 아주 높게 보고한 반면, Kindblom 등1 8 ) 은 3 %라고 하였고, 근육간 지방종과 근육내 지방종을 모두 포함한 7 8례를 보고한 E n z i n g e r와 W e i s s1 1 )는 1 5 %라고 하였다. 이들은 i n f i l t r a t i v e형과 w e l l - c i r- c u m s c r i b e d형을 구분하지 않고 재발율을 발표하였다.

반면, Fletcher와 M a r t i n - B a t e s1 2 )는 2 6례의 i n f i l- t r a t i v e형 근육내 지방종 제거 후 5례( 1 9 % )에서 국소 재발한 것으로 보아 i n f i l t r a t i v e형은 재발하는 경향이 있고, well-circumscribed형 근육내 지방종 8례는 국 소 재발이 없었기에 술수시 w e l l - c i c u m s c r i b e d형인 경우에는 추시 후의 국소 재발에 대한 염려를 하지 않아 도 된다고 권고하였다.

근육내 지방종의 수술후 재발은 1차 수술시 종양의 제 거가 불충분한 것 때문이고, 재발을 완전히 방지하기 위 해서는 종양을 포함하는 근육의 구획 전체를 절제하여야

한다3 , 1 8 ). 이렇게 근육 전체를 절제한 3 3례의 근육내 지

방 종 에 서 는 국소 재발이 단 한 례도 없었다고 Kindblom 등1 8 )이 보고하였다. 그러나, 저자들은 무지 구 또는 소지구근내 지방종에 대한 수술시에 무지구근과 소지구근이 수부 대립 기능에 가장 중용한 구조물임을 고려하여 근육 전체를 절제하지 않고 종양만을 국소 절 제(local resection)하였고, 평균 4 9개월 추시 후에도 재발을 보인 례는 없었다. 이런 결과를 보인 이유는 첫 째, 47례의 근육내 지방종 중 3 9례( 8 3 % )가 i n f i l t r a- t i v e형이고 8례( 1 7 % )가 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형이라 고 한 F l e t c h e r와 M a r t i n - B a t e s1 2 )의 보고에서처럼 다 른 부위의 지방종은 대부분 i n f i l t r a t i v e형인 반면, 저자 들이 치험한 무지구근 또는 소지구근내 지방종은 6례 중 4례가 w e l l - c i r c u m s c r i b e d형이어서 재발의 가능성 자체가 적기 때문인 것으로 사료된다. 둘째, 수장부 지방

종 1 9례를 분석한 B o o h e r4 )의 연구에서 국소 절제후 종양의 재발이 2례뿐이라는 것을 고려할 때 수장부 지방 종 자체의 재발율이 낮은 것도 저자들의 례에서 국소 재 발이 없는 것의 이유라 사료된다. 저자들은 i n f i l t r a t i v e 형에서도 지방종이 침윤된 근육의 일부를 포함시키긴 하 였으나 국소 절제를 하고 무지구근 또는 소지구근은 남 겨 두었는데, 이 때 3 . 5배 이상의 확대경을 사용하여 종 양을 박리하였다. 비록 치험한 예가 적기는 하나 이러한 섬세한 종양의 제거 수기도 부가적으로 재발율을 줄이는 데에 기여했으리라 사료된다.

저자들의 치험례에서 전례가 근막하( s u b f a s c i a l )의 심부 종양이었고, 3례는 크기가 5 cm 이상이었으며, 2 례는 infiltrative 형으로 근육을 침윤해 들어간 형태이 었다. 이러한 소견들은 모두 악성을 의심케하는 소견들

이나3 , 1 1 , 1 8 , 2 9 , 3 4 )조직학적 검사에서 악성의 소견을 보이거

나 추시시에 악성 변화를 보인 례는 없었다. 수부의 지방 육종은 매우 드물어서 2 3 9 9례의 수부 종양을 분석한 Kendal 등1 7 )의 연구에서 지방 육종은 없었고, 105례의 지방 육종을 분석한 P a c k과 P i e r s o n2 4 )의 연구에서는 1 례가 수부에 발생한 것이었으며, Reszel 등2 8 )의 사지에 발생한 2 2 2례의 지방 육종 분석에서도 수부에 발생한 것은 1례뿐이었다. Brien 등6 )은 2 3례의 수부 악성 종 양을 분석하였는데 지방 육종은 1례 이었고 그 위치는 무지구 부위라고 보고하였다. 무지구근내 지방종 2례와 소지구근내 지방종 2례를 기술한 B o o h e r4 )의 연구와 소 지구근내 지방종 1례를 기술한 Capelastegui 등8 )의 연구에서도 수술 후 악성 변화가 되었다는 기술은 찾을 수 없었다.

전산화 단층 촬영과 M R I는 근육내 지방종에 대한 수 술 전 평가에 모두 도움을 주나1 5 , 1 6 , 3 4 ), MRI가 좀 더 정 확한 정보를 제공한다3 , 2 6 ). MRI는 여러 평면을 통해서 신뢰할 수 있는 종양의 확장 범위를 경계지을 수 있고, 주위 정상 조직과의 관계를 다른 영상 촬영들 보다 더 정 확하게 평가할 수 있어 i n f i l t r a t i v e형과 w e l l - c i r c u m- s c r i b e d형으로 근육내 지방종을 구분하는 것이 가능하 다6 ). 저자들도 수술 전 M R I상에서의 w e l l - c i r c u m- s r i b e d형 4례와 i n f i l t r a t i v e형 2례의 소견이 술후의 육안 및 조직학적 소견과 일치하는 것을 확인할 수 있었 다.

무지구 또는 소지구 근육내 지방종은 수장부의 크기와 비교시 매우 큰 종양으로 종물 크기로 인한 수부 기능의 제한을 가져오고 신경 압박 증상도 유발할 수 있는 종양 이다. 임상 소견만으로는 수부의 여러 종양과 구분이 안

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되어 진단이 모호하나, MRI 촬영으로 다른 종양과의 구 분이 되어 지방종에 대한 진단이 가능하고, well-cir- c u m s c r i b e d형 및 i n f i l t r a t i v e형으로 구분하여 수술 및 술후 예후 판단에 도움을 줄 수 있다. 비록 적은 예이 긴 하나 다른 부위에서 발생한 근육내 지방종과 반대로 무지구 또는 소지구근내 지방종은 w e l l - c i r c u m- s c r i b e d형이 더 많았다. 종양의 크기가 크며, 근막하에 위치해 있고, 특히 M R I상 i n f i l t r a t i v e된 양상을 보이는 경우도 있어 지방 육종과 감별을 요하나, MRI 및 수술시 육안 소견이 i n f i l t r a t i v e형인 2례를 포함하여 저자들이 경험한 6례는 모두 양성이었고, 평균 4 9개월 추시 후에 도 재발하거나 악성 변화를 일으킨 예는 없었다. 종양의 국소 절제시에 확대경을 사용한 섬세한 수술 수기가 술 후 재발을 줄이는 데에 어느 정도 도움을 줄 수 있으리라 사료된다.

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수치

Fig. 1. A. The hands of a fifty-six years old woman, who had a painless, gradually enlarging mass in the thenar eminence on the left for one year
Fig. 2. A. The hands of a boy, seven years old, with swelling in the hypothenar area on the right, known to be present for one year

참조

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