The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 4, December 2007
Functional Results of Combined Distal Radioulnar Ligament Reconstruction and Ulnar Shortening Procedure
Sung-Cheol Yang, M.D., Joo-Yup Lee, M.D., Joo-Hyoun Song, M.D., Han-Yong Lee, M.D., Hyun-Sik Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: To retrospectively review the clinical out- come of combined distal radioulnar ligament reconstruc- tion and ulnar shortening procedure in chronic distal radioulnar joint (DRUJ) instability with positive ulnar variance
Materials and Methods: From May 2003 to December 2006, 11 patients who had chronic DRUJ instability with positive ulnar variance were treated with combined distal radioulnar ligament reconstruction and ulnar shortening. There were 2 men and 9 women. The mean age of the patients was 35.4 years (range 19~64).
DRUJ stress test and ulnar grind test were positive in all patients. Anatomic DRUJ reconstruction with free pal- maris longus tendon graft and ulnar shortening were done using the same dorsal incision. Postoperative results were assessed using range of motion, modified Mayo wrist score, and DASH disability score.
Results: Mean ulnar shortening were 3.4±0.5 mm, and bony union was achieved in all patients. Mean flex- ion / extension motions were 134 degrees and pronation /
supination were 153 degrees, which are not different from preoperative range of motions. Eight of the 11 patients were rated as “excellent”, 2 as “good”, and 1 as
“fair”, according to the modified Mayo wrist score.
Mean DASH disability score was 18 (range 9~34).
Conclusion: Our findings show that distal radioulnar ligament reconstruction combined with ulnar shortening procedure is an effective treatment method for post-trau- matic DRUJ instability with positive ulnar variance.
Key Words: Distal radioulnar joint, Instability, Ligament reconstruction, Ulnar shortening
서 론
원위 요척관절은 척골 두와 원위 요골의 S상 절흔 (sigmoid notch)이 이루는 관절로, 매우 큰 회내, 회 외전 운동이 일어나기 때문에 관절의 안정성은 대부분 연부조직에 의존한다. 원위 요척관절에 안정성을 부여 하는 구조에는 원위 요척관절 관절막1, 수장 및 배측 요척인대2-5, 삼각 섬유연골6, 척수근 신건의 부건막7, 척수근 인대8, 골간막9, 방형 회내근10 등이 알려져 있 으나, 각각의 구조가 관절의 안정성에 어떠한 역할을 하는지는 아직 분명하지 않다.
원위 요척관절의 불안정성은 손을 짚고 넘어질 때 원위 요척관절에 안정성을 부여하는 연부조직이 손상 되어 발생한다. Schuind 등2과 Kihara 등3은 원위 요척관절의 안정성에 기여하는 수장 및 배측 요척인대 의 중요성에 대하여 강조하였다. 이들2,3의 연구에 의하 면 원위 요척관절의 회내전 시 배측 요척인대가 긴장 되어 척골의 배측 전위를 막아주고, 회외전 시에는 수 장측 요척인대가 긴장되어 척골의 수장측 전위를 막아 준다고 하였다. 따라서 일차 봉합술이 불가능한 만성 요척관절 불안정성의 치료로 유리 장 장건(free pal- maris longus tendon)을 이용한 원위 요척인대 재
원
원위 위 요 요척 척관 관절 절 재 재건 건술 술과 과 동 동시 시에 에 시 시행 행한 한 척 척골 골 단 단축 축술 술
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실 양성철∙이주엽∙송주현∙이한용∙이현식
통신저자: 이이 주주 엽엽
경기도 수원시 팔달구 지동 93번지
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 정형외과 TEL: 031-249-7186, FAX: 031-254-7186 E-mail: hand@vincent.cuk.ac.kr
건술이 최근 널리 시행되고 있다11,12.
원위 요척관절의 만성 불안정성은 원위 요골 골절과 흔히 동반되는데13, 원위 요골의 단축이 있을 경우 상 대적으로 척골 양성 변위(positive ulnar variance) 가 발생하여 척측 수근관절 통증의 원인이 된다. 또한 동양인에서는 척골 양성 변위가 많으며14, 요척인대의 손상만으로도 요골의 근위부 이동 및 척골 양성 변위 가 발생할 수 있기 때문에15, 원위 요척관절 불안정성 과 척골 감입 증후군의 증상이 함께 발생할 가능성이 높다.
저자들은 후외상성 만성 원위 요척관절 불안정성과 함께 척골 감입 증후군의 증상을 호소한 11명의 환자 에 대하여 유리 장 장건을 이용한 원위 요척인대 재건 술 및 척골 단축술을 동시에 시행하고 그 임상 결과를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 5월부터 2006년 12월까지 만성 원위 요척 관절 불안정성과 척골 감입 증후군이 동반되어 유리 장 장건을 이용한 원위 요척인대 재건술 및 척골 단축 술을 동시에 시행한 11명의 환자를 대상으로 하였다.
남자가 2명, 여자가 9명이었고, 평균 연령은 35.4세 (19~64세)이었다. 전례에서 수근관절 외상의 기왕력 이 있었으며, 수상일로부터 수술일까지의 이환 기간은 평균 13개월(6~54개월)이었다. 추시 기간은 평균 17 개월(9~32개월)이었다.
원위 요척관절 불안정성의 진단은 원위 요골에 대한 척골 두의 전방 및 후방 전위의 정도를 건측과 비교하 였으며, 전위 시에 통증 유발 여부로 진단하였다. 즉 회외전 시 척골 두의 전방 전위의 증가 및 통증이 있 는 경우를 전방 불안정성, 회내전 시 척골 두의 후방 전위의 증가 및 통증이 있는 경우를 후방 불안정성으 로 진단하였고, 회외전, 회내전, 중립위 모두에서 불 안정성 및 통증이 있었던 경우를 광범위 불안정성으로 진단하였다. 이 중 전방 및 광범위 불안정성이 있는 경우에 유리 장 장건을 이용한 인대 재건술을 시행하 였으며, 후방 불안정성만이 있는 환자에서는 원위 요 척관절의 배측 관절막 축소술(dorsal capsule reef- ing)을 시행하여 본 연구에서는 제외하였다. 척골 감 입 증후군의 진단은 삼각 섬유연골의 압통과 함께 주 먹을 쥔 채로 수근관절을 척측 굴곡한 후 회외전 및 회내전 운동을 할 때 통증이 발생하는 것으로 진단하 였다.
11명의 환자 전례에서 척측 수근부 동통을 호소하였
으며, 파악력의 약화 및 작업이나 운동 기능의 저하를 호소하였다. 원위 요척관절 불안정성은 광범위 불안정 성으로 진단된 예가 7예, 전방 불안정성으로 진단된 예가 4예 있었다. 또한 척골 감입 증후군의 진단을 위 한 grind test에서는 전례에서 양성 소견을 보였다.
수근관절의 골절 여부 및 척골 양성 변위를 확인하 기 위하여 단순 방사선 사진을 시행하였으며, 원위 요 척관절의 전위 정도를 알기 위하여 양측 수근관절의 회외전, 회내전, 중립위에서 전산화 단층촬영을 시행 하였다.
임상적 결과를 술 후 통증의 정도, 기능, 관절 운동, 파악력으로 구성된 Modified Mayo wrist score16를 사용하여 평가하였으며, 주관적인 결과를 평가하기 위 하여 한국어 DASH17 설문지를 이용하여 검사하였다.
수술 전후의 임상적 결과 및 척골 변위의 정도를 비교 하기 위한 통계학적인 방법은 Wilcoxon signed- rank test를 이용하였으며, SPSS 프로그램(SPSS 12.0, Chicago, Illinois)을 사용하여 분석하였다.
2. 수술 방법
전신 마취하에 환자를 앙와위에 눕히고, 상완부에 부착한 지혈대에 250 mmHg의 압력을 가하였다. 수 근관절의 배측에 원위 요척관절부터 근위부로 8 cm의 종절개를 가하고, 소지 신건(extensor digiti mini- mi)을 따라 신건 지대를 절개하였다. 근위부로는 소지 신근과 척수근 신근(extensor carpi ulnaris)의 사이 로 접근하여 원위 척골의 배측을 노출하였다(Fig. 1A).
척골 경상돌기로부터 약 5 cm 근위부 척골에 사선의 절골술을 시행하고, 수술 전 측정한 척골 양성 변위만 큼 척골 단축술을 시행하였다. 척골의 고정은 전례에 서 3.5 mm 잠김 압박 금속판(Locking compres- sion plate 3.5, Synthes Ltd, Paoli, PA)을 사용 하였다. 척골의 원위부는 잠김 나사로 고정하고, 척골 간부는 비잠김 나사를 이용하여 절골부를 압박 고정하 였다(Fig. 1B).
원위 요척관절의 재건술은 Adams 등11이 기술한 방 법을 이용하여 시행하였다. 박리한 소지 신건을 척측 으로 당기고, 원위 요척관절의 관절막을 L자형으로 절 개하여 원위 요척관절 및 배측 원위 요척인대를 노출 하였다. 그 후 손상된 삼각 섬유연골을 관찰하였고, 삼각 섬유연골의 봉합술로 원위 요척관절의 안정성을 얻기 어려운 경우 유리 장 장건을 이용한 인대 재건술 을 시행하였다. 골절된 척골 경상돌기 골편은 제거하 고, 척골와에 있는 창상조직을 제거하였다. 이때 삼각 섬유연골의 요골 부착부와 수장부에 있는 척수근 인대 가 손상되지 않도록 주의하였다. 수장부에 약 3 cm의
횡절개를 가하고, 장 장건을 채취하였다. 요골 터널은 S상 절흔의 배측에서 관절면에 가깝게 3 mm의 크기 로 만들었으며, 원위 요골의 전방 경사(volar tilt)와 평행하게 되도록 하였다(Fig. 1C). 척골 터널은 척골 두의 근위부에서 척골와를 향하여 3.5 mm의 크기로 만들어, 장 장건의 양쪽 말단이 함께 통과할 수 있도 록 하였다. Adams 등11은 척골 경상돌기의 근위부에 서 척골와를 향하여 척골 터널을 만들 것을 제안하였 으나, 저자들의 경험에 의하면 많은 환자에서 척골 경 상돌기 골절이 동반되어 있어 척골 두의 근위부에서 척골와를 향하여 터널을 만드는 것이 더욱 안전하였 다. 채취한 장 장건의 양측을 비흡수성 봉합사로 고정 하고, 배측에서 수장측으로 요골 터널을 통과시켰다.
수장부에 가해진 횡절개를 통하여 굴곡건과 척골 신 경, 동맥 사이를 박리하여 수장측으로 통과된 건을 당 기고, 이를 다시 배측 절개부로 옮겼다. 배측으로 옮 겨진 건의 양측은 모두 척골 터널로 통과시키고, 전완 부 중립위에서 척골의 경부에 함께 묶어 고정하였다 (Fig. 1D). 회외전 및 회내전의 운동 범위를 확인한 후, 원위 요척관절의 배측 관절막을 비흡수성 봉합사 를 이용하여 봉합하였다. 이때 소지 신건은 포함하지 않고 피하에 위치하도록 하였다.
술 후 전완부 중립위에서 장 상지 부목으로 3주간
고정하였다. 재활 운동은 수지의 운동 및 수근관절의 굴곡, 신전을 자유롭게 허용하였으며, 전완부의 회전 운동은 점진적으로 증가하여 술 후 3개월에 완전한 관 절 운동을 얻을 수 있도록 하였다. 술 후 3개월부터 일 상적인 활동을 할 수 있도록 허용하였으며, 무거운 물건 을 들거나 격렬한 운동은 술 후 6개월부터 허용하였다.
결 과
단순 방사선 사진상 수근관절의 골절이 있었음을 의 심할 수 있는 소견이 6예에서 관찰되었다. 이 중 5예 에서는 척골 경상돌기의 불유합 소견이 있었으며, 3예 에서는 원위 요골 골절이 치유된 소견, 2예에서는 Madelung 변형의 소견을 보였다. 원위 요골 골절이 있었던 환자에서는 척골 양성 변위를 제외한 전방 경 사, 요골 경사 등이 정상 범위에 있었기 때문에 원위 요골에 대한 교정 절골술은 시행하지 않았다(Fig. 2).
척골 양성 변위는 평균 3.1 mm (범위: 2~5 mm)이 었으며, 술 후 -0.3 mm (범위: -2~1 mm)으로 감 소하였다(p=0.003). 척골 단축의 정도는 평균 3.4 mm이었다. 척골 단축술 후 전례에서 평균 12주에 골 유합을 얻을 수 있었다. 척골 단축술의 고정에 사용된 잠김 압박 금속판은 척골의 배측에 위치시켰으며, 술
Fig. 1. Surgical procedures. (A) Distal ulna is exposed between extensor digitorum and extensor carpi ulnaris. (B) Oblique ulnar shortening osteotomy is performed and fixed with locking compression plate. (C) Free palmaris longus tendon is passed through the radial tunnel. (D) Both ends of the tendon are passed through the ulnar tunnel and tied each other.
후 국소자극으로 인하여 금속판의 제거가 필요하였던 경우는 없었다. 최종 추시 시 시행한 단순 방사선 사 진상 척골 터널이 증가된 소견이 3예에서 관찰되었으 나, 이는 임상 결과와는 무관하였다. 요골 터널이나 원위 요척관절 간격의 확장, 원위 요척관절 관절염 등 의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3).
양측 수근관절의 회외전, 회내전, 중립위에서 전산 화 단층촬영을 시행하고, Mino 등18이 제안한 기준에 의하여 척골의 아탈구 정도를 측정하였다. 요골의 수 장측 및 배측 경계선에서 그은 선 안에 척골 두가 존 재하지 않아 아탈구로 진단할 수 있었던 경우가 6예, 건측과 비교하여 아탈구 소견을 찾을 수 없었던 경우
가 5예가 있었다.
술 전 Modified Mayo wrist score는 평균 59.1
±6.3에서 술 후 89.5±8.2로 증가하였다(p=0.003).
술 전 Modified Mayo wrist score에서“보통”이 4 예, “불량”이 7예가 있었으나, 술 후“우수”로 판정된 경우가 8예, “양호”가 2예 있었으며, 1예에서는 “보 통”의 결과를 보였다. “보통”의 결과를 보인 1예는 회 외전이 40도로 감소되어 있었는데, 수술 중 원위 요척 관절의 배측 관절 축소술을 과도하게 시행한 것이 원 인일 것으로 추정하였다. 파악력은 술 전 건측의 49.9
±14.0%에서 술 후 84.7±9.7%로 증가하였으며 (p=0.003), 관절 운동 범위는 술 전 회외전/회내전 범 위가 160.5±9.1에서 술 후 153.2±16.0으로 감소하 였으나 통계학적인 차이는 없었다(p=0.196). 술 후 측정한 한국어 DASH 점수는 평균 18점(범위:
9~34)으로 경도의 상지 기능 제한을 나타내었다. 술 후 창상 감염이나 척골 신경 손상 등의 합병증은 관찰 되지 않았다.
고 찰
원위 요척관절은 관절의 안정성 및 운동 범위를 동 시에 유지하기 위하여 주위 연부조직의 역할이 매우 중요하다. 원위 요척관절에 안정성을 부여하는 구조에 대해서는 많은 해부학적, 생역학적 연구가 있어 왔으 며, 이 중 수장 및 배측 요척인대의 중요성이 강조되 고 있다2,3. 따라서 이 인대들을 해부학적으로 동일한 위치에 재건하여 주려는 시도가 만성 원위 요척관절 불안정성 치료의 핵심이 되고 있다.
원위 요척관절의 불안정성은 방향에 따라 전방, 후 방 및 광범위 불안정성으로 분류하는데19, 이 분류에 대한 이학적 검사 방법은 잘 기술되어 있지 않다. 저 자들은 원위 요골에 대한 척골 두의 전방 및 후방 전 위의 정도를 건측과 비교하고, 전위 시에 통증 유발 여부로 진단하였다. 즉 회외전 시 척골 두의 전방 전 위의 증가 및 통증이 있는 경우를 전방 불안정성, 회 내전 시 척골 두의 후방 전위의 증가 및 통증이 있는 경우를 후방 불안정성으로 진단하였고, 회외전, 회내 전, 중립위 모두에서 불안정성 및 통증이 있었던 경우 를 광범위 불안정성으로 진단하였다. 후방 불안정성만 이 있는 경우 배측 관절막 축소술로 원위 요척관절의 안정성이 증가한다는 생역학적 연구 결과와20, 임상적 으로도 좋은 결과를 얻을 수 있다는 보고가 있어21, 저 자들은 후방 불안정성만이 있는 환자는 원위 요척관절 의 배측 관절막 축소술을 시행하고 본 연구에서는 제 외하였다.
원위 요척관절에 대한 인대 재건술은 Fulkerson 등22, Fig. 2. Both wrist PA radiographs showing widening of the dis-
tal radioulnar joint, ulnar styloid nonunion and positive ulnar variance on the left side.
Fig. 3. Postoperative (left) and last follow-up radiograph (right) after combined anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments and ulnar shortening procedure.
Distal radioulnar joint is reduced and ulnar variance is corrected.
Hui 등23, Scheker 등24이 제시하였으나, 모두 비해부 학적 재건 방법이며 생역학적으로 원위 요척관절의 안 정성을 회복할 수 없기 때문에25 최근에는 잘 사용되지 않는다. 저자들은 Adams 등11이 보고한 방법이 원위 요척인대의 해부학적 위치에 가장 가깝게 재건할 수 있는 방법이라고 판단하고, 이 방법을 사용하여 원위 요척인대 재건술을 시행하였다. 단 Adams 등11은 척 골 경상돌기의 근위부에서 척골와를 향하여 척골 터널 을 만들 것을 제안하였으나, 저자들의 경험에 의하면 많은 환자에서 척골 경상돌기 불유합이 동반되어 있 고, 척골 터널을 만든 후 터널 주위의 골절이 우려되 어 척골 두의 근위부에서 척골와를 향하여 터널을 만 들었다. 또한 저자들은 이 방향으로 척골 터널을 만드는 것이 더욱 긴 터널 길이를 확보할 수 있기 때문에 골- 이식 건간 치유에도 도움이 될 것으로 판단하고 있다.
척골 단축술과 원위 요척관절의 안정성과는 밀접한 연관성이 있다. Baek 등26은 특발성 척골 감입 증후군 에서 척골 단축술을 시행한 후 척골 두의 후방 전위가 개선되었으며, 척수근 인대(ulnocarpal ligaments) 가 긴장되어 원위 요척관절의 안정성이 증가한다고 하 였다. 또한 Nishiwaki 등27은 척골 단축술에 대한 생 역학적 연구에서, 원위 요척인대의 파열이 없을 경우 에는 척골 단축술로 원위 요척관절의 안정성이 증가할 수 있으나 원위 요척인대의 완전 파열이 있을 경우 척 골 단축술만으로 원위 요척관절의 안정성을 증가시킬 수 없다고 하였다. 본 연구에서는 전례에서 수근관절 외상의 기왕력이 있어 Baek 등26의 특발성 척골 감입 증후군 환자군과는 다르다고 판단되며, 수술 중 척골 단축술을 먼저 시행한 후 원위 요척관절의 안정성이 증가하지 않음을 확인하고 원위 요척인대 재건술을 함 께 시행하였다.
척골 양성 변위 및 척골 감입 증후군이 동반된 원위 요척관절 불안정성의 치료 결과는 잘 알려져 있지 않 다. Adams 등11은 해부학적 원위 요척인대 재건술을 시행한 14명 중 12명에서 관절의 안정성을 회복할 수 있었다고 하였다. 파악력은 정상측의 85%로 회복되었 으며, 회내전은 정상측의 84%, 회외전은 정상측의 80%로 감소하였다고 하였다. 이 중 두 명의 환자에서 는 1년 내에 불안정성이 재발하였다고 하였다. Teoh 등12은 해부학적 원위 요척인대 재건술을 시행한 12명 의 환자를 7~13년간 장기 추시한 결과를 발표하고, 단기 추시에서 호전되었던 임상 결과가 장기 추시에서 도 지속됨을 확인하였다. 본 연구에서는 술 후 통증의 정도, 기능, 관절 운동, 파악력으로 구성된 Modified Mayo wrist score16를 사용하여 평가하였으며, 주관 적인 결과를 평가하기 위하여 한국어 DASH17 설문지 를 이용하여 검사하였다. 술 전 Modified Mayo
wrist score는 평균 59.1±6.3에서 술 후 89.5±8.2 로 증가하였으며, 파악력은 술 전 건측의 49.9±
14.0%에서 술 후 84.7±9.7%로 증가하였다. 또한 관절 운동 범위는 술 전 회외전/회내전 범위가 160.5
±9.1에서 술 후 153.2±16.0으로 감소하였으나 통계 학적인 차이는 없었다. 이는 Adam 등11, Teoh 등12의 결과와 유사한 것으로, 원위 요척인대 재건술과 함께 시행한 척골 단축술이 임상 결과에 영향을 미치지 않 음을 나타내는 것이다.
본 연구 중 1명의 환자에서 회외전이 40도로 감소되 었는데, 이는 초창기에 원위 요척인대 재건술과 함께 원위 요척관절의 배측 관절막 축소술을 과도하게 시행 한 기술적 문제가 원인일 것으로 추정된다. 따라서 유 리 건을 이용한 원위 요척인대 재건술을 시행할 때에 는 배측 관절 축소술을 시행하지 않는 것이 관절 운동 범위의 유지에 필요할 것으로 판단된다.
결 론
후외상성 만성 원위 요척관절 불안정성과 동반된 척 골 감입 증후군의 수술적인 치료로 유리 장 장건을 이 용한 원위 요척인대 재건술 및 척골 단축술은 매우 효 과적인 치료 방법으로 판단된다.
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