고속 총상(기관총)으로 발생한 상완골 간부골절 - 증례 보고 -
이기원ㆍ배주열 ㆍ이석규
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 정형외과학교실
Fracture of the Humeral Shaft Secondary to High-Velocity Gunshot (Machine Gun) Injury
- A Case Report -
Ki Won Lee, M.D., Joo-Yul Bae, M.D. , Suk Kyu Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
Received February 21, 2017 Revised February 27, 2017 Accepted February 27, 2017 Correspondence to:
Joo-Yul Bae, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gangneung Asan Hospital, 38 Bangdong-gil, Sacheon-myeon, Gangneung 25440, Korea Tel: +82-33-610-3245 Fax: +82-33-641-8050 E-mail: qwonduf@gmail.com Financial support: None.
Conflict of interests: None.
High-velocity gunshot injury (muzzle velocity greater than 609.6 m/s) is uncommon and primarily a mili- tary injury. Humerus shaft fracture, caused by a high-velocity gunshot, should be considered as a severe open fracture. The principles of treatment are immediate and aggressive irrigation, wide debridement, primary delayed wound closure, and broad-spectrum intravenous antibiotics. External fixation has been widely used for fracture fixation. We report a case of humerus shaft fracture secondary to high-velocity gunshot (machine gun) injury, with a literature review.
Key Words: Humerus, Fracture, Gunshot wound
Copyright © 2017 The Korean Fracture Society. All rights reserved.
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고속 총상(high-velocity gunshot injury)은 군 전투 등 특 이한 상황 이외에는 일반적으로 경험하기 힘든 손상이다. 고 속 총상은 저속 총상(low-velocity gunshot injury)과 달리 연 부조직 및 골조직의 손상이 심하고 주요 동맥 및 신경의 동반 손상 및 상처 감염이 발생하기 쉽다.1) 대부분 치료 시 반복적 인 세척술 및 광범위 변연절제술, 광범위 정맥 항생제 투여가 필요하며 동맥 및 신경 손상에 대한 확인 및 처치가 필요하고 골절의 안정성 유지 및 상처 관리를 위해 외고정기가 많이 사
용된다.1-5) 저자들은 기관 총상에 의해 발생한 요골신경 손상 이 동반된 상완골 간부의 개방성 분쇄 골절 1예를 경험하였 고, 외고정기를 이용한 골절 임시 고정 및 상처 치료 후 자가 늑골 이식을 동반한 관혈적 정복 및 금속판 내고정술로 치료 하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다.
증례 보고
23세 남자 직업 군인이 사격 훈련도중 M-60 기관총탄에 우측 상완부를 수상 후 1시간 30분 뒤 응급실로 내원하였다.
내원 당시 의식은 명료하였으며 혈압 127/84 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡수 16회/분으로 생체 징후는 안정적이었다. 이 학적 검사상 우측 상완부 외측에 총알 출구 상처가 보였으며 17×10 cm 크기로 피부 및 근육 조직의 결손 및 여러 골편이 관찰되었다(Fig. 1). 상처 주위 및 내부는 심한 조직 손상을 보 였고 화상 흔적 및 이물질이 보이는 상태였으며 주요 동맥의 심한 출혈은 보이지 않았다. 상완부 후방에 총알 입구로 보이 는 2 cm 크기의 상처가 2개 관찰되었다. 신경학적 검사상 우 측 손목 및 수지의 능동적 신전이 불가능하였으며 요골신경
표재분지 부위 감각이 저하되어 요골신경의 동반 손상이 의 심되는 소견을 보였다. 수상 총기는 M-60 기관총(4조 우선), 7.62 mm 기관총탄으로 30 cm 근접 거리에서 상완부 후방에 서 2발이 들어가 전외측으로 관통되어 나오며 수상하였다.
수술 전 방사선 사진 소견상 상완골 간부에 심한 분쇄골 절 및 탄환 파편으로 보이는 여러 개의 작은 금속 이물질이 관찰되었고(Fig. 2A), 혈관 조영 컴퓨터 단층촬영상 주요 동 맥 손상은 관찰되지 않았다(Fig. 2B).
응급실에서 바로 세척술 시행 및 광범위 정맥 항생제(ce- fazoline, aminoglycoside) 투여를 시작하였고 내원 3시간 뒤 수술을 시행하였다. 수술 소견상 손상이 심하고 오염되었거 나 열손상으로 변색되어 회생이 불가능하고 감염의 위험이 있다고 판단되는 피부, 근육, 골편들은 모두 제거하였으며 탄
Fig. 1. Exit wound of the right arm exhibits massive tissue and bone destruction—a characteristic of M-60 gunshot wound in which the bone is hit by M-60 bullets.
A B
Fig. 2. (A) Initial radiograph shows com- minuted humeral shaft fracture and mul- tiple foreign bodies. (B) Initial computed tomography angiography scan.
환에 의한 금속 이물질들도 가능한 한 제거하였다. 근육의 결 손 및 손상은 상완근 및 상완요근에서 심하였다. 요골신경은 신경외막(epineurium)이 손상되어 여러 신경속(fascicle)이 노 출된 상태였으며 신경주막(perineurium)의 손상은 없었고 절 단된 신경도 없었다(Fig. 3). 광범위 세척술을 여러 번 시행한 후 상완골 골절에 대해 외고정기를 장착하여 상완골의 길이 와 정렬을 가능한 유지하여 골절부위에 안정성을 확보하였 다(Fig. 4). 상처는 바로 봉합하지 않고 매일 수술장에서 반복 세척술 및 변연절제술을 시행한 후 수상 7일 후 완전 봉합하 였다(Fig. 5).
1차 수술로부터 aminoglycoside는 3일간 병용 투여하였
고, cefazoline은 총 3주간 사용한 후 상처가 완전히 회복되었 다. 외고정기 핀 부위에 표재 감염 외에는 심부 감염이 없다고 판단되며, 혈액검사상에도 감염의 소견이 없어 외고정기를 제거 후 2차적으로 금속판 내고정술 및 골이식 수술을 시행 하였다. 이전 상처 부위를 이용하여 전외측 절개술을 통해 상 완골 골절 부위로 접근하였다. 자가골 이식을 위해 우측 12 번째 늑골을 절제 후 5 cm 길이로 잘라 양끝을 상완골의 골 수강 속에 들어갈 크기로 다듬은 후 상완골 골절의 원위부과 근위부 골수강 내에 삽입하여 골결손 부위의 길이를 복원하 고 골절의 안정성 및 정렬을 확보 후 4.5 mm 금속판 및 나사 고정을 시행하였다(Fig. 6). 나머지 늑골은 분쇄하여 골결손 부위에 추가로 보강하였다. 수술 후 장상지 부목 고정을 하였 고, 수술 후 3주에 부목 고정을 제거한 후, 보조적 능동적 주 관절 관절 운동을 시작하였다. 수술 후 4개월에 단순 방사선 검사를 통해 골유합을 확인하였으며, 0°-90°의 주관절 운동 범위를 얻었다. 수술 후 5개월에 손목 및 수지의 능동적 신전 이 회복되었으며 신경 근전도 검사상 요골신경의 회복이 확 인되었다. 수술 후 1년 6개월 뒤 금속 제거 수술을 시행하였 으며 술 후 24개월 후 최종 추시상 0°-100°의 주관절 운동 범 위를 보였으며 손목 및 수지의 기능은 정상적이었다(Fig. 7).
최종 방사선 검사상 상완골 길이가 반대편에 비해 2 cm 단축 된 소견이 보였으며 3°의 내반 변형 및 20°의 외회전 변형이 관찰되었다(Fig. 8).
Fig. 3. Photograph of radial nerve (arrow) injury.
A B
Fig. 4. (A) Photograph of external fixation. (B) Radiograph after the removal of the bone and bullet fragments with external fixation.
A B
Fig. 5. Photograph after anterior (A) and posterior (B) wound closure.
A B
Fig. 6. (A) Intraoperative photograph shows open reduction and internal fixation with plate and screw, as well as autologous rib graft. (B) Postop- erative radiograph shows open reduction and internal fixation with plate and screw, as well as autologous rib graft.
Fig. 7. Photograph of elbow and hand movement.
고 찰
총상은 총기 속도에 따라 저속(609.6 m/s 미만) 및 고속 손 상(609.6 m/s 이상)으로 나뉜다.4,6) 국내에서는 고속 손상으 로 인한 경우는 차치하고라도, 총기 손상의 치료에 대한 보고 는 매우 드물다. 총상에 대한 국내의 문헌은 총 4예가 확인되 며, 1977년 대한정형외과학회지에 소총탄에 의한 상지의 신 경손상에 대한 증례 보고를 제외하고는 상지의 총상에 의한 보고는 없으며,7) 그외 요골반 척추하수증에 대한 증례 보고 가 있다. 나머지는 2예는 미국 및 터키의 저자에 의한 보고이 며, 모두 고속 총상에 대한 보고는 아니다.
고속 총상은 일반적인 총상 치료에 기반하여 치료를 시행 하나 주로 군 전투 상황에서 발생하여 병원에 도착하는 시간 이 길고, 총알 출구 상처가 크며, 골절의 분쇄가 심하고, 혈관 이나 신경, 장기의 동반 손상이 흔해 치료가 힘든 경우가 많 다는 점이 저속 총상과의 중요한 차이이며, 이러한 정보를 기 반으로 고속 총상 여부를 판단하고, 고속 총상의 경우는 손 상 부위를 좀 더 면밀히 평가하여 잠재적인 손상 가능성의 실 마리를 확인하는 것이 중요하겠다.3,4,6)
총상의 치료는 오염된 심한 개방성 골절에 준한다. 응급실 도착 시 먼저 생체 징후를 안정시키는 것이 우선되어야 하며 정형외과적 사지 총상의 경우 이학적 검사 및 방사선 검사와 같이 혈관 조영 검사를 시행하여 주요 동맥의 손상여부를 확 인하고 응급처치 후 수술을 시행하는 것이 중요하다.3,4)
모든 총상은 탄환 및 의류 등의 이물질로 인해 세균에 오 염되었다고 판단해야 하며7,8) 전체적인 총상의 감염률은
41.4%로 보고된다.5) 고속 총상의 경우 감염의 위험이 높아 즉각적인 광범위 정맥 항생제(주로 cephalosporin계) 투여 및 반복적인 세척술, 광범위 변연절제술이 필요하며 변연절제술 시 손상 및 오염되었다고 판단되는 연부조직 및 골조직, 총알 파편들을 가능한 모두 제거해야 한다. 또한 일차 수술 후 1-3 일 간격으로 추가적 변연절제술을 시행 후 1차적 지연봉합을 하여 감염의 위험을 줄여야 한다고 권유된다. 상처 봉합 후 최소 3일 이상 정맥 항생제 투여가 필요하다고 한다.3-6,8,9)
신경마비는 사지의 총상에서 흔한 동반 손상이며 상완골 골절 시 대부분(68%) 요골 신경이 손상되며 70%에서 수상 3개월에서 6개월 사이에 자연 회복된다고 보고된다.10) 본 증 례의 경우도 신경외막이 손상된 요골신경마비가 있었으나 수 상 5개월 후 자연 회복되었다.
골절의 치료는 저속 총상의 경우는 부목 고정, 금속판 내 고정, 골수강내 금속정 등을 사용할 수 있지만 개방성 상처 가 크고 신경, 혈관 손상이 있는 고속 총상의 경우 외고정기 로 골절을 고정하는 것이 상처 처치 및 신경, 혈관의 회복, 골 절의 안정성 유지에 이점이 있어 가장 많이 사용된다고 보고
된다.2,4,9) 골절이 심하지 않을 경우 외고정기 자체만으로 또는
추가적 골이식술로 골절을 치료할 수 있으며 본 증례와 같이 골결손이 심한 경우는 외고정 후 상처부위가 회복되면 자가 골 이식을 동반한 금속판 내고정술로 전환하여 치료한다. 자 가골 이식은 골반골, 비골, 늑골 등을 사용할 수 있는데 본 증 례의 경우에는 공여 부위 불편함을 줄이고 상완골 길이 회복 및 골유합을 위해 환자 동의 후 우측 12번째 늑골을 사용하 여 골결손 부위 유합 및 길이 회복을 얻을 수 있었다.
고속 총상은 흔히 경험하기 힘든 손상으로 총상의 초기 대 응과 상처 및 감염에 대한 처치, 동반된 신경 및 혈관에 대한 처치, 골절 치료에 대한 일반적인 원칙을 숙지하는 것이 좋은 결과를 얻는 데 도움이 될 것으로 생각된다.
저자들은 고속 총상으로 인한 상완골 간부의 개방성 분쇄 골절을 경험하였으며 외고정술 및 개방성 상처 치료 후 금속 판 삽입 및 자가 늑골 이식 수술을 시행하여 만족할 만한 결 과를 얻을 수 있었다.
요 약
고속 총상(총기 속도 609.6 m/s 이상)은 군 전투 상황에서 주로 발생하며 일반적으로 경험하기 드문 손상이다. 고속 총 상으로 인한 상완골 골절은 심한 개방성 골절에 준하여 치료 하여야 한다. 즉각적인 세척술 및 광범위 변연절제술, 1차적
Fig. 8. Radiograph after implant removal.
지연봉합, 광범의 항생제의 투여가 치료 원칙이며 골절의 고 정을 위해 주로 외고정기가 사용된다. 저자들은 고속 총상으 로 인한 상완골 간부 골절 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어:
상완골, 골절, 총상References
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