병원과 원무관리

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있는곳 : J동 414호, 510-0616 손에는 : 010-6717-0213

메일은 : limjd5794@cup.ac.kr

원무관리

2020.1.20

임정도

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목 차

1. 병원의 개념 2. 외래관리 3. 입퇴원관리 4. 응급실관리 5. 제 증명 관리 6. 의료급여

7. 산업재해보상보험 8. 자동차보험

9. 진료비 청구 및 심사 10. 효율적인 진료비 관리

출 처

1. 원무관리 강창렬, 임정도 외 12. 현문사 2018 2. 원무관리론 김수배 외 1. 현문사 2018

3. 원무관리 김민호 외 8. 수문사 2011

4. 원무.보험관리 권성탁 대한행정관리자 협회 2017 5. 원무관리 김기훈 외 19. 계측 문화사 2009

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병원과 원무관리

2020.1.20

임정도

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1. 의료기관의 지정 기준을 통해 병원의 개념을 이해할 수 있다.

2. 원무관리의 전반적인 내용을 설명할 수 있다.

3. 의료기관 이용고객을 분류할 수 있다.

학습목표

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목 차

1. 병원의 개념

2. 의료기관 지정 기준 3. 원무관리의 의의 4. 원무관리의 발전

5. 원무관리의 대상과 역할 6. 원무관리의 전문성

7. 이용고객의 분류

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1. 병원의 개념 병 원

지역사회 주민들의 질병이나 불의의 사고, 분만 또는 사망 등에 대하여 진료와

예방의 의료서비스를 제공하기 위한 인력‧시설 및 의료기기와 장비들의 집합체

의료법상 병원: 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인(多數人)을 위하여 의료·조

산의 업(業)을 하는 곳”이라고 정의

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1. 병원의 개념

의료급여기관 주로 외래환자 대상

의원, 치과의원, 한의원

주로 입원환자 대상

병원, 종합병원, 상급종합병원, 전문병원

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1. 병원의 개념

설립주체별 분류

국공립 병원

특수법인

국가 또는 지방단체

공사병원

정부투자기업법, 지방공사기업법

특별법에 의해 설립

학교법인

사립학교법에 의해 설립

사단법인

일정목적 위해 회원으로 구성된 집단

사회복지법인

사회복지법에 의해 설립

재단법인

재산이 실질적 주체

회사법인

의료법인

직원이나 가족 건강관리를 위해 설립

개인병원

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1. 병원의 개념

의학교육 여부에 따른 분류

수 련 병 원

비 수 련 병 원

전공의 과정의 의사 수련 기능을 갖추고 인턴 및 레지던트에 대한 수련을 담당하는 병원

전공의의 수련기능을 담당하지 않는 대부분의 소규모 병원

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2. 의료기관 지정기준 병 원

병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

30개 이상 병상 또는 요양병상

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2. 의료기관 지정 기준 종 합 병 원

1 0 0 병 상

100병상 ~ 300병상

300병상 초과

100병상 이상을 갖추어야 함

1. 내과 외과 소아청소년과 산부인과 중 3개 진료과목

2. 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목

3. 진료과마다 전속 전문의를 둘 것

내과 외과 소아청소년과 산부인과 영상의학과 마취통증의학과 진단검사의학과 또는 병리과 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 진료과목과 전속 전문의

* 종합병원은 필수과목 외에 진료과목을 둘 수 있고, 꼭 전문의를 둘 필요 없음

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2. 의료기관 지정 기준

상급종합병원

① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.

- 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

- 의료법 제77조 제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련 시키는 기관일 것 - 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것

- 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것

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2. 의료기관 지정 기준 상급종합병원

② 보건복지부장관은 상급종합병원 지정을 하는 경우 해당 사항 및 전문성 등에 대하여 평가를 실시.

③ 보건복지부장관은 상급종합병원으로 지정 받은 종합병원에 대하여 3년마다 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소 가능.

④ 보건복지부장관은 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있음.

⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한

사항은 보건복지부령으로 정함.

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2. 의료기관 지정 기준

전 문 병 원

보건복지복지부령

1. 일정 수 이상의 진료과목을 갖추어야 한다.

2. 각 진료과목마다 전문의를 두어야 한다.

3. 전문병원 지정, 재지정의 기준,절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령 으로 정한다.

1. 진료의 난이도 등에 대하여 평가를 실시하여 한다.

2. 지정 받은 의료기관에 대하여 3년마다 평가를 실시하여야 한다.(재지정 혹은 취소가능) 3.평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있다.

* 병원급 의료기관 중에서 특정 진료기관이나 특정 질환 등에 대하여 고난이도 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정할 수 있다.

보건복지복지부장관

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의료전달 체계 - 건강보험환자

1단계 진료진료를 아무런 제한 없이 이용

의원, 병원, 종합병원 – 상급종합병원을 제외한 의료기관

2단계 진료

상급종합병원(3차병원)에서의 진료

1단계에서 ‘요양급여의뢰서’ 발급하여 제출

예외: 치과, 가정의학과, 재활의학과(등록장애인 및 전문재활치료

가 필요한 경우), 응급, 분만,혈우병,해당근무 직원은 상급종합병원

을 1단계로 바로 이용

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3. 원무관리의 의의

병원사무,병원업무와 관련된 사무관리로 병원의 목적달성을 위해 합리적으로 수행할수 있게 하는 활동

병원의 사무활동 중 환자들이 진료를 보다 신속하고 편리하게 받을 수 있도록 제반 수속절차를 위한 진료체계, 진료와 관련한 진료비관리 의료진의 진료지원업무 관리

원 무 관 리

외래진료접수 및 계산, 수납, 진료예약, 입·퇴원 수속, 입원진료비계산, 본인부담진료비 청구·수납·정 리, 입원환자의 병실이동과 진료과의 전환 정리, 기관부담 진료비의 청구, 입금에 따른 정리절차 등 병원이용자들이 내원하여 진료를 마치고 귀가할 때까지의 제반 행정적인 업무를 수행

원 무 업 무

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4. 원무관리의 발전

병상수 증가 → 진료과목 증가 → 다양한 서비스 추가 → 병원조직 복잡화 → 병원규모의 확장 → 환자수 증 가 → 원무업무의 효율적 관리요구 → 원무관리중요성 대두

1990년대 이전 1,000병상 이하 – 1990년대 후반 1,000병상 이상(24시간 지속제공)

규모의 대형화

의료기술의 발전 → 분야별 전문화 → 수직적, 수평적분화 → 직무의 전문화, 부문화 필요 → 의료관계 사무 세분화 및 전문화 → 원무관리 중요성 대두

(진료능력의 수준: 수직적 분화, 진료대상 구분:수평적분화)-통솔범위

의료조직의 복잡화 및 전문화

의원급 : 크리닉, 질환 위주 – 메디칼 센터, 집단개원, 공동개원, 네트워크

병원급 : 크리닉, 질환위주 – 전문병원, 한양방협진병원, 네트워크, 모자병원

의료기관 형태의 다양화

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5. 원무관리의 대상과 역할

원무관리의 대상

전 방 기 능

병원 이용자와 직접 접촉하는 업무

진료접수, 진료비계산 및 수납, 제증명발급, 안내업무 등

후 방 기 능

병원 이용자와 직접접촉이 거의 없는 업무

의무기록관리, 진료처방제도, 환자고충처리, 진료비청구, 미수금관리, 병상관리 등

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5. 원무관리의 대상과 역할

원무관리의 대상

병원활동의 기능적 부분

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5. 원무관리의 대상과 역할

원무관리의 대상

원 무 관 리 의 내 용

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5. 원무관리의 대상과 역할

원무관리자의 역할

고 객 ( 환 자 )

최대한 시간과 노력을 절약하여 쉽고 편안하게 양질의 진료를 받을 수 있도록 인적·물적·시스템 요인의 결합을 통한 제반 수속이나 절차 등의 편의제공과 적정한 진료비를 받을 수 있도록 하는 역할을 수행

병 원 설 립 자

적정이윤의 확보를 통하여 조직의 유지·발전을 위한 적정한 수가관리와 진료비산정을 할 수 있게 노력

의 료 진

진료업무를 원활하게 수행할 수 있도록 인적 서비스의 제공은 물론 진료절차 등의 시스템을 효율적으 로 제공하여 환자진료에 불편함이 없도록 지원

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6. 원무관리의 전문성

전 문 화 요 인

1)각종 사회보장제도 실시 2)의료의 발달

3)규모의 대형화

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6. 원무관리의 전문성

원무관리자의 기본 요건 (중요)

1) 진료와 간호 등 병원업무에 대한 기본적인 지식

2) 진료과, 병명이나 약품명 및 수술명 등에 대한 기본적인 의학적 지식 3) 각종 의료보장제도에 대한 이론 및 정보처리능력

4) 보건의료정책을 포함한 병원 내·외부의 환경 분석과 전략의 개발

5) 의료관련법규에 대한 지식

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7. 이용고객의 분류 이 용 방 법

입 원 질병이나 부상의 치료를 위해 병원에서 24시간 수용되어 계속적인 진료를 받는 환자를 진료하는 것

외 래 응 급

낮 병 동

부상이나 질병의 진단 또는 치료를 위해 병원을 방문하여 입원하지 않고 당일 간단하게 다양한 의료서비스를 받고 귀가하는 환자의 진료

질병·분만·각종사고 및 재해로 인하여 부상이나 기타 응급한 상태에서 즉시 필요한 응급 처치를 하지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상 중대한 위해가 초래될 것으로 판 단되는 환자

입원수속은 하되 병원에 수용되어 숙식을 하지 않고 낮 동안에만 병원에서 진료하고 저녁 에는 귀가

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7. 이용고객의 분류

1) 진료수가유형

(1) 행위별수가제 (Fee for Service)

진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 항목별 로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도

(2) 인두제 (Capitation)

의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식

(3) 봉급제 (Salary)

의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식

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7. 이용고객의 분류

(4) 포괄수가제 (Case-Payment)

환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 "DRG"라는 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도

(5) 총액계약제 (Global Budget)

보험자측과 의사단체간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한후, 사 전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식

(6) 일당진료비방식 (Daily Charge or Per Diem Fee )

진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비총액이 결정되는 제도

1) 진료수가유형

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7. 이용고객의 분류

2) 우리나라 진료수가유형

(1) 건강보험

행위별수가제: 국민건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산재보험, 공무상요양대 상 환자 기본적 적용

포괄수가제(K-DRG): 행위별수가의 모순점 보완 위해 시범적으로 시행중 2013년7월부터 전 의료기관에서 강제 적용

*건강보험: 수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 충수 절제술, 자궁과 자궁부속기수술, 질식분만(정상분만), 제왕절개분만

수가금액 = 상대가치점수 x 유형별 점수당 단가(환산지수)

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7. 이용고객의 분류

(3) 산재보험수가

고용노동부장관이 고시하는 수가로서 일반사업장 근로자의 업무와 관련된 질환이나 부상으로 인하여 진료를 받은 경우에 산정하는 수가로 건강보험수가를 기초로 함

(2) 자동차보험

국토해양부장관의 고시에 의거, 자동차사고 피해자에게 적용하는 수가로 건강보험수가를 기초로 함

(4) 일반수가

관행수가로 병원자체 금액으로 산정

2) 우리나라 진료수가유형

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7. 이용고객의 분류

구환 (=재진환자, 초진환자)

특정병원에 과거 한번이라도 이용한 경험이 있는 경우

등록번호와 의무기록이 이미 존재함 신환 (=초진환자, 초진=신환자)

특정병원에 과거 이용경험이 없이 처음 이용하는 경우

3) 이 용 경 험

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7. 이용고객의 분류

재 진 료

• 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료를 받고 있는 경우에 산정하는 진찰료

• 동일 상병으로 계속적인 진료를 하는 경우에는 기간에 관계 없이 산정 초 진 료

• 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에 진료받은 경험이 없는 경우에 산정하는 진찰료

4) 진 찰 료

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총정리

지정기준

병원: 30개 병상 이상 또는 요양 병상 종합병원:

1) 100병상 이상 이여야 함.

2) 100~300병상:

- 내과/외과/소아과/산부인과 중 3개 진료과목

- 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과, 또는 병리과를 포함한 7개 진료과목 - 진료과목마다 전속 전문의를 둘 것.

3) 300병상 초과: 내과/외과/소아과/산부인과 /영상의학과/마취통증의학과/ 진단검사의학과 또는 병리과 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 진료과목 전속 전문의를 둘 것.

상급종합병원: 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

수치

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참조

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