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직장암에서 da Vinci 로봇수술시스템을 이용한 직장절제술:
185예의 단기 성적 분석
고려대학교 의과대학 외과학교실
이동원ㆍ백세진ㆍ신재원ㆍ조재승ㆍ김 진ㆍ김선한
Robotic-Assisted Resection of Primary Rectal Cancer:
An Analysis of Consecutive 185 Cases
Dong Won Lee, M.D., Se Jin Baek, M.D., Jae Won Shin, M.D., Jae Sung Cho, M.D., Jin Kim, M.D., Seon Hahn Kim, M.D.
Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Although some limitations of conventional laparoscopy have been overcome by the enhanced dexterity of a robotic system, few studies have reported the use of robotic surgery for rectal cancer. This study analyzed prospectively the safety, morbidity, mortality and operation time of a robotic rectal resection for rectal cancer.
Methods: The data of 185 consecutive patients, who had undergone robotic rectal resection for rectal cancer at Korea University Aanam Hospital from July 2007 to April 2011, was analyzed prospectively. The postoperative outcomes and operative times were evaluated.
Results: Robotic rectal resection using a da Vinci surgical system was performed on 185 patients. There were 115 low anterior resections, 5 anterior resections, 1 Hartmann’s operation, 10 ultra-low anterior resections, 43 intersphincteric resections and 11 abdominoperineal resections. The median hospital stay was 9 days. The overall morbidity rate was 33.4%. There was one conversion to open surgery. The mean
passage of flatus was noted on postoperative day 2.0, diet was started on postoperative day 2.3 and the mean postoperative hospital stay was 13.7 days. The mean number of retrieved lymph nodes was 16. The total operation time decreased with increasing operator experience (306 min vs 285 min vs 268 min, p=0.009).
Conclusion: A robotic rectal resection is feasible and safe for rectal cancer patients. The data showed an acceptable morbidity and mortality rate compared to the short term results of conventional laparoscopic and open surgery reported previously. Nevertheless, the oncologic and functional benefits of robotic colorectal surgery should be evaluated through a large scale study.
Key words: da Vinci system, Rectal cancer, Total operation time
중심단어: 다빈치 로봇수술시스템, 직장암, 수술시간
※ 통신저자：김선한, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1 우편번호：136-705
고려대학교 의과대학 외과학교실 Tel：02-920-6644, Fax：02-928-1631 E-mail：[email protected]
서 론
국내 대장암 발생률과 사망률은 크게 증가하고 있는 실 정으로 지난 2002년 기준으로 국내 대장암 사망률은 지난 1993년 대비해 남성은 4.8배, 여성은 3.6배 높아진 것으로 나타났다. 또 대장암 발생률도 같은 기간 남성은 58.4%, 여 성은 27.1%가 각각 증가했다.1
대장암의 증가에 따라 대장암 수술의 빈도도 증가하게 되었다. 1982년 Semm이 처음으로 복강경 수술이 소개된 이 후로 한국에서는 1990년 이후 시술되기 시작하였고 현재는 복강경 직장암 수술의 빈도도 증가하고 있다. Lujan 등2의
연구결과에서 보면 수술 후 합병증은 복강경 직장암 수술 에서 33%, 개복 수술에서 33.7%로 비슷하였고 수술 후 5년 뒤의 국소 영역 재발률, 생존률은 두 군에서 차이가 없었다.
또한, 다른 많은 연구에서도 복강경 직장암 수술은 개복수 술에 비해 더 나은 수술 결과와 비슷한 생존률을 갖는 것으 로 알려져 있다.3-8 그러나, 복강경 직장암 수술에서 전직장 간막절제술(total mesorectal excision, TME)은 아직도 기술적 으로 도전되고 있는 술기이다.4,5,9
da Vinci 시스템(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)을 이용한 로봇 수술이 개발되어 왔고 직결장암에도 적용되어 그 활용 빈도가 높아지고 있다. 기존의 복강경 직장암 수술 에 비한 로봇수술(The Da Vinci system, Intuitive Surgical)의 이점은 안정화된 카메라 플랫폼, 고화질의 3차원 입체영상, 뛰어난 인체공학적 기동(ergonomics), 술자의 손떨림(tre- mor)제거, 그리고 수술기구의 자유도 증가로 의한 좁은 공 간에서의 움직임의 탁월성 등에 있다.10-15
Fig. 1. Operation room setup.
직장암에서는 이러한 이점들로 인해 복강경으로는 어려 운 전직장간막절제술 을 용이하게 해주며, 신경손상 없는 하장간막 혈관 절개술을 가능하게 줄 수 있을 것으로 생각 된다.16-18
국내 연구에서도 로봇 수술의 안정성 등이 보고 된 적은 있으나 대부분이 소규모의 연구로서 아직은 초기 단계이다.
이에 본 연구는 고려대학교 의료원에서 로봇 절제 수술 받은 185명의 직장암 환자를 대상으로 전향적으로 수집한 자료분석을 통하여 직장암에 대한 로봇수술의 시술의 안전 성, 이환율, 사망률 및 수술 시간의 변화를 조사하여 이 결 과를 토대로 로봇직장암 수술의 향후 전망을 분석해 보고 자 한다.
대상 및 방법 1) 연구 대상
본 연구는 2007년 7월부터 2011년 4월까지 고려대학교 안암병원에서 일차 직장암(primary rectal adenocarcinoma)으 로 진단받고 da Vinci 수술 시스템(Intuitive Surgical)을 이용 해 로봇 수술 절제술을 시행 받은 185명의 환자에 대해 전 향적으로 수집된 자료를 분석하였다.
본 연구에는 직장암은 에스결장경검사에서 항문연으로
부터 15 cm 이내에 위치하고 조직병리검사상 선암종으로 확인된 경우로 국한하였으며, American Society of Anes- thesiologists (ASA) score I∼III 사이의 환자를 대상으로 하 였다.
수술 전 방사선 치료는 (1) 종양의 침윤 정도에 따라 T4일 때, (2) 종양이 전방 복막반전부 하방에 위치하면서 크기가 5 cm보다 클 경우, (3) 자기공명영상에서 경계 절제연에서 양성이 의심될 때, (4) 전직장간막절제술 범위에서 벗어나 는 곳에 림프절 전이가 있는 경우로 하였다.
2) 수술 전 검사 및 준비
모든 환자에게 직장수지검사, 혈액검사, 대장내시경, 종 양표지자 검사, 흉부 엑스선 촬영, 복부 단층 촬영, 골반 자 기공명영상, 심전도를 시행하였고 필요한 경우에는 선택적 으로 PET-CT, 흉부 단층 촬영을 시행하였다.
수술 전일 저녁까지 고형식을 섭취한 후 물만 마시도록 하였으며 자정부터 금식하고 수술 전 경구 장 청소는 시행 하지 않았다. 수술 전일 저녁이나 당일 아침에 단순관장 (fleet enema[sodium phosphate enema] 133 ml)을 1 내지 2회 시행하였다. 모든 환자에게는 예방적으로 수술 전 1시간 내 에 Cefotetan 1 g 정주하였으며 수술 당일만 유지하였고 수 술 전 예방적 경구용 항생제는 사용하지 않았다.
Fig. 2. Port site placement, MCL-midclavicular line; SUL-spino- umbilical line; ASIS-anterior superior iliac spine; Rt.-right;
Lt.-left.
Table 1. Patient characteristics Age (year)
Mean Range Sex Male Female
Co-medical history Endocrine (DM) Cardiovascular (HTN) Respiratory
ASA score I II III
Previous operation history BMI (kg/m2)
Tumor location (distance from AV) Upper rectum (13∼15 cm) Mid rectum (7∼12 cm) Low rectum (＜7 cm) Pre-op CCRT
Yes No
60 30∼89
123 (66.5%) 62 (33.5%)
54 26 (14%) 45 (24.3%)
8 (4.3%)
113 65 7 26 (14%) 23.5 (16.9∼33.1)
16 (7.9%) 60 (29.9%) 109 (54.2%)
48 (25.9%) 137 (74.1%) DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension; ASA = American Society of Anesthesiologists; AV = anal verge; CCRT = concurrent chemoradiotherapy.
모든 환자에게 로봇 수술의 과정, 기대 효과, 개복 수술 및 복강경 수술과의 차이점, 로봇 수술의 현재까지의 현황 및 종양학적 결과 및 단기성적, 수술간의 비용차이에 대해 충분히 설명하여 수술에 대한 인지동의서를 받았다.
3) 수술 방법
전신 마취 하에 환자는 쇄석위 자세를 취한 후(Fig. 1) 로 봇 수술 배꼽 우상방으로 Veress 바늘을 이용하여 기복을 형성하고, 12 mm포트를 삽입하였다. 첫 번째 8 mm 로봇 포트는 mcburney's point에 삽입하고 두 번째 8 mm 로봇 포 트를 우측 정중쇄골선 상 우측 늑골아래 부위에 삽입하였 다. 세 번째 8 mm 로봇 포트는 좌측 정중쇄골선 상 카메라 포트의 1∼2 cm 상방에 삽입하였고 네 번째 8 mm 로봇 포 트는 좌하복부상 좌측 정중쇄골선에서 1∼2 cm 바깥 측면 에 삽입하였다. 조수 수술자가 사용할 5 mm 포트는 우측 중앙 액와선상, 옆구리에 삽입하였다(Fig. 2). 수술은 포트 삽입에 이어 로봇 도킹이 이루어진 후 시행되었다.
대장 박리 단계가 끝나 후 골반 절제(pelvic dissection)단 계 시 로봇본체의 이동 없이 로봇 팔만 재 도킹(docking)하 여 수술을 시행하였다.
평균 수술 시간은 절개 시작 후 수술이 끝날 때까지 시간 으로 정의하였으며 콘솔 시간은 로봇 도킹이 된 후 수술자 가 콘솔에서 수술하는 시간을 측정하였다.
수술 후 합병증은 입원기간이 연장되거나 추가 수술 등 의 치료가 필요한 경우로 정의하였다. 문합부 누출은 임상 적으로 국소 및 전반적 복막염이 의심되는 경우로 정의하 였다. 배뇨 장애는 모든 환자에서 수술 후 3일째 도뇨관 제 거한 후 자가 배뇨 실패하여 재 삽관한 경우로 정의하였다.
이 연구에는 복강경 대장 수술을 400예 이상 시행한 숙련 된 단일 수술자가 참여하였으며 수술자는 표준화된 술기를 바탕으로 수술을 시행하였다.
환자군 특성, 수술 방법, 적출된 암의 특성, 수술 후 경과 및 합병증, 그리고 수술 시간을 분석하였다.
결 과
총 대상 기간 동안 185명의 직장암환자에 대하여 da Vinci 로봇 수술 시스템(Intuitive Surgical)을 이용해 직장 절 제술을 시행하였다.
전체 185명의 환자 중 남자가 123명(66.5%), 여자는 62명 (33.5%)이었으며 평균 연령은 60세(30∼89)였다. 당뇨를 갖 고 있던 환자는 26명(14%), 고혈압을 갖고 있던 환자는 45 명(24.3%), 호흡기질환(천식, 만성폐쇄성폐질환 등)을 갖고 있던 환자는 8명(4.3%)이었다. 26명(14%)에서 전에 수술했 던 과거력이 있었다.
The ASA class III는 3.8%였고 I/II는 96.2%이었다. 평균 body mass index (BMI)는 23.5 (범위 16.9∼33.1) kg/m2이었 다. 암의 위치에 따라 상부 직장(항문연에서 13∼15 cm)은 16명(7.9%), 중부 직장(항문연에서 7∼12 cm)은 60명(29.9%),
Table 2. Operative details Hybrid vs. totally robotic Procedure
Low anterior resection Anterior resection
Ultra-low anterior resection Hartmann’s operation Intersphincteric resection Abdominoperitoneal resection SF mobilization
Partial Complete Anastomosis Double stapling Single stapling Hand-sewn Specimen extraction LLQ port extension RLQ port extension Midline
Transvaginal Transanal Covering stoma Yes
No
Conversion to open
7：178 100 115 5 10 1 43 11
28 63
125 2 46
116 9 3 2 55
110 75 1
SF = splenic flexure; LLQ = Lt. low quadrant; RLQ = Rt. low quadrant.
Table 3. Tumor characteristics T stage
0 Tis 1 2 3 4 N stage 0 1 2
Harvest lymph nodes Mean
Range M stage 0 1 Histology
Well differenciated Moderate differenciated Poor differenciated Mucinous
Distal resection margin (cm) Mean
Range
5 6 19 47 104 4
115 47 23
16 0∼52
168 17
65 107 3 8
2.65 0.1∼8.3 하부 직장(항문연에서 7 cm 이내)은 109명(54.2%)이었다.
48명(25.9%)의 환자에서 수술 전 항암방사선치료가 시행되 었다(Table 1).
상부 직장암 환자에서는 종양특이 직장간막절제술 (tumor-specific mesorectal excision)을 시행하였고 중, 하부 직장암 환자에서는 전직장간막절제술이 시행되었다. 초기 수술을 받은 7명에서는 하장간막동맥 절제와 하행결장의 유동에는 복강경을 이용하고 골반 박리는 로봇을 이용하는 하이브리드 술식을 사용하였고 그 후 178명에서는 로봇을 이용하여 수술이 이루어졌다. 수술 방법으로는 저위전방절 제술(low anterior resection)을 115명(62.1%), 전방절제술 (anterior resection)을 5명(2.7%), 초저위전방절제술(ultra-low anterior resection)을 10명(5.4%), 괄약근간 절제술(intersph- incteric resection)을 43명(23.2%), 하트만 수술을 1명(0.5%) 그리고 복회음부절제술(abdominoperitoneal resection)이 11 명(5.9%)에서 시행되었다. 종양학적 절제 후 문합부 긴장을 고려하여 91명에서 비장 만곡부 박리술이 시행되었다. 문 합부는 이중 스테플러 봉합을 125명(67.5%), 단일 스테플러 봉합을 2명(1%), 그리고 수기 봉합을 46명(24.8%)에서 시행 하였다. 조직 검체는 좌하복부 창상을 통한 적출이 116명 (62.7%), 우하복부 창상을 통한 적출이 9명(4.8%), 중앙복부
창상적출이 3명(1.6%), 경질적출이 2명(1.2%), 그리고 경직 장 적출이 55명(29.7%)에서 시행되었다. 수술 중 문합부 보 호를 위한 회장루를 110명의 환자에서 만들었다. 개복 수술 로 전환이 1명 있었으며 복강경 수술로의 전환은 없었다 (Table 2).
수술 후 조직병리학적 검사에 따른 American Joint Com- mittee on Cancer (AJCC) 병기는 종양의 침윤 정도에 따라 T0 5명(2.7%), Tis 6명(3.2%), T1 19명(10.3%), T2 47명 (25.4%), T3 104명(56.2%), T4 4명(2.2%)으로 T3가 가장 많 았으며 T0 환자 중 4명은 수술 전 방사선치료로 완전 관해 가 된 경우였다. 림프절 전이에 따라 N0은 115명(62.2%), N1은 47명(25.4%), N2는 23명(12.4%)이었다. 평균 발견된 림프절 수는 16개(0∼52개)이었다. 전이 여부에 따라 17명 (9.2%)에서는 원격전이가 있었다.
조직학적 형태와 분화도에 따라 분류하면, 고분화도 (well-differentiated) 선암 65예(35.1%), 중분화도(moderately- differentiated) 선암 107예(57.8%), 저분화도(poorly-differen- tiated) 선암 3예(1.6%), 점액(mucinous) 암 8예(4.3%)로 중분 화도 선암이 가장 많았다. 평균 원위부 절제연의 길이는 2.65 cm이었고 범위는 0.1 cm에서 8.3 cm이었다(Table 3).
수술 후 처음 방귀배출 또는 배변은 평균 2.0일이었으며, 수분 섭취 및 식사 시작은 수술 후 평균 2.3일, 그리고 수술
Table 4. Post operative course Realimentation (day)
Mean Range
Passage of flatus (day) Mean
Range
Hospital stay (day) Mean
Range Morbidity
Anastomtic leakage
Conservative management Percutaneous drainage
Laparoscopic exploration and ileostomy Anastomotic bleeding
Intraabdomen bleeding Ileus
Wound infection Respiratory Voiding difficulty Mortality
2.3 1∼12
2.0 1∼8
10.5 5∼50 66 (35.6%) 19 (10.2%) 9 (4.8%) 3 (1.6%) 7 (3.9%) 1 (0.5%) 6 (3.2%) 23 (12.4%)
1 (0.5%) 1 (0.5%) 8 (4.3%)
0
Table 5. OP time
N (upper: mid+lower)
Rectal cancer (n=185)
Upper rectal cancer (n=16)
Mid+lower rectal
cancer (n=169) p value OP time (min)
Initial Intermediate Late p value
50 (3：47) 50 (4：46) 85 (9：76)
273 306.44 285.42 268.51 0.009
225.31 238.33 258.75 206.11 0.173
288.82 310.79 287.74 275.89 0.026
0.000 0.109 0.036 0.037
OP = operation.
후 평균 재원 기간은 10.5일이었다. 수술 후 합병증이 66예 (35.6%)에서 발생하였고 이 중 문합부 누출이 19명(10.3%), 문합부 출혈이 1명(0.5%), 복강 내 출혈이 7명(3.8%), 수술 후 장마비가 23명(12.4%), 창상 감염이 1명(0.5%), 호흡기계 합병증이 1명(0.5%), 그리고 배뇨곤란은 8명(4.3%)이었다.
문합부 보호를 위해 회장루를 만들었던 110명 중 12명 (10.9%)에서 문합부 누출이 있었고 회장루를 만들지 않았 던 75명중 7명(9.3%)에서 문합부 누출이 있었다. 문합부 누 출이 있었던 19명중 9명(4.8%)에서는 보존적으로 치료하였 고, 3명(1.6%)에서는 경피 배액관 삽입, 7명(3.9%)에서는 재 수술을 시행하였다. 재수술한 7명중 3명은 문합 부위에 육 안적인 누출이 보이지 않아 복강 내 세척술만을 시행하였 으며 4명에서는 회장루 조성술을 시행하였고 이는 모두 복 강경 수술로 시행하였다. 수술 후 사망자는 없었다.
문합부 출혈이 있었던 1명(1%)은 경항문 전기소작술을 시 행하여 지혈하였다. 1명은 십이지장 궤양출혈로 내시경적 clipping을 시행하여 지혈하였고, 복강 내 출혈이 있었던 6 명중 2명은 지혈을 위해 재수술하였으며 나머지 4명은 보 존적 치료로 지혈되었다(Table 4).
수술이 시행되었던 시기에 따라 초기 그룹(1∼50예), 중기 그룹(51∼100예), 그리고 후기 그룹(101∼185예)으로 각각 나누어 암의 위치에 따른 그룹간의 수술시간의 차이를 비교 하였다. 총 수술 시간은 초기 그룹에 비해 후기 그룹으로 갈수록 줄어드는 양상을 보였으며(306：285：268분, p value=0.009), 특히 중부와 하부 직장 수술에서 수술 시간이 감소하였다(310：287：275분, p value=0.026) (Table 5).
고 찰
전립선암 수술 영역에서 다빈치 로봇시스템의 도입이 비 교적 좋은 임상 결과를 보여주며 빠른 속도로 확산됨에 따 라, 외과 수술영역에서도 대장암, 위암, 그리고 갑상선암 등 에 이 로봇을 적용시키는 것에 관심을 갖게 되었다.10 그러나 전 세계적으로 결ㆍ직장암 분야에서의 로봇수술 을 적용하여 여러 가지 시도가 되고 있으나 광범위하게 사 용하기에는 제한점이 있다. 그 이유로는 첫째, 직장 수술에 서 로봇수술의 전 단계라고 할 수 있는 복강경 수술조차 아직 대규모 임상연구를 통한 학술적 근거가 아직 없기 때 문에 새로운 로봇수술을 적용하는데 저항이 있다는 점. 둘 째, 로봇 수술은 그 술기적 표준화가 이루어지지 않아 현재 전 세계적으로 이 수술을 적극적으로 시도하는 의사들조차 직장 절제 수술 방법이 서로 달라 가장 안전하고 효과적인 수술 기법에 관한 합의가 없다는 점. 셋째, 현재의 다빈치 시스템이 갖는 기계공학적 한계로 아직은 안전한 수술을 시행하기에는 부족하다는 의견이 있다는 점. 넷째, 여러 가 지 이유로 인하여 수술비용이 타 수술에 비해 높다는 점 등이 있다.
그럼에도 불구하고 직장암에 로봇수술을 적용 시켜 얻을 수 있는 장점은 첫째, 3차원 고화질 로봇영상으로 인해 하 장간막동맥 주변의 상하복신경총 손상을 피하고 골반강에
서 양측 골반벽을 따라 내려가는 하상복신경을 보존 가능 하게 하며, 둘째, 좁은 골반강 내에서 자유도를 갖는 로봇 팔의 움직임으로 보다 정확한 전직장간막절제술을 가능하 게 하여 종양학적으로 좋은 결과를 기대할 수 있다는 점이 다.10-15
Heald와 Ryall19은 종양의 원위부 직장간막의 암세포가 국 소 재발의 원인이 되기 때문에 종양의 위치에 관계없이 직 장간막을 모두 제거해야 한다고 주장하였고 실제로 직장간 막을 모두 절제한 후 장기간 추적 조사한 결과 3.7%의 낮은 국소재발률과 5년 무병생존기간 80%, 10년 무병생존기간 78%의 높은 생존율을 보고하였다. 그러나 Heald와 Ryall19 이 처음에 주장한 전직장간막절제술은 상부 직장암에서도 직장간막 전체를 제거하는 술식으로 23.5%의 높은 문합부 누출률이 문제가 되었고 이는 직장간막 제거 후 직장벽의 허혈이 초래되기 때문이었다.20 그리하여 상부 직장암인 경 우 원위부 4∼5 cm까지 직장간막을 절단하고 중부 및 하부 직장암의 경우 직장간막을 완전히 제거하는 종양특이 직장 간막절제술의 개념이 알려지게 되었다.
본 연구에서는 모든 환자에서 전직장간막절제술과 종양 특이 직장간막절제술을 시행하여 생긴 문합부 누출률은 10.2%로 능숙한 전직장간막절제술 수술의에 시행된 직장 암 수술에서의 문합부 누출률인 4∼11%와 비슷하였다.21-24 Law와 Chu23는 전직장간막절제술 때 8.1%, 부분적인 직장 간막절제술 때 1.3%의 낮은 문합부 누출률을 보고하였다.
Leroy 등4은 102명의 직장암 복강경수술에서 17.3%의 문합 부 누출을 보고하였다. 또한, Hellan 등9은 직장암 39명에 대 해 로봇 수술 후 생긴 문합부 누출률을 12.1%로 보고하였 다. 본 연구에서는 보존적 치료만 필요했던 임상적 누출도 문합부 누출률에 포함시켰고 이를 제외하면 문합부 누출률 은 5.4%로 더욱 낮아진다. 이는 다른 복강경 직장암 수술이 나 로봇 직장암 수술에서 보고된 문합부 누출률과 비교할 만 하였다.
복강경 직장암 수술이나 개복 직장암 수술에서 흔히 생 기는 수술 후 합병증으로 배뇨 장애, 배변 장애, 성기능 장 애를 들 수 있다. 이 합병증들은 좁은 골반 내에서 전직장간 막절제술 수술 중 요관이나 골반 자율 신경의 손상에 의해 생길 수 있다. 그 중 배뇨 장애는 직장암 수술 후 10∼15%
정도 생기는 것으로 보고되고 있다.5,24 본 연구에서는 8명 (4.3%)에서 배뇨곤란이 생겼으며 그 중 스스로 도뇨관을 뽑 아 요관협착을 방지하기 도뇨관을 재삽입한 1명을 제외하 고 대부분의 환자에서 수술 후 3일 이내에 도뇨관을 뽑았고 자연배뇨 확인 후 퇴원하였다. 배변 장애와 성기능 장애에 대한 연구는 현재 전향적으로 진행 중이며 좋은 결과가 있 을 것으로 기대 된다.
이번 연구에서 개복으로 전환은 1명이었고 복강경 수술 로 전환은 없었다. 개복으로 전환 한 환자는 폐 전이가 있어 수술 전 항암치료와 방사선치료를 시행하였고 골반 박리
중 장벽의 부종이 심하여 개복으로 전환하였다. Hartley 등8 은 복강경 수술에서 개복수술로 33%의 전환률을 보고하였 고, 이러한 수술 중 전환은 단기와 장기적 결과에 좋지 않은 영향을 미친다는 보고도 있다.3
초기 로봇 암(arm)의 배치나 기계에 대한 이해도가 낮았 고 수술의 안정성을 확보하기 위하여 처음 수술을 받은 7명 에서 골반박리에만 로봇을 이용하는 하이브리드 술식을 사 용하였다. 이후 로봇 암(arm)의 장점을 충분히 사용하고 로 봇의 활용도를 높이고자 본원만의 로봇 배치를 통하여 수 술 전 과정에 로봇을 사용하였다.
평균 수술 시간(273분)은 이전에 보고된 복강경 직장암 수술보다 길었다.4,6,25 이는 연구자들이 로봇수술을 진행하 는데 있어서 수술적 경험이 복강경이나 개복술로의 전환율 이 낮은 것과 관련된 것으로 분석하였으며, 초기 로봇 숙련 도에 따른 것으로 생각된다. 초기 그룹에 비해 후기 그룹으 로 갈수록 수술 시간이 줄어들었고, 보다 수술 방법이 어려 운 중,하부 직장수술에서 시간이 줄어든 결과는 수술자의 숙련도의 증가에 따라 수술 시간의 단축으로 분석하였다.
로봇 수술에서 다른 수술에 비해 수술 시간이 길었던 단점 도 경험이 많아질수록 극복되고 있다.
이번 연구 결과의 이환율과 사망률은 다른 연구들과 비 교하였을 때 높지 않아 로봇 수술을 지속할만한 결과를 보 여주었다. 하지만, 병원 경영면에서 로봇수술이 기존 복강 경 수술에 비해 수익성이 낮으므로 비용을 낮출 수 있는 방안을 모색해야 할 것이며 로봇 수술이 갖는 비용-대비 효 과에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 추후 로봇 직장암 수 술의 장기 종양학적과 기능적 결과를 알 수 있는 대규모 임상연구가 필요하며 이 연구는 대규모 임상연구의 초석이 될 것이며 로봇직장암수술에 대한 술기적 표준화에 기여 할 것이다.
결 론
이 연구에서 직장암 환자에게 da Vinci 수술 시스템을 이 용한 직장 절제술은 기존의 개복 수술이나 복강경 수술과 함께 이환율이나 사망률의 증가 없이 안전하게 시행 가능 하였으며 초반에 길었던 수술 시간도 경험의 축적과 술기 의 표준화에 따라 감소하였다.
전직장간막절제술과 자율신경보전(autonomic nerve pre- servation)과 관련된 배뇨 기능, 성기능, 그리고 종양학적 결 과에 대한 로봇 수술의 잠재적인 장점은 앞으로 장기간의 대 규모 연구를 통하여 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다.
참고문헌
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