Ⅴ
ADHD 학생을 위한 뇌기반 훈련 프로그램 효과성 검증
•연구책임자 | 홍선주
•공동연구자 | 이명진, 정은주
Ⅰ. 연구 목적 및 절차
연구 목적
•이 연구는 주의력결핍과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 학생 의 인지기능 개선과 증상 완화를 위한 뇌기반 훈련 프로그램을 개발하고 훈련 프로그램의 효과성을 검증하기 위한 목적으로 2013년부터 2014년까지 2년에 걸쳐 수행되었음.
연구 내용
•1차년도 ‘ADHD 학생의 뇌영상 진단 및 뇌기반 훈련 프로그램 개발(홍선주, 이명진, 진경애, 2013)’ 연구에서는 먼저 문헌분석을 통해 ADHD 아동의 뇌신경학적 특성과, ADHD 중재를 위한 신경과학적 이론에 근거한 인지증진치료의 적용 가능성, 그리고 인지증진치료의 일환으 로 사용되는 기존의 뇌기반 훈련 프로그램들에 대해 고찰하였음.
•이 결과를 토대로 뇌기반 훈련 프로그램을 설계하고 프로토타입을 개발하였으며, 이 프로그램 의 효과성 검증을 위해 초등학교 ADHD 학생과 일반학생으로 구성된 두 개의 집단(ADHD군 과 일반군)을 구성하였음.
- 각 집단에 대해서는 사전검사로 인지․행동에 관련한 임상진단검사와 기능성 자기공명영 상(fMRI)을 활용한 뇌영상 진단검사를 시행하였음.
•1차년도 연구의 주요 성과는 ADHD 학생을 위한 훈련 프로그램의 개발을 위한 기반을 마련한 것이라 할 수 있음.
- 선행연구 및 프로그램 분석을 통해 인지증진치료적 접근에 기반한 ADHD 아동을 위한 뇌기반 훈련 프로그램은 초등학생을 대상으로 개발되어 이른 시기에 중재가 시작되어야 하며, 그 내용은 작업기억 향상을 기반으로 보다 고차적인 인지기능에까지 훈련 효과가 전이될 수 있도록 해야 한다는 점을 발견하였음.
•이를 토대로 KICE 작업기억 증진 프로그램(KICE Working memory Enhnacemnt Program:
K-WEP, 이하 K-WEP)을 설계하고, 총 17개의 작업기억 훈련 과제를 개발하였으며, 이중 일부를 구현하여 프로토타입을 완성하였음.
•2차년도 연구인 당해 연구에서는 K-WEP 개발을 완료하고 개발된 프로그램을 투입하여 학생 들의 작업기억을 포함하는 실행기능의 향상과 함께 전반적인 인지기능의 향상 및 ADHD 증 상 완화 효과를 검증하였음.
- K-WEP 훈련 후 사전검사와 동일한 검사로 구성된 임상 및 뇌영상 검사를 사후검사로 실시하고, 학부모 면담을 추가적으로 실시하였음.
[그림 1] 1차년도와 2차년도 연구 내용 비교(홍선주, 이명진, 진경애, 2013)
Ⅱ. K-WEP 개발과 적용
K-WEP 개발 목적
•K-WEP은 ADHD 초등학생(중학년)을 대상으로 온라인상의 개별적 훈련을 통해 작업기억을 포함하는 실행기능을 향상시켜 ADHD 증상을 완화하고 학생의 학교생활 적응을 돕기 위하여 개발되었음.
•ADHD 학생들의 경우, 작업기억 능력이 일반 아동들에 비하여 저조한 것으로 알려져 있으며, 이는 ADHD 아동들의 낮은 학업 성취도 또는 교사나 부모의 지시에 대한 불이행, 자아 존중감
저하와 또래관계 문제 등의 여러 어려움으로 이어질 수 있음(Alloway et al., 2005, Gathercole et al., 2004, McLean & Hitch, 1999).
•그러나 반복적이고 체계적인 훈련을 통하여 작업기억의 개선이 가능하다는 사실이 여러 연구 결과에서 밝혀진 바 있음(Beck et al., 2010 ; Holmes, Gathercole, & Dunning, 2009 ; Klingberg, Forssberg, & Westerberg, 2002). 따라서 ADHD 학생들의 학교생활적응을 돕기 위한 적절한 작업기억 훈련 프로그램의 개발 필요성이 제기되었음.
K-WEP 개발 방향
•첫째, 뇌발달 특성에 따라 실행기능의 발달이 핵심적으로 이루어지는 초등학생을 대상으로 하는 프로그램을 개발함.
•둘째, 사회적 상호작용, 학업성취, 그리고 학습과 언어 발달에 영향을 미치는 작업기억을 훈련 시킴.
•셋째, ADHD 초등학생의 인지 및 행동 특성을 고려하여 다양한 양식(modality)을 사용하고, 개인별로 도전적인 수준의 과제를 수행할 수 있는 컴퓨터 기반의 적응적 훈련 프로그램을 개발함.
K-WEP 특징
•상술한 개발 방향에 따라 작업기억의 이론적 모형을 토대로 작업기억능력 측정 과제를 변형 하여 사용함으로써 과제 수행을 통한 작업기억 향상 가능성을 증진시켰음.
•또한 ADHD 학생의 특성상 지속적인 흥미를 유지하기 어렵다는 점에서 훈련 프로그램을 이 야기(스토리)에 기반한 어드벤쳐 게임 형식으로 구현하여 유인가를 마련하였음(자세한 내용 은 연구보고 PRE 2013-3(홍선주․이명진․진경애, 2013) 참조).
K-WEP 훈련 과제 구성
•K-WEP 훈련은 작업기억 훈련에 초점을 두어 작업기억의 유지와 집행의 두 영역을 훈련시키 는 총 17개의 과제로 구성됨.
훈련 영역 개수 게임 이름 훈련 영역 개수 게임 이름
유지
언어/수 3
오징어의 이름은?
꼬치 만들기
동굴탐험
집행 조작
언어(수) 2 거꾸로 말하는 문어
동굴탈출 시각 2 성벽을 부수자
쌍둥이 토끼를 찾아요 공간 2 뱅글뱅글 거북이
소라게를 찾아요 공간 2 조개를 찾아요
통나무야? 악어야? 억제 시각 1 나쁜 모기!
시공간 2 거미 따라하기
물고기를 잡아요
전환
시각 1 마왕의 공격을 막아요 (언어/공간)중다양식 1 보물상자를 열어요 언어(수) 1 바나나는 몇 개?
합계 10 합계 7
<표 1> K-WEP 훈련 과제 구성
(출처 : 홍선주․이명진․진경애, 2013)
•이상 17개의 과제는 하나의 이야기 속에서 수행해야 하는 도전과제 형식으로 주인공이 가족 과 여행을 떠나던 중 마왕의 공격을 받아 가족을 잃어버리게 되면서, 모두 4개의 섬을 탐험하 여 주어지는 과제들을 완수하여 가족을 구출한다는 내용임.
[그림 2] 어드벤쳐 게임 시작 이야기 화면 (출처 : 홍선주․이명진․진경애, 2013)
•프로그램의 난이도 관련하여, 작업기억의 유지기능에 해당하는 난이도가 낮은 과제들로 구성 된 섬에서 훈련을 시작하여, 작업기억의 집행기능에 해당하는 난이도가 높은 과제들이 포함된 섬으로 이동해 가면서 훈련을 하도록 순서를 설정하였음.
- 예컨대, 가장 먼저 활성화되는 밀림섬은 작업기억의 유지기능을 훈련하는 3개의 과제를 포함하고 있으며, 마지막으로 활성화되는 화산섬에는 1개의 작업기억 유지기능 훈련 과제 와 4개의 작업기억 집행기능 훈련 과제를 포함하고 있음.
- 이러한 구성은 쉬운 과제에서 어려운 과제로 훈련의 강도를 높여감으로써 ADHD 학생이 인지적인 부하나 피로감 없이 꾸준히 훈련을 지속할 수 있도록 하기 위함임.
K-WEP 훈련의 개별화 전략
•K-WEP의 가장 큰 특징은 사용자의 수행 수준에 적응적으로 반응하는 훈련 개별화 전략을 사용하고 있다는 점임.
- K-WEP은 훈련을 받는 학생이 해결 가능한 범위에서 작업기억력을 최대한 향상시킬 수 있도록 개인의 수행 수준에 맞게 프로그램이 반응하도록 구성하였으며 개인별로 최적화된 수준의 수행까지 반복 훈련할 수 있게 하였음.
•이는 개별 학생이 자신의 수행 수준에 맞춘 과제를 수행함으로써 성공경험을 가질 수 있고, 자신에게 적합한 수준의 최대 난이도 과제를 반복적으로 수행함으로써 충분한 훈련 효과를 얻을 수 있다는 장점을 가짐.
•위에서 소개한 훈련 과제들은 과제에 따라 4～6단계의 난이도로 나뉘는데, 어떤 과제에서든지 상위 단계의 게임을 수행하기 위해서는 반드시 하위 단계의 과제를 모두 성공해야 함. 그러나 훈련을 받는 학생들은 인지적 개인차를 가지므로 모든 학생이 동일하게 최상위 난이도를 성공 해야만 다음 과제로 진행할 수 있도록 구성된 것은 아님.
- 이를 위해 각 과제별로 모든 시행을 반드시 성공해야 하는 1～3단계와 개별 사용자의 수행 에 따라 최종 난이도가 달라질 수 있는 4～6단계의 두 수준으로 구성하였음.
- 과제별로 1～3단계는 상대적으로 낮은 난이도로 모든 사용자가 성공해야만 상위 단계로 진행할 수 있게 설계하였음. 만약 사용자가 이 단계를 완수하지 못하면, 같은 수준의 과제가 반복적으로 제시되어 충분한 훈련 기회를 제공하여 각 과제에서 기르고자 하는 작업기억 영역을 훈련시키기 위한 최소한의 반복훈련을 가능하게 하였음.
- 과제에 따라 최상위 난이도가 4～6단계로 다르게 구성되었으나, 여기서는 모든 단계를 성공 하지 않아도 해당 과제를 완료할 수 있으며, 한 단계를 성공적으로 수행하기 위해 또 다시
도전할 수 있는 기회는 개인의 수행 능력에 따라 달라짐.
- 4～6단계에서는 만약 사용자가 반복적으로 실패할 경우 해당 수준에서 반복 훈련을 하게 되며, 지속적으로 성공적인 수행을 보이는 경우 더 어려운 과제를 할 수 있음.
[그림 3] 사용자 반응에 따른 난이도 조정을 위한 프로그램 순서도
- 이 순서도에 따르면, 사용자가 과제에서 어느 수준까지를 완료했는지에 대한 정보가 저장되 어 있을 때 해당 수준의 과제가 제시됨. 그러나 과제를 처음 시작하여 사용자의 과제 완성 수준에 대한 정보가 저장되어 있지 않다면 최하위 수준에서 과제가 시작됨.
- 화면에 과제가 제시되고 나면 10초의 응답 시간이 주어지는데, 이 때 정해진 시간이 지나도 록 응답 반응이 없으면 시간이 지났다는 안내가 제시되고, 사용자의 응답 반응이 정답일 경우 다시 사용자의 수준을 확인하여 해당 수준의 과제를 제시하는 과정이 최고 수준까지 반복됨. 그러나 만일 사용자의 응답 반응이 오답일 경우 최대 3회의 기회가 부여되고, 과제 의 수준은 3회 반복 실패를 한 수준에서 최대 10회의 수행을 한 후 과제가 종료됨.
K-WEP 예비 시행
•K-WEP 적용에 앞서 예비시행을 실시하고, 여기서 얻어진 훈련 기록을 통해 작업기억 유형별 로 정답률을 분석하였음.
- K-WEP은 작업기억의 유지기능과 집행기능 과제로 구분되어 설계되었으며, 각 하위 작업 기억 기능별로도 사용한 자극의 유형에 따라 훈련 영역이 세분화되어 있음.
- K-WEP의 유지 과제는 제시된 정보를 단순히 유지하는 것을 요구하므로, 유지된 과제를 조작하는 능력을 요구하는 집행 과제에 비해 상대적으로 난이도가 낮을 것으로 예상하였으 나 실제로는 집행 과제에서 학생들이 더 높은 정답률을 보였음.
•예비시행 결과 학생들이 유지 과제에서 보다 집행 과제에서 더 높은 정답률을 나타냈는데, 이는 K-WEP의 훈련 진행이 학생들로 하여금 4개의 섬을 순차적으로 옮겨가면서 훈련을 하는 동안 유지 과제가 주로 배치된 섬에서 먼저 훈련을 하고 점차로 집행 과제가 주로 배치된 섬으로 이동하여 훈련을 하였기 때문에 작업기억의 집행기능 훈련 과제를 성공적으로 수행할 수 있도록 작업기억 유지기능의 충분한 훈련이 뒷받침 된 것으로 해석 할 수 있음.
K-WEP 본 시행
•K-WEP 본시행에는 2013년 1차년도 연구를 수행하면서 ‘ADHD군’과 ‘일반군’에 각각 배정해 놓은 학생들 중 부모가 2014년 2차년도 연구에 지속 참여를 동의한 ADHD 학생 12명과 일반 학생 3명 등 총 15명의 학생이 참여하였음.
- 이들은 현재 초등학교 4∼5학년 학생들로서, 15명 중 ADHD 학생 8명(남 6명, 여 2명)만이 K-WEP 훈련을 완료하였음. (이들의 훈련 결과에 대해서는 다음의 ‘K-WEP 효과성 검증’
에서 논의함)
Ⅲ. K-WEP 효과성 검증
효과성 검증 방법 및 절차
•K-WEP 효과성 검증을 위해 2013년 사전검사와 동일한 사후 임상 및 뇌영상 검사를 실시하였 고, 추가적으로 학부모와의 인터뷰를 실시하였음.
- 학생 대상의 임상검사로는 지능검사(K-WISC-Ⅳ), 주의력검사(CAT), 그리고 실행기능 검 사 3종(CCTT, STROOP, WCST)을 실시하고 사전․사후 검사 결과를 비교 분석하였음.
- 부모 대상의 임상검사로는 CBCL 6-18을 실시하고 사전․사후 검사 결과를 비교 분석하였음 - 뇌영상 검사는 사전검사와 마찬가지로 fMRI를 사용하여 화살표-단어 스트룹과제(AWS;
Kim, Johnson, & Gold, 2012)3) 수행시의 인지기능상 변화를 측정하였음.
학생 대상의 임상검사 결과 분석
•지능검사 결과 총점 및 하위항목들이 사전검사 결과와 통계적으로 유의미한 차이가 없는 것 으로 나타나, 주의력과 실행기능 검사에서 나타나는 차이들이 지적능력의 영향을 받지 않을 것임을 확인하였음.
•주의력을 측정하기 위한 CAT 검사결과 분할주의력의 오경보오류와 작업기억력의 순반향 정반응수 및 공간폭에서 검사점수가 상승하는 경향성을 나타냈으나 통계적으로 유의미하지 는 않았음.
•실행기능을 측정하는 CCTT 검사에서는 검사점수의 유의미한 상승이 나타나지 않았으나, STROOP 검사점수 중 색상점수와 색상-단어점수에서 점수가 향상된 것으로 나타났음.
WCST 검사점수에서는 전체 시행수에서 점수의 유의미한 향상이 있는 것으로 나타났음.
•학생용 임상검사 결과를 종합해 볼 때, K-WEP 훈련 이후 과제 수행을 위하여 과제 자극과 반응규칙에 대한 피드백에 주의를 두고 목표 비관련 자극들에 대한 주의를 통제하는 인지기능 의 향상이 있었다고 판단됨. 더불어 이전 과제자극에 대한 자동적인 반응을 통제하고, 현재의 과제자극에 알맞은 반응을 하도록 작업기억에 반응규칙 정보를 저장하여 이에 따라 응답하는 인지적 억제 능력 또한 향상된 것으로 보임.
3) AWS는 실행기능을 측정하기 위한 과제로 동일 자극 수준에서 인지전환 능력을 측정하기 위한 주의전환과 인지적 억제 능력을 측정하기 위한 응답갈등의 두 요소를 모두 포함하도록 설계되었다(Kim, Johnson, & Gold, 2012). 즉, 화면에 나타난 화살표가 가리키는 방향과 화살표 안에 쓰인 방향지시단어가 일치하거나 불일치하고, 또 화살표의 색이 까만색이나 흰색으로 차 있을 때 주어진 지시에 따라 반응하도록 요구되는 2 x 2 요인설계이다.
부모 대상의 임상검사 및 부모 면담 결과 분석
•부모가 보고한 CBCL 6-18 검사점수를 분석한 결과 외현화, 불안문제, 반항행동, 품행장애의 네 하위 항목에서 통계적으로 유의미한 수준에서 증상이 완화되었음을 발견하였음.
•이는 K-WEP 훈련이 인지기능 향상뿐만 아니라 문제행동 감소에도 긍정적인 영향을 주었을 가능성을 시사함.
•부모와의 면담 결과에서도 ADHD 학생이 가진 문제행동의 긍정적인 변화가 발견되었음 - CBCL 6-18에서 나타난 바와 유사하게 산만성 정도, 과잉행동의 정도와 빈도, 그리고 충동
성 정도가 다소 감소되었음을 발견하였음.
- K-WEP 훈련의 시작단계에서 나타나지 않았던 과제 집중력이 훈련이 진행되면서 점차로 높아지기도 하였는데, 이는 수업에서도 방해행동의 빈도가 줄고 수업에 집중하는 태도가 나타난 것으로 확장되기도 하였음.
- 특히 주의집중의 문제가 다소 개선된 것으로 보고된 경우, 과잉행동의 정도와 빈도, 그리고 문제행동의 감소가 함께 보고되었음.
- K-WEP 훈련의 성공경험을 바탕으로 성취감을 경험한 경우 학업에 대한 도전감과 자신감 으로 확장된 경우도 있는 것으로 나타나 K-WEP 훈련이 인지적 측면의 증상 개선뿐만 아니라 정의적 측면에서도 긍정적인 효과를 가져온 것으로 판단됨.
뇌영상 검사 결과 분석
•K-WEP 훈련 후 사전검사와 동일한 작업기억을 포함한 인지과제(AWS 과제) 수행시 측정된 뇌 활성화(사후검사) 결과 사전검사에서는 발견되지 않았던 전전두피질의 활성화가 발견되었 고, 특히 주어진 과제에서 요구하는 인지기능에 밀접하게 관련된 것으로 알려진 영역들이 활성화 된 것으로 나타났음.
- 이전 과제 자극 제시 후 반응규칙에 따르려는 자동적인 반응을 억제해야 하는 인지적 억제 조건의 과제 수행시 상측두회, 중심전회, 해마방회, 후대상피질, 방추상회가 활성화 되었음 - 반응규칙의 전환 없이 화살표와 방향지시 단어가 일치하지 않는 자극이 제시되는 조건에서 중측두회, 쐐기소엽, 중심후회, 상측두회, 해마방회, 방추상회, 아래마루소엽의 활성화가 발 견되었음.
•사후검사에서 AWS 과제 수행 정답률이 높을수록 활성화가 억제된 뇌 영역들은 앞쐐기소엽, 내측전두회, 상측두회, 상전두회, 중후두이랑, 후대상피질, 중심전회, 하전두회, 편도체 등이었
으며, 이러한 영역들의 활성화는 주어진 과제를 수행하기 위하여 DMN을 억제하고 정서반응 을 통제한 것으로 해석됨.
•이러한 결과는 K-WEP 훈련 이후 ADHD 학생들의 뇌 기능상 변화를 보여주고 있으며, 특히 문제해결을 위한 정보를 작업기억에 인출하여 유지하고 자동적인 인지반응을 통제하고 과제 에 주의를 투입하고 있는 것으로 보임.
•K-WEP 훈련 전․후의 AWS 과제 수행시의 뇌 기능 영상을 비교한 결과(사전-사후검사의 뇌 활성화 비교) 과제의 조건에 따라 아래마루소엽, 중전두회, 내측전두회 등의 전전두피질, 측두피질, 그리고 시상하부 등의 활성화가 발견되었음. 이는 주의전환과 인지전환 통제, 제시 된 자극에 대한 점검과 자동적 인지반응 억제, 기존 정보의 작업기억내 인출 및 활성화, 외부 정보의 인지와 재인지 등의 인지활동이 일어난 것으로 보임.
[그림 4] K-WEP 훈련 사전-사후 뇌 활성화 비교 결과(불일치 > 일치)
•이러한 결과는 K-WEP 훈련을 통해 과제 수행시 자유사고 네트워크인 DMN의 활성화를 효과적으로 억제하게 되었음을 보여주며, 인지전환과 억제에 관여하는 뇌 기능의 향상이 있었 음을 시사함.
- 특히 DMN의 억제와 함께 시상하부의 활성화가 발견된 것은 약물치료 없이 K-WEP 훈련 만으로도 ADHD의 생물학적 병인으로 다루어지는 도파민 체계에 관여하는 뇌 영역의 활성 화를 이끌어 냈다는 점이 특징적임.
•그러나 이상의 결과는 분석된 자료의 수가 적어 일반화할 수 없다는 한계가 있으며, 따라서 향후 이에 대한 추수연구가 필요함.
Ⅳ. 연구의 의의 및 정책 제언
연구의 학술적 의의
•첫째, ADHD 초등학생들을 2년여의 기간 동안 추적하여 K-WEP 적용 전․후의 변화를 임상 검사와 뇌영상 검사를 통해 확인했다는 점임.
- 아직까지는 ADHD 학생들의 행동문제, 인지기능, 그리고 뇌 발달의 변화를 임상적, 뇌영상 적으로 추적한 연구를 찾아보기 힘든 상황이라는 점에서 이 연구의 학문적 의의가 큼.
•둘째, 이 연구에서는 ADHD 학생을 대상으로 K-WEP 훈련 효과성을 검증하기 위하여 다양 한 연구방법을 활용하였다는 점임.
- 즉 임상심리검사, 정신장애진단검사, fMRI를 사용한 뇌영상 검사, 그리고 학부모 인터뷰를 포함한 다양한 데이터를 활용함으로써 ADHD 학생들의 변화 추이를 다각적으로 진단하고 결과의 타당성을 확보하였음.
•셋째, K-WEP 훈련과 같은 비약물치료를 통해서도 ADHD 아동의 결핍된 뇌 기능의 활성화 를 촉진할 수 있음을 확인하였다는 점임.
- 이 연구에서는 사전 뇌 기능 영상에서는 발견되지 않았던, 고차 인지과정 중 전전두피질의 활성화가 인지증진치료에 기반한 K-WEP 훈련에 의하여 촉진되었음이 발견되었음.
•이와 같은 성과를 토대로 K-WEP 훈련 효과성에 대한 지속적인 타당화 연구를 제안하였으며, 또한 K-WEP 훈련을 온․오프라인을 포괄하는 작업기억 집중훈련, 행동통제 훈련, 자기조절 훈련 등으로 확장하여 ADHD 아동의 실행기능 증진을 확인하는 후속 연구의 필요성을 제기 하였음.
정책 제언
•K-WEP의 효과성 검증 결과를 토대로 정책 제언은 2013년과 일관되게 교육부의 ‘학생정서행 동특성검사 추진 체계도’ 안에서 ADHD 학생들에 대한 지원을 내실화하는 방향에서 제안하 였음.
•첫째, 초등학교급에서 단위학교 중심의 ADHD 아동 지원체제를 수립할 필요가 있음.
- 이를 위해 K-WEP 활용 매뉴얼을 개발․보급해야 함. 이 매뉴얼에는 전문적 판단에 의거한 K-WEP 적용 대상 규명과 행․재정적 지원을 고려한 K-WEP 모니터링 주체에 대한 정책 적 규정이 포함되어야 하므로 국가 수준에서 개발될 필요가 있음.
•둘째, 외부 전문 기관 연계를 통해 ADHD 아동 지원체제를 확대하는데 있어서 전문 기관별 역할 차별화가 필요함.
- 현재는 학습종합클리닉센터, Wee 센터, 정신건강증진센터 등이 유사한 역할 수행을 표방하 고 있으며, 지역 교육청별로도 기관들의 규모나 운영 방식에 있어 조금씩 차이를 보이고 있으므로, 교육청 수준에서 기관의 역할을 조정하고 기관별 목표와 성격에 맞는 지원 대상 집단을 조정하는 작업이 필요함.
•셋째, ADHD 조기 선별과 조기 중재를 위한 부모 교육이 필요함.
- ADHD에 대한 부모의 인식을 개선하고 부모에게 질병에 대한 정확한 정보를 제공하는 것을 넘어, ADHD를 지닌 자녀의 필요와 발달특성에 적합하게 가족관계를 재조정할 수 있도록 지원하는 부모 교육이 필요하며, 부모를 위한 K-WEP 활용 워크숍을 통해 ADHD 자녀를 둔 부모들이 정서적 유대감을 형성하고 서로에게 심리적 지지 기반이 되어 줄 수 있도록 자조모임의 결성을 유도할 필요가 있음.