[염증성 심장질환(inflammatory heart disease)]
<심내막염(endocarditis)>
- 심장의 내강을 이루는 내피세포의 염증이다. 세균의 직접 감염(판막)에 의해 발생.
- 원인균: 황색포도상구균(staphylococcus aureus), 녹색연쇄상구균(streptococcus viridans)가 가 장 흔하며 그외 대장균(E coli), 간균(Klebsiella), 녹농균(pseudomonas), 진균(fungi)
- FUO시에 감별진단이 중요: 주로 본래 판막질환이 있는 사람에서 발생한다.
1) 분류
► 급성 심내막염(acute bacterial endocarditis, ABE): 1-6주
- 독성이 강한 세균(포도상구균)에 의해 발생, 감염이 급속히 진전됨.
- High fever, murmur, sepsis, splenomegaly 등이 흔하다 - 초기에 심내막을 심하게 손상가능
► 아급성 심내막염(subacute bacterial endocarditis, SBE): 6주-6개월
- 원인균은 90%가 용혈성 연쇄상구균(α-hemolytic streptococcus viridans or green streptococcus)으로 판막기형 대상자에게 발병율이 높다
- 느린 점차적 감염이다. 계속적 발열, 체중감소, 피로, 관절통, splenomegaly 등 - 항생제를 잘 사용하면 심근내막의 손상이 적다.
- 독성이 비교적 약한 세균에 의해 발생한 후 수개월 경과된다.
2) 원인
- 세균성 심내막염 원인으로 선천성 심장기형(심실중격결손 등)이나 인공판막수술을 받는 사람, rheumatic heart disease, valve disease가 있는 사람이 걸리기 쉽다.
- 급성감염 후에 온다(tonsillitis, 치아감염, 폐감염, 비뇨기 감염 등) - 심장수술 후에 오면 사망률이 높다(59%).
- 불결한 정맥주사: 마약중독, 정맥 내 도관의 장기 사용 3) 병태 생리
- 병원균이 혈류를 타고 들어가 심장의 내막에 붙어 염증을 일으킨다. 때로 무균성 혈전에 세 균이 침입하기도 한다.
- 흔히 mitral or aortic valve에 붙어 vegetation(섬유종, 우종: 손상부분에 fibrin, 백혈구, 혈소 판, 세균의 침전이 생겨서 불규칙한 결절의 증식)을 일으킨다. 이 섬유종(우종)에서 생긴 emboli는 심근, 비장, 뇌에 가서 abscess를 만들 수 있다.
4) 증상과 징후
- 감염증상: 고열, 식욕부진, 체중감소, 기침
- 심장의 장애: 빈맥, murmur(90%에서 나타남), 심부전
- 색전에 의한 증상: 색전이 막은 부위에 따라 증상이 달라짐. 뇌, 관상동맥, 신장, 폐 등 - 말초증상: micro emboli에 의해 나타나는 증상으로 petechia, Osler’s node(손톱과 발톱 아래
나타나는 붉은 색 결절), Janeway ’ s lesion(손바닥, 발바닥의 출혈성 반점, immune response로 생각) 등
- 진단적 검사: blood culture(36-48시간 안에 3-5번 정도 시행, 결과 나올 때까지 antibiotics 쓰 지 말 것), echocardiography(심근의 움직임을 볼 수 있다)
5) 치료
- 항생제 치료(IV penicillin)가 가장 중요하다. IV로 4-6주간 지속적으로 치료 - fungal infection에서는 amphotericin B 사용
- 수술: 감염된 판막 제거, 판막 repair 또는 판막 교환 - 심장의 abscess drain
- warfarin 사용 PT 검사하면서 투여
- 심부전이 있으면 이에 대한 치료도 중요: 강심제, 이뇨제, 저염식이 6) 간호
- 일단 생긴 판막의 scar에 재감염이 쉬워서 교육 필요: 간단한 수술이나 발치시, D&C 등에서 충분한 항생제 사용이 필수
7) 합병증 및 예후
- CHF: 판막손상에 의해 발생
- Embolic episode: 흔히 심내막염의 회복기에 회복되는 상처에서 떨어진 emboli가 문제 abscess를 형성하기 쉽다.
- 대상자의 10%는 항생제 내성이나 재발로 인해 사망, 20%는 판막 손상으로 인한 합병증으로 사망, 70%는 회복되나 영구적 심장에 손상 가능
<심근염(myocarditis)>
- 심근의 부분적 혹은 전반적 염증이다.
- 급성, 만성이 가능. 흔히 모르고 지나칠 수 있다. 특별한 원인이 없는데 CHF가 있는 경우는 myocarditis에 의한 경우가 많다.
1) 원인
- virus infection이 가장 흔한 원인균; Coxsackie virus A, B, Influenza 등 - 디프테리아, 장티프스 등 세균감염
- rhematic fever시(streptococcal 감염이며, 초기에 감염이 생기면 위험함) 2) 증상과 징후
- 다양한 증상: 피로, 호흡곤란, 심계항진, 흉통, 발열
- 흔히 심근염은 self limiting 감염으로 모르고 지나가는 경우도 흔함 3) 진단
- 흉부 방사선: 심비대, 폐울혈 - Echo: 심장확대가 나타남
- EKG: P-R 간격 연장, S-T 분절 하강, T파의 역전 - 혈액검사: ESR 상승, ASO titor 상승
4) 치료 및 간호
- 심근의 부담을 줄이고 심근의 산소공급이 충분히 되도록 한다.
- 휴식: 심장 휴식 - 산소공급
- CHF 조기 발견 및 치료
- 약물: 항생제(심내막염과 같은 치료), digoxin - 부정맥의 발견 및 치료
<심낭염 pericarditis>
- 장측심막(visceral pericardium)과 벽측심막(parietal pericardium)에 염증. 심장의 압박, 심실의 filling 저하가 온다. 심부전이 되기 쉽다.
- dry pericarditis exudative pericarditis(심하면 cardiac tamponade) 1) 원인
- 심막의 bacteria, virus 감염, 심근경색, 결핵, sepsis시에 발생이 쉽다. 심막 내에 섬유소가 생 겨서 잡아당겨지고 출혈이나 칼슘 침착이 된다. Myocardium으로 퍼지면, myopericarditis라고 함.
- 악성종양에 의해서도 발생 2) 분류
① 급성 섬유성 심낭염(acute fibrinous pericarditis) - 원인: 바이러스 감염, 심근경색증, 패혈증 - 섬유소가 심낭강 내에 생겨 심장활동을 방해
- 증상: 심막마찰음(pericardial friction rub)가 들림: 심실수축시 precordial 부위에서 들린다(청 진기의 diaphragm으로 들을 때) 발병 후 7-10일 동안 지속. 흉통. 호흡곤란, 체온상승, 빈맥 - 침상안정, 항생제, 진통제
② 급성 삼출성 심낭염(acute serofibrinous pericarditis)
- 급성화농성 심막염 또는 급성섬유성 심막염에 이어서 발생 또는 암, 결핵 등이 원인 - 염증성 삼출액이 심낭 내에 쌓이면 심장을 압박하여 혈액의 심실유입과 심박출량 감소 - 증상: 기좌호흡, 심막마찰음은 exudative pericarditis가 되면 안들림. 이때 heart sound도 적게
들림
- 진단: 흉부 X-ray상 심음영의 확대, 심낭천자(pericardiocentesis)
- 중재: 침상안정, 항생제, 진통제, 심낭 천자 후 항생제를 직접 심낭강에 주입 및 배액 ③ 만성 수축성 심낭염(chronic constrictive pericarditis)
- 급성 심막염이 치유되면서 육아조직이 형성되어 심낭강에 유착이 발생 심막은 두꺼워지 고 섬유화 혈액유입이 감소, 심박출량 감소 심부전 초래
- 흔히 결핵성 심막염이 만성 수축성 심막염으로 발전
- 중재: digitalis, diuretics, low salt diet, 심막 절제술(pericardectomy)
<류마티스성 심장질환, Rheumatic heart disease>
- 류마티스 열(rheumatic fever); 심장이나 관절, 신경계, 호흡기계 등의 결체조직을 침범하는 과
민성, 교원질성 질환(hypersensitivity collagen disorder).
- 특징: 발열, 관절염, 심염 특히 영구적인 심장판막 손상을 초래하는 급만성 염증과정 1. 원인: group A, ß-hemolytic streptococcus의 감염 후 1-5주(보통 2-3주)후에 발병 - 연쇄상 구균 감염시 빠른 항생제 치료 필요(류마티스 열 발생 감소시킬 수 있다) 2. 유발 요인
- 개체의 감수성: 연령으로 류마티스열의 첫 발병의 90%는 5-15세 사이의 아동에게 발생 - 저소득층: 영양 불균형으로 면역 저하
3. 병태생리
- 류마티스열은 심장, 관절, 신경계, 호흡기계 등 결체조직에 주로 침범
- 류마티스열 대상자의 40%는 급성류마티스 심염(심내막, 심근, 심외막에 염증) - 류마티스열이 판막 침범: 이첨판(70-80%), 대동맥판(30%), 삼첨판(10-15%) - 손상받은 판막은 비후 또는 위축되어 협착이나 폐쇄부전증 유발
- Aschoff bodies(rheumatic nodule): Aschoff세포들과 단핵구, 섬유아세포들이 있으며 염증으로 생긴 교원섬유의 파괴된 세포와 호산구들의 증식과 종창을 볼 수 있는데 이들은 침범된 판막 주위에 수많은 소결절을 이루며 후에 색전증의 원인
- 류마티스열은 심낭염 유발: 심낭에 섬유성 삼출액을 발생시켜 섬유성 유착 초래 4. 증상 및 징후
1단계: 급성 연쇄상 구균성 감염이 진행 2단계: 류마티스열의 잠복기간으로 2-4주간 3단계: 류마티스열의 발병단계로 6-8주간 지속
► 류마티스열의 진단을 위한 대소기준 ① 대증상 발현
- 심염(carditis): 가장 위험하고 파괴적인 증상으로 대상자의 50-60%에서 발현. 심장판막에 영구적 인 손상 초래
- 다발성 관절염(polyarthritis): 대상자의 70%에서 발현, 이동성 관절염, 큰 관절에 발생하고 주로 슬관절
- 피하결절(subcutaneous nodule): 건삭이나 골막에 느슨히 붙은 소결절. 대칭성
- 윤상홍반(erythema marginatum): 초생달 모양으로 중앙은 깨끗하나 주위가 명확한 선으로 둘러 싸인 발진으로 이동성
- 무도증(chorea): 뇌혈관 주위에 세포침윤으로 인해 중추신경계 장애를 일으켜서 정서장애, 무의 식적 불수의 운동, 근무력증이 특징. 사춘기 이전의 여자어린이에게 흔함
② 소증상 발현 - 과거력
- 현재 열: 이장열(remittent fever)로 갑자기 열이 나며 체온상승과 하강의 변화가 많다.
- 임상검사 소견
. 혈청 ASO titer(antistreptolysin O titer) 상승: 연쇄상구균감염 여부 증명 . 적혈구 침강속도 및 백혈구 수 상승
. C-반응단백(C-reactive protein) 양성: 혈액내 C분자와 결합하는 단백 - 인후 분비물 배양; group A ß-용혈성 연쇄상 구균 발견
- 심전도: P-R간격의 지연, 불규칙한 리듬, 심방세동 등 5. 진단
- 주증상 및 징후가 2개 이상
- 1개의 대증상 + 2개 이상의 소증상 + 용혈성연쇄상구균의 감염이 확인 6. 치료
① 항생제 투여: penicillin: 10일 투여, erythromycin, tetracycline, chloromycin
② 아스피린(salicylate): 해열진통제. 중독증상(오심, 구토, 이명, 과호흡, 소화성궤양, 출혈) ③ 스테로이드: 비특이적인 항염증제
7. 예방: 연쇄상구균에 잘 듣는 항생제 사용
8. 예후 및 합병증: 항생제 치료로 4-8주 내로 증상은 사라지나 영구적 심염 증상
[후천성 심장판막질환(Acquired Valvular Heart Disease)]
- 판막질환은 승모판이 제일 흔히 침범되고 다음이 대동맥판막과 삼첨판막이다
- 전체 판막질환자의 50-60%는 순수한 승모판막질환, 20%는 승모판과 대동맥판막을 같이 갖고 있음, 순수한 대동맥판막질환은 10% 정도
▣ 승모판 질환(mitral valvular disease)
- stenosis: 심방에서 심실로 혈류가 잘 가지 못함 - regurgetation: 심실에서 심방으로 혈류가 일부 역류함
1. 승모판 협착증(mitral stenosis: MS)
1) 원인- rheumatic heart disease에서 가장 흔함 - 칼슘이 축적되고 혈전이 생긴다.
- 연령은 30-40대, 전체의 2/3가 여성.
- 대상자의 약 반수는 서서히 진행, 나머지 반수는 심방세동의 합병증에 의해 발견 2) 병리
- rheumatic infective endocarditis 때문에 판막에 섬유성경축(fibrinous contracture)이 생긴다.
판막이 잡아당겨지고 움직이기 힘든 상태가 되어 판막의 orifice가 좁아진다. 혈류의 좌심방 에서 좌심실로의 이동이 어려워지고 심박출량 감소가 온다 우심실 과부담 우심실 부전 - 성인의 승모판막구의 정상 면적(4-6cm2), 2.1-2.5cm2: 심한 운동시 증상
- 1.0 cm2 이하(중층협착): 일상생활에 지장, 0.3-0.4 cm2 : 생명위험 3) 증상 사정
- 폐울혈로 인한 호흡곤란, 운동시 피로, DOE, 기침, palpitation - 좌심방압 상승 폐정맥압 상승으로 폐정맥 울혈, 폐동맥 울혈
- 우심실 부전이 생기면 하지부종, 소화불량, 간비대가 생김 - 심박출량 감소
- 청진시 낮고 우렁우렁 울리는 이완기 잡음(diastolic rumbling murmur)이 특징적.
- 자주 나타나는 합병증: 심방세동(50-80%)과 색전 4) 치료 및 간호 - 대개 장시간의 퇴행과정을 거친다.
- 약물: 폐울혈 감소 위해 이뇨제, 저염식이, 심방세동시 ß-blocker, 항응고제 - 증상이 심하면 수술
. 경피적 승모판 풍선성형술(PMV): 대퇴정맥을 통해 카테터삽입 후 심방중격을 통과하여 풍 선삽입
. 폐쇄성 승모판 연합절개술(closed mitral commissurotomy): 협착의 정도가 심하지 않고 석 회화가 없으면 흉곽절개를 통해 손가락이나 확장기 이용하여 유착된 판막부위를 넓힌다.
. 개방성 승모판 연합절개술(open commissurotomy): 개흉하여 체외순환 방식으로 판막의 손 상부위 절개하고 혈전 제거하여 입구를 넓혀주며 새판막소엽을 건삭에 부착
. 판막대치이식술(MVR: mitral valve replacement): orifice가 1.5cm2 이하인 경우
2. 승모판 폐쇄부전증(MI: mitral insufficiency or MR: mitral regurgitation)
- 역시 rheumatic fever에서 흔하고 선천성 기형이 있을 때 흔히 나타난다.- 승모판 협착증에 비해 발생빈도가 훨씬 낮고 대부분 남성이다: 판막이 찌그러지고 건삭 (chordae tendenae)이 짧아지는 등 m. stenosis가 동시에 나타나는 경우가 많다.
1) 병리
- 승모판이 완전히 닫히지 않아 피가 역류한다. 다시 폐정맥으로 역류하여 폐울혈을 유발한다
좌심실과 좌심방이 보상적으로 커진다.
2) 증상과 징후
- 피로감, 운동시 호흡곤란, 기좌호흡
- 수축기 잡음(murmur)가 들린다. 심한 역류가 있을 때는 S3가 들린다.
- 심방세동이 75%에서 생긴다.
- 색전 발생은 승모판 협착에서 보다 적다. 좌심방 압력이 증가하면 호흡곤란이 생긴다.
3) 치료 및 간호: 증상감소가 주 목표이다.
- 활동감소, 저염식
- 약물: 이뇨제, digoxin, 혈관 확장제, 항응고제
- 외과적 치료: 판막섬유륜성형술(valve annuloplasty), 인공판막대치술
▣ 대동맥판막 질환
: 승모판 질환보다 훨씬 드물다.
- 대동맥 협착증: 혈액을 좌심실에서 신체로 내보내는데 장애
- 대동맥 폐쇄부전증: 혈액이 대동맥에서 좌심실로 역류해 나오는 경우
1. 대동맥 판막 협착(AS: aortic stenosis): 노년기에 많다.
- 만성 판막질환의 1/4을 차지하고 남성이 전체의 80% 차지
- 대부분 류마티스열로 발생. 노인들은 대동맥의 죽상경화증으로부터 발생.
1) 병리
- 대동맥판막구의 정상면적: 3.0-4.0cm2
- 0.5-0.7cm2: 심박출량 감소, 폐울혈로 인한 호흡곤란과 협심증, 실신 등이 발생
- 좌심실과 대동맥 압력 차이가 생기고 이를 보상하기 위해 좌심실이 비대, 심부전 발생 2) 증상 사정: 대개 30-40대 이후에 문제가 생긴다.
- 휴식 시에는 문제가 없다가 DOE가 흔히 첫 증상. CHF 증상 - 협심통, 협심증(60%), 실신, 현기증이 심박출량 감소로 생긴다.
- 청진시 수축기 잡음 3) 치료 및 간호
- 운동제한, 휴식, 저염식 - 약: digoxin, 이뇨제
- 외과적 중재(인공판막대치술): 좌심실과 대동맥 압력차이가 50mmHg 이상이면 수술(입구가 1cm2 미만이면 응급수술 요함)
2. 대동맥 판막 폐쇄부전(AI: aortic insufficiency), 대동맥판 역류
; 대동맥 역류는 대동맥 협착에 비해 1/2 정도의 발생을 보인다. 75%가 남성임
1) 원인: 선천성 혹은 bacterial endocarditis, 고혈압 등 비류마티스성 질환으로 유발이 흔함.
2) 병리: 심장의 이완기에서 적절히 판막이 닫히지 않는 것이 문제- 좌심실의 부담이 증가하므로 좌심실 비후가 나타남
3) 증상 사정
- 증상이 없이 지내는 경우가 많으며 처음에는 palpitation만이 문제인 경우도 많다.
- 폐울혈로 오는 호흡곤란, PND, 기좌호흡
- 낮은 이완기압으로 이한 관상동맥 순환의 감소로 오는 협심통 - 심박출량 감소로 뇌혈류가 불충분하면 두통, 현기증, 실신
- 혈압 변동: 수축기압 과도 상승, 이완기압 하강으로 인한 맥압 상승
. Hill’s sign: 다리 혈압이 팔의 수축기 혈압보다 10-15mmHg 높은 것이 정상이나 AI 인 경 우 이보다 더 높아짐
- 맥박 이상
. 코리간맥(corrigan ’ s pulse), 허탈맥(collapsing pulse), 속맥 혹은 수추맥(water hammer pulse): 1회 박동량 증가로 수축기압의 과도한 상승과 이완기압의 하강으로 맥압이 상승되 며 따라서 심장수축시에 급히 상승했다가 급히 하강하는 맥박
. Musset’s sign: 경동맥의 과도한 맥박으로 심장 수축기에 대상자가 머리를 앞뒤로 끄덕이 는 양상
. Quincke sign: 손톱 밑의 모세혈관에서도 맥박 촉지
- 청진시 이완기 잡음(murmur) 4) 치료 및 간호
- 심부전 발생시 digitalis, 염분 제한, 이뇨제 사용
- 완전한 치료는 외과적 중재(판막교환), 좌심실 부전이 생기면 일찍 수술하는 것이 좋다
<심장판막술>
1. 판막교정술(Valve repair)
1) 판막섬유륜 성형술(valve annuloplasty)
- 늘어난 섬유륜을 줄이는 수술로 늘어난 승모판이나 삼천판의 섬유륜 안에 조형 링을 넣고 봉 합하여 판막의 구경을 좁히는 것.
2) 판막성형술(valvuloplasty)
- 승모판과 대동맥판 협착증에서 주로 시행하며 비후된 판막부위를 풍선을 이용하여 판막구를 넓히는 방법
① 경피적 승모판 풍선성형술(percutaneous mitral valvuloplasty: PMV)
- 대퇴정맥을 통해 확장카테터를 우심방에 진입한 후 심방중격을 천자하여 좌심방을 거쳐 승모 판 사이로 풍선도자를 삽입, 확장시켜 판막구를 넓힌다
② 경피적 대동맥판 풍선성형술(percutaneous aortic balloon valvuloplasty): 대퇴동맥에 카테터를 삽입하여 대동맥판을 지나 좌심실까지 진입시킨 후 풍선을 확장시킴
3) 승모판 연합절개술(mitral commissurotomy)
- 승모판 소엽이 염증성 유착으로 연합, 경화되어 좁혀진 판막구를 절개해 줌으로서 이를 넓혀주 는 수술
- 폐쇄성 연합절개술(closed commissurotomy): 심폐기를 사용하지 않고 흉곽절개를 통해 손가락 이나 확장기(dilator)를 이용하여 유착된 판막부위를 넓힌다
- 개방성 연합절개술(direct or open commissurotomy): 심폐기를 사용하여 좌심방을 절개 -> 혈전 제거 -> 유착된 판막을 절개하거나 소엽에서 칼슘 제거하여 입구를 넓혀주거나 새판막소엽을 건삭에 부착
2. 인공판막치환술(prosthetic cardiac valve replacement or graft)
- 류마티스성 판막경화나 석회화 등으로 대상자의 판막을 더 이상 보존하기 어려울 때 병변이 있는 대상자의 판막을 제거하고 대신 인공판막을 이식해주는 인공판막대치술을 시행
- 적응증: 승모판, 대동맥판, 심천판 등의 협착 및 폐쇄부전증, 판막질환과 관상동맥질환이 병합 된 경우
- 동종판막: 뇌사자의 기증에 의한 사람의 판막을 이식, 수술 후 항응고제 복용하지 않는 장점이 있으나 이식판막의 석회화가 진행되면 재수술 필요
- 조직판막: 돼지의 판막이나 소의 심외막 등동물의 심장조직을 특수 처리하여 만든 판막으로 기계판막보다 혈전 위험은 적지만(3-6개월 항응고제 복용) 내구성이 떨어져 5-10년 후 재수술 - 기계판막: 금속 재질로 만든 인공판막: 내구성이 강해 기능부전은 없지만 혈전, 색전 등의 문 제로 항응고제(warfarin)와 혈소판응집억제제(aspirin)을 평생 복용, 용혈 및 심내막염 위험이
있음. 소음 발생 - 수술 전 · 후 간호
[심근증, 심근병증, cardiomyopathy]
: 원인을 알 수 없는 심장근육의 기능장애로 일어나는 독립된 질환 1. type & patho. : 원인 불명으로 다음 3가지 유형이 있다.
1) 확장성, 울혈형 심근증(DCM, dilated cardiomyopathy, congestive type) - Most common type
- 심근장애로 인해 심실의 수축부전 심장의 확대 울혈성심부전 초래 - 원인: 바이러스 감염 후 자가면역반응으로 심근세포의 파괴
- 심근섬유: 미세구조의 소실과 부분적 괴사, 섬유화
- 심내막 섬유탄성증(endocardial fibroelastosis): 심내막에 부분적 비후로 심근조직과 탄력조직 으로 구성된 백색의 둥근 반점
- 먼저 좌심부전 증상(피로, 호흡곤란, 빈맥) 우심부전 증상(부종, 경정맥 울혈) - 중재: 울혈성 심부전을 경감시키고 합병증 예방(digitalis, diuretics, low salt diet) - 술은 심근수축력을 저하시키므로 금해야 한다.
- 예후: 3/4에서 5년 안에 사망
- 임상적으로 울혈성심부전 증상이 가장 특징적이다.
2) 비후성 심근증(HCM, hypertrophic cardiomyopathy): less frequently
- 대동맥판막 아래의 심실중격의 비후로 심장이 비대된 상태 좌심부전 발생
- 발생초기부터 이완기능장애, 후에는 비후된 심근의 섬유화로 수축력 감소, 이완기말 좌심실 압력이 상승되어 폐고혈압 유발
- 대부분 젊은 남성과 여성에서 발병
- 증상: 처음엔 무증상, 대동맥협착증의 증상, 수축력 약화로 심근허혈, 좌심부전 증상
- 치료: 좌심실의 수축력과 심박수를 감소시키는 교감신경 차단제인 propranolol, verapamil 사 용
- increased cardiac muscle weight, esp. septum
(심실벽의 경직으로 이완기말 좌심실 압력 상승되어 폐고혈압을 유발) 3) 억제성(제한성) 심근증(RCM, restrictive cardiomyopathy): rare
- 섬유화로 심실벽의 과잉 경직으로 심장의 신장성 약화 이완기에 심실로 혈액충만을 억제 - 수축기때의 심근수축력은 정상
증상은 수축성 심낭염과 비슷: 호흡곤란 등 특별한 중재방법이 없다.
2. Management
1) Medical intervention: management of heart failure : dilated – digitalis, diuretics, vasodilators, LSD, 금주
: hypertrophic and restrictive – beta adrenergic blockers, Ca blockers
2) Surgical intervention
- 비후된 심실중격 절제(excision of hypertrophied septum): ventriculomyomectomy - 역동적 심근성형술(dynamic cardiomyoplasty)
- 심장이식술(heart transplant)
<체외순환 심장수술: ECC(extracorporeal circulation)>
- 심장 수술은 수술하는 동안 심장의 기능을 대신해주는 심폐순환과 심장이 정지된 상태에서 수술을 가능케 하는 심근을 보호할 수 있는 인위적인 심정지가 필수적
- 혈액역동의 변화와 관련된 합병증을 예방하기 위해 혈액희석법, 저온술, 항응고요법이 병행 1) 심폐순환(cardiopulmonary bypass):
- 저온술(hypothermia): 열교환기를 사용하여 체온을 저하시켜 신체의 산소대사요구를 감소시키 는 방법으로 수술시 체온이 28-32도로 저하되면 조직의 산소요구도가 50% 감소
- 심폐순환은 심장수술시 심장과 폐를 대신하여 심장으로 들어오는 혈액을 받아들여 산화시킨 후 동맥을 통해 전신으로 혈액을 순환시키는 방법
- 심폐순환은 체외순환기를 통해 이루어지며 심장역할을 하는 펌프기, 폐의 역할을 하는 산화 기, 저혈조 및 열교환기로 구성되어 있다.
- 혈액희석법(hemodilution): 심폐기를 약 2000ml의 Lactated Ringer 용액(하트만 용액)으로 순환 시키는 방법
- 항응고요법(anticoagulation): 체외순환기 사용으로 인한 혈액응고, 혈액흐름의 저하로 인한 혈 전 형성을 방지하기 위해 사용
2) 인위적 심정지(cardioplegia): 심폐기를 사용하는 동안 심장을 인위적으로 정지시켜 수술을 가능하게 하는 것으로 냉각된 심정지액을 심근에 주입하면 심근의 온도가 낮아지고 산소요구 도가 급격히 감소되어 수술하는 동안 심근을 보호할 수 있다.
<심장 수술 대상자 간호>
* 수술 후 대상자의 사망률은 수술 내에서 보다는 수술 후 첫 48시간 동안 흔히 발생 1. 수술 전 간호: 심리적 준비
2. 심장수술 과정: 체위는 앙와위, 수술대를 높임
1) 수술 시작: 중앙흉골선 절개, 심낭 절개하여 상·하대정맥에 튜브를 삽입하여 심폐기와 연결, 2) 수술 끝날 무렵: 체온을 서서히 올리면서 심폐기 제거
- 이때 심장은 스스로 수축을 시작해야 하므로 수술 중 가장 위험함: 강심제나 칼슘제제 투여 부정맥 나타나면 항부정맥제 투여 또는 인공심박동기 부착
- 늑막강 앞쪽과 뒤쪽에 흉관 삽입, 흉골은 철사로 봉합, 6주 후 치유, 피부 봉합 후 드레싱 - 기관내관에 소생백 연결하여 호흡을 시키면서 중환자실에서 인공호흡기에 연결
3. 수술 후 간호 1) 사정
① 신경계 반응: 의식수준, 동공크기와 반응, 지남력, 운동능력 관찰
② 활력징후: 수술 중 저체온을 유지하므로 보온담요을 덮어줌. 4시간 지나면 정상체온.
. 체온이 38.5도 이상으로 4-5일 지속되면 감염이나 탈수, 무기폐, 수혈의 부작용 가능성 . 혈압은 요골동맥에 카테터 삽입. 20-30분마다 ABGA 측정, 4시간마다 심음 측정
③ 심장모니터 및 CVP, PAWP 측정: 부정맥 관찰하고 CVP는 약간 높게 유지
④ 흉부배액: 흉관(수술 후 1시간 동안 약 100cc, 그 후 첫 24시간 동안 총 500cc 배액) . 종격동 튜브(배액병에 모아 재수혈)
⑤ 수분과 전해질 균형 유지(5% DW 1.5cc/kg 투여; 수술 후 저칼륨혈증 측정 및 보충)
⑥ 기타: 요배설량 측정, 비위관 배액(복부팽만 예방). 일시적 인공심박동기 관찰 2) 간호:
① 심박출량 증진
- 심장근육의 수축력이 감소된 경우, 수축력을 증가시키는 약물(dopamine, epinephrine) 투여 but 심장에 부담을 주어 심근의 산소요구도를 증가시키므로 주의
- 혈량 부족으로 중심정맥압 과 혈압이 저하되면 신선냉동혈장(FFP), 알부민, 전혈(whole blood), 적혈구 농축액 투여
- IABP(intraaortic balloon pump, 동맥내 풍선펌프): 기계적 순환보조장치로서 심장의 이완 기 때는 풍선을 팽창시켜 관상동맥 혈류를 증가시키고 수축기 때는 풍선의 공기를 빼 서 혈류의 저항을 감소시켜 심근의 부담을 감소시킨다.
② 기도청결
- 심장수술 후에는 1-2시간마다 체위변경, 심호흡, 기침을 하도록 하고 자주 흡인한다.
- ABGA, 흡기시 노력, 1회 호흡량 check 후 기관내관 제거 - 천명음, 폐부종, 기관지경련이 있으면 기관지확장제 투여
③ 통증 완화
- 진통제 투여: 흉부와 다리절개부위(복재정맥 채취부위)는 수술 후 심한 통증 유발함
④ 뇌조직관류의 증진
- 수술로 인해 뇌조직의 혈액순환이 저하될 수 있고 정신착란 증상이 나타날 수 있음 :시간, 장소, 사람에 대한 오리엔테이션 제공, 환자 자신의 불안을 표현할 수 있도록 함
⑤ 활동증진: 장기간의 침상안정은 허약감, 호흡기 분비물 축적, 무기폐, 혈전성정맥염, 골다 공증, 소변정체, 신결석 유발가능
- 체위변경과 운동: 측위로 등마사지, 하지 혈전증 예방 위해 2시간마다 수동운동 - 조기이상: 수술 다음날 잠시 침대가에 앉도록 함, 수술 다음날 저녁이나 2일 후부터 의
자에 앉도록 하고 수술 3-5일후에는 복도를 걷도록 하고 8-10일 후에는 완전한 보행 실시, 8-10주가 지나면 원래 활동 가능, 수술 2개월 후 직장 복귀
⑥ 이식거부반응 예방: 심장이식술 후 거부반응 증상은 산소교환장애, 발열, 허약감, 불안 - 면역억제제(cyclosporine) 투여
⑦ 감염예방: 감염은 피부 절개선과 면역억제제로 인해 심장수술 후 초기와 심장이식술 1년 후 가장 중요한 사망원인: 예방적으로 항생제 투여
3) 수술 후 합병증과 간호: 출혈, 심장압전, 신부전, 마비성장폐색 4) 가정간호