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책임저자：이인규, 서울시 영등포구 여의도동 62
150-713, 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-3779-1175, Fax: 02-786-0802
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 5월 28일, 게재승인일：2007년 7월 19일
성인에서 발생한 장중첩증의 진단 방법 및 수술 시기에 대한 고찰
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
김기현ㆍ이인규ㆍ이윤석ㆍ김도형ㆍ박종경ㆍ안창혁ㆍ오승택ㆍ김준기ㆍ전해명ㆍ장석균
Analysis of the Diagnostic Maneuver and Timing of Operation in Adult Intussusception
Ki Hyun Kim, M.D., In Kyu Lee, M.D., Yoon Suk Lee, M.D., Do Hyoung Kim, M.D., Jong Kyung Park, M.D., Chang Hyuk An, M.D., Seong Taek Oh, M.D., Jun-Gi Kim, M.D., Hae Myung Jeon, M.D. and Suk Kyun Chang, M.D.
Purpose: Intestinal intussusception in adults is a rare entity and its clinical course and etiology differ from pediatric counterpart. About 90% have a primary pathologic lesion, es- pecially malignancy consists of etiology as 30% in small bowel and 66% in large bowel. The purpose of this study is to investigate of accurate diagnosis, treatment, and timing of operation by review of clinical symptom, physical examina- tion, laboratory finding, pathologic finding, and operation find- ing of adult intussusception patients.
Methods: We studied 20 adult patients who were diagnosed as intussusception between July 1993 and September 2005.
Intussusception by operation and rectal prolapse were excluded. Clinicopatholgic findings were analyzed retrospec- tively through the medical record.
Results: There was 15 males and 5 females in all 20 pa- tients, and mean age was 52.3 years with a range of 29 to 78 years. Preoperative diagnosis was suspected in 14 of 20 patients (70%). We performed emergency operation in 8 cases (40%) and elective operation in 12 cases (60%). Two cases of them which preoperative diagnosis were strangu- lation and peritonitis accompanied with small bowel necrosis and leukocytosis. There were 12 small bowel lesions (60%) and 6 colonic lesions (30%). In two cases, there were no primary lesions. Of the cases with a defined cause, 12 cases were malignant (60%) and 6 cases were benign (30%).
Conclusion: The most useful diagnostic method is computed tomography to reveal adult intussusception. Two cases of all were strangulated and also had a leukocytosis. In adult in-
tussusception, most common cause is malignancy. If there is no evidence of strangulation such as leukocytosis, we rec- ommend that elective surgery is adequate. (J Korean Surg Soc 2007;73:419-423)
Key Words: Intussusception, Surgical treatment, Strangula- tion
중심 단어: 장중첩증, 수술적 치료, 감돈
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
서 론
장중첩증은 주로 2세 이하의 소아에서 발생하는 소아 장 폐쇄증의 가장 흔한 원인중의 하나이나 성인에서의 장중첩 증은 소아와 달리 임상경과가 다르고 그 원인도 다양하다.
성인의 장중첩증은 모든 장중첩증의 약 5%만을 차지하며 또한 성인에서 발생하는 장폐색의 1∼5%만을 차지하는 비 교적 드문 질환이다.(1-4) 병리학적 이상소견이 있는 원발 병소를 가지는 경우가 약 70∼90% 정도로 보고되고 있으며 또한, 악성이 원인인 경우가 소장에서는 30%, 대장에서는 66%까지 보고하고 있다.(3,5,6) 하지만, 수술 전 장중첩증의 원인에 대한 정확한 진단을 하기가 어려워 이로 인해 치료 방법 및 수술 시기를 결정하는 데 논란이 있다.
이에 저자들은 내원 시의 환자의 임상 증상, 이학적 소견, 검사실 소견, 진단방법, 병리학적 소견, 수술 소견, 치료 방 법 및 수술시기에 대한 고찰을 통해 적절한 진단 방법 및 치료 방법 및 수술시기에 대해 알아보고자 한다.
방 법
저자들은 1993년 7월부터 2005년 9월까지 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과에서 장중첩증으로 진단을 받고 치 료 받은 만 18세 이상의 20명의 환자를 대상으로 하였다.
수술로 인한 장중첩증이나 직장탈과 같은 사례는 배제하였 다. 이들 대상환자에 대해 후향적 의무기록 조사를 통해 임 상양상, 진단방법, 검사소견, 치료방법 및 병리학적 소견을
Table 1. Age and sex distribution
Age Male Female Total (%)
20∼29 1 0 1 (5%)
30∼39 3 2 5 (25%)
40∼49 1 0 1 (5%)
50∼59 4 1 5 (25%)
60∼ 6 2 8 (40%)
Total 15 (75%) 5 (25%) 20 (100%) Fig. 1. Preoperative diagnostic studies and results.
Table 2. Cause of intussusception
Location Malignancy Benign Other
Ileo-ileal (8) Lymphoma (2) Lipoma (1)
Melanoma (1) Meckel (1)
Adenocarcinoma (1) Polyp (1)
Fibrinoid tumor (1)
Ileo-cecal (4) Lymphoma (3) Idiopathic (1)
Ileo-colic (4) Lymphoma (1) Lipoma (1) Idiopathic (1)
GIST (1)
Colo-colic (4) Adenocarcinoma (3) Lipoma(1)
Total 12 (60%) 6 (30%) 2 (10%)
분석하였고, 수술 소견에서 장괴사가 있었던 환자에서 이 를 예측 할 수 있는 수술 전 요소에 대해 살펴보았다.
결 과 1) 연령 및 성별
20예 중 남자가 15명(75%), 여자가 5명(25%)으로 남녀의 비율은 3：1이었다. 평균연령은 52.3세(29∼78세)로, 60세 이상이 8예, 50대 5예, 40대 1예, 30대 5예, 20대 1예로 50대 이상에서 전체의 65%를 차지하였다(Table 1).
2) 임상증상 및 병력기간
증상으론 전반적인 복통이 16예(80%)로 가장 많이 나타 나는 증상이었으며 우하복부 동통이 3예(15%)였다. 오심과 구토가 9예, 변비가 7예, 설사가 8예이었고 혈변은 S 결장암 이었던 1예에서 볼 수 있었다. 증상 발현 후 내원기간은 7일 이내가 9명(45%)이었으며 8일∼15일 미만이 2명, 1개월 이 상이 9명이었다. 특히 1개월 이상이었던 환자는 염증성 용 종(inflammatory polyp)이었던 1명을 제외하고는 모두가 악 성 신생물에 의한 것이었다.
3) 검사소견 및 진단방법
체온은 평균 36.9oC로 37.4oC 미만이 18명(90%)이었다. 검 사실 소견에서 평균백혈구 수는 8,454/mm3으로, 백혈구수
가 10,000/mm3 이상 증가된 소견을 보인 환자는 5예(25%) 있었다. 호중구수는 평균 66.9%로 70% 미만이 12예(60%)에 서 있었다. 수술 전 장중첩증으로 진단된 경우가 14예(70%) 였으며 나머지 진단이 안된 환자에서의 수술 전 진단은 소장 폐색 3예, 대장폐색 1예, 충수돌기염 1예, 복막염 1예였다.
진단 방법으로는 초음파가 8예를 실시하여 4예(50%)에서 진단을 하였고 복부전산화단층 촬영은 14예에서 시행하여 12예(85.7%)에서 장중첩증을 진단하였으며 그 중 8예(66.7%) 에서 원인 질환에 대한 정보를 얻을 수 있었다. 또한, 장중 첩을 진단 못한 2예에서는 원인 질환이었던 임파선암과 결 장암을 진단할 수 있었다. 대장내시경은 5예에서 시행하여 모든 예에서 원인 질환이 종양에 의한 것임을 알 수 있었지 만 소장에 있던 3예의 경우 조직학적 진단은 내릴 수가 없 었다. 바륨대장조영술의 경우 4예에서 시행하였으며 임파 선암이었던 2예서 원인질환을 진단하지 못하였다(Fig. 1).
4) 위치에 따른 분류
해부학적 위치에 따라 소장소장형, 회장맹장형, 회장결장 형, 대장대장형으로 분류하였고, 이중 소장소장형이 가장 많은 8예로 전체의 40%를 차지하였으며, 나머지도 각각 4
Fig. 2. Correlation between leukocytosis and bowel necrosis.
예씩으로 고른 분포를 보였다(Table 2).
5) 원인 병소의 위치 및 병리소견
원발 병소가 없었던 경우는 2예(10%)가 있었으며 원발 병소를 크게 소장과 대장으로 나누어 볼 때 소장에 있었던 경우가 12예(60%), 대장이 6예(30%)로 소장에서 더 많이 나 타나는 것을 볼 수 있었다. 원인으로 악성질환이 12예(60%) 였으며 그 중 임파선암이 6예, 대장의 선암이 3예, 소장의 선암이 1예, 흑색종이 1예, GIST가 1예였다. 양성질환은 6 예(30%)로 지방종이 3예, 용종이 2예, 게실염이 1예였다 (Table 2).
6) 치료
16예(80%)의 환자는 응급실을 통하여 입원하였으며 수술 시기는 8예(40%)는 응급수술을 시행하였으며 12예(60%)는 계획된 수술을 시행하였다. 수술 소견에서 장의 괴사를 동 반한 경우가 2예로 각각 백혈구수가 10,000/mm3 이상이었 으며 수술 전 진단은 소장 폐색에 의한 장괴사와 복막염이 었다. 수술 후 진단은 각각 원인이 없는 경우와 흑색종이였 다(Fig. 2).
수술 방법은 전 예에서 개복을 통한 장 절제술을 시행하 였고 그 중 소장의 부분절제술이 10예, 우측대장절제술이 9예, 전방위 절제술이 1예였다.
고 찰
장중첩증에 대한 역사를 살펴보면 1674년 암스텔담의 Barbette에 의해 처음 보고된 이후로 1789년 John Hunter에 의해 “Intussusception”이란 단어로 불리우기 시작했고, 1871 년 Sir Jonathan Hutchinson이 처음으로 장중첩증을 가진 아 이를 수술적 치료로 성공하였다고 보고되고 있다.(7) 장중첩증의 90% 이상이 소아에서 호발하는 것으로 알려
져 있으며, 성인에서의 장중첩증은 전체의 약 5%만을 차지 하는 비교적 희소 질환이다.(2,4,6) 어른에서의 장중첩증은 소아의 장중첩증과는 매우 다른 면을 가지고 있다. 우선 질 병의 발생원인이 소아에서는 90% 이상이 원인을 알 수 없 는 경우가 대부분이나 성인에서는 원인 질환이 밝혀지는 경우가 70-90%까지 보고되고 있다.(1,4) 국내에서도 보고된 바에 의하면 Kim 등(8)이 17명의 환자 중 76%에서, Lee 등 (9)이 21명의 환자 중 86%에서 그 원인을 찾았다고 보고하 고 있다. 본 연구에서도 20예 중 2예에서만 그 원인을 찾지 못하였으며 나머지 18예(90%)에서는 원발병소를 확인 할 수 있었다.
성인에서의 장중첩증 호발 연령은 과거 Donhauser와 Kelly (4)에 의해 40세에서 50세가 호발 연령으로 보고된 바 가 있으나 최근에는 모든 연령층에서 고르게 나타나는 특 징을 보이며, 특히 50세 이상의 고령환자가 늘어나는 추세 를 보이고 있다.(9,10) 저자들의 연구에서도 총 20명의 환자 중 50세 이상의 환자가 13명으로 65%를 차지하였다.
성인 장중첩증의 임상양상은 매우 다양하다. 주 증상은 대개 비특이적으로 나타나며 성인에서는 소아에 비해 장관 의 직경이 상대적으로 크기 때문에 완전폐쇄를 동반한 급 성증상의 출현보다는 만성적인 경과를 보이는 것이 대부분 이다. 하지만 Erkan 등(11)은 과거에 비해 완전폐쇄를 동반 한 급성증상을 보인 환자들이 만성증상을 보인 환자보다 많았다고 보고하고 있다. 저자들의 경우에는 증상발현 후 내원기간이 7일 이내가 9명(45%)이었으며 8일∼15일 미만 이 2명, 1개월 이상이 9명으로 급성경과를 보인 환자와 아 급성, 만성경과를 보인 환자의 비율이 비슷함을 보여주고 있다.
임상증상은 장관폐쇄와 크게 차이가 나지 않는다. 가장 많이 호소하는 증상은 복통이며 그 외의 증상으로는 구역, 구토, 위장관출혈, 배변습관의 변화, 심한 변비, 그리고 복 강내 종괴로 인한 복부팽만 등을 들 수 있다. 대부분 증상은 한가지 이상이 복합적으로 나타났으며, 심지어는 무증상인 환자에서도 장중첩증이 진단된 사례도 보고되고 있다.(1) 소장의 감돈은 장관으로 가는 혈류를 저해하여 장괴사를 유발할 수 있다. 이때 특징적으로 나타나는 증후로는 빈맥, 고열 백혈구증가증 및 지속적인 복통이 있으며 괴사가 진 행되면 소장은 비가역적 변화를 가지게 되며, 사망률의 증 가와도 연관이 있다.(12) Kim 등(13)은 감돈된 장중첩증을 진단하여 응급수술을 시행한 예를 보고하고 있으며, 저자 들의 연구에서도 20예 중 2예에서 응급수술을 시행하여 장 중첩증으로 인해 장괴사가 일어났음을 알 수 있었다. 그러 므로 장중첩증으로 진단된 환자에 있어서 빈맥, 고열, 백혈 구증가증 및 지속적인 복통이 보인다면 수술을 지연하여서 는 안 될 것이다. 하지만 성인에서의 장중첩증의 원인이 대 부분 종양에서 기인함을 고려해 볼 때 장중첩증이 진단된 환자에서 장괴사의 징후가 보이지 않는다면 응급 수술보다
는 계획된 수술을 통하여 수술 후 예후를 향상 시킬 수 있 을 것이다. 저자들의 분석결과를 살펴볼 때 백혈구 증가를 보인 5명의 환자 중 2예에서 장괴사 소견을 확인할 수 있었 고, 백혈구 증가를 보이지 않은 15예에서는 감돈에 의한 괴 사의 소견은 없었다. 그러므로 장중첩증의 진단에 있어서 검사실의 소견은 큰 도움은 되지 못하지만 장중첩증으로 진단된 환자의 상태 및 응급수술의 필요성을 결정 하는데 도움이 될 것으로 생각한다.
방사선학적 검사는 장중첩증의 진단뿐만 아니라 원인을 파악하는 데 있어서 가장 유용한 방법이다. 복부 초음파 및 복부 전산화 단층 촬영이 지금까지 알려진 가장 중요한 진 단방법으로 알려져 있다. 방사선학적 진단을 통해 장중첩 증과 그 외의 장폐색을 일으킬 수 있는 다른 질환과의 감별 이 가능하다.(14) 복부 일반 촬영은 드물게는 정상소견을 보이나 보통은 장폐색의 증거를 보여준다. 바륨조영술과 같은 조영제를 사용하는 검사는 장중첩증의 위치뿐만 아니 라 원인을 파악하는데 도움이 될 수 있다고 한다.(15) 특히 장중첩증 환자에게서 상부위장관 조영술은 전형적 인 “stacked coin”이나 “coiled spring”과 같은 특징적인 형태 로 나타날 수 있으며, 바륨조영술의 경우에는 시술로 인한 장중첩의 정복도 기대해 볼 수 있다.(1,2,6) Martin-Lorenzo 등(14)은 초음파검사가 숙련된 방사선과 의사에 의해 시행 되었을 때 정확도 및 민감도에 있어서 전산화 단층촬영과 비슷하다고 말하고 있으며, 또한 실시간으로 모든 단면에 대한 정보를 얻을 수 있다는 점을 들어 초음파 검사의 유용 성을 강조하였다. 초음파 검사소견은 중앙에 고음영과 주 위의 저음영으로 특징지어지는 “Bull's eye” 혹은 “Target like pattern”으로 불려지고 있다.
최근에는 복부 전산화 단층 촬영이 성인에서 장중첩증을 진단하는데 있어서 가장 유용한 진단방법이라고 보고되고 있으며, 특히 악성종양이 원인이 되어 생기는 경우에서는 초음파검사보다 유용할 수 있다고 말하고 있다.(2,14,15) 본 연구에서 진단방법으로 초음파 8예, 복부전산화 단층촬영 14예, 바륨대장조영술 4예, 대장내시경 5예에서 시행하였으 며, 복부전산화 단층 촬영에서 가장 높은 진단율을 보였다.
또한 원인 진단이 가능했던 복부전산화 단층촬영과 대장내 시경 및 바륨대장조영술을 비교해 볼 때 대장내시경이 5예 에서 모두 원인질환을 확인 할 수 있었고, 복부전산화 단층 촬영은 장중첩증을 진단한 12예 중 8예(66.7%)에서 원인질 환을 확인하였다. 바륨대장조영술의 경우 4예 가운데 2예 에서만 원인질환을 확인 할 수 있었다.
Nagorney 등(1)은 수술적 치료에 있어서 고려해야 할 사 항으로 원인질환의 빈도, 악성종양과 연관된 유병률, 수술 을 받았던 과거력과의 연관, 장중첩증의 해부학적 위치와 범위, 염증이나 부종, 그리고 침범된 장관의 허혈의 정도와 같은 여러 가지 국소적인 수술 내 요소를 고려하여야 한다 고 발표하였다. 또한 수술 전 탈장의 정복에 대해 이론적으
로는 제한적으로 장절제를 할 수 있고 대장의 장중첩증의 경우에서는 대장절제술을 피할 수 있을 것으로 생각되나, 실제적으로 암세포의 장관 내 파급이나 혈액 내로의 색전 때문에 악성종양이 원인으로 의심되는 경우에는 1차적 탈 장정복이 받아들여 지지 않고 있다.(2,3,9) 하지만, 소장내의 특히 악성질환이 아닌 원인으로 발생한 장중첩증의 경우에 는 장관의 감돈 증상이 없다면 수술적 치료보다는 먼저 정 복술을 시행하여 단장증후군을 유발 할 수도 있는 불필요 한 장절제를 피해야 한다는 주장도 있다.(11)
그러므로 치료의 방법을 결정하기 위해서는 무엇보다 정 확한 원인에 대한 접근이 필요할 것으로 생각되며, 원인이 규명된 경우에는 그에 따라 적절한 치료 방침을 결정하여 수술 후 경과를 좀 더 향상시킬 수 있을 것이다.
결 론
소아에서와 달리 응급으로 수술 또는 수술 전 정복술을 시행하지 않은 경우가 12예였으며, 총 환자에서 장괴사가 있었던 환자는 2예였고, 이 환자 모두에서 백혈구증다증 소 견이 있었다. 비록 대장 내시경을 통한 조직검사로 원인 질 환에 대한 정확한 진단을 할 수 없었어도 여러 방법으로 진단에 접근을 할 수 있었고, 모든 환자에 적용하는 데 있어 전산화단층촬영이 원인 진단에 가장 근접할 수 있는 방법 이었다. 성인에 있어 장중첩증은 전신적 반응이 적었으며, 많은 환자에 있어 원인 질환이 악성이며 고령이었다. 이러 한 점을 고려하여, 병의 진행이 만성적이면서, 백혈구증다 증이 없다면, 원인 질환에 대한 검사와 마취 및 수술의 위험 도에 대한 보다 철저한 검사를 통해 안전하고 계획된 치료 를 할 수 있을 것으로 생각한다.
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