말기 신부전 관동맥 협착 환자에서 Sirolimus-Eluting Stent 삽입 시술 후 임상적 결과

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말기 신부전 관동맥 협착 환자에서 Sirolimus-Eluting Stent 삽입 시술 후 임상적 결과

- Korean Multicenter Angioplasty Team(KOMATE) Registry 다기관 결과 분석 -

국민건강보험공단 일산병원 심장혈관센터 순환기내과,¹ 연세대학교 의과대학 신촌세브란스 심장혈관병원 심장내과학교실,² 연세대학교 의과대학 영동세브란스 심장혈관병원 심장내과학교실,³

한림대학교 의과대학 강남성심병원 순환기내과학교실,⁴이화여자대학교 의과대학 목동병원 내과학교실⁵

김병극

¹

·오성진

¹

·전동운

¹

·최동훈

²

·장양수

²

·권혁문

³

·정재헌

⁴

·권기환

⁵

·양주영

¹

Clinical Outcomes Following Sirolimus-Eluting Stent Implantation

in Patients with End-Stage Renal Disease

- Korean Multicenter Angioplasty Team(KOMATE) Registry - Byoung-Keuk Kim, MD¹, Sungjin Oh, MD¹, Dong Woon Jeon, MD¹, Donghoon Choi, MD², Yangsoo Jang, MD², Hyuck Moon Kwon, MD³, Jae-Hun Jung, MD⁴, Kihwan Kwon, MD⁵ and Joo Young Yang, MD¹

1Cardiovascular Center, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Ilsan,

2Division of Cardiology, Yonsei University College of Medicine, Yonsei Cardiovascular Hospital,³Yongdong Severance Hospital, Seoul,

4Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, Seoul,

5Department of Internal Medicine, College of Medicine, Ehwa Womans University Mokdong Hospital, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Sirolimus-eluting stents (SES), as opposed to bare metal stents (BMS), have been shown to markedly reduce restenosis. However, many clinical trials have excluded the subset of patients (pts) with end-stage renal disease (ESRD). The aim of this study was to evaluate the clinical outcomes following SES im- plantation in ESRD pts. Subjects and Methods：We analyzed the clinical outcomes in 50 pts from our registry fo- llowing SES implantation, and compared the outcomes between those with ESRD receiving SES (SES-ESRD) and BMS (BMS-ESRD), and with non-ESRD pts following SES implantation (SES-non ESRD). Results：A comparison of the SES-ESRD (50 pts, 72 lesions) with BMS-ESRD groups (42 pts, 45 lesions); those in the SES-ESRD group included; diabetes 78%, hypertension 94% and age 62±10 years. Those in the SES-ESRD group were more likely to have diabetes (diabetes of BMS-ESRD, 57%; p=0.04). The reference vessel diameters (RVD) of the SES-ESRD group were smaller (2.76±0.50 mm vs. 3.05±0.46 mm, p<0.001), but the lesion length was longer (25.6±7.0 mm vs. 19.1±8.8 mm, p<0.001) than those of the BMS-ESRD group. The SES-ESRD group had a lower 1-year major adverse cardiac events (MACE) rate than the BMS-ESRD group (6.0% vs. 33.3%; p<

0.001). There were no differences in mortality and incidence of myocardial infarction between the two groups.

The incidence of target vessel revascularization decreased significantly in the SES-ESRD group (2.0% vs. 19.0%, p=0.01). From a multivariate regression analysis, the use of SES was the only significant independent predictor of MACE (OR=0.054, 95% confidence interval 0.01 to 0.26, p<0.001). A comparison with SES-non ESRD group in our total registry (644 pts, 758 lesions); MACE in the SES-ESRD group (6.0%) was higher than in the SES- non ESRD group (3.1%), but there was no statistical significance (p=0.23). Conclusion：Compared with BMS, SES caused an improvement in the clinical outcomes in pts with ESRD. (Korean Circulation J 2006;36:424-430) KEY WORDS：End-stage renal disease；Stent；Coronary arterial disease.

논문접수일：2006년 2월 22일 수정논문접수일：2006년 5월 3일 심사완료일：2006년 5월 16일

교신저자：양주영, 411-719 경기도 고양시 일산동구 백석동 1232번지 국민건강보험공단 일산병원 심장혈관센터 순환기내과 전화：(031) 900-0341, 0242·전송：(031) 900-0343·E-mail：[email protected]

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서 론

말기 신부전은 혈관내 동맥경화증이 가속화되어 관동맥 협 착을 많이 동반하고 이런 관동맥 병변으로 인한 사건, 사망 률이 매우 높은 질환으로 알려져 있다.^1-3) 하지만, 말기 신 부전 관동맥 협착의 치료 성적은 그다지 좋지 않았다. 중재 적 시술은 스텐트 삽입 시술이 이전의 풍선 확장술보다는 향 상된 치료 성적을 보이면서 말기 신부전(end-stage renal disease; ESRD) 환자들에서도 시행되었지만, 스텐트 재협착 및 반복적 표적혈관 재관류술의 빈도가 높은 문제점이 있었 고 궁극적인 사망률 감소에는 큰 기여를 하지는 못했다.⁴⁾⁵⁾ 관동맥 우회로 이식술 역시 전신 마취의 제한점 및 다른 환 자군보다는 높은 수술 전후 합병증 및 사망률이 문제였다.⁶⁾

최근에는 기존의 금속 스텐트에 약제가 부착된 약물용출성 스텐트가 개발되었는데, 많은 대규모 임상 연구들에서 이 약물용출성 스텐트가 기존의 금속 스텐트에 비하여 재협착 률 및 주요 심인성 사건을 감소 시킬 수 있는 것으로 보고 되 었다. 특히 sirolimus-eluting stent(Cypher^TM stent, Cor- disl Johnson and Johnson, Miami, FL, USA)는 일반 금 속 스텐트(bare metal stent; BMS)에 비해 신생내막 증식 을 현저히 억제하여 재협착의 빈도를 현격히 낮추는 것으 로 보고 되고 있다.⁷⁾⁸⁾ 그러나, 약물용출성 스텐트와 관련된 많은 연구들에서 신부전, 특히 말기 신부전 환자는 대상 환 자에서 제외되어 이들 말기 신부전 환자군에서의 약물용출 성 스텐트 삽입 시술에 따른 임상적 결과에 대한 자료는 많이 보고되고 있지 않다. Sirolimus-eluting stent 관련 연구들을 보면 복합 병변, 작은 혈관 질환, 다혈관 질환, 및 당뇨병 등 높은 위험인자를 가진 질환 또는 고 위험 병 변에서도 그 효능이 입증되고 있어 마찬가지의 많은 위험 인자들을 복합적으로 가지는 질환군인 말기 신부전에서도 sirolimus-eluting stent를 사용함으로써 임상적 결과를 향 상시킬 수 있을 것으로 예상되었다.^7-11) 이에 본 연구는 말기 신부전 관동맥 협착 환자에서 sirolimus-eluting stent 삽 입 시술을 시행한 뒤 이들 환자들의 1년간 임상 경과를 관 찰하고, 이 환자군을 이전에 금속 스텐트 시술을 받은 말기 신부전 환자군 및 정상 신기능을 가지고 sirolimus-eluting stent 삽입 시술을 받은 환자군과도 각각 비교해 보았다.

대상 및 방법

대상 환자

KOMATE(Korean Multicenter Angioplasty Team) reg- istry는 약물용출성 스텐트가 사용되면서 중재시술 분야의 자료 및 결과를 공유, 분석하기 위해서 만들어진 다기관 연 구 registry로서, 2003년부터 약물용출성 스텐트가 삽입 시 술된 환자들이 등록되어 있고, 참여 기관은 국민건강보험 공단 일산병원, 연세대 신촌세브란스병원, 영동세브란스병 원, 연세대 원주기독병원, 을지대 노원을지병원, 인제대 상

계백병원, 이화여대 목동병원, 한림의대 강남성심병원으로 총 8개 기관이 포함되어 있다. 본 연구의 대상 환자는 2003년 12월부터 2005년 2월까지 관동맥 협착으로 약물용출성 스텐 트를 시술받고 KOMATE registry에 등록된 1297명, 1507 병변중에서 신기능 저하로 혈액투석 또는 복막투석으로 신 대체 요법이 불가피한 환자군, 즉 말기 신부전 환자에서 sirolimus-eluting stent 삽입 시술을 받은 환자 50명(72 병변)을 대상으로 하였다. 이 환자군을‘SES-ESRD군 ’으 로 하였다.

Sirolimus-eluting stent를 시행 받은 말기 신부전 환자군 (SES-ESRD)을 두 가지 다른 환자군들과 각각 비교하였는 데, 먼저 KOMATE registry내 2개의 기관에서 1999년 1월 부터 2004년 2월까지 금속 스텐트를 시행 받은 환자 중에 서 투석을 하고 있는 말기 신부전 환자들을‘BMS-ESRD군’

으로 하였고, 이 환자군에 속한 42명, 45병변을 SES-ESRD 군과 비교 분석해 보았다. 또한 KOMATE registry내에서 2003년 2월부터 2005년 2월까지 sirolimus-eluting stent 삽입 시술을 받은 환자 중에서 정상 신기능을 가지고 혈중 크레아티닌 수치가 정상 범주의 환자들을‘SES-non ESRD 군’으로 하였고, 이 군에 속한 644명, 758병변을 역시 SES -ESRD군과 비교 분석해 보았다.

시술 방법 및 추적 검사

모든 병변은 표준 중재 시술법을 이용하였으며, 혈관내 초 음파, 최종 풍선 확장술 및 스텐트 삽입 방법 등은 시술자의 판단에 따랐다. 항 혈소판 제재로는 아스피린을 매일 100~

200 mg 사용하였고, clopidogrel을 300 mg 부하용량을 쓴 후 75 mg을 최소 6개월 이상 유지시켰다.

대상 환자의 기본적인 임상적, 혈관 조영술적 결과를 확 인하였고, 이들 환자의 시술 관련 자료를 분석하였다. 관동 맥 조영술의 정량적 분석은 Philips 사의 BH 5000 혹은 디지털 정량적 분석 프로그램을 이용하여 시행하였으며, 협 착 병변은 ACC/AHA(American College of Cardiology/Ame- rican Heart Association) 분류에 따라 나누었고,¹²⁾ 시술 전 과 직후에 혈관 조영술을 시행하여 시술 전후 혈관 최소 직 경(pre- and post-procedural minimal lumen diameter) 을 조사하였다. 참조혈관의 직경이 2.8 mm 미만을 작은 혈 관 병변(small vessel disease)으로 하였고, 28 mm 이상의 병변 길이를 긴 병변(long lesion)으로 정의하였다.

임상적 추적 관찰은 정기적인 외래 또는 투석실의 방문 과 전화 면담을 통하여 하였다. 관찰 기간 중 사망, 비치명 적 심근 경색(non-fatal myocardial infarction), 표적혈관 재관류술(target vessel revascularization)을 포함한 주요 심인성 사건(major adverse cardiac event: MACE)의 발생 을 조사하였고, 사망은 심인성, 비심인성 사망으로 나눠 조 사하였다.

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통계적 분석

범주형 변수는 백분율로 나타내었고, 연속형 변수는 평균±

표준편차로 나타내었다. 범주형 변수는 Chi-square 혹은 Fisher’s exact test를 시행하였고, 연속 변수는 Student t- test로 군간 비교를 시행 하였다. 추적 관찰 중 MACE의 발 생은 Kaplan-Meier method로 분석하였고, 군간 생존율은 log-rank test를 통하여 비교하였다. 말기 신부전 환자들의 MACE 발생 위험요인을 분석하기 위하여 다중 로지스틱 회 귀분석을 시행하였다. 통계적으로 의미있는 p값은 0.05 미 만으로 하였다.

결 과

임상적 특성

SES-ESRD군은 고혈압과 당뇨병의 빈도가 높았다. 특히 당뇨병의 경우 다른 두 군보다도 통계적으로 유의하게 높은 비율을 보였다. SES-ESRD군의 다혈관 질환의 비율은 BMS -ESRD군과는 차이를 보이지 않았으나, SES-non ESRD 군과 비교하면 통계적으로 유의하게 높은 비율을 보였다.

다른 임상적 양상은 유의한 차이를 보이지 않았다. 말기 신 부전 환자들인 SES-ESRD군과 BMS-ESRD군에서 복막이 나 혈액투석을 하는 비율의 차이는 없었다(Table 1).

혈관 조영술 소견과 시술 관련 변수의 분석

혈관 조영술상 소견을 비교 분석해 보면(Table 2), 시술 혈관은 모든 군에서 좌전하행지가 가장 많았다. ACC/AHA 분류상 복잡 병변인 type C형 병변의 빈도는 말기 신부전 군인 SES-ESRD군과 BMS-ESRD군이 65%와 63%로 정 상 신장기능의 SES-non ESRD군(45%) 보다 많았다. 참조 혈관의 직경을 비교해 보면, SES-ESRD군의 직경이 BMS- ESRD군 보다는 통계적으로 유의하게 작았고, SES non- ESRD군과 비교해 보면 통계적으로 의미 있는 차이를 보이 진 않았다. 병변의 길이를 보면, SES-ESRD군이 두 군보 다 더 긴 병변의 길이를 보였다. 전체적인 자료를 보면, 말 기 신부전군(SES-ESRD군과 BMS-ESRD군)이 복합 병변 및 작은 혈관 병변이 많았고, SES-ESRD군에서 병변의 길 이가 특히 긴 양상을 보였다.

사용된 스텐트의 직경을 보면(Table 3), SES-ESRD군보 다는 금속 스텐트가 사용된 BMS-ESRD군이 보다 큰 직경 의 스텐트가 사용되었고, sirolimus-eluting stent가 사용된 SES-ESRD군과 SES-non ESRD군의 스텐트 직경은 차이 를 보이지 않았다. 스텐트의 평균 길이는 SES-ESRD군이 27.7 mm로 다른 두 군[(BMS-ESRD군; 22.9 mm, p<0.001), (SES-non ESRD군; 23.9 mm, p<0.001)보다 통계적으로 의미있게 긴 길이를 보였다. 시술 후 혈관 최소 직경(post-

Table 1. Baseline clinical characteristics of three groups

Characteristics SES-ESRD (n=50) BMS-ESRD (n=42) SES-non ESRD (n=644) p (p^A/p^B)

Age (years) 62±10 60±90 61±10 0.55/0.61

Men (%) 66 66 69 0.99/0.64

Hypertension (%) 94 88 61 0.07/0.001

Diabetes (%) 78 57 35 0.04/0.001

Hyperlipidemia (%) 32 39 25 0.10/0.63

Previous PCI (%) 14 19 18 0.10/0.75

Prior CABG (%) 4.9 5.2 2.8 0.82/0.66

Multi-vessel disease (%) 88 77 65 0.27/0.04

Ejection fraction (%) 55±15 53±15 0.50/-

Causes of ESRD 0.88/-

Diabetes (%) 49 54

Hypertension (%) 13 14

Chronic GN (%) 14 14

Others (%) 24 18

Modes of dialysis(%) 0.14/-

Hemodialysis 66 56

Peritoneal dialysis 34 44

Clinical presentation (%) 0.19/0.11

Stable angina 37 21 35

Unstable angina 19 35 37

Acute myocardial infarction 43 40 28

p^A: comparisons between SES-ESRD group and BMS-ESRD group, p^B: comparisons between SES-ESRD group and SES-non ESRD group.

SES-ESRD: patients with end-stage renal diseases received sirolimus-eluting stents, BMS-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving bare metal stents, SES-non ESRD: patients with normal renal function receiving sirolimus-eluting stents, PCI: percutaneous coronary in- tervention, CABG: coronary artery bypass graft, GN: glomerulonephritis

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procedural minimal lumen diameter)을 보면, BMS-ESRD 군이 SES-ESRD군보다 큰 직경을 보였고, sirolimus-eluting stent가 사용된 SES-ESRD군과 SES-non ESRD군의 혈관 최소 직경의 차이는 보이지 않았다(Table 3).

임상적 경과 관찰의 결과

시술 후 1년간의 임상 경과 결과를 보면(Table 4), SES- ESRD군의 1년 MACE 발생률이 6.0%로 BMS-ESRD군의 33.3%보다 통계적으로 유의하게 낮은 발생률을 보였다(p=

0.001). SES-non ESRD군(3.1%)과 비교해 보면 조금 높 은 MACE률을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.23).

각각의 세부 MACE를 보면, SES-ESRD군에서 사망한 환 자는 2명(4.0%)으로, 1명은 허혈성 심근병증, 다혈관 관동 맥 협착 환자였는데 성공적인 스텐트 시술 후 3일째 심정 지가 발생하여 사망하였고, 다른 1명은 스텐트 시술 후 11 개월째 원인 미상으로 응급실에 사망한 채 도착한 예였다.

BMS-ESRD군의 사망률은 11.9%로, SES-ESRD군이 조금 더 낮은 사망률을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.24).

SES-non ESRD군의 사망률은 0.5%로, SES-ESRD군이

더 높은 사망률을 보였다(p=0.04). 심근 경색의 발생은 군 간 차이를 보이지 않았다. 표적혈관 재관류술은 SES-ESRD 군이 6.0%로 BMS-ESRD군의 33.3% 보다 통계적으로 유 의하게 낮은 빈도를 보였다(p=0.001). Registry내 정상 신 장 기능을 가진 환자군인 SES-non ESRD군(3.1%)과 비교 해 보면, 조금 높은 비율을 보였으나 통계적인 유의성은 없 었다(p=0.23). Kaplan-Meier 분석을 이용하여 무사건 생 존률을 비교해 보면, ESRD 환자중에서 스텐트 종류가 달 랐던 SES-ESRD군과 BMS-ESRD군의 1년 무사건 생존률 이 각각 91.5%, 66.7%로 통계적으로 유의한 큰 차이를 보 였다(log rank test, p=0.009)(Fig. 2A). Sirolimus-eluting stent가 사용된 SES-ESRD군과 SES-non ESRD군 은 통계적으로 유의한 차이를 보이진 않았다(log rank test, p=0.21)(Fig. 2B).

말기 신부전 환자의 주요 심인성 사건 발생의 위험요인 분석

다중 로지스틱 회귀분석을 통한 말기 신부전 환자들의 MACE 발생의 위험요인을 분석해 보면(Table 5), sirolimus -eluting stent의 사용 유무가 odds ratio 0.054(95% confi-

Table 2. Angiographic characteristics of three groups

LAD (%) 65 55 59 0.14/0.26

ACC/AHA type C (%) 65 63 45 0.72/<0.001

Reference vessel diameter (mm) 02.76±0.50 3.05±0.46 2.84±0.65 <0.001/0.34

Lesion length (mm) 25.6±7.0 19.1±8.80 20.2±8.80 <0.001/<0.001

Pre-procedural MLD (mm) 00.80±0.35 0.70±0.44 0.69±0.41 0.21/0.24

LAD: left anterior descending artery, SES-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving sirolimus-eluting stents, BMS-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving bare metal stents, SES-non ESRD: patients with normal renal function received sirolimus-eluting stents, ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association, MLD: minimal lumen diameter

Table 3. Procedure characteristics of three groups

Stent diameter (mm) 3.01±0.27 3.29±0.41 2.99±0.34 <0.001/0.53

Stent length (mm) 27.7±5.9 22.9±8.9 23.9±6.0 <0.001/<0.001

Post-procedural MLD (mm) 2.67±0.41 2.92±0.44 2.59±0.68 0.003/0.35

SES-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving sirolimus-eluting stents, BMS-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving bare metal stents, SES-non ESRD: patients with normal renal function received sirolimus-eluting stents, MLD: minimal lumen diameter

Table 4. One year clinical follow-up, comparisons of major adverse cardiac events

Death (%)(n) 4.0 (2) 11.9 (05) 0.5 (03) 0.24/0.04

Cadiac cause (n) 1 03 2

Non-cardiac cause (n) 1 02 1

Myocardial infarction (%)(n) 0.0 (0) 02.4 (01) 0.3 (02) 0.48/0.79

TVR (%)(n) 2.0 (1) 19.0 (08) 2.3 (15) 0.01/0.68

Composite MACE (%)(n) 6.0 (3) 33.3 (14) 3.1 (20) 0.001/0.23

SES-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving sirolimus-eluting stents, BMS-ESRD: patients with end-stage renal diseases receiving bare metal stents, SES-non ESRD: patients with normal renal function receiving sirolimus-eluting stents, TVR: target vessel revascularization, MACE: major adverse cardiac events

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dence interval; 0.01~0.26)로 유일한 독립적 MACE 감소 요인인자로 분석되었다(p<0.001).

고 찰

본 연구는 말기 신부전 환자에서 sirolimus-eluting stent 삽입 시술 후 1년간 임상 경과를 관찰 분석한 것으로, 이전 의 금속 스텐트로 시술 받은 말기 신부전 환자들과 비교할 때 SES-ESRD군의 MACE가 6.0%로 BMS-ESRD군의 33.3% 보다 매우 우수한 임상적 결과를 보였다. Registry 내 정상 신기능을 가지고 sirolimus-eluting stent를 시술 받 은 환자군(SES-non ESRD군)과의 비교에서는 유의한 MACE의 차이를 보이지 않았다. MACE 발생의 위험인자 분 석에서 sirolimus-eluting stent의 사용 유무가 유일한 독 립적 MACE 감소 요인 인자로 분석되었다.

이런 결과들은 말기 신부전 환자에서 금속 스텐트 시술

후 임상 결과를 발표한 이전의 다른 연구들과는^5)13)14) 큰 차 이를 보이는 결과였다. 특히 약물용출성 스텐트, 특히 sirolimus-eluting stent 시술로 말기 신부전 환자에서 반복적 표적혈관 재관류술의 빈도를 의미있게 낮출 수 있었고, 이 것은 그대로 주요 심인성 사건 발생률을 감소시켜 임상적 결과가 향상됨을 알 수 있었다. 말기 신부전의 특성상 많은 다양한 위험인자들을 가지는데, 본 연구의 SES-ESRD군 에서도 당뇨병, 고혈압의 빈도가 높았고, 혈관 조영술상 혈 관의 직경이 작고 병변의 길이가 긴 심한 복합 병변이 많 았고, 시술 후 혈관 최소 직경도 BMS-ESRD군 보다 작은 양상을 보였다. 이런 많은 전신적, 혈관 국소적 요인들 가 운데 sirolimus-eluting stent의 사용 자체가 유일한 MACE 감소의 주 요인으로 분석되었는데, 이는 약물용출성 스텐 트 시대에 말기 신부전 관동맥 협착 환자의 치료시 sirolimus-eluting stent의 사용이 신부전의 다른 많은 위험인 자들의 교정 치료 이상으로 임상 결과 향상에 중요한 역할 을 한다는 것을 본 연구를 통해서 알게 되었다.

말기 신부전 환자는 다른 환자군과는 상이한 심혈관계 이상들을 복합적으로 가진다.^13-16) 먼저 좌심실 비대를 많이 가지는데 이는 고혈압, 교감 신경계의 활성등과 연관을 가 지고 있다. 그리고, 간질 심근 과다 섬유화(interstitial myocardial fibrosis)가 생기게 되는데, 이는 주로 이들 환자의 부갑상선 호르몬의 과다 분비로 인해 일어나게 된다. 또한 심근 관류 저장이 감소되어 있고 심근내 대사 기전의 장애 를 가진다. 이런 심장내 이상들과 과도한 동맥경화 및 신부 전의 다양한 원인 인자들로 인하여 보다 심한 형태의 심질 환 이상, 특히 관동맥 협착을 포함한 허혈성 심질환을 가지 게 되고 궁극적으로 심인성 사망이 증가하게 된다.

말기 신부전 환자의 관동맥 협착에 의한 허혈성 심질환 을 치료하기 위하여 관동맥 중재시술이 시행되었으나, 다 른 질환군보다 시술 후 성적이 좋지 않았고 높은 MACE를

보였다.^5)6)13)14) 가능한 몇 가지 이유들을 보면, 첫째, 이제

껏 알려진 말기 신부전의 많은 임상적 위험 인자들과 병변 상의 국소적 위험요인들(작은 직경의 긴 병변, 복합병변)을

Table 5. Analysis of major risk factors of major adverse cardiac eve- nts in patients with end-stage renal diseases

Variables Odds ratio

95% confidence

interval p Use of SES 0.054 0.01-0.26 <0.001

Multi-vessel diseases 2.234 0.57-8.78 0.25

Age 1.454 0.26-8.30 0.67

Diabetes 1.854 0.34-10.05 0.47

Previous PCI 1.301 0.31-7.02 0.58

Acute myocardial

infarction 1.198 0.21-6.90 0.84

Small vessel diseases 1.603 0.40-6.44 0.51 Long lesion length 1.026 0.20-5.15 0.98 SES: sirolims-eluting stent, PCI: percutaneous coronary intervention

Log rank test, p=0.009

BMS-ESRD group

Freedom from MACE (%)

SES-ESRD group

Follow-up duration (days)

0 100 200 300 400 100

90 80 70 60

50 30 days event-free survival rate 180 days

365 days

SES-ESRD

; 98.0%

; 95.4%

; 91.5%

BMS-ESRD

; 95.2%

; 78.6%

; 66.7%

A

Freedom from MACE (%)

Log rank test, p=0.21 100

90 80 70 60 50

0 100 200 300 400 Follow-up duration (days)

SES-ESRD group SES-non ESRD group

30 days event-free survival rate 180 days

365 days

SES-ESRD

; 99.2%

; 97.7%

; 95.5%

SES-ESRD

; 98.0%

; 95.4%

; 91.5%

B

Fig. 1. 1-year major adverse cardiac event (MACE)-free survival rates using Kaplan-Meier method. A: comparison between SES-ESRD group and BMS-ESRD group. B: comparison between SES-ESRD group and SES-non ESRD group. SES-ESRD: patients with end- stage renal diseases receiving sirolimus-eluting stents, BMS-ESRD:

patients with end-stage renal diseases receiving bare metal stents, SES-non ESRD: patients with normal renal function receiving siro- limuseluting stents

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조절하고 나서도 여전히 말기 신부전 자체가 스텐트 시술 후 MACE 발생의 독립적 위험 인자로 분석되는 이전의 결 과들로 보아 신부전 자체가 스텐트 후 내막 증식을 가속화 시킬 수 있을 것 이라는 추측이 가능하다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 둘째, 말기 신부전 환자군의 관동맥 병변은 석화화 경향이 매우 높고 혈관의 경직도(stiffness)도 증가되어 있어^17-19) 스텐트 시술 후 변연부 내막 박리(edge dissection) 등과 같은 시술 관 련 합병증의 가능성이 더 커서 이런 문제점이 결국에는 MACE와 연관되는 경향을 보인다.¹⁹⁾²⁰⁾ 셋째, 혈액 투석 후 응고 인자들의 활성화 및 혈소판 응집력이 커져서 이로 인 해 MACE가 더 많이 발생할 수 있었다.²¹⁾ 이러한 이유들로 인해 관동맥 협착의 중재적 시술 자체가 매우 힘들고 치료 성적 또한 좋지 않아서 실제 임상에서는 말기 신부전 환자 들의 적극적인 치료가 다른 관동맥 질환군의 환자들에 비 해 기피되어 왔었다.

그러나, 약물 스텐트 시대가 되면서 이전에 잘 시행되지 않았거나 시술 후 치료 성적이 좋지 않았던 병변들과 임상 적 고 위험군 환자들에서도 관동맥 중재 시술이 많이 이뤄 지게 되었다. 특히 최근에 신기능이 저하된 환자들을 대상 으로 sirolimus-eluting stent와 paclitaxel-eluting stent 삽입 시술 후 성적에 대한 연구가 발표되었다.²²⁾²³⁾ Lemos 등²²⁾의 연구를 보면, 경도의 신부전 환자(평균 혈중 크레아 티닌; 1.3±0.4 mg/dL, 평균 크레아티닌 청소율; 49±9 mL/

min)를 대상으로 sirolimus-eluting stent(5.6%)와 이전의 금속 스텐트 시술 환자(19.6%)들을 비교하였는데 두 스텐 트 시술군간에 통계적으로 유의한 표적혈관 재개통술 차이 를 보였다. 또한, Halkin 등²³⁾의 TAXUS IV 연구의 자료를 분석한 본 결과를 보면, 경도의 신부전 환자들에서 paclitaxel-eluting stent 사용시 재협착률 감소 및 MACE 감소를 가져올 수 있음을 보여 주었다. 즉, 일부 경도, 중등도 신 부전 환자에서 약물용출성 스텐트가 혈관 조영술적 재협착 및 임상적 재협착을 감소 시킬 수 있다는 것을 알 수 있었 다. 그러나, 투석을 하는 말기 신부전 환자들의 약물용출성 스텐트 시술 후 성적에 관한 정확한 연구 보고는 없었다.

그래서, 본 연구에서 투석을 하고 있는 말기 신부전 환자의 sirolimus-eluting stent 삽입 후 임상 결과 분석을 시행하 였고 서두에서 논한 바와 같이 높은 임상적 성적의 연구 결과를 보였다.

그러나, 본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 먼저 Regi- stry에서 추출된 말기 신부전 환자군의 대상 환자의 수가 적고, sirolimus-eluting stent 삽입군과 금속 스텐트 삽입 군의 비교하는 시기가 완전히 일치하지는 않아서 일부 다 른 치료 환경으로 인한 임상 결과 차이를 완전히 배제할 수는 없을 것이다. 또한, 말기 신부전 환자군에서 정확한 투석 기간에 대한 분석이 없었고, 수축기 기능의 평가외 다 른 심초음파상 인자들에 대한 분석이 없었다. 그리고, 혈관 조영술의 추적 분석 결과가 없어 후기 손실(late loss) 및

재협착률에 관한 분석을 비교할 수 없는 제한점을 가지고 있다.

말기 신부전은 그 질환으로 특성으로 많은 경우에 관동 맥 협착이 동반된다. 그러나, 심혈관계 의료인들은 여러 가 지 이유들로 질환은 심한 이들 환자군의 치료에 있어서 소 극적인 치료 자세를 보여왔다. 그러나, 본 연구의 결과를 보면 질환상의 특성으로 말기 신부전 환자는 고 위험 임상 적 인자를 많이 가지고 병변도 복합 병변의 양상을 보이지 만, sirolimus-eluting stent 같은 새로운 치료 방법으로 치료를 했을 경우 이들 환자군의 임상 성적을 향상 시킬 수 있다는 것을 알게 되었다. 향후 말기 신부전 환자군의 임상 결과의 향상을 위해서 보다 적극적인 치료의 접근이 필요할 것이다.

요 약

배경 및 목적^：

Sirolimus-eluting stent(SES)는 많은 연구들에서 이전의 금속 스텐트와 비교할 때 재협착 및 주요 심인성 사건(MACE;

major adverse cardiac event)을 줄일 수 있는 것으로 보 고 되고 있다. 그러나, 대부분 이들 연구에서 말기 신부전 환자들은 제외되어 이들 환자군에서의 SES 시술 후 임상 결과에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 그래서 본 연구는 투석하는 말기 신부전 관동맥 협착 환자에서 SES 시술 후 1년간 MACE 발생을 알아 보고자 하였다.

방 법^：

2003년 12월부터 2005년 2월까지 Korean Multicenter Angioplasty Team(KOMATE) Registry에서 관동맥 협착 으로 sirolimus-eluting stent 삽입 시술을 받은 환자 중에 서 혈액투석 또는 복막투석을 시행 받고 있는 말기 신부전 환자 50명, 72 병변을 대상(SES-ESRD군)으로 이들 환자 의 1년간 MACE를 알아보고, 금속 스텐트 시술을 받은 말 기 신부전 환자군(BMS-ESRD군; 42명, 45 병변)과 정상 신 기능을 가지고 SES 시술을 받은 환자군(SES-non ESRD 군; 644명, 758병변)과 각각 비교해 보았다.

결 과^：

SES-ESRD군에서 당뇨병은 78%, 고혈압은 94%, 평균 연 령은 62±10세 였고, BMS-ESRD군(57%)과 비교시 당뇨병의 빈도가 높았다(p=0.04). 혈관 조영술 소견을 보면, 평균 참조 혈관의 크기가 2.76±0.50 mm로 BMS-ESRD군(3.05±

0.46 mm)보다 통계적으로 유의하게 작은 직경을 보였고 (p<0.001), 병변의 길이는 25.6±7.0 mm로 유의하게 길었 다(vs. 19.1±8.8, p<0.001). 1년간 MACE를 비교해 보면, SES-ESRD군의 MACE가 6.0%로 BMS-ESRD군의 33.3%

보다 매우 우수한 임상적 결과를 보였다(p<0.001). Regis- try내 정상 신기능을 가지고 sirolimus-eluting stent를 시 술 받은 SES-non ESRD군(3.1%)과 비교해 보면 조금 더

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높은 MACE를 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.23).

말기 신부전 환자들의 MACE 발생의 위험인자 분석에서 sirolimus-eluting stent의 사용 유무가 유일한 독립적인 MACE 감소 요인인자로 분석되었다(OR=0.054, 95% confidence interval 0.01 to 0.26, p<0.001).

결 론^：

고 위험인자를 가지는 말기 신부전 환자에서 SES 시술 후 1년간 임상 경과를 관찰해 볼 때, 이전의 금속 스텐트로 시술 받은 말기 신부전 환자들보다 매우 우수한 임상적 결 과를 보였다.

중심 단어：말기 신부전；스텐트；관동맥 질환.

■ 감사문

본 연구에 참여한 KOMATE 연구자 선생님들께 감사 드립니다. 연 세대 신촌세브란스병원: 고영국, 최동훈, 장양수; 영동세브란스병 원: 윤영원, 홍범기, 권혁문; 연세대 원주기독병원: 이승환, 윤정한;

을지대 노원을지병원: 유승기; 인제대 상계백병원: 변영섭, 고충헌, 이병권, 김병옥; 이화여대 목동병원: 권기환, 박시훈; 한림의대 강 남성심병원: 정재헌, 이상학, 최승혁; 국민건강보험공단 일산병원:

김병극, 오성진, 전동운, 양주영.

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