Case Report
The Korean Journal of Sports Medicine 28(2):141-143, 2010제28권 제2호 2010 141
족근관절 염좌 후 발생한 천부 비골 신경 손상
대구파티마병원 정형외과
장세앙ㆍ조영호ㆍ변영수ㆍ신정훈ㆍ이충열ㆍ김성욱
Superficial Peroneal Nerve Injury Following Ankle Sprain
Se-Ang Chang, M.D., Young-Ho Cho, M.D., Young-Soo Byun, M.D., Jung-Hoon Shin, M.D., Chung-Yeol Lee, M.D, Sung-Wook Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Lateral ankle sprains are one of the most common injuries to the lower extremity. Most of them well respond to conservative treatments. However, simultaneous peroneal nerve injuries may occur rarely following lateral ankle ligamentous injuries. We report a case presents superficial peroneal nerve injury with dorsal foot pain lasting for more than 2 months after lateral ankle sprain and review the literature.
Key Words: Ankle sprain, Superficial peroneal nerve injury
접수: 2010-6-3 수정: 2010-7-20 승인: 2010-8-17 책임저자: 조 영 호
701-600, 대구시 동구 신암동 576-31 대구파티마병원 정형외과
Tel: 053-940-7320, Fax: 053-954-7417 E-mail: [email protected]
서 론
외상에 의한 비골 신경 손상은 대부분 슬관절 부위의 골절이 나 탈구에 따르는 신경 파열, 견인, 물리적 압박과 허혈성 손상 등에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다
1). 족근관절 염좌 후 비골 신경 손상의 빈도는 매우 드문 것으로 알려져 있으며, 족근관절의 내번 시 신경의 견인에 의해 발생하는 신경 섬유의 직접적인 손상 혹은 혈관 파열에 따른 신경 건초 주위의 혈종에 의한 압박 손상 등이 원인으로 제시되고 있다
2-8). 저자들은 족근관절 염좌 후 비골 신경 손상이 발생한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
평소 건강하던 44세 여자로 내원 2개월 전 등산 후 하산
중 발을 헛디뎌 발생한 좌측 족근관절 외측부의 염좌로 타
의료 기관에서 단하지 석고 부목을 이용하여 3주간 보존적
치료를 시행하였다 . 부목을 제거한 후에도 족근관절 및 족부의
동통이 지속되어 경구용 소염 진통제 투여 및 물리치료를
시행하다가 내원 1주일 전부터 족부의 동통이 심해져 본원으
로 전원 되었다. 내원 당시 환자는 목발을 이용하여 보행 중이
었으며 파행이 매우 심했다. 이학적 검사 상 슬관절 부위에는
특이 소견이 없었고 족근관절의 운동 범위는 정상적이었으며,
전거비 인대 부위에 경한 압통이 있었으나 이보다 전방에
천부 비골 신경 부위를 따라 작열감을 호소하였다 . 단순 방사
선 사진 상 골절이나 경비 관절의 손상을 의심할 소견은 관찰되
지 않았다. 자기 공명 영상 촬영상에서도 전거비 인대 부위에
약간의 부종은 있었으나 연속성은 유지되고 있었다. 그 밖에
특이 소견은 관찰되지 않았다. 근전도 검사를 시행하였으며
천부 비골 신경 손상을 확인하였다(Fig. 1). 환측에 단 하지
SA Chang, et al. Superficial Peroneal Nerve Injury Following Ankle Sprain
142 대한스포츠의학회지
Fig. 1. Electrodiagnostic study shows markedly decreased left side SNAP amplitude compared with right. SNAP: sensory nerve action potential.
부목 고정을 시행한 후 경구용 스테로이드 10 mg 및 비스테로 이드성 소염 진통제를 투여하였다. 2주 후 경과 관찰 시 족배부 의 작열감이 감소하여 용량의 변화 없이 스테로이드를 2주 더 처방하였다. 4주 후 족배부의 작열감은 많이 소실되었다.
스테로이드는 절반으로 감량하였고 부목은 제거하였으며 이 로부터 4주 후 족부의 동통은 완전히 소실되었다.
고 찰
족근관절 염좌 후에 발생한 비골 신경 손상은 드물게 보고되 어있고
1-6)현재까지 국내에는 보고가 없다. 하지만 Nitz et al
7)의 보고에 의하면 중등도(grade II)의 족근관절 염좌에서 17%, 중증 (grade III)에서는 86%의 환자에서 비골 신경 손상이 동반 되었다는 보고도 있다.
비골 신경의 경우 슬와부에서 나와 족저근과 외측 비복근 위에 위치하며 비골 경부를 전하방으로 감아 돌면서 장 비골근 의 섬유성 기시부 아래를 지나 천부 및 심부 가지로 갈라진다 . 비골 신경 손상은 이 부위에서 견인 혹은 압박에 의해 일어나며 대부분 운동 신경과 감각 신경 모두에 손상을 주어 임상적으로 는 하퇴 전외측 및 족배부의 감각 이상과 더불어 족근관절과 족지의 능동적인 배굴을 할 수 없게 된다.
족근관절 염좌 후 비골 신경 손상의 기전을 살펴보면 견인에 의한 손상이 가장 기본적이다. 견인에 의해 신경 자체가 늘어 날 수 있으며 이는 신경 기능의 저하를 불러올 수 있다. 또한 견인 후 신경으로 가는 영양 혈관이 손상되어 신경에 산소 및 영양 부족을 일으켜 신경 기능의 저하를 초래할 수 있으며 , 영양 혈관의 파괴로 혈종이 형성되어 신경에 압박을 가할 수도 있다
7). 포착에 의한 경우 족근관절 염좌 시 장 비골근
기시부에서 근육의 수축으로 인해 발생하거나, 견인에 의해 신경 자체가 손상 된 후 신경이 재생되는 과정에서 주변에 섬유성 조직이 생성되고 이에 의해 신경이 포착되는 경우이 다
3,4).
지금까지 보고된 족근관절 염좌 후 발생한 비골 신경 손상의 경우 , 신경이 슬관절 주변의 근위부에서 손상을 받아 하퇴부의 감각 이상과 더불어 족근관절의 능동적 운동도 제한된 증례가 대부분이었다
2-8). 본 증례의 경우 하퇴부의 감각 이상은 관찰되 지 않았고, 족근관절의 능동적 운동도 제한이 없었으나 단지 족근관절 이하 부위의 천부 비골 신경이 지배하는 부위 족배부 의 작열감만 호소하였다. 즉 신경의 손상이 슬관절 주변의 근위부에서 발생한 것이 아니라 족근관절 부위에서 발생했음 을 임상적으로 확인할 수 있었다.
Sunderland and Bradley
9)에 의하면 인체의 말초 신경은
8-21%의 응력(strain)에서 탄성 한계를 보였으며, 10-32%의
응력에서 기계적인 실패(mechanical failure)가 일어난다고 하였
다 . O’Neill et al
10)의 사체를 이용한 생역학적 연구에 의하면
4.54 kg의 작은 힘만으로도 천부 비골 신경에 평균 16%의
응력이 발생하며 이는 말초 신경의 구조적 변화를 일으킬
수 있다고 하였다. 하지만 실제 인체에서 족근관절의 염좌가
발생할 때는 이보다 더 큰 힘이 작용하게 되며 천부 비골
신경이 위험에 노출되어 있음을 의미한다. 이러한 실험적인
근거에도 불구하고 이와 같은 신경 손상이 적은 이유는 해부학
적으로 다양한 인체의 특성, 그리고 생체에서는 능동적인 근육
의 보호로 인해 발생이 적게 일어나는 것으로 추측된다. 하지
만 급성 족근관절의 염좌에 따른 연부 조직 손상과 이에 따른
통증으로 인해 신경 손상에 의한 동통을 간과하였을 가능성도
있다.
장세앙 외. 족근관절 염좌 후 발생한 천부 비골 신경 손상
제28권 제2호 2010 143
비골 신경 손상이 의심될 때는 이환된 신경의 운동 및 감각
기능에 대한 이학적 검사가 문진과 함께 초진과 추적조사에서 반드시 시행되어야 하며, 손상 위치와 중증도의 확인을 위해 근전도 검사가 추천된다. 본 증례는 초진 시 신경 손상에 대한 검사가 이루어지지 않았지만, 추적 조사에서 근전도 및 신경전 도속도 검사를 통하여 족근관절 부위에서 천부 비골 신경 손상을 확인할 수 있었다. 신경 손상은 위치와 손상 정도에 따라 완전 손상 및 불완전 손상이 모두 가능하며, 심부 및 천부 손상이 따로 혹은 동시에 일어날 수도 있으므로 근전도 검사를 통하여 정확한 진단이 필요하다.
일반적으로 비골 신경 손상의 치료는 단 하지 부목 고정 및 근위축의 방지와 빠른 회복을 위한 물리치료 등의 보존적 치료를 원칙으로 한다. 이 기간 동안 동통 및 부종의 완화를 위해 소염 진통제를 투여할 수 있다. 저자는 경험상 신경 손상 의 초기에는 소염 진통제와 더불어 경구용 스테로이드를 함께 사용하는데 이는 신경 주변의 염증 반응을 더욱 감소 시켜줄 수 있다고 생각해서이다. 본 증례에서는 급성 손상은 아니지만 약 1주일 전부터 동통이 심해진 것으로 보아 신경에 손상이 진행하고 있는 것으로 판단하여 경구용 스테로이드를 사용하 였다. 부목 고정의 기간은 2-3개월 정도가 바람직한 것으로 알려져 있으며, 보존적 치료에도 증상이 지속된다면 주위의 섬유 구축에 의한 신경 포착의 확인과 완화를 위해 신경박리술 및 감압술과 같은 수술적 치료가 필요할 수 있다. 만약 신경 내 혈종이 의심된다면 , 수술적인 제거가 즉각적인 완화효과를 줄 수 있다
5).
비골 신경 손상의 치료 후 예후는 손상의 정도와 손상 위치 , 손상 기전 및 환자의 상태가 중요한 요소로 작용하며 , 일반적 으로 치료 후 경과는 양호한 것으로 보고되고 있다
1). 하지만, 신경 내 혈종과 섬유 구축 등에 의한 신경 압박 및 신경 포착에 의한 손상일 경우 진단과 치료가 조기에 이루어지지 않으면 이환 기간이 길어지고 비가역적인 손상을 일으킬 가능성이 있어 그 예후가 불량한 것으로 알려져 있다
4,5).
본 증례의 경우는 수상 후 2개월 째 본원을 방문하여 진단이 다소 늦어졌지만, 가역적 불완전 신경 손상이었고, 섬유 구축
에 의한 신경 포착 등의 소견이 없어 임상적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었던 원인으로 생각된다.
족근관절 염좌 후 비골 신경 손상은 흔하지 않으며, 증상 또한 뚜렷하지 않아 본 증례와 같이 동통 등의 단순 증상만 나타나는 경우에 족근관절부의 좌상이나 염좌에 의한 통증으 로 간과한다면 비가역적인 신경 손상과 같은 심각한 후유증을 야기할 수 있으므로 초진 및 경과 관찰 중 신경 손상의 가능성을 열어두고 주의 깊게 관찰하여야 한다.
참 고 문 헌
