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서 론
수술창 감염은 수술 후 합병증 중 흔하게 나타나는 질환 으로, 특히 외과 환자의 병원 감염증 중 38%를 차지하고 있다.(1) 이 질환은 입원 기간 연장, 치료비용의 증가와 함 께 때로는 환자에게 치명적인 후유 합병증을 유발할 수 있 는 등 여러 가지 문제를 일으키고 있다. 보고된 바에 의하면 수술 후 창상감염으로 7.3일의 입원기간 연장이 있었으며 추가 경비 소요 또한 적지 않은 것으로 나타났다.(1,2) 최근 수술실 공기정화 시설과 수술 기술, 예방적 항생제 사용 등 의 발달로 감염이 점차 저하되고 있으나, 수술창 감염은 여 전히 사망률과 이환율의 주요한 원인으로 남아있다. 이는 내성균주의 출현과 고령화, 만성질환자와 면역억제제를 사 용하는 환자에 대한 수술환자의 증가, 이식수술과 인공 장 기의 사용 증가에 따른 것으로 생각된다. 최근에는 수술의 종류가 다양화되고 복강경 수술과 같은 기계적 장비를 사
외과 환자의 수술창 감염에 대한 전향적인 연구
이화여자대학교 의과대학 외과학교실, 1이대목동병원 간호부
이재혁․한호성․민석기․이현국․이주호․김영우 문병인․김광호․최금자․정선영1․최복희1․최심영1
Surveillance of Surgical Wound Infections a- mong Patients from the Department of Surgery:
Prospective Trial
Jae Hyeok Lee, M.D., Ho-Seong Han, M.D., Seog Ki Min,
M.D., Hyeon Kook Lee, M.D., Joo-Ho Lee, M.D., Young-Woo Kim, M.D., Byung In Moon, M.D., Kwang Ho Kim,
M.D., Kum Ja Choi, M.D., Sun Young Jung, R.N.1, BokHee Choi, R.N.
1and Sim Young Choi, R.N.
1Purpose: Despite advances in infection control practices,
Surgical Site Infections (SSIs) remain a substantial cause of morbidity and mortality among hospitalized patients. This study was undertaken to determine prospectively the inci- dence of postoperative wound infections in surgical patients and to identify the risk factors associated with the develop- ment of wound infections.Methods: Prospective data on 761 surgical operation pa-
tients in the department of surgery at Ewha Womans University Mokdong Hospital were collected over a 7 month-period from May 1, to December 31, 2001. The Cen- ters for Disease Control and Prevention (CDC)'s definitions of surgical wound infections were used.Results: A total of 761 patients were observed over 30 days.
The overall incidence of wound infection was 2%. SSIs were significantly associated with the degree of wound contamina- tion (P=0.0004). The infection rate increased as the degree of wound contamination increased from clean (1.4%) through clean-contaminated (1.8%) and contaminated (1.8%), to dirty- infected wound (12.7%). The infection rate was related with the American Society of Anesthesiologists (ASA) preopera- tive assessment score (P=0.00153). There were no SSIs from laparoscopic surgery. The duration of operation was not
associated with an increase in wound infections. Entero- coccus faecium and Staphylococcus aureus were the most frequently isolated organisms. Three out of the five (60%) cases of E. faecium were vancomycin-resistant enterococci (VRE) and all of three cases of S. aureus were methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Conclusion: This study confirms that the degree of wound
contamination is a significant preoperative risk factor for SSI.Many antibiotic-resistant bacteria such as MRSA and VRE were isolated. Accordingly, infection control practitioners need to consider this risk factor in the design of effective infection control strategies. There should be another safe and feasible option available for the treatment of selective patients. (J Korean Surg Soc 2004;66:133-137)
Key Words: Surgical site infection, Nosocomial infection,
Risk factor중심 단어: 수술창 감염, 병원 감염, 위험 인자
ꠏ
Department of Surgery and 1Nursing Service, Ewha Womans University, Seoul, Korea책임저자：한호성, 서울시 양천구 목6동 911-1 ꂕ 158-710, 이대 목동병원 외과 Tel: 02-2650-5599, Fax: 02-2644-7984 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 3월 19일, 게재승인일：2003년 10월 16일 본 연구의 주요 내용은 2002년 대한외과학회 춘계학술대회에서 구연되었음.
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용하는 수술의 예들이 늘어나면서 이러한 장비나 기구들의사용이 창상 감염에 어떤 결과를 초래하는지에 대한 관심 과 조사가 이루어져야 할 필요성이 재기되고 있다. 본 연구 의 목적은 외과 환자의 수술창 감염을 분석하여 효과적인 수술 후 창상 감염 관리를 하기 위한 것이다.(1,2)
방 법
1) 대상
본 연구는 2001년 5월 1일부터 동년 10월 31일까지 이 대목동병원 외과에서 시행된 761예의 수술을 대상으로 하였다.
2) 방법
조사는 본원 소속의 감염관리사가 수술 후 30일까지 나 타나는 수술창 감염을 전향적으로 조사하였으며, 수술창 치료에 직접 참여하거나 의무 기록지를 검토하였다. 대상 환자가 최종 관찰 시점인 30일 전에 퇴원한 경우에는 수술 후 30일이 되는 시점의 외래 추적 관찰 결과를 이용하였다.
이번 연구에서는 단순 장액종이 10예(1.3%) 있었으나 수술 창 감염으로 보기 어려워 본 통계에서 제외하였다. 분석 유 형에는 수술창 분류별, ASA (American Society of Anesthesi- ology) 점수별, 수술 소요 시간별로 각각의 수술창 감염을 조사하였으며, 통계적학적 비교 분석 방법으로는 순위척도 로서 경향분석을 하기 위해 Mantel-Haenzel 카이검정을 사 용하였다. 그리고 독립적으로 수술 종류에 따른 감염률과 각 감염의 분리균에 대해서 알아보았다.
(1) 수술창 감염의 정의: 미국 질병관리센터(Centers for Disease Control, CDC)에서 1992년 발표한 정의를 적용하였 다.(3) 병원에서 수술을 받은 부위에서 고름이 나오는 경우 를 수술창 감염으로 간주하였으며, 세부적으로 표재성 감 염과 심와부 감염, 기관이나 강의 감염으로 분류하였지만 본 조사에서는 아래 항목 중 적어도 하나 이상에 적합하면 창상감염으로 판정하였다.
① 표재성 감염; 수술 후 30일 이내에 생긴 근막 상층의 피부, 피하조직, 근육층의 감염으로서 다음 중 하나에 해당 하는 경우이다.
a. 절개부위나 근막 상층에 위치하는 배액관에서 농성 배 액
b. 일차 봉합한 수술창에서 무균적으로 채취한 검체의 배 양에서 균의 분리
c. 수술창 부위의 배양에서 음성이 아니면서, 절개부위의 통증이나 압통 국소적인 부종, 열감 등의 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 외과의가 수술창을 개방한 경우
d. 외과의사가 진단한 창상감염
② 심와부 감염; 삽입물이 없으면 30일 이내, 인위적인
삽입물이 있으면 수술 후 1년 이내에 생긴 감염으로서 근막 층이나 지방조직, 또는 수술을 하거나 조작을 가한 기관이 나 강(Organ/Space)에 생긴 감염을 말한다. 다음 중 하나 이 상에 해당하는 경우이다.
a. 절개부위 심부 이하의 깊이에 위치한 배액관에서 농성 배액이 되는 경우
b. 기관이나 강(Organ/Space)에서 무균적으로 채취한 검 체의 배양에서 균이 분리되는 경우
c. 수술창 부위의 배양에서 음성이 아니면서, 38oC 이상 의 발열이나 국소 동통, 압통 등의 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 수술창의 심부가 저절로 파열되 거나 외과의가 개방한 경우
d. 직접 또는 수술 중이나 조직 병리 검사에서 농양이나 감염의 증거를 관찰한 경우
e. 외과의사가 진단한 수술창 감염
(2) 창상의 종류: 1983년 CDC에서 분류한 것을 기초로 하 여 다음과 같이 분류하였다.(4)
① 청결 창상(Clean wound); 감염증이 전혀 없는 수술이 며, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기를 포함하지 않는 수술 창으로서 계획된 수술이며 외상이 없고 배액관이 있는 경 우는 폐쇄형 배액관이어야 한다.
② 청결-오염된 창상(Clean-contaminated wound); 수술 중 커다란 오염이나, 수술 전에 감염증이 없는 호흡기계, 소 화기계, 비뇨생식기계의 수술창을 말한다. 충수, 자궁, 구강 의 수술과 소변배양에서 음성인 비뇨생식기계의 수술, 감 염된 담즙이 없는 담도의 수술, 수술 중 오염이 약간 되었거 나 개방형 배액관이 있는 경우를 포함한다.
③ 오염된 창상(Contaminated wound); 개방창상이나 오 래되지 않는 사고 창상을 말하며 보통 4시간 이내의 수상에 의한 창상을 말한다. 수술 도중 명백한 오염이 발생하거나 소화기계로부터 다량 오염된 경우, 급성감염이 있으면서 농이 형성되지 않은 경우를 말한다, 감염이 있는 비뇨기계 나 담도계 수술이 포함된다.
④ 불결 또는 감염된 창상(Dirty-infected wound); 괴사된 조직이 있거나 오래된 수상에 의한 창상을 포함하며 보통 4시간 이상 지연된 수상에 의한 창상을 말하며, 수술할 기 관이 수술창상 감염을 일으킬 원인으로 판단되는 경우를 말한다, 즉 이물질이 박힌 경우나 대변 등의 오염물질에 의 해 오염된 경우, 수술 중 농양이 발견된 경우, 내장파열이 된 경우의 창상을 말한다.
(3) 환자 신체상태의 분류(ASA 분류): 미국마취과학회 (ASA)가 채택하여 사용하는 신체상태분류법을 이용하였 다.(5)
① Class 1; 전신질환이 없는 건강한 환자
② Class 2; 수술질환이나 동반질환으로 경도나 중등도의 전신질환을 가진 환자
③ Class 3; 일상 생활에 제약을 주는 고도의 전신질환을
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가진 환자④ Class 4; 생명을 위협 할 정도의 심한 전신질환을 가진 환자
⑤ Class 5; 수술에 관계없이 24시간 내에 사망률이 50%
인 사망 전기 환자
결 과
총 761예의 수술 중 15예(2%)의 수술창 감염이 발생하였 다.
1) 창상 분류별 수술창 감염률
청결 창상(Clean wound)에서는 227예의 수술에서 수술창 감염이 없었으며(0%), 청결-오염된 창상(Clean-contaminated wound)에서는 138예 중에서 2예에서 수술창 감염이 생겨서 1.4%의 감염률을 보였다. 오염된 창상(Contaminated wound) 에서는 341예 중 6예(1.8%), 불결 또는 감염된 창상(Dirty- infected wound)에서는 55예 중 7예의 수술창 감염을 보였다 (12.7%). 통계적으로 청결창상에서 불결 또는 감염된 창상 으로 갈수록 수술창 감염률이 높게 나타나는 것으로 조사 되었다(P=0.0004)(Table 1).
2) ASA 점수별 수술창 감염률
ASA I은 총 439예이었으며 이 중에서 3예의 수술창 감염 이 있었다(0.7%). II에서 286예 중에서 11예(3.8%), III은 28
예 중에서 1예(3.6%), IV에서는 8예 중에서 수술창 감염이 없었다(0%). V에 해당되는 대상은 없었다(Table 1). 통계적 으로 ASA 점수에 따른 수술창 감염의 차이가 있는 것으로 조사되었다(P=0.0153).
3) 수술 소요시간별 수술창 감염률
수술 시간 3시간을 기준으로 하여 3시간 미만인 경우는 총 642예로 이중 11예에서 수술창 감염이 있었으며(1.7%), 3시간 이상인 경우는 119예 중 4예(3.7%)에서 수술창 감염 을 보였다. 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(P＞
0.05)(Table 1).
4) 수술 종류별 수술창 감염률
대장 직장 수술에서 113예 중 7예(6.2%), 소장 수술에서 25예 중 1예(4.0%), 간․담도․췌장 수술에서 120예 중 3예 (2.3%), 위 수술에서 53예 중 1예(1.9%), 충수 절제 수술에서 193예 중에서 3예(1.6%) 그 외의 수술에서는 257예 중에서 0예(0%)로 조사되었다. 그리고 수술 방법에서 복강경 수술 을 시행한 총 117예(15.4%)에서는 수술창 감염이 없었다 (0%)(Table 2).
5) 분리균
15예의 수술창 감염 환자 중에서 10예에서 균 배양 검사를 실시하였다. Enterococcus faecium이 5예로 가장 많았으며 이 중 3예는 vancomycin에 내성을 가지는 균주(vancomycin- resistant enterococci, VRE)였다. 다음으로 Staphylococcus au- reus가 3예이었으며 모두가 methicillin에 내성을 가지는 균 주(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)였다.
Enterobacter cloacae가 2예, Klebsiella pneumoniae가 2예 그 리고, Acinetobacter, calcoaceticus-baumannii, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Streptococcus가 각각 1예씩 분리되었다 (Table 3). VRE와 MRSA가 검출된 환자군은 대체로 당뇨병, 베체트병(Behcet's disease), 만성 알코올 중독 등의 기저질
Table 1. Univariate analysis of prognostic affecting factors for
surgical wound infection
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Number of Number of Infection Variables
cases infection rate (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Wound classification*
Clean 227 0 0.0
Clean-contaminated 138 2 1.4
Contaminated 341 6 1.8
Dirty-infected 55 7 12.7
ASA score*
I 439 3 0.7
II 286 11 3.8
III 28 1 3.6
IV 8 0 0.0
V 0 0 0.0
Operation time
＜3 hours 642 11 1.7
＞3 hours 119 4 3.7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 761 15 2
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*P＜0.05 by mantel-haenzel chi test.
Table 2. Postoperative wound infection according to the organ ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Infection Infection
Operation Cases
number rate (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Colon and rectum 113 7 6.2
Small bowel 25 1 4.0
HBP* 128 3 2.3
Stomach 53 1 1.9
Appendix 193 3 1.6
Others 257 0 0.0
Laparoscopic surgery 117 0 0.0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*HBP = hepato-biliary-pancreas.
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환이 있거나 2회 이상의 수술 치료가 필요하였던 환자이었 다.
고 찰
수술창 감염은 질환의 경중도에 관계없이 입원 기간 연 장, 치료 비용 증가, 의사 환자 관계 악화 등 많은 문제들을 야기할 수 있다. 최근에는 항생제에 내성을 지닌 변종의 균 감염에 의해서 환자가 치명적인 상태에 빠지게 되는 경우 들이 사회적인 문제로 대두되면서 의료계뿐만 아니라 사회 전체적인 감염의 관심이 대단히 높다. 치료를 행하는 의사 들뿐만 아니라 병원이나 국가 차원에서 이런 수술창 감염 을 줄이려는 노력은 앞으로도 더욱 활발하게 이루어질 것 으로 본다.
수술 창상의 분류가 수술창 감염의 예측과 비교에 많이 사용되고 있으며, 청결 수술창에서 불결 또는 감염된 수술 창으로 갈수록 감염률은 높아지는 것으로 보고되고 있 다.(1,6,7) 청결 수술창의 경우 1.5∼2.9%, 청결 오염 수술창 에서 2.8∼7.7%, 오염 수술창에서 6.4∼15.2%, 그리고 불결 및 감염 수술창에서 7.1∼40%까지로 보고하고 있다.(7) 본 연구에서도 이와 같은 경향을 보여, 불결 및 감염 수술창에 가까울수록 감염률이 상대적으로 유의하게 높은 것으로 나 타났다(P＜0.05). 또한, 전체적으로 타 보고에 비해서 감염 률이 비교적 낮게 조사되었는데, 이것은 복합적인 요인들 이 작용했을 것으로 생각한다. 최근, 복강경 수술 등과 같은 최소 침습적 수술이 시행되는 경우들이 증가하고 있는 것 도 이런 결과들에 대한 중요한 요인 중의 하나라고 생각한 다.
수술창 감염률을 판정하는 데 있어 ASA 점수가 예측인 자 중의 하나로 사용되고 있으며 점수가 올라갈수록 감염 률이 높아지는 것으로 알려져 있으며,(8) 본 연구에서도 ASA 점수가 수술창 감염률과 관계 있는 것으로 나타났다.
그러나, 이번 연구에서 ASA점수가 I과 II군인 경우가 전체 대상 환자의 대부분이었으며 상대적으로 III과 IV군은 적고 V군은 없어서 각 군별과 수술창 감염률을 단순 비교하기는 어려울 것으로 생각되며 앞으로 더욱 광범위한 조사가 필 요하다고 본다.
수술 시간에 따른 창상 감염률에 대하여는 특정 수술에 대하여 보통 수행되는 시간보다 길수록 창상 감염률이 높 아지는 것으로 알려져 있다.(1,6) 국내에서는 박 등(2)이 연 구 보고한 수술 시간별 기준을 2시간으로 하여 연구하였는 데 수술 2시간 이내와 이후 수술창 감염에서는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 보고하고 있다. 본 연구에서는 각 수술에 따른 수술시간 차이에 대한 조사는 하지 못했지 만 전체적으로 3시간을 기준으로 구분하여 비교하였으며 수술 시간에 따라 창상 감염이 증가되는 경향을 보였으나, 두 군에서 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 조사되 었다.
수술 종류별로는 대장 및 직장 수술 시에 6.2%의 수술창 감염률을 보여서 가장 많은 것으로 나타났다. 최근에 많이 시행되고 있는 복강경 수술에 대한 수술창 감염률을 조사 하여 본 결과 총 175예의 복강경 수술에서 수술창 감염이 한 건도 없었던 것으로 나타났다. 담낭 절제술 시행의 예를 보면 개복형에서는 감염성 합병증의 빈도가 6∼20% 정도 로 보고된 반면 복강경 담낭 절제술 시행 시는 수술창 감염 을 포함한 감염성 합병증의 빈도가 매우 적어 보고자에 따 라 1∼5% 정도로 보고되고 있는데,(9,10) 복강경 수술의 도 입이 수술 종류에 관계없이 외과계 수술창 감염 감소에 기 여하는 것으로 생각한다.(11,12) 최근 외과 기술의 발달과 사회적인 환경 변화로 인해서 짧은 입원 기간과 조기 퇴원, 혹은 외래 수술 및 당일 수술 등과 같은 진료 형태의 변화 로 인해서 수술창 감염의 진단이 외래에서 이루어지는 경 우들이 늘어나고 있다.(2,13) 본 조사에서도 수술창 감염의 15%가 퇴원 후 외래에서 발견되었다. 앞으로의 수술창 감 염 감시에서는 외래에서의 감시역할이 더욱 중요하리라고 본다.
수술창 감염에서 가장 많이 분리되는 분리균은 Staphylo- coccus aureus와 Enterococcus spp.이다.(1,2) 본 연구에서는 enterococcus faecium이 5예로 가장 많았으며 이 중 3예는 vancomycin에 내성을 가지는 VRE 균주이었다. 다음으로 Staphylococcus aureus가 3예였으며 모두가 methicillin에 내 성을 가지는 균주였다. S.aures의 경우 수술 전 환자의 비강 에 정착되는 경우가 25% 정도, 수술 도중과 수술 후에 수술 부위에서 검출되는 경우가 각각 20% 정도를 차지하고 있으 며 이렇게 정착되는 경우 55% 정도가 수술 후 감염을 일으 키는 것으로 알려져 있다.(14) 수술 전이나 수술 도중, 수술 후의 균의 정착화를 감소시킬 수 있는 방안이 강구되어야 할 것으로 생각된다. 외과 의사들과 간호사 등 환자와의 신 체 접촉이 많은 의료 인력은 이에 대한 주의가 요구되며,
Table 3. Organisms from wound cultures
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Organism Number of patients
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†)
Enterobacter cloacae 2
Klebsiella pneumonia 2
Acinetobacter baumanni 1
Escherichia coli 1
Proteus vulgaris 1
Streptococcus 1
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*VRE = vancomycin-resistent Enterococci;
†MRSA = methicillin-
resistant Staphylococcus aureus.
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손을 반드시 씻고 비강을 항생제로 도포하는 등 균의 전파를 예방하는 것이 매우 중요하다.(1,2)
일반적으로 수술창 감염의 주 원인은 내인성 균주에 의 한 것으로 알려져 있으나,(7) 이번 연구 과정에서 외인성 균 에 의한 수술창 감염의 빈도가 높은 것을 알 수 있었다. 앞 으로 내인성 균주에 의한 수술창 감염뿐만 아니라 외인성 균주에 의한 수술창 감염에 더욱 주의를 기울여야 할 것으 로 생각된다. 타 보고에 의하면 당뇨병이나 영양 결핍 등 기저 질환이 있는 경우에 수술창 감염이 높은 것으로 보고 되고 있다.(1,15) 본 연구에서도 VRE와 MRSA가 검출된 환 자군은 대체로 당뇨병, 베체트병(Behçet's disease), 만성 알 코올 중독 등의 기저질환이 있거나 2회 이상의 수술 치료가 필요하였던 환자였다. 그러므로, 이러한 위험인자를 가진 경우에는 좀더 적극적인 감염 평가와 대처가 필요할 것으 로 생각한다.
결 론
2001년 5월 1일부터 동년 10월 31일까지 이대목동병원 외과에서 시행된 총 761예의 수술을 대상으로 수술창 감염 에 대해서 전향적인 조사를 실시하였다. 청결 수술창에서 불결 또는 감염된 수술창으로 갈수록 감염률은 의미 있게 높아지는 것을 볼 수 있으며, ASA점수에 따른 감염률의 차 이가 있는 것으로 나타났다. 수술 시간은 창상 감염에 유의 한 영향을 끼치지 못했다. 최근 복강경 수술이 많이 시행되 면서 외과계 수술창 감염률이 감소하고 있는 것으로 나타 났다. 균 배양 검사에서는 VRE와 MRSA 등 치료가 어렵고 환자에게 치명적일 수 있는 균의 검출이 있어 이에 대한 적극적인 대처와 치료가 필요한 것으로 생각한다.
