원 저
Korean Circulation J 2003;33(7):568-573
좌주간부 관동맥 협착증 환자의 치료방법에 따른 장기 임상상
울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장내과,1 순천향대학교 의과대학 부천순천향병원 심장내과학교실2
박재형
1·조윤행
2·이승환
1·김영학
1·이철환
1홍명기
1·김재중
1·박성욱
1·박승정
1Long-term Clinical Follow-up in Patients with Left Main Coronary Disease According to Treatment Strategies
Jae-Hyeong Park, MD1, Yoon Haeng Cho, MD2, Seung Whan Lee, MD1, Young-Hak Kim, MD1, Cheol Whan Lee, MD1, Myeong-Ki Hong, MD1, Jae-Joong Kim, MD1, Seong-Wook Park, MD1 and Seung-Jung Park, MD1
1Asan Medical Center, Division of Cardiology, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul,
2Buchon Soonchunhyang Hospital, Soonchunhyang University, College of Medicine, Bucheon, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Many studies have shown that coronary artery bypass graft (CABG) surgery prolongs the life of patients with left main coronary artery disease (LMCD). Recently, percutaneous coronary intervention (PCI) has been applied to treat LMCD, with good clinical results. However, a significant portion of patients decline any revascularization therapy, so receive medical treatment only. The aim of this study was to evaluate the long term clinical outcome in these patients with LMCD, according to the treatment strategies.
Subjects and Methods：The clinical outcomes of 281 consecutive patients, with significant LMCD, between January 1997 and December 2000, were evaluated. The patients were divided into three groups, according to their initial treatment strategies；1) CABG, 2) PCI and 3) medical treatment. The mean follow-up duration was 37.4±14.9 months. Results：The 1- and 3-year survival rates in the CABG group (97.4±1.5% and 95.6±1.9%) were significantly higher than those of the medical group (89.8±3.9% and 76.1±5.9%；p=0.03). The survival rates in the PCI group (one year and 3-year survival rate, 98.1±1.3% and 93.8±2.5%) were similar to those of the CABG group (p=0.93). The incidence of 3-year MACE in the medical group (40.7%) was higher than those of the CABG (10.5%, p<0.001) and PCI groups (20.4%, p=0.007). There was no significant difference between the CABG and PCI groups (p=0.06). Conclusion：In patients with LMCD, a CABG remains the standard therapy for prolonging survival and lowering the incidence of MACE. PCI offers similar survival benefits in selected patients. Medical treatment is associated with a significantly higher mortality and MACE. Active revascularization therapy should be the treatment of choice for the patients with LMCD. (Korean Circulation J 2003;33 (7):568-573)
KEY WORDS：LMCD；Bypass surgery；Angioplasty.
논문접수일：2002년 4월 23일 심사완료일：2002년 5월 19일
교신저자：박승정, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장내과학교실 전화：(02) 3010-4812·전송：(02) 475-6898·E-mail：[email protected]
서 론
좌주간부 관동맥 질환은 1912년 Herrick1)에 의해 처음으로 기술된 후, 여러 연구들을 통해 그 임상적 중 요성이 강조되었다.2)3) 50% 이상의 내경 협착을 보이 는 좌주간부 관동맥 협착 환자 1,484명을 대상으로 한 Coronary Artery Surgery Study(CASS study)의 결 과를 보면 관동맥 우회술을 시행 받은 군에서의 평균 생존이 13.3년으로 약물 치료를 한 군의 6.6년에 비해 월등히 좋은 것으로 나타났다.4) 현재 좌주간부 관동맥 질환의 치료에 있어, 좌주간부 관동맥 병변의 협착 정 도가 60%이상이거나, 좌심부전이 동반된 경우에는 관 상동맥 우회술이 생존율을 증가시킬 수 있는 표준 치료 로 여겨지고 있다.4) 그러나 이는 관동맥 성형술이 도입 되기 이전의 연구라는 단점이 있으며, 또한 최근에는 보 호되지 않은 좌주간부 관동맥 질환에 대해서 관동맥 성 형술을 시도하여 양호한 결과를 나타내는 보고들이 있 어,5-8) 이들의 치료법에 따른 좌주간부 관동맥 질환을 가 진 환자의 장기 임상상을 알아보는 것은 이러한 환자의 향후 치료지침을 정하는데 있어 중요하리라 생각된다.
저자들은 좌주간부 관동맥질환을 가진 환자들의 임 상 경과를 후향적으로 비교하여 각 치료 군에 따른 생 존율의 차이 및 심혈관계 사건의 발생 등을 비교하고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1997년 1월부터 2000년 12월까지 서울아산병원에 서 관동맥 조영술상 좌주간부 관동맥 내경의 50%이상 의 유의한 협착을 보인 281명의 환자를 대상으로 하였 고, 이들을 치료방법에 따라 1) 관동맥 우회술군, 2) 관 동맥 성형술군, 3) 약물 치료군의 3군으로 분류하였다.
정량적 관동맥 조영 소견 분석
관동맥 내에 0.2 mg의 니트로글리세린을 투여한 후 관동맥 조영술을 얻었다. 관동맥 조영 소견의 결과는 혈관 조영술에 능숙한 2명의 의사에 의해 독립적으로 분석되었다. 정량적 관동맥 조영 시스템(ANCOR V2.0, Siemens, Soln, Sweden)을 사용하여 좌주간부 관동맥 내경 협착의 백분율을 유도 도자의 직경에 대한 비율을 이용하여 계측하였다.
임상추적항목
임상사건은 2002년 9월까지 환자의 병록 기록을 후 향적으로 분석하여 기록하였고, 환자들 중 본원에서 추 적관찰이 되지 않았던 경우는 전화 통화를 통해 분석하 였다. 주요 심혈관계 사건은 사망, 심근경색, 및 목표혈 관 재개술(target lesion revascularization)로 정의하 였다. 임상 추적 중의 심근 경색은 30분 이상 지속되는 흉통이 있으면서 심근 효소가 3배 이상 증가하거나, 새 로 생긴 심전도상의 변화로 진단하였다. 약물 치료 군 의 경우 좌주간부 관동맥을 포함한 관동맥 우회술 및 관동맥 성형술을 목표혈관 재개술로 정의하였다.
통계적 방법
범주형 변수는 빈도 및 퍼센트로, 연속형 변수는 평 균±표준 편차로 표시하였다. 연속형 변수는 분산 분석 (analysis of variance)을 이용하여 비교하였고, 범주형 변수는 chi-square test를 이용하여 세 군을 동시에 비교한 후 필요한 경우에는 두 군으로 나누어 비교하였 다. 각 군의 누적 생존율 및 생존 곡선은 Kaplan Meier 법을 이용하였으며, 각 군간의 생존율의 비교는 Log- rank법을 이용하였다. 통계 분석은 Windows®용 SPSS® 10.0으로 하였으며, p<0.05인 경우 통계적으로 의미 있다고 판단하였다.
결 과
총 281명의 환자들 중 관동맥 우회술을 시행 받았던 경우가 114예(41%)로 가장 많았고, 관동맥 성형술 108 예(38%), 약물 치료 59예(21%)였다. 이들의 총 추적 관찰 기간은 37.4±14.9 개월이었다. 약물 치료를 받 게 된 이유는 환자 및 보호자의 거부 47예(80%), 경 제적 문제로 인한 경우 6예(10%), 기타 동반질환으로 인한 불량한 전신상태로 인한 경우가 6예(10%) 였다.
각 치료 군에 따른 기본적인 특징은 Table 1에 기술 하였다. 대상환자의 평균 나이는 60.5±10.9세(범위；
28~83세)였고, 남자가 201명으로 72%를 차지하였다.
관동맥 조영술을 시행하게 된 진단명으로는 불안정형 협심증이 131명으로 가장 많았고, 안정형 협심증이 113 명, 심근 경색 31명, 기타 6명이었다. 평균 좌심 구혈 율은 59.1±11.1%(24~78%)였고, 좌주간부 관동맥 의 협착 정도는 67.5±12.2%였다.
대상 환자의 나이는 관동맥 성형술 군이 56±10.8세로 약물 치료 군의 65±11.2세 및 관동맥 우회술 군의 63±
8.9세 보다 유의하게 낮았다(각각 p<0.001, p<0.001).
좌주간부 관동맥 병변의 내경 협착 정도는 관동맥 성형 술 군이 71±13.3%로 약물 치료 군의 62±9.0% 및 관동맥 우회술 군의 67±11.5%보다 유의하게 높았다 (각각 p<0.001, p=0.021). 심초음파로 측정한 좌심실 구혈율 역시 관동맥 성형술 군에서 62±9.7%로 약물 치 료 군의 55±11.2% 및 관동맥 우회술 군의 59±11.5%
에 비해 유의하게 높았다(각각 p<0.001, p=0.026).
관동맥 우회술 군에서의 수술과 연관되어 발생한 사 건은 16명의 환자에서 20건이 발생하였는데, 수술과 연관된 사망 1예, 심근경색 4예, 술 후 급성 신부전 5예, 뇌졸중 1예, 수술부위 출혈이나 감염이 9예 였다. 관동 맥 성형술 군에서 시술과 연관되어 발생한 사건은 4예 있었는데, 사망이 1예, 심근 경색 2예, 급성 신부전 1 예 였으며, 사망의 경우는 관동맥 성형술의 실패로 인 해 응급으로 관동맥 우회술을 시행 받은 환자였다.
추적 기간 중 목표혈관 재개술은 관동맥 성형술 군에서
16예(15%)가 이루어져, 관동맥 우회술 군의 4예(4%) 보다 유의하게 높게 나타났다(p=0.004). 약물 치료 군 의 경우에는 6명의 환자에서 증상의 악화로 인해 추적 기간 중 관동맥 우회술 및 성형술을 받게 되었는데, 3 명에서는 관동맥 성형술을, 2명에서는 관동맥 우회술을, 나머지 한 명에서는 관동맥 성형술을 시행 받은 후 스 텐트 내 재협착으로 인해 관동맥 우회술을 시행 받았 다(Table 2).
각 군의 생존곡선은 Fig. 1에 표현되어 있다. 1년 및 3년 생존율은 관동맥 우회술 군 97.4±1.5% 및 95.6 Table 1. Baseline characteristics of the patients
CABG group
PTCA group
Medical treatment
group n=114 n=104 n=59 Age (yr) 63±8.9 56±10.8* 65±11.2 Male sex (%) 86 (75) 70 (77) 45 (76) Location of left main disease
Ostium (%) 16 (14) 49 (46)* 08 (14) Shaft (%) 51 (45) 24 (22)* 28 (47) Distal bifurcation (%) 47 (41) 35 (32)* 23 (39) Presence of RCA
disease (%) 78 (68) 09 (08)* 35 (59) Diameter stenosis (%) 67±11.5 71±13.3† 62±09.0† Ejection fraction (%) 59±11.5 62±09.7† 55±11.2 Risk factors
Diabetes (%) 33 (29) 22 (20) 20 (34) Hypertension (%) 62 (54) 66 (61) 34 (58) Smoking (%) 53 (47) 46 (43) 30 (51) Hypercholesterolemia
(%) 41 (31) 40 (37) 23 (39)
*：p<0.001 compared with CABG group, †：p<0.05 compared with CABG group (χ2 and One way AN- OVA test). CABG：coronary artery bypass graft surgery, PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty, RCA：right coronary artery
Table 2. Clinical events occurred during follow up pe- riod in each treatment groups
CABG group
PTCA group
Medical treatment
group n=114 n=104 n=59 Major cardiovascular
events (%) 12 (11) 22 (20) 24 (41)*
Death (%) 06 (05) 06 (06) 17 (29)*
Myocardial infarction
(%) 04 (04) 02 (02) 01 (02) Target lesion
revascularization (%) 04 (04) 16 (15)† 06 (10) New lesion
revascularization (%) 02 (02) 04 (04) 00 (00) Stroke (%) 04 (04) 00 (00) 01 (02) Readmission (%) 12 (11) 06 (06) 06 (10)
*：p<0.001 compared with CABG group, †：p<0.05 compared with CABG group (χ2 test). CABG：co- ronary artery bypass graft surgery, PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty, RCA：right coronary artery
Fig. 1. Survival rates according to treatment groups.
CABG：coronary artery bypass graft surgery, PTCA：
percutaneous transluminal coronary angioplasty.
0 1 2 3 Follow-up duration (years)
100
80
60
40
20
0
Cumulative survival (%)
1 year 97.4±1.5%
89.8±3.9%
98.1±1.3%
2 years 95.6±1.9%
82.8±5.0%
95.3±2.1%
3 years 98.6±1.9%
76.1±5.9%
93.8±2.5%
CABG Medical PTCA
±1.9%로 관동맥 성형술 군의 98.1±1.3% 및 93.8±
2.5%로 유의한 차이를 보이지 않았으나(p=0.93), 약 물 치료 군은 89.8±3.9% 및 76.1±5.9%로 양 군과 비교 시 유의한 차이를 보였다(log rank p<0.001). 다 인자 분석 시 치료 방법(p<0.001, OR 5.411, 95% CI
=2.112~13.867)과 환자의 나이(p=0.009, OR 1.078, 95% CI=1.019~1.141)가 좌주간부 관동맥 질환을 가진 환자의 생존에 유의한 영향을 미치는 인자였다.
추적 기간 동안 주요 심혈관 사건의 발생은 관동맥 우 회술 군에서 12예(10.5%)로 관동맥 성형술 군의 22예 (20.4%)와는 유의한 차이를 보이지 않았으나(p=0.06), 약물 치료 군의 24예(40.7%)에 비해 유의하게 낮게 나타났다. 관동맥 우회술 군에서 1년 및 3년의 주요 심 혈관 사건이 없는 생존율(Fig. 2)은 관동맥 우회술 군 이 94.7±2.1% 및 91.8±2.6%로 관동맥 성형술 군의 84.1±3.5% 및 78.8±4.1% 보다 유의하게 높았으며 (p=0.03), 약물 치료 군의 83.1±4.9% 및 67.0±6.5%
보다 유의하게 높았다(p<0.001). 또한 관동맥 성형술 군의 경우 약물 치료 군에 비하여 주요 심혈관 사건이 없는 생존율은 유의하게 높았다(p=0.008).
고 찰
좌주간부 관동맥 질환은 안정형 협심증 환자의 약 7%, 불안정형 협심증 환자의 약 15%를 차지한다고 하며, 여러 관찰 연구2)9) 및 무작위 배당 연구10-12)에
의하면 현재까지 관동맥 우회술이 좌주간부 관동맥질 환을 가진 환자의 생존을 증가시킬 수 있는 표준치료로 생각되어지고 있다. 하지만 최근에 좌주간부 관동맥 질 환에서도 관동맥 성형술이 가능해졌고, 초기에는 시술 과 관련된 사망률이 약 9%, 3년 사망률이 약 64%로 그 성적이 그다지 좋지 않았으나,13-15) 최근의 보고에 의하면 좀더 양호한 결과를 보이고 있다.5-8)
이처럼 좌주간부 관동맥 질환 환자의 치료는 주로 관 동맥 우회술 이나 관동맥 성형술을 시행할 수 있음에도 불구하고, 여러 원인에 의하여 약물 치료를 받는 환자 들이 있다. 본 연구의 경우 1997년에서 2000년까지 4 년간 총 281명의 유의한 좌주간부 관동맥 질환이 있었 던 환자들 중 59예(21%)의 환자가 약물 치료를 받았고, 이들의 주된 이유는 환자 및 보호자의 거부였다. 1970년 대 시행된 CASS연구의 결과를 보면 생존율의 경우 약 물 치료 시 1년 85% 및 3년 69%로 관동맥 우회술 군의 1년 95% 및 3년 91%에 비해 유의하게 낮음을 알 수 있었다.9) 약 20년의 시간이 지나고 내과적 치료 약제가 많이 발전하였음에도 불구하고 본 연구에서도 1년 및 3년 생존율이 89.8% 및 79.1%로 관동맥 우회 술 군에 비해 유의하게 낮게 나타났다. 또한 이는 관동 맥 성형술 군과 비교 시에도 유의하게 낮게 나타났다.
다인자 분석 시 생존에 유의한 영향을 미쳤던 요인에는 환자의 나이와 치료방법이 있었는데, 이는 약물 치료 군의 환자의 나이가 관동맥 우회술 군 및 관동맥 성형 술 군과 비교 시 유의하게 높았기 때문에 사망률에도 차이가 나리라 사료된다. 본 연구의 경우 관동맥 성형술 이 시행된 108예 환자의 시술 성공률은 100%였고, 주 요 심혈관 사건의 발생 및 생존율의 경우 관동맥 우회 술 군과 비슷한 양상을 보였으나, 주요 심혈관 사건이 없는 생존율의 경우는 관동맥 우회술 군에서 관동맥 성 형술 군에 비해 높게 나타났는데, 이는 관동맥 성형술 군에서 재협착에 의한 목표혈관 재개술이 관동맥 우회 술 군에 비해 많았기 때문이라 생각된다.
나이가 젊고, 병변부위가 좌 주관지에 국한된 경우 및 좌심실 구혈율이 좋았던 경우에는 관동맥 성형술을 주로 시행하였고, 다른 관동맥 질환이 동반되었거나 좌 심기능이 감소된 경우는 관동맥 우회술을 주로 시행하 였으며, 나이가 많고, 전신 상태가 좋지 않았던 경우에 는 약물 치료를 하는 경향을 보였다. 관동맥 성형술 군 에서 생존율 및 주요 심혈관 사건의 발생이 관동맥 우 Fig. 2. Major cardiovascular event free survival according
to treatment group. CABG：coronary artery bypass graft surgery, PTCA：percutaneous transluminal coronary an- gioplasty.
0 1 2 3 Follow-up duration (years)
100
80
60
40
20
0
Cumulative survival (%)
1 year 94.7±2.1%
83.1±4.9%
84.1±3.5%
2 years 92.9±2.4%
76.1±5.6%
80.2±3.9%
3 years 91.8±2.6%
67.9±6.5%
78.8±4.1%
CABG Medical PTCA
회술 군과 비교 시 비슷한 결과를 보인 것에는 환자의 선택에 있어 관동맥 성형술 군의 경우 주로 나이가 젊 거나, 좌심 구혈율이 좋고, 다른 관동맥 질환의 동반이 적은 환자를 대상으로 한 것이 한 요인이 되었을 수 있 다고 생각된다. 반면 관동맥 우회술은 다른 관동맥 질 환이 동반되었거나, 좌심 구혈율이 나쁜 경우 및 다른 관동맥 질환이 동반된 경우에 주로 수술을 시행하였음 에도 약물 치료 군에 비해 생존율 및 주요 심혈관 사건 의 발생이 유의하게 감소됨을 알 수 있었고, 약물 치료 군에서는 좌주간부 관동맥 병변의 협착 정도가 다른 군 에 비해 낮긴 하였으나, 사망 및 주요 심혈관 사건의 발생이 증가됨을 알 수 있었다.
결 론
좌주간부 관동맥 질환의 치료에 있어 관동맥 우회술 은 심혈관 사건 및 사망 사건의 발생을 감소시키는 표 준 치료로 여겨진다. 정상 좌심실 수축 기능을 가지며 다른 관동맥 질환을 동반하지 않은 일부 선택된 환자에 서는 관동맥 성형술도 관동맥 우회술과 유사한 생존율 을 보였다. 하지만 관동맥 우회술 또는 성형술을 시행 하지 않고 약물 치료만 시행한 경우에는 심혈관 사건 및 사망 사건의 발생이 높게 발생하는 것을 알 수 있었 다. 그러므로 좌주간부 관동맥 질환 환자에서는 보다 적극적인 재관류술이 필요하리라 사료된다.
요 약
배경 및 목적
：좌주간부 관동맥 환자들에서 수술적 치료가 생존율 을 향상시켜주는 표준치료로 알려져 있다. 최근 좌주간 부 관동맥 환자들에서 성공적인 관동맥 성형술이 시행 되고 있어 이 또한 하나의 치료방법으로 인정되고 있으 나, 이들 환자들 중 일부는 약물 치료를 받고 있다. 저 자들은 좌주간부 관동맥 환자들에서 각각의 치료 군에 따른 생존율 및 주요심혈관계 사건의 발생 등의 임상적 경과를 알아보기로 하였다.
방 법
：1997년 1월부터 2000년 12월까지 본원에서 심혈 관 조영술 상 좌주간부 관동맥이 50%이상 협착을 보 였던 281명의 환자들을 대상으로 치료방법에 따라 1) 관동맥 우회술, 2) 관동맥 성형술, 3) 약물 치료군의 3
군으로 나누어서 2002년 9월까지 추적 관찰하였고, 이 들의 임상경과를 후향적으로 비교하였다.
결 과
：관동맥 우회술 군이 114예(41%), 관동맥 성형술 108 예(38%), 약물 치료 59예(21%)였다. 이들의 평균 나 이는 60.5±10.9세였고, 남자가 201명으로 72%를 차 지 하였다. 평균 추적관찰 기간은 37.4±14.9개월이었 다. 각군의 1년 및 3년 생존율은 관동맥 우회술 군 97.4±1.5% 및 95.6±1.9%로 관동맥 성형술 군의 98.1±1.3% 및 93.8±2.5%로 유의한 차이를 보이지 않았으나(p=0.93), 약물 치료 군은 89.8±3.9% 및 76.1±5.9%로 양 군과 비교시 유의한 차이를 보였다 (p<0.001). 주요 심혈관 사건의 발생의 경우 관동맥 우회술 군에서 12예(11%), 관동맥 성형술 군에서 22 예(20%)로 유의한 차이는 없었으나(p=0.06), 약물 치 료 군에서 24예(40.7%) 로 관동맥 우회술 군에 비해 유의하게 높게 나타났다(p<0.001).
결 론
：좌주간부 관동맥 질환 환자들에 있어 관동맥 우회술 은 약물 치료에 비해 생존율을 향상시키고, 주요 심혈 관 사건의 발생이 유의하게 감소시킬 수 있다. 또한 관 동맥 성형술의 경우 선택된 환자 군에서 생존율을 증가 시킬 수 있다. 좌주간부 관동맥 환자의 생존율을 연장 시키기 위해서는 혈관 재소통 치료에 대해 보다 적극적 인 권유가 필요할 것으로 생각된다.
중심 단어
：좌주간부 관동맥 질환；관동맥 우회술；관 동맥 성형술.REFERENCES
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