주요어: 의료기기, 압력 손상, 신경외과
Corresponding author: Park, Jung Eun https://orcid.org/0000-0002-0125-1050
Health Insurance Review & Assessment Service, 130 ipchun-ro, Wonju 26465, Korea.
Tel: +82-33-739-3832, Fax: +82-33-811-7490, E-mail: jparkR@hira.or.kr Received: Feb 15, 2021 / Revised: Apr 2, 2021 / Accepted: May 24, 2021
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ORIGINAL ARTICLE Open Access
신경외과 수술 환자에서 발생되는 의료기기 관련 압력 손상의 발생률 및 위험요인
양 태 영
1· 김 준 범
1· 김 혜 성
2· 박 정 은
3강북삼성병원 간호본부 간호사 ․ 경희대학교 간호과학대학 대학원생1, 강북삼성병원 간호본부 간호사, 의료행정학 석사2, 건강보험심사평가원 주임연구원3
Incidence and Risk Factors Associated with Medical Device-Related Pressure Injuries in Neurosurgery Surgery Patients
Yang, Tae Yeong1 · Kim, Joon Bum1 · Kim, Hye Sung2 · Park, Jung Eun3
1Registered Nurse, Kangbuk Samsung Hospital Nursing Headquarters ․ Graduate Student, College of Nursing, Science Kyung Hee University, Seoul, Korea
2Registered Nurse ․ Master of Public Medical Administration, Kangbuk Samsung Hospital Nursing Headquarters, Seoul, Korea
3Researcher, Health Insurance Review & Assessment Service, Wonju, Korea
Purpose: This study aimed to identify the incidence, characteristics, and risk factors associated with Medical
Device-Related Pressure Injuries (MDRPIs) in neurosurgery patients. Methods: Participants were 160 adult patients who underwent neurosurgery under general anesthesia from September 17, 2019 to August 11, 2020.
Data were analyzed using SPSS 20 program. Descriptive statistics were used for general characteristics, clinical characteristics, surgical characteristics, MDRPIs incidence, and medical device related. Independent t-test and x
2test were used for differences in general characteristics, clinical characteristics, and surgical characteristics according to the occurrence of MDRPIs. Results: Among 160 participants, MDRPIs occurred in 72 patients (45.0%).
The result of the logistic regression analysis showed that the risk factors associated with MDRPIs were operation time (Odds Ratio [OR]=1.03, 95% Confidence Interval [CI]=1.01~1.04, p=.003), intraoperative blood loss (OR=1.02, 95% CI=1.01~1.03, p=.043). Conclusion: Of the 160 patients who underwent neurosurgery, 72 (45%) developed MDRPIs. Additionally, the longer the operation time and anesthesia time and the higher the amount of blood loss, the higher the incidence of MDRPIs. Therefore, strategies to increase risk assessment and preventive actions against MDRPIs should be established.
Key Words: Equipment and supplies; Pressure ulcer; Neurosurgery
서 론
1. 연구의 필요성
압력 손상(pressure injury)이란 압력과 전단력으로 인해 피부 및 기저 조직에 발생하는 국소적 손상으로, 일반적으로 뼈 돌출 부위에 발생하지만 의료기기와 관련되어 나타날 수 있
다[1]. 최근에는 이러한 압력 손상 발생이 중요한 의료 문제로 대두되고 있으며 환자 안전 및 간호의 질을 나타내는 지표로 활 용되고 있다[2,3]. 압력 손상은 예방이 가능하나 일단 한번 발 생하면 치료로 인한 재원일수 및 환자의 입원 비용과 간호 시간 이 증가하게 되며[4,5], 환자에게 심각한 흉터와 통증을 유발하 고[6], 패혈증과 같은 감염의 잠재적 위험의 증가로 인해 일상 활동이 제한되어[7], 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다[8].
병원에서 발생되는 일반적인 압력 손상은 지난 수십년 동안 관찰되고 연구된 반면, 의료기기로 인해 발생하는 압력 손상은 비교적 최근에 인식되고 있다[9]. 의료기기 관련 압력 손상 (Medical Devices-Related Pressure Injuries, MDRPIs)은 진 단 또는 치료 목적으로 사용되는 의료기기의 지속적인 압력으 로 인해 인접한 피부와 연조직에 발생하게 된다[7,9]. 피부에 부착되는 의료 기기는 테이프와 스트랩을 통해 고정되는 뻣뻣 한 폴리머 소재를 사용하는 디자인을 기반으로 제작되어 피부 와 접촉하게 될 때 피부와 기저 조직 사이에서 기계적 응력을 집중시키고 조직을 변형시켜 피부 모양과 분포면에 더 깊은 조 직 손상을 발생하게 한다[10]. 이 때문에 주로 체중으로 인한 압 력과 전단력으로 발생하는 일반적인 압력 손상과는 구별된다 [1]. MDRPIs의 위험을 증가시키는 요인에는 진정 치료 또는 뇌 기능 장애로 인한 신경학적 결손으로 인해 환자가 장치 때문 에 발생하는 피부의 압력, 마찰 및 전단을 감지하지 못하는 경 우, 환자가 스스로 자신의 자세를 변경할 수 없는 경우[9], 중환 자실 및 수술실과 같이 많은 의료 기기와 특수 장비들을 사용해 야 하는 경우 등이 있다[1,7]. 미국 Nebraska medical center에 서 2,178명의 데이터를 후향적으로 분석한 결과 병원에서 발생 한 압력 손상의 발생률 5.4%(113명) 중 MDRPIs가 발생한 환자 의 비율은 34.5%(39명)으로, 환자가 의료기기를 가지고 있다면 압력 손상이 발생할 확률이 2.4배 높았다고 보고하였다[9].
MDRPIs는 항상 의료 기관에서 발생하며, MDRPIs를 발생 시킬 수 있는 의료기기에는 기관 내 튜브 또는 고정 장치, 기관 절개 튜브 및 고정 장치, 유치 도뇨관, 모든 유형의 카테터(동맥 또는 정맥), 부목, 동맥관, 경추 지지대, 산소 포화도 모니터링 프로브, 산소 마스크, 지속적 기도 양압 마스크(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), 이중기도 양압 마스크 (Biphagic Positive Airway Pressure, BiPAP), 혈압 커프, 심 전도 및 선, 뇌파전극 및 배선 등이 있다[7,9]. 특히 수술 환자의 경우 외과 의사의 선호도, 수술 절차 유형 및 수술 부위의 필요 한 노출 등으로 인해 부동자세를 유지해야 하기 때문에 압력 손 상의 발생 위험이 높으며[11], 전신 마취를 이용한 수술 환자의 경우 국소 마취를 사용한 환자보다 압력 손상이 4.8배 더 높다 는 보고가 있다[12]. 전신 마취를 이용해 수술을 받는 환자는 감 각이나 통증을 느낄 수 없고[13], 수술의 특성으로 인해 산소 튜 브, 기관 내 튜브 및 튜브 홀더, 바이트 블록, 비위관, 요도 카테 터 등 의료 기기로 인한 압력 손상 발생 위험이 있는 경우에도 기 기 위치를 이동하거나 제거 및 교체를 하는 데 어려움이 있다[1].
수술 중 발생되는 압력 손상의 발생률은 9.8~16.4%로 보고 되고 있으나[12,14], 압력 손상이 자주 발생되는 부위(천골, 엉
덩이, 생식기, 발 뒤꿈치)만을 관찰하였기 때문에[15], MDRPIs 의 발생률을 전체 압력 손상 통계에 포함시키게 된다면 수술실 에서 발생되는 압력 손상의 발생률은 더 높아질 수 있다. 그러나 MDRPIs의 발생률과 특성, 위험요인에 관한 해외의 연구들은 대부분 2차 자료를 분석한 후향적 연구로 MDRPIs의 발생률 을 측정했다는 점과, 환자에게 적용되었던 특정 의료기기가 기 록되지 않았으며, 압력 손상의 위치, 모양 및 크기에 따라 MDRPIs를 측정했다는 한계가 있었다[9,16,17]. 또한 현재까 지 많은 의료기관에서 MDRPIs를 압력 손상의 통계에 포함하 지 않고 있어[18] MDRPIs가 발견되지 않았거나 기록이 누락 될 가능성으로 인해 정확한 MDRPIs의 발생률과 위험 요인에 대한 분석이 어려운 실정이다. 국내의 경우 이러한 한계점을 극 복하기 위해 중환자실 환자를 대상으로 MDRPIs의 발생률과 위험요인을 전향적으로 시도된 연구들이 있었으나[19,20] 수 술 후 중환자실에 입실한 환자의 경우 수술시간, 출혈량, 순환상 태 및 혈역학적 약물 사용 등 수술 중 압력 손상의 위험을 높이는 요인에 대하여 구체적으로 조사되지 않았다는 한계점이 있었 으며, 수술실에서 발생하는 수술 환자를 대상으로 MDRPIs를 조사한 전향적 연구는 찾아보기 어려웠다. 또한 Cuddigan 등 [21]은 압력 손상에 대한 관리를 개선하기 위해서는 압력 손상 발병률과 유병률에 대한 데이터가 필요하다고 보고했으며, 수 술실에서 발생되는 압력 손상의 경우 수술 후 즉시 발견되지 않 을 수 있기 때문에[12] 수술 환자들의 압력 손상이 발생된 시점 을 정확하게 평가하기 위해서는 전향적 연구가 필요하다.
이에 본 연구에서는 신경외과 수술을 받는 환자들을 대상으 로 수술실에서 발생하는 MDRPIs의 발생률과 특성 및 위험요 인을 파악하여, 압력 손상을 예방하고 중재하는데 필요한 기초 자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 신경외과 수술을 받는 환자를 대상으로 수 술실에서 발생하는 의료기기 관련 압력손상의 발생률을 파악 하고, 의료기기에 따른 압력 손상의 특성 및 이에 영향을 주는 요인을 확인하는 것이다.
연 구 방 법
1. 연구설계본 연구는 신경외과 수술을 받는 환자를 대상으로 수술실에
서 발생되는 MDRPIs의 발생률과 특성, 위험요인을 알아보기 위한 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자로 2019년 9월 17일부터 2020년 8월 11일 까지 서울시 소재의 K 상급 종합병원에서 신경외과 수술을 받 기 위해 입원한 환자 중 1) 연구참여에 동의한 자, 2) 입원실에 서 1차 간략 피부사정을 실시한 결과, 전신 홍반을 비롯한 화상, 피부질환 등으로 피부가 손상이 발견되지 않은 환자, 3) 마취형 태가 전신마취이며 마취 중 생명유지와 감시에 필수적인 의료 기기를 사용하는 환자를 선정하였다. 대상자 수는 G*Power 3.19 프로그램을 이용하여 산출하였으며, 교차비는 중환자실 의료기기 관련 압력 손상 위험 요인을 분석한 선행연구[19]를 토대로 0.20으로 설정하였고 유의수준 ⍺는 .05, 검정력 90%
로 가정할 때 144명이 필요하였으나 탈락률 25%를 고려하여 180명을 조사하였다. 이 중 입원실에서 실시한 1차 간략 피부 사정 당시 피부 손상이 발견되지 않았으나 수술 실 입실 당시 시행한 2차 피부 사정에서 환자의 몸에서 흉터가 발견되었던 대상자 11명, 수술 계획이 전신 마취에서 국소 마취로 변경된 대상자 6명과 연구 철회를 요청한 3명의 대상자를 제외하고 160명의 결과를 분석하였다.
3. 연구도구
1) 일반적 특성 및 임상 관련 특성
대상자의 일반적 특성은 성별, 나이 2개 항목을 수술 전 의무 기록을 통해 조사하였다. 임상 관련 특성은 선행연구[13,19]를 토대로 압력 손상 발생 위험을 증가시킬 수 있는 특성으로 11개 항목을 선정하였으며, 대상자가 수술을 위해 입원 당시 실시한 혈액 검사 결과와 의무기록을 통해 확인하였다. 구체적 항목으 로는 Body Mass Index (BMI), 흡연력, 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환의 과거력과 총콜레스테롤, 저밀도 지질단백질, 입원 당시 수축기압, 헤모글로빈, 당화혈색소를 조사하였다. 체질량지수 는 수술 당시 입원시점에 작성된 키와 몸무게를 바탕으로 산출 하였다. 흡연력은 하루 2개비 이상(0.1 pack per day)을 흡연 하는 경우 흡연으로, 과거에 흡연하였거나 흡연 경험이 없는 경 우를 금연으로 구분하였다. 과거력의 경우 의무기록을 토대로 조사하였다.
2) 수술 관련 특성
수술 관련 특성은 선행연구[13]를 토대로 수술 환자의 압력 손상 발생 위험을 증가시킬 수 있는 특성을 8개 항목으로 선정 하였으며 수술 후 기록된 마취기록지를 열람하여 확인하였다.
구체적 항목으로는 수술 부위, 수술 체위, 총 수술 시간, 총 마취 시간, 수술 중 평균 수축기 혈압, 수술 중 평균 심박동수, 수술 중 평균 체온, 수술 중 실혈량을 조사하였다. 수술 부위와 수술 체위, 수술 및 마취시간은 마취기록지를 바탕으로 작성되었다.
수술 부위는 머리와 척추로 구분되었으며, 수술 체위는 앙와위 및 복위로 구분되었다. 수술 시간과 마취 시간의 경우 분 단위 로 조사되었으며, 수술 중 평균 수축기 혈압, 심박동수, 수술 중 평균 체온은 마취기록지에 작성된 10분 단위 기록의 평균을 산 출하였다. 실혈량은 mL를 기준으로 작성되었다.
3) 의료기기 관련 특성
의료기기 관련 특성은 선행연구[7,9,10]에서 환자에게 사용 되는 의료 기기 중 피부에 접촉하여 압력 손상을 유발할 수 있 다고 제시한 Blood pressure cuff, Endotracheal tube, Endo- tracheal tube fixing tape, Electrocardiogram monitoring lead, Pulse oximetry probe, Foley catheter를 포함하였다.
그러나 본 연구에서는 수술실에서 발생된 MDRPIs의 선행연 구가 없어, 테이프와 스트랩, 뻣뻣한 폴리머 재질이거나 한 부 위에 적용하여 장기간 사용되는 경우 MDRPIs의 직접적인 요 인이 될 수 있다고 보고한 선행연구를 근거로[9,10,17] 신경외 과 수술 시 적용되는 의료기기 중 한 부위에 적용하여 장시간의 수술시간동안 적용되는 Face pillow, Wilson frame, Depth of anesthesia monitoring device를 포함시켰고, 피부와 직접 부착되어 MDRPIs를 유발할 가능성이 있는 접착 형태의 Sur- gical drape, Eye protection film, Bovie plate를 포함한 12개 항목을 조사하였다. 또한 의료기기 관련 압력 손상으로 예상되 는 부위로 Face pillow, Eye protection film, Endotracheal tube, Endotracheal tube fixing tape, Depth of anesthesia monitoring device가 적용되는 얼굴과 눈, 입술, Wilson frame 이 적용되는 가슴 부위와 장골능 부위, Blood pressure cuff 가 적용될 수 있는 양측 상박, 양측 다리, Electrocardiogram monitoring lead가 부착되는 상체, Pulse oximetry probe 가 적용될 수 있는 좌우 손가락, 발가락, Foley catheter가 지 나가는 좌 ․ 우측 허벅지, Bovie plate가 부착될 수 있는 좌 ․ 우 측 둔부를 중심으로 확인하였으며 의료기기가 부착된 곳 이 외에 발생한 압력 손상은 의료기기 관련 압력 손상에서 제외 하였다.
4) MDRPIs
본 연구에서는 National Pressure Ulcer Advisory Panel
& European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP - EPUAP)[22]에서 제시한 국제 욕창 분류 체계의 가이드라인 을 이용하여 의료기기 관련 압력 손상을 측정하였다. 1단계는 국소적인 비창백성 홍반이 있는 피부 상태이다. 2단계는 진피 의 부분 피부 손상이 있는 것으로 붉은 핑크색의 상처 기저부를 가진 얕은 개방 상처로 부육이 없는 상태를 의미한다. 장액이 차 있는 물집이 터졌거나 혹은 터지지 않은 상태로 형성되어 있 기도 한다. 3단계는 전층 피부 손상으로 피하지방이 드러나 있 을 수 있으나 뼈, 인대 또는 근육은 노출되어 있지 않은 상태이 다. 4단계는 뼈, 인대 또는 근육이 노출된 전 층 피부 손상으로, 부육 또는 건조 가피가 상처 기저부 일부에 나타날 수 있다.
4. 자료수집
본 연구의 자료는 2019년 9월 17일부터 2020년 8월 11일까 지 연구자와 연구보조자 1인에 의해 구조화된 증례기록지를 토대로 의무기록과 MDRPIs 판단을 위한 직접 피부 사정을 통 해 수집되었다. 먼저 연구자가 전신마취로 신경외과 수술을 계 획하고 있는 환자 명단을 확인한 후 수술 전날 해당 병실에 방 문하여, 직접 대상자에게 연구의 목적과 방법에 대해 설명하고 동의한 경우 1차 간략 피부사정을 통해 흉터 등이 없어 연구에 합당하다고 판단된 대상자에게 서면 동의서를 받았다. 또한 연 구자는 연구참여에 동의한 대상자들의 일반적 특성을 의무기 록에서 확인하고 증례 기록지에 기록하였다. 또한, 수술 당일 수술실에 환자가 입실 한 후, 수술복을 탈의하고, 마취를 시작 하기 전 수술 팀과 환자 사이에서 대상자의 이름과 수술 부위를 확인하는 과정에서 연구 보조자가 NPUAP - EPUAP 국제 욕 창 분류 체계의 가이드 라인 도구를 이용하여 2차 전신 피부 사 정을 실시하였다. 2차 전신 피부 사정 중 대상자의 몸에 흉터가 발견되었던 11명의 대상자는 제외하였다.
수술이 끝나고 대상자를 수술침대에서 이동침대로 옮긴 후, 증례기록지에 포함된 의료기기 목록에 따라 의료기기가 적용 되었던 부위에 MDRPIs 발생 여부를 평가하기 위해 연구 보조 자가 수술이 끝난 후 마취에서 회복되는 과정에서 피부 사정을 실시하였다. 본 연구에서 연구 보조자는 수술실에서 19년의 근 무 경력을 지닌 간호사로 지속적으로 수술에 참여할 수 있는 자 로 선정하였다. MDRPIs 평가를 위해 연구를 실시하기 전 연구 목적과 방법에 대해 연구자에게 설명을 들었으며, Wound- Ostomy-Continence Nursing (WOCN) 자격을 갖춘 욕창 전
문간호사에게 국제 욕창 학회에서 발간된 국제 임상 지침서를 통해 피부 사정 방법에 대한 교육을 1회 받았다. 파일럿 테스트 로 자료수집 전 3일간 매일 신경외과 수술 환자들의 의료기기 관련 압력 손상 반복 측정 연습을 통해 사정을 실시했다. 연습 시 욕창 전무간호사와 독립적으로 측정하여 일치도를 확인하 고 피드백을 받았으며, 측정은 약 10분 정도가 소요되었다. 기 타 대상자의 일반적 특성 및 임상 관련 특성은 환자의 간호기록 지를, 수술 관련 특성은 수술 후 작성된 마취 기록지를 토대로 본 연구자가 기록하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 자료수집 전에 연구대상자의 보호를 위해 K대학 병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB) 의 연구 숭인(KBSMC 2019-07-018-004)을 받은 후 시행되었 다. 연구대상자가 서면으로 동의한 경우에만 연구에 참여시켰 다. 연구자가 직접 연구대상자에게 연구의 목적과 의의, 실제 일상 진료하에서 진행되는 비중재 관찰연구로 일상적인 치료 범위를 벗어나는 어떠한 약물도 투여되지 않으며, 추가적인 검 사도 시행되지 않는다는 것을 충분히 설명하였다. 또한 수술 중 대상자의 압력 손상을 예방하기 위해 본원에서 실시하고 있는 예방적 드레싱, 패딩과 같은 피부 손상 간호는 본 연구와 관계 없이 제공될 것을 설명하였다. 대상자의 익명성과 비밀보장에 관한 내용을 포함하여, 이 모든 내용에 대해 충분히 이해하고, 자발적으로 동의서에 자필 서명하도록 한 후 진행하였다. 만약 동의 후라도 연구참여 중단을 원하면 언제든지 철회를 할 수 있 으며, 조사 후 자료 입력 과정은 비밀로 보장하기 위하여 본 연 구자가 직접 담당하고, 수집된 자료는 연구자의 개인 사무실에 잠금 장치가 있는 장소에 보관할 것이며 해당 윤리기관이 기준 으로 정한 기간 동안 보관 후 폐기할 것을 설명하였다.
6. 자료분석
대상자의 일반적 특성, 임상 관련 특성, 수술 관련 특성, MDRPIs 발생률 및 관련 의료기기에 대해서는 기술통계로 제 시하였다. MDRPIs 발생 유무에 따른 일반적 특성, 임상 관련 특성 및 수술 관련 특성에 대한 차이는 Independent t-test와 x2 test를 이용하였다. 의료기기와 MDRPIs 발생 여부 및 발 생단계와의 관계는 Cramer’s V coefficient로 분석하였다.
MDPRIs 발생의 독립적인 위험 요인을 확인하기 위해 단변량 분석에서 유의한 변수를 투입하여 로지스틱 회귀분석(logistic
Table 1. Differences in General, Clinical and Surgical Characteristics of MDRPIs (N=160)
Variables Categories
MDRPIs occurrence
x2 or t p
No (n=88) Yes (n=72)
n (%) or M±SD n (%) or M±SD
Gender Men
Women
46 (52.3) 42 (47.7)
32 (44.4) 40 (55.6)
0.97 .324
Age (year) 58.00±13.73 61.06±15.26 1.33 .185
BMI (kg/m2) 24.47±3.30 25.38±4.78 1.37 .175
Smoking Yes
No
12 (13.6) 76 (86.4)
10 (13.9) 62 (86.1)
0.01 .963
Underlying conditions Diabetes Hypertension
Cardiovascular disease
16 (18.2) 34 (38.6) 31 (35.2)
18 (25.0) 34 (48.2) 28 (38.9)
1.10 1.20 0.23
.294 .274 .633
Total cholesterol (mg/dL) 174.94±45.67 167.57±46.75 -1.01 .316
LDL cholesterol (mg/dL) 104.70±38.62 101.65±43.57 -0.47 .639
Initial SBP (mmHg) 126.41±13.68 130.86±18.91 1.77 .078
Hemoglobin (g/dL) 13.14±1.69 12.90±1.80 -0.86 .394
Glucose (mg/dL) 120.41±32.91 136.74±47.56 2.47 .015
HbA1c (%) 5.69±0.68 5.93±0.91 1.79 .076
Type of surgery Brain
Spine
36 (40.9) 52 (59.1)
17 (23.6) 55 (76.4)
5.35 .021
OP position Supine
Prone
52 (59.1) 36 (40.9)
20 (27.8) 52 (72.2)
16.37 ＜.001
Total operative time (min) 153.30±70.85 242.64±93.91 6.86 ＜.001
Total anesthesia time (min) 206.99±76.42 299.79±98.95 6.69 ＜.001
Intra-OP SBP (mean) 110.16±11.30 112.94±14.50 1.33 .185
Intra-OP HR (mean) 67.84±12.18 69.67±13.76 0.89 .375
Intra-OP BT (mean) 36.00±0.43 36.13±1.24 0.92 .358
Intra-OP blood loss (mL) 195.68±122.93 394.79±487.89 3.38 .001
BMI=body mass index; BT=body temperature; HR=heart rate; LDL=low density lipoprotein; M=mean; MDRPIs=medical device related pressure injuries; OP=operation; SBP=systolic blood pressure; SD=standard deviation.
regression)을 실시하였다. 회귀모형의 적합성은 Hosmer
& Lemeshow 검정을 이용하였다. 모든 통계는 IBM SPSS Statistics 20 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 양측검정, p<.05 인것만 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
연 구 결 과
1. MDRPIs 발생 유무에 따른 일반적, 임상 관련 및 수술 관련 특성의 차이
수술 환자의 MDRPIs 발생군과 비발생군의 일반적 특성, 임
상 관련 특성 및 수술 관련 특성의 차이는 Table 1에 제시되어 있다. MDRPIs 발생군과 비발생군의 일반적 특성으로 성별 및 연령은 양군간 유의한 차이가 없었다. 또한 임상 관련 특성 중, MDRPIs 발생군의 Glucose 수치는 136.74±47.56 g/dL 로, 비발생군은 120.41±32.91 g/dL에 비해 통계적으로 유의 하게 높았다(p=.015). 수술 관련 특성으로 수술 종류에 따른 MDRPIs 발생은 뇌 수술 환자보다 척추 수술을 받은 환자에게 통계적으로 유의하게 많이 발생했으며(p=.021), 수술 자세에 따른 MDRPIs 발생은 Supine position으로 수술을 받는 환자보 다 Prone position으로 수술을 받은 환자에게 더 많이 발생하였 다(p<.001). 또한, MDRPIs 발생군의 총 수술시간은 242.64±
Table 2. Stages of Medical Device Related Pressure Injuries According to Medical Devices (N=72)
Devices Stage I Stage II Stage III Total
Cramer's V p
n (%) n (%) n (%) n (%)
Face pillow 25 (34.7) 1 (1.4) 0 (0.0) 26 (36.1) .487 ＜.001
Wilson frame 24 (33.3) 3 (4.2) 0 (0.0) 27 (37.5) .498 ＜.001
Surgical drape 22 (30.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 22 (30.6) .441 ＜.001
Eye protection film 5 (6.9) 1 (1.4) 0 (0.0) 6 (8.3) .218 .006
Blood pressure cuff 24 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 24 (33.3) .464 ＜.001
Endotracheal tube 24 (33.3) 2 (2.8) 2 (2.8) 28 (38.9) .509 ＜.001
Endotracheal tube fixing tape 1 (1.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.4) .088 .267
Electrocardiogram monitoring lead 2 (2.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (2.8) .124 .116
Pulse oximetry probe 13 (18.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (18.1) .329 ＜.001
Foley catheter 15 (20.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 15 (20.8) .356 ＜.001
Depth of anesthesia monitoring device 13 (18.1) 2 (2.8) 0 (0.0) 15 (20.8) .356 ＜.001
Bovie plate 1 (1.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.4) .088 .267
93.91분으로 비발생군의 총 수술시간 153.30±70.85분보다 유 의하게 길었으며(p<.001), 총 마취시간도 MDRPIs 발생군의 경우 299.79±98.95분, 비발생군은 2016.99±76.42분으로 유 의하게 길었다(p<.001). 수술 중 MDRPIs 발생군의 평균 실혈 량은 394.79±487.89 mL, 비발생군의 평균 실혈량은 195.68±
122.93 mL로 발생군의 실혈량이 더 많았다(p=.001).
2. 수술실에서 사용되는 의료기기와 MDRPIs 발생 단계 사이의 관계
수술실에서 사용되는 의료기기와 MDRPIs 발생 단계 사이 의 관계는 Table 2에 제시되었다. 수술 중 발생되는 MDRPIs 의 발생단계를 살펴본 결과 1단계 MDRPIs는 총 169건, 2단계 MDRPIs는 9건, 3단계 MDRPIs는 2건이 발생하였다. 그 중 기 관 내 삽관으로 인해 입술 부위에 발생한 MDRPIs가 총 28건 (38.9%)으로 가장 많았으며, Wilson frame으로 인한 MDRPIs 가 총 27건(37.5%), Face pillow로 인한 MDRPIs는 총 26건 (36.1%) 순으로 많았다. 또한 Surgical drape으로 인한 MDRPIs 는 총 22건(30.6%), Eye protection film으로 인한 MDRPIs는 총 6건(8.3%), 혈압 커프로 인한 MDRPIs는 총 24건(33.3%), 기관 내 삽관 고정 테이프로 인한 MDRPIs는 총 1건(1.4%), EKG lead로 인한 MDRPIs는 총 2건(2.8%), Pulse oximetry probe로 인한 MDRPIs는 총 13건(18.1%), Foley catheter로 인한 MDRPIs는 총 15건(20.8%), Depth of anesthesia moni-
toring device로 인한 MDRPIs는 총 15건(20.8%), Bovie plate 로 인한 MDRPIs는 총 1건(1.4%)으로 나타났다. 2단계 MDRPIs 의 경우 Wilson frame에서 3건(4.2%)으로 가장 많이 나타났으 며, Endotracheal tube 2건(2.8%), Depth of anesthesia moni- toring device 2건(2.8%), Face pillow와 Eye protection film 이 각각 1건(1.4%)으로 나타났다. 3단계 MDRPIs의 경우 En- dotracheal tube로 인해 구강 내 부위에서 2건(2.8%)이 발생하 였다. MDRPIs가 발생한 72명 중 한 가지 의료기기로 인해 MDRPIs가 발생한 대상자는 25명이었으며, 47명의 대상자는 두 가지 이상 의료 기기로 인해 MDRPIs가 발견되었다.
3. MDRPIs 발생 위험요인
수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발생의 위험요인을 파악하 기 위해 단변량 분석에서 유의한 차이가 있었던 대상자의 Glucose level, 수술 부위, 수술 체위, 총 수술 시간, 총 마취 시 간, 수술 중 실혈량과 의료기기를 독립변수로 투입하였다. 분 석 전 독립변수간 관계를 확인한 후 변수 사이에 관계가 높은 것으로 나타난 총 수술시간과 총 마취시간 중 마취시간은 수술 시간과의 상관성이 높게 나타나 분석에서 제외하였다. 이 중 MDRPIs를 일으킨 의료기기 중 적용 및 미적용 횟수가 2회 미 만인 의료기기(Surgical drape, Eye protection film, Blood Pressure cuff, Endotracheal tube, Pulse Oximetry probe, Foley catheter)는 분석에서 제외하였다. 종속변수는 수술 중
Table 3. Risk Factors for Medical Device Related Pressure Injuries during Surgery (N=72)
Variables Reference B SE p OR 95% CI
Lower Upper
Glucose 0.01 0.02 .050 1.01 1.01 1.02
Type of surgery Spine -0.22 0.69 .755 1.24 0.32 4.78
OP position Prone 4.75 13.49 .725 0.01 0.01 26.65
Total operative time (min) 0.01 0.01 .003 1.03 1.01 1.04
Intra-OP blood loss (mL) 0.02 0.01 .043 1.02 1.01 1.03
Face pillow 0.24 1.00 .814 1.26 0.17 9.03
Wilson frame 6.26 13.52 .643 52.61 0.00 -
Depth of anesthesia monitoring device 20.53 15.08 .998 82.47 0.00 -
R2=.49, Hosmer & Lemeshow test
x
2=13.35, p=.959 CI=confidence interval; OP=operation; OR=odds ratio; SE=standard error.MDRPIs의 발생여부로 하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 실 시한 결과는 다음과 같다. 수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발 생 위험요인을 분석한 결과 회귀모형은 통계적으로 유의하였 고(x2=72.81, p<.001) 설명력은 Negelkerke 결정계수에 의해 49%로 나타났다. 분류 정확도는 55.0%였으며 모형의 적합도 는 Hosmer와 Lemeshow 검정 결과(x2=13.35, p=.959) 잘 부 합되는 것으로 나타났다.
수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발생 위험요인으로는 수술 시간과 수술 중 실혈량이 포함되었다. 수술 시간이 1분 증가할 때 마다 MDRPIs 발생위험이 1.03배 높아지는 것으로 나타났으며 (95% Confidence Interval [CI]=1.01~1.04, p=.003) 수술 중 실혈량이 1mL 증가할때마다 MDRPIs 발생 위험은 1.02배 높아 지는 것으로 나타났다(95% CI=1.01~1.03, p=.043)(Table 3).
논 의
본 연구는 수술실에서 신경외과 수술을 받은 환자를 대상으 로 MDRPIs 발생에 영향을 미치는 위험요인을 알아보기 위해 수 행되었다. 수술 환자 160명 중 MDRPIs가 발생한 환자는 72명 (45%)으로, 선행연구의 MDRPIs 발생률로 나타난 12.0~34.5%
[9,18,19]보다 높았다. 하지만 선행연구들은 중환자실과 병원 전체 환자를 대상으로 MDRPIs를 조사하였으므로, 수술실에 서 수술 직후 전신 사정을 통해 MDRPIs를 조사한 본 연구와는 차이가 있어 본 연구결과와 비교하기는 어려웠다.
수술실에서 MDRPIs 발생률을 직접 보고한 연구는 없지만 수술 환자의 압력 손상 발생률은 9.8~16.4%로 보고되고 있다 [12,14]. 그러나 선행연구에서는 수술 중 발생하는 MDRPIs를
압력 손상의 전체 통계에 포함하지 않거나[18], 2차 자료를 이 용한 후향적 연구로 정확한 압력 손상 발생률을 측정할 수 없었 으며[23], 압력 손상 발생 부위를 정확히 제시하지 않거나 일반 적으로 압력 손상이 자주 발생되는 부위(천골, 엉덩이, 생식기, 발 뒤꿈치)만을 관찰했다는 한계가 있다[15]. 본 연구에서는 수 술 중 발생한 MDRPIs를 확인하였으며, 기존에 알려진 압력 손 상의 호발 부위가 아닌 코나 입, 팔 등에서 발생한 MDRPIs를 확인하여 특정 부분이 아닌 전신에 대한 사정과 관리가 필요함 을 알 수 있었다. 따라서 압력 손상이 많이 발생된다고 알려진 부위와 더불어 의료기기를 부착한 부위까지 범위를 확대하게 된다면 수술실에서 발생되는 압력 손상의 발생률은 본 연구결 과와 같이 더 높을 것으로 사료된다. 그러므로 간호사는 피부 손상 간호에서 환자의 수술 후 상태를 비교할 수 있는 기준을 설정하여 피부 평가를 수행해야 한다[24]. 또한 수술 환자의 피 부 사정 시 뼈 돌출 부위뿐만 아니라 의료기기가 적용된 부위까 지 피부 손상 여부를 확인하고 MDRPIs를 예방할 수 있는 강력 한 예방 전략을 개발해야 한다.
본 연구에서는 수술 시간과 마취 시간이 길었던 대상자에서 MDRPIs의 발생률이 높았다. 이는 수술 시간이 길어지면 국소 조직의 압력과 조직의 저관류 또는 허혈의 지속 시간이 증가하 고 피부의 온도가 감소하여 압력 손상 발생률이 높아진다는 선 행연구의 결과와 일치하였다[25]. 또한 본 연구결과 수술 시간 이 1분 증가할 때마다 MDRPIs의 발생 위험이 1.03배 증가하 는 것으로 나타났으며(95% CI=1.01~1.04, p=.003), MDRPIs 의 발생 위험을 측정한 연구는 아니지만 3시간 이상 지속되는 수술을 받는 환자의 경우 압력 손상 발생률이 8.5%라고 보고한 연구[26]와 비교해 볼 때 장시간의 수술은 일반적인 압력 손상
과 더불어 MDRPIs의 발생률을 증가시킨다고 판단할 수 있다.
또한 수술 중 실혈량이 많은 대상자의 경우 MDRPIs의 발생 률이 높았다. 이는 수술 중 혈액 손실이 증가함에 따라 동맥에 서의 혈액 전달이 비정상적이게 되며 환자는 조직 관류 및 조직 의 저산소증을 경험하게 되고 수술 중 피부 혈류가 수술 전의 절반으로 감소하게 되면 허혈 후 산소 공급이 회복된 근육이 과 산화물 음이온을 생성하여 모세혈관 손상, 호중구 침윤 및 피 부 손상을 초래될 수 있다는 선행연구와의 결과와 일관된 결과 이다[25].
본 연구에서 성별, 나이, BMI, 흡연, 동반 질환, 관류 수준에 따라 MDRPIs 발생군과 비발생군 간의 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 일반적으로 수술 환자의 압력 손상 발생률을 높 일 수 있는 위험 요인을 나이, 건강 상태, 동반 질환, 관류 수준, 피부 상태, BMI, 혈액 순환 장애, 당뇨병 및 낮은 Hematocrit 수치, 흡연 상태 등으로 보고한 연구들과는[7,13] 상반된 결과 이다. 본 연구의 경우 비슷한 나이대의 대상자가 모집되었으 며, 또한 전신마취를 시행하기 전 대상자의 신체 상태에 대한 조절이 이루어져 환자의 신체 상태가 압력 손상의 발생에 영향 을 미치지 않았을 가능성이 있다.
본 연구에서는 척추 수술을 받는 경우와 복와위 자세로 수술 을 받는 환자에서 MDRPIs가 많이 발생하였다. 앙와위 자세에 서는 척추와 수평면 사이의 각도가 직선(180도)이 되어 마찰과 압력이 몸 전체에 고르게 분포된다. 반면, 엎드린 자세에서는 이 마, 턱, 어깨, 가슴, 골반, 무릎 등 다양한 방향에서 하중이 전달 되고, 복부의 압력을 증가시킴으로 호흡 압력이 증가하여 이러 한 혈역학적 변화와 관련되어 나타날 수 있다[27]. 이는 앙와위 자세에 비해 복와위 자세가 압력 손상을 유발할 가능성이 2.1 배 더 높았다는 연구결과와 일치하였다[25]. 또한 본 연구에서 MDRPIs를 유발하는 기계로 Wilson frame이 27건(37.5%), Face pillow가 26건(36.1%)으로 나타났는데, 이를 통해 볼 때, 복와위 자세를 지지하기 위해 수술실에서 사용되는 기구들이 MDRPIs를 많이 유발시킨다고 판단할 수 있다.
MDRPIs를 유발하는 것으로 알려진 의료기기 중 산소 전달 및 기도 관리를 위한 장치가 있는데[28], 본 연구에서도 기관 내 삽관으로 입술 부위에 발생한 MDRPIs가 총 28건(38.9%)으로 가장 많이 발생되었다. 또한 2단계 MDRPIs가 2건(2.8%), 3단 계 MDRPIs가 2건(2.8%)으로 발생되어 높은 발생률과 더불어 더 높은 단계의 MDRPIs가 기관 내 삽관으로 인해 발생되었다.
전신 마취 하에 수술을 받는 모든 환자는 기계적 환기가 필수적 이며 기관 내 삽관 튜브는 얼굴 피부에 상당한 압력과 전단을 가할 수 있기 때문에 MDRPIs의 위험 관점에서 보면 기관 내
삽관 튜브는 위험한 장치이다. 특히, 입원 환자에 비해 수술을 받는 환자는 전신 마취로 인해 감각이나 통증이 차단되고[13], 수술 중 부동자세를 유지해야 하므로[11], 의료기기의 위치를 변경하거나 제거하는데 제약이 따르며[1], 의료기기로 인한 압 력 손상 발생의 발견과 조치를 어렵게 만든다. 입술, 점막 및 주 변 얼굴 피부와 관련하여 기관 내 튜브가 중앙에 위치한 경우 입 술과 점막의 스트레스를 더 크게 만들었고 모서리에 위치한 경 우 입술, 점막 및 얼굴 피부 스트레스 노출을 더 광범위하게 확산 시켰다는 결과[29]를 통해 기관 내 삽관으로 인한 MDRPIs로부 터 환자를 보호하기 위해서는 전용 드레싱 재료 또는 예방적으 로 적용된 특수 쿠션 패드와 같은 추가 예방 조치를 개발해야 함을 확인할 수 있다. 또한 수술 중 혈압의 지속적인 모니터를 확인하기 위해 사용되는 Blood pressure cuff에서도 MDRPIs 가 24건(33.3%)이 발생되었는데, 혈압을 측정하기 위해 Blood pressure cuff가 부풀려지면 혈류가 멈추게 되어 해당 부위의 관류를 감소시키고, 피부 온도 변화 및 장치와의 직접 접촉을 통해 발생하는 생리적 변화로 인해 피부 손상의 위험을 증가시 키게 된다[30]. 그러므로 주기적 혹은 지속적인 모니터링을 위 해 사용되는 장치들을 주기적으로 확인해야 함을 알 수 있다.
간호사의 피부 사정은 피부 손상 간호 예방활동에 중요한 요 소이므로, 가능한 경우 환자 혹은 장치의 위치를 변경하거나 정 기적으로 재배치해야 한다. 또한 MDRPIs의 74.0% 이상이 3, 4 단계가 될 때까지 확인되지 않았다는 보고가 있다[17]. 이를 통 해 알 수 있듯이, 예방이 가능함에도 발생되어 환자와 더불어 병원에 불이익을 줄 수 있는 MDRPIs를 예방하기 위해 노력할 필요가 있다. 이런 노력은 환자 결과를 개선할 수 있으며 고위 험 요인을 파악하고 환자의 신체에 맞는 장치를 선택하는 것과 같은 간단한 개입을 통해 충분히 압력의 강도를 감소시킬 수 있 다[30]. 또한 간호사의 역량에 따라 수술 시간을 감소시키거나 환자에게 필요한 간호를 적시에 제공할 수 있다. 따라서 MDRPIs에 대한 예방 조치를 수립하고 이에 대한 보고 및 위험 평가를 높이기 위한 전략을 수립하려면 추가 연구가 필요하다.
또한 향후 연구는 성별, 연령, 총 장치의 시점별로 MDRPIs에 대한 정보를 제공해야 하며 이 정보를 제공한다면, 향후 의료 기기 관련 압력 손상 예방을 위한 효과적인 전략을 세울 수 있 을 것으로 기대된다.
본 연구의 제한점으로 첫째, 일개 의료기관에서 신경외과 수 술을 받는 환자들을 대상으로 조사하였으므로, 전체 신경외과 수술 환자들의 MDRPIs의 발생률과 특성, 위험요인을 일반화 하는데 한계가 있다. 둘째, 모든 대상자에게 동일한 의료기기 가 적용되지 않았으므로. 특정 기기로 인한 의료기기 관련 압력
손상 발생이 과다 발생한 것으로 확대 해석될 우려가 있어 주의 가 필요하다.
결 론 및 제 언
본 연구는 신경외과 수술 환자를 대상으로 수술실에서 발생 한 MDRPIs의 특성과 위험요인을 파악하여 MDRPIs를 예방 하고 중재하기 위한 근거를 마련하기 위해 수행되었다. 본 연구 를 통해 MDRPIs의 주요 발생 부위를 확인하고 수술시간과 실 혈량이 MDRPIs의 위험요인임을 확인하였으므로, 간호사는 MDRPIs가 주로 발생되는 의료기기와 위험 요인을 알고, 지속 적인 피부 사정과 위험요인을 줄이기 위해 의료진들과 공유하 고 확인함으로써 MDRPIs 예방에 도움을 줄 것으로 기대한다.
본 연구의 결과를 토대로 추후 연구를 제언하고자 한다. 첫 째, 본 연구는 일개 의료기관의 수술실에서 진행되었으므로 반 복 연구를 통해 수술실에서 발생할 수 있는 MDRPIs의 발생률 과 위험요인에 대한 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구는 신경외 과 환자만을 대상으로 하였기 때문에 전체 수술 환자를 대상으 로 하는 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구에서 MDRPIs의 발생 에는 수술 중 적용 기기가 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으 나 본 연구에서 관찰한 대부분의 기기와 MDRPIs 발생 및 발생 단계가 관계가 있는 것으로 나타났으므로 추가 연구를 통해 이 를 확인하는 과정이 필요하다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition - YTY, KJB and PJE;
Data collection - KHS; Analysis and interpretation of the data - YTY and PJE; Drafting and critical revision of the manuscript - YTY, KJB and PJE.
REFERENCES
1. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: clinical practice guidelines. The international guideline. 3rd ed. Emily Haesler, editor. EPUAP, NPIAP, PPPIA; 2019.
2. Haesler E, Rayner R, Carville K. The pan pacific clinical prac- tice guideline for the prevention and management of pressure
injury. Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association. 2012;20(1):6.
3. Coyer F, Miles S, Gosley S, Fulbrook P, Sketcher Baker K, Cook JL, et al. Pressure injury prevalence in intensive care versus non-intensive care patients: a state-wide comparison. Austra- lian Critical Care. 2017;30(5):244-50.
https://doi.org/10.1016/j.aucc.2016.12.003
4. Padula WV, Pronovost PJ, Makic MBF, Wald HL, Moran D, Mishra MK, et al. Value of hospital resources for effective pres- sure injury prevention: a cost-effectiveness analysis. BMJ Qual- ity & Safety. 2019;28(2):132-41.
https://doi.org/10.1136/bmjqs-2017-007505
5. Duncan KD. Preventing pressure ulcers: the goal is zero. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2007;
33(10):605-10.
https://doi.org/10.1016/S1553-7250(07)33069-9
6. McGinnis E, Briggs M, Collinson M, Wilson L, Dealey C, Brown J, et al. Pressure ulcer related pain in community pop- ulations: a prevalence survey. BMC Nursing. 2014;13:16.
https://doi.org/10.1186/1472-6955-13-16
7. Gefen A, Alves P, Ciprandi G, Coyer F, Milne CT, Ousey K, et al. Device-related pressure ulcers: SECURE prevention. Jour- nal of Wound Care. 2020;29(2):S1-52.
https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.sup2a.s1
8. Rutherford C, Brown JM, Smith I, McGinnis E, Wilson L, Gilberts R, et al. A patient-reported pressure ulcer health-re- lated quality of life instrument for use in prevention trials (PU-QOL-P): psychometric evaluation. Health and Quality of Life Outcomes. 2018;16(1):227.
https://doi.org/10.1186/s12955-018-1049-x
9. Black JM, Cuddigan JE, Walko MA, Didier LA, Lander MJ, Kelpe MR. Medical device related pressure ulcers in hospi- talized patients. International Wound Journal. 2010;7(5):358-65.
https://doi.org/10.1111/j.1742-481x.2010.00699.x
10. Levy A, Kopplin K, Gefen A. Device-related pressure ulcers from a biomechanical perspective. Journal of Tissue Viability.
2017;26(1):57-68. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2016.02.002 11. Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, Ek AC. Immobility-a
major risk factor for development of pressure ulcers among adult hospitalized patients: a prospective study. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2004;18(1):57-64.
https://doi.org/10.1046/j.0283-9318.2003.00250.x
12. Fu Shaw L, Chang PC, Lee JF, Kung HY, Tung TH. Incidence and predicted risk factors of pressure ulcers in surgical pa- tients: experience at a medical center in Taipei, Taiwan. Bio- Med Research International. 2014;416896.
https://doi.org/10.1155/2014/416896
13. Kim JM, Lee H, Ha T, Na S. Perioperative factors associated with pressure ulcer development after major surgery. Korean Journal of Anesthesiology. 2018;71(1):48-56.
https://doi.org/10.4097/kjae.2018.71.1.48
14. Shen WQ, Chen HL, Xu YH, Zhang Q, Wu J. The relationship between length of surgery and the incidence of pressure ulcers in cardiovascular surgical patients: a retrospective study. Ad- vances in Skin & Wound Care. 2015;28(10):444-50.
https://doi.org/10.1097/01.asw.0000466365.90534.b0 15. Lumbley JL, Ali SA, Tchokouani LS. Retrospective review of
predisposing factors for intraoperative pressure ulcer devel- opment. Journal of Clinical Anesthesia. 2014;26(5):368-74.
https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2014.01.012
16. Barakat-Johnson M, Lai M, Wand T, Li M, White K, Coyer F.
The incidence and prevalence of medical device-related pres- sure ulcers in intensive care: a systematic review. Journal of Wound Care. 2019;28(8):512-21.
https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.8.512
17. Apold J, Rydrych D. Preventing device-related pressure ul- cers: using data to guide statewide change. Journal of Nursing Care Quality. 2012;27(1):28-34.
https://doi.org/10.1097/NCQ.0b013e31822b1fd9
18. Rashvand F, Shamekhi L, Rafiei H, Nosrataghaei M. Incidence and risk factors for medical device-related pressure ulcers: the first report in this regard in Iran. International Wound Jour- nal. 2020;17(2):436-42. https://doi.org/10.1111/iwj.13290 19. Koo M, Sim Y, Kang I. Risk factors of medical device-related
pressure ulcer in intensive care units. Journal of Korean Acad- emy of Nursing. 2019;49(1):36-45.
https://doi.org/10.4040/jkan.2019.49.1.36
20. Kang MK, Kim MS. Risk factors for medical device-related oral mucosa pressure ulcer development of intubated patients in adult intensive care unit. Journal of Korean Biological Nursing Science. 2020;22(4):271-8.
https://doi.org/10.7586/jkbns.2020.22.4.271
21. Cuddigan J, Berlowitz DR, Ayello EA. Pressure ulcers in Ame- rica: prevalence, incidence, and implications for the future.
Advances in Skin & Wound Care. 2001;14(4):208-15.
https://doi.org/10.1097/00129334-200107000-00015
22. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure
Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. 2nd ed. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2014.
23. O'Brien DD, Shanks AM, Talsma A, Brenner PS, Ramachand- ran SK. Intraoperative risk factors associated with post- operative pressure ulcers in critically ill patients: a retrospec- tive observational study. Critical Care Medicine. 2014;42(1):
40-7. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e318298a849 24. Black J, Fawcett D, Scott S. Ten top tips: preventing pressure
ulcers in the surgical patient. Wounds International Journal.
2014;5(4):14-8.
25. Gao L, Yang L, Li X, Chen J, Du J, Bai X, et al. The use of a logis- tic regression model to develop a risk assessment of intra- operatively acquired pressure ulcer. Journal of Clinical Nurs- ing. 2018;27(15-16):2984-92.
https://doi.org/10.1111/jocn.14491
26. O'Connell MP. Positioning impact on the surgical patient.
Nursing Clinics of North America. 2006;41(2):173-92.
https://doi.org/10.1016/j.cnur.2006.01.010
27. Cohen LP, Levy A, Shabshin N, Neeman Z, Gefen A. Sacral soft tissue deformations when using a prophylactic multilayer dressing and positioning system: MRI studies. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2018;45(5):432-7.
https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000461
28. Black JM, Kalowes P. Medical device-related pressure ulcers.
Chronic Wound Care Management and Research. 2016;3:91-9.
https://doi.org/10.2147/CWCMR.S8237030
29. Amrani G, Gefen A. Which endotracheal tube location mini- mises the device-related pressure ulcer risk: the centre or a cor- ner of the mouth? International Wound Journal. 2020;17(2):
268-76. https://doi.org/10.1111/iwj.1326731
30. Owens L, Stamps H. Eliminating medical device-related pres- sure injury from blood pressure cuffs during continuous mon- itoring in the perioperative setting: a novel approach. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2018;33(4):444-7.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2016.12.007
