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The range of motion of the distal interphalangeal joint was compared with the normal side, and the range of joint motion was assessed using the Crawford’s criteria.

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VOLUME 13, NUMBER 4, December 2008

Mallet Fracture of Percutaneous Small- screw Fixation after Closed Reduction

Hyun-Dae Shin, M.D., Kyung-Cheon Kim, M.D., Jae-Hoon Yang, M.D., Bo-Kun Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National Universitiy School of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: To evaluate the clinical results of closed reduction and percutaneous internal small screw fixation in mallet fracture.

Materials and Methods: The subjects were 9 patients who underwent small screw fixation using closed reduc- tion after being diagnosed with bony mallet finger from March 2005 to February 2006. The indication for surgery was the fragment including at least one-third of the distal interphalangeal joint articulation. After 6 to 12 months of follow up, the amount of pain, appearance, function, and satisfaction of the patient was assessed using the VAS scale.

The range of motion of the distal interphalangeal joint was compared with the normal side, and the range of joint motion was assessed using the Crawford’s criteria.

The change in the interphalangeal joint was observed using radiologic studies.

Results: Eight out of nine patients showed satisfactory results in the VAS scale with no limitation of extension, joint stiffness, or skin necrosis. The Crawford’s criteria showed 5 patients with excellent results, 3 with good results, and 1 with poor results. The patient with the poor

result seemed to be due to loss of reduction 8 weeks after operation, and pull out suture and K-wire fixation on DIP joint was done. Seven out of eight patients (except 1 pateint who had loss of reduction) showed normal radi- ographic results, and one patient showed a decrease in the joint space.

Conclusion: Closed reduction and percutaneous inter- nal small screw fixation seems to be a recommended method of treating mallet fracture of which the fragment includes at least one-third of the distal interphalangeal joint articulation

Key Words: Mallet fracture, Closed reduction, Small screw

추지는 원위 지간 관절 부위에서 신전건이 골절편과 함께 또는 단독으로 견열되어 생기는 손상으로 원위 지절의 지속적인 굴곡 변형을 나타내며1, 골절편과 함 께 견열된 경우를 추지 골절이라 한다. 추지 골절의 치료는 현재까지 비수술적 및 수술적인 여러 치료 방 법들이 제시되었으며 그 결과에 있어서도 아직 논란의 여지가 많으나, 일반적으로 추지 골절의 골절편의 크 기가 원위 지간 관절면의 1/3 이상을 침범하는 골절이 나 원위지의 수장부 아탈구가 있는 경우에는 수술적 치료를 고려한다2,3. 수술적 치료로는 K강선을 이용한 고정술4, 장력강선 고정술5-7, 견인 봉합 고정술1, 신전 방지 핀 고정술8,9과 압박 핀고정술10등 다양한 방법들 이 보고되었다.

이에 저자들은 추지 골절의 치료로서 소형 나사못을 이용하여 도수 정복술을 시행하였으며 이에 대한 임상 적 평가의 결과와 수술적 유용성에 대한 예비 보고를 하고자 한다.

도수 수정 정복 복 후 후 경 경피 피적 적 소 소형 형나 나사 사로 로 고 고정 정을 을 한 한 추 추지 지 골 골절

충남대학교 의과대학 정형외과학교실 신현대∙김경천∙양재훈∙김보건

통신저자: 신신 현현 대

대전시 중구 대사동 640

충남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 042-280-7349, FAX: 042-252-7098 E-mail: hyunsd@cnu.ac.kr

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연구 대상 및 방법

임상적 자료

2005년 3월부터 2006년 2월까지 본 교실에서 추지 골절 변형으로 진단되어 소형 나사못을 이용하여 도수 정복술을 시행한 9명을 대상으로 하였다. 추시 기간은 평균 8.6개월(6~12개월)이었다. 남자가 7명, 여자가 2명이었으며 연령은 평균 26.4세(14~45세)였다 (Table 3). 추지의 원인은 운동 손상이 6예, 작업 중 손상이 1예, 실족이 1예, 수상 원인이 불명인 경우가 1예였으며(Table 3), 수지의 분포는 제 3수지가 5명, 제 4수지와 제 5수지가 각각 2명이었다. 수상 후 수술 까지의 기간은 대부분 2주 이내였으며 1예에서 수상 후 늦게 내원하여 35일 뒤에 수술을 시행하였다 (Table 3). 9명 모두에서 골절편이 원위부 수지 관절 면의 1/3-2/3를 침범하였으며, 2예에서 수장부 아탈 구가 있었다. 골절편의 높이는 평균 4.7 mm (4.0~6.3 mm)였다(Table 3).

분류 및 적응증

분류는 Wehbe�와 Schneider 분류법(Table 1)에 따라 분류하였고 본 연구에서는 총 9예중 Type ⅠB 가 7예, TypeⅡB가 2예 였다. 수술의 적응증은 Kronlage11가 개방적 정복술 및 소형나사못을 이용해 추지 골절의 치료에서 사용한 적응증인 골절편의 크기 가 원위지절의 1/3이상(Wehbe�와 Schneider 분류상 Subtype B or C)인 경우로 제한하였다. 적응증을 위 와 같이 정한 이유는 관절면의 1/3이상을 침범한 골절 은 대개 골절편의 높이가 크므로 소형나사를 이용한 골절편의 고정이 용이하기 때문이다. 또한 소형나사의 고정 가능성을 술전에 파악하기 위하여 골절편의 높이 도 측정하였으며, 골절편의 높이는 골절 부위의 단순 방사선 사진의 정측면 사진에서 골절편의 관절면에서 원위지골 종축방향으로 골편의 첨부로 정하여 이것을 측정하였다.

수술 방법

이동영상투시장치(C-arm)의 영상 하에 원위지 부근 을 타울집게(Towel clip)나 포셉(forceps)을 이용하 여, 타울집게 한쪽 끝을 수배측의 골절 편에, 다른 쪽 끝을 수장 측의 원위지골에 닿게 한 후 골절편이 분쇄 되지 않도록 주의하면서 폐쇄적으로 골절 정복을 시행 하였다. 수배측 피부에 1~2 mm의 절개를 가하고 1.4 mm 드릴(drill bit, Stryker Leibinger Inc., B-tzinger Str., Freiburg, Germany)을 골절 면 에 수직으로 통과한 후 측심기(depth gauge)를 이용 하여 소형 나사못(Stryker Leibinger Inc., B- tzinger Str., Freiburg, Germany)의 크기를 측정 하였으며, 대개 6~8 mm의 길이에 해당하였다. 이동 영상투시장치의 영상 하에 골절편의 정복 여부를 확인 한 후 첫 번째 1.7 mm의 소형 나사못(Stryker Leibinger Inc., B-tzinger Str., Freiburg, Germany)을 삽입하여 내고정을 시행하였으며, 두 번째 소형 나사못을 동일한 방법으로 삽입하여 내고정 하였다. 술 중 사용한 소형 나사못의 머리 부위는 평평 하게 제작된 것을 사용하였다. 술 후 원위지 관절을 신 전한 상태로 알루미늄 수지 부목을 이용하여 1~2주간 고정하였으며, 부목 제거 후 환자가 통증을 호소하는 경우를 제외하고는 능동적 관절운동을 시작하였다. 원 위지 관절을 제외한 모든 관절에 대해 자발적 운동을 허용하였다. 수술 후 2주와 6주 뒤에 추시 방사선 촬 영을 통하여 정복 유지 및 골유합 여부를 확인하였다.

임상적 평가

객관적으로 시진을 통하여 수술 부위의 흉터 여부와 정도, 조갑근 변형 여부 그리고 수배측 돌출여부와 정 도를 평가하였고 원위 지절의 운동 범위와 운동시 근 력을 건측과 비교하여 평가하였으며, 근위 지절은 신 전 고정을 유지한 상태에서 원위 지절의 근력을 평가 하였다. 운동범위는 Crawford’s criteria(Table 2) 를 이용하여 평가하였다. 또한 술 후 방사선 사진을 추시 관찰하여 원위 지절의 관절염 여부를 관절 간격 의 감소, 연골하 낭의 형성, 연골하 경화, 골극의 형 성 여부를 확인하였다. 주관적 평가는 최종 추시 시 환자에게 설문지를 통하여 현재 통증의 정도, 일상생 활의 어려움, 그리고 기능 및 미용적 만족도를

Table 1. Wehbe and schneider classification

Type Definition Subtype Articular surface

I No DIP subluxation A <1/3

II DIP subluxation B 1/3-2/3

III Epiphyseal C >2/3

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Visual Analogue Scale을 통하여 수치화 하여 통증 과 일상생활의 어려움의 경우는 0점을 없음, 1~3점을 경미, 4~7점을 중등도, 8~10점을 중증으로 나누었 으며, 기능 및 미용적 만족도의 경우는 9~10점을 우 수, 7~8점을 양호, 5~6점을 보통, 4점 이하를 불량 으로 구분하여 평가하였다.

임상적 자료

술 후 방사선 사진을 추시 관찰하여 정복이 소실된 1예를 제외하고, 원위 지절의 운동 범위는 Craw- ford’s criteria에 의해 평가하였으며 우수가 5예, 양 호가 3예가 있었고(Table 3), 운동 시 근력은 8예가 5등급을(Table 3), 통증은 6예에서 없었으며 2예에서 경미한 정도로 무리한 움직임이나 운동 시에 나타났으 며, 일상생활에서의 활동도는 8예에서 어려움이 전혀 없다고 하였고, 수지의 기능 및 술 후 전반적 결과에 대한 환자의 만족도에 대해 8예에서 우수를 보였으며, 수지의 성형학적 만족도는 우수가 3예, 양호가 5예로 대부분에서 만족을 보였다.

방사선학적 자료

술 후 방사선 사진을 추시 관찰하여 정복이 소실된 1예를 제외하고, 8예 중 7예는 관절염 소견이 없었으 며, 1예에서 술 후 8개월에 원위 지절 간격의 감소를 보였다.

합병증

수술 부위의 흉터 및 조갑근 변형은 없었다. 전체 9 예 중 1예에서 술 후 2개월 째 추시 관찰에서 방사선 학적 검사 상 정복의 소실을 보였으며 통증과 일상생 활에서의 어려움은 중등도를 보였고, 원위 지절의 신 전 소실 및 운동 범위 와 운동시 근력의 감소, 환자의 만족도는 불량을 보였으며 견인 봉합 고정술 및 원위 지절 강선 고정술을 이용한 재 고정을 시행하였다. 수 배측 돌출은 정복이 소실된 1예를 제외하고 8예 중 2 예에서 있었으나 1 mm 이내였으며, 추시 관찰 중 환 자는 불편함을 호소하지 않았다.

증례 보고

증례 1

23세 남자 환자로(Case 4 in Table 3) 취중에 넘 어지면서 발생한 우측 제 3수지의 추지 골절 변형으로

Table 2. Crawford's criteria

Claddification Extension Loss Flexion Pain

Excellent None Full None

Good 0�to 10� Full None

Fair 10�to 25� Any loss of flexion None

Poor More than 25� Any loss of flexion Persistent pain

Table 3. Closed reduction and screw fixation data

Case Age/Sex Cause Duration

W-S* Height (mm) C-criteria Muscle power of deformity

1 14/F Sport 350 IIB 4.2 Excellent GV

2 22/M Sport 5 IB 6.3 Excellent GV

3 45/M Working 9 IB 4.0 Poor GIII

4 23/M Slip down 5 IB 4.7 Excellent GV

5 38/M Sport 9 IB 4.1 Good GV

6 32/F Unknown 120 IB 4.3 Good GV

7 21/M Sport 4 IIB 5.3 Excellent GV

8 17/M Sport 6 IB 4.5 Good GV

9 26/M Sport 5 IB 5.2 Excellent GV

*: Wehbe and Schneider Classification

: Height of fragment (mm)

: Crawford's criteria

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수상 후 5일째 수술을 시행받았다(Fig. 1-a). 골절편 의 높이는 약 4.7 mm이었으며, 약 53%의 원위 지절 관절면의 침범이 있었고, 수장부 아탈구는 없었으며 Wehbe�와 Schneider12 분류법에 의해 Type ⅠB에 해당하였다. 술 후 10개월의 추시 관찰에서 방사선학 적 검사 상 완전한 골유합을 확인할 수 있었으며(Fig.

1-b), 원위 지절에 관절염을 시사하는 소견은 없었다.

수술 부위의 흉터 및 조갑근의 변형은 없었으며, 원위 지절의 운동 범위는 0도에서 90도까지 가능하였고, Crawford’s criteria에 의한 평가 상 우수에 해당하 였다. 운동 시 근력은 건측과 동일한 Grade Ⅴ를 보 였고 운동 시 통증은 없었으며 일상생활에서의 어려움

은 호소하지 않았다. 수지의 기능 및 술 후 전반적 결 과에 대한 환자의 만족도는 우수를 보였고, 수배측 돌 출이 보였으나 1 mm 이내였고, 환자는 불편함의 호 소가 없었으며, 미용적 결과에 대한 만족도는 양호를 보였다.

증례 2

45세의 남자 환자로(Case 3 in Table 3) 작업중에 발생한 우측 제 5수지의 추지 골절 변형으로 수상 후 9일째 수술을 시행하였다(Fig. 2-a). 골절편의 높이 는 약 4.0 mm이었으며, 약 63%의 원위 지절 관절면

Fig. 1. Bony mallet fracture on 3rd finger was operated. (A) Preoperative and postoperative radiographs, showing anatomic reduction of the fracture. (B) Postoperative 10 months, bony union was achieved without reduction loss and any evidence of arthritis.

Fig. 2. Bony mallet fracture on 5th finger was operated. (A) Preoperative and postoperative radiographs, showing anatomic reduction of the fracture. (B) Postoperative 2 months, the bony fragment was displaced.

(5)

의 침범이 있었고 수장부 아탈구는 없었으며 Wehbe� 와 Schneider12 분류법에 의해 Type ⅠB에 해당하였 다. 술 후 2개월의 추시 관찰에서 방사선학적 검사 상 정복의 소실을 보였으며(Fig. 2-b), 통증과 일상생활 에서의 어려움은 중등도를 보였고, 원위 지절의 신전 소실 및 운동 범위와 운동 시 근력의 감소, 환자의 만 족도는 불량을 보였다. 술 후 2개월에 견인 봉합 고정 술 및 원위 지절 강선 고정술을 이용한 재 고정술을 시행하였다

추지 골절의 치료는 크게 비수술적 치료와 수술적인 치료로 나뉘어 지며 여러 다양한 방법들이 제시되었으 나 그 결과에 있어서도 아직 논란의 여지가 많다. 일 반적으로 추지 골절의 골절편의 크기가 원위 지간 관 절면의 1/3 이상을 침범하는 골절이나 원위지의 수장 부 아탈구가 있는 경우에는 수술적 치료를 고려한다2,3. 그러나 Wehbe�와 Schneider12는 상기 소견이 있는 경 우에도 부목을 통한 보존적 치료를 통해 만족할 만한 성과를 얻었다고 보고하였으며 이는 원위 지절의 재형 성 능력이 높기 때문이라 사료된다. 그러나 3년 이상 의 추시 관찰 후에는 반 수 이상에서 방사선학적 평가 상 퇴행성 변화를 관찰 할 수 있었으며 원위 지절 운 동 범위의 감소, 정복 소실 및 전위의 증가를 보였다 고 보고한 바 있다. 또한 부목 고정은 부적합한 수지 부목의 고정, 환자의 낮은 순응도 및 잦은 외래 추시, 피부 병변 등의 문제점이 있다13. 수술적 치료로는 K 강선을 이용한 고정술4, 장력강선 고정술5-7, 견인 봉합 고정술1, 신전방지 핀 고정술5,7과 압박 핀 고정술10 등 다양한 방법들이 보고 되었으나, 또한 각각의 많은 문 제점들이 보고 되고 있다. Stern과 Kastrup1은 K- 강선을 이용한 수술에서의 합병증 발병율을 보고하였 는데, 골절편의 고정없이 관절면만 통과하여 고정한 경우(transarticular fixation)는 25례 중 13례 (52.0%)로 비교적 높은 발병율을 보였으며, 관절면을 통과하여 고정한 후(transarticular fixation) 추가 로 골편에 대하여 K-강선을 이용하여 고정한 경우도 9예 중 6예(66.7%)의 매우 높은 발병율을 보였으며 합병증으로는 감염, 조갑 변형, 관절의 불연속성, 증 가된 신전 소실 및 원위 지절의 척측 혹은 요측 돌출 을 보고하였다. Bischoff 등5은 장력 강선 고정술 기 법을 이용한 수술적 치료에서 51예 중 24예(47%)의 높은 합병증이 나타났으며, 수배측 피부 파열, 천부 및 심부 감염, 신전건의 재파열, 골편의 무혈성괴사, 정복된 골편의 재전위 등으로 이 중 20예에서 강선 제 거술을 시행하였으며 이중 2예에서는 관절 유합술을

시행하였다고 보고하였다. 또한 견인 봉합 고정술의 경우는 봉합매듭의 하부연부조직에 대한 압박, 봉합부 위의 감염 등의 연부조직과 관련된 문제점이 있고 봉 합사의 절단, 봉합매듭의 풀림과 같은 단점이 있음을 보고하였다. 신전 방지 핀 고정술은 현재까지 알려져 왔던 추지 골절의 수술기법 중 최신 기법으로, 술식이 비교적 단순하고 폐쇄적 술식임에도 정확한 해부학적 인 정복이 가능하며 빠른 골유합과 양호한 관절 운동 을 얻을 수 있다고 하였으나5,7, 원위지절의 고정을 위 한 K-강선 삽입으로 관절 손상을 피할 수 없으며 골 편이 회전하거나 배측으로 전위 될 경우 폐쇄적으로 교정할 방법이 없고, K-강선 삽입에 의한 감염의 가 능성이 있다. Yamanaka와 Sasaki10는 신전방지 핀 (extension block pin)으로 일시적 고정과 정복을 이룬 상태에서 다른 핀으로 골절편을 통과하여 고정한 후 신전 방지 핀을 제거하는 압박 핀 고정술에 대하여 보고하였는데, 1도 과신전에서 69도 굴곡까지의 평균 운동 범위를 보이며 이는 Crawford’s criteria 상 보 통에 속하는 결과이다. 또한 핀에는 나사산이 없어 정 복 소실의 가능성이 나사못에 비하여 더 크며 일시적 이고, K-강선을 이용한 경관절 고정이 필요하여 원위 지절의 손상이 불가피하다. 이외에도 Kang 등14은 추 지 골절의 수술적 치료후 합병증으로서 피부 변연 괴 사, 반복적 굴곡 변형, 조갑 변형, 화농성 관절염, 골 수염, 불유합 등의 합병증을 보고하였다. Kronlage와 Faust11는 추지 골절의 치료로서 수배 측 절개를 통한 개방적 정복술 및 소형 나사못을 이용한 내고정술에 대해 보고하였다. 조갑 변형 및 감염의 합병증은 없었 으나 원위 지절의 운동범위의 평가에서 굴곡은 평균 70도로 감소한 소견을 보였으며 이는 본 연구에서 사 용한 Crawford’s criteria에 의하면 보통이나 불량 에 해당하는 결과이다. 이것은 수배측 절개에 의한 이 차적인 피부 견인으로 인한 것으로 사료된다. 이에 본 교실에서는 소형 나사못을 이용한 도수 정복술을 시행 하였으며 전체 9례 중 Crawford’s criteria에 의한 운동 범위 평가에서 술 후 2개월째 정복 소실로 인한 불량을 보인 1예를 제외하고, 5예에서 우수를, 3예에 서 양호를 보여 운동 범위의 소실이 적었다. 수술을 실패한 1예는 초기 수상 시 단순 방사선 사진상 관찰 되지 않은 분쇄골절이 있었던 것으로 추정된다. 본 연 구에서는 환자 비용문제로 시행하지 않았지만, 전산화 단층촬영을 함께 시행한다면, 분쇄골절 환자에서 본 연구의 수술법이 아닌 다른 치료법을 사용함으로써, 정복소실로 인한 합병증은 줄일 수 있다고 사료된다.

또한 골절편이 작을수록 소형 나사못에 의해 고정되고 유지될 가능성은 떨어지며 고정 시 나사못에 의해 골 절편이 분쇄될 가능성은 커진다. 술 후 추시 관찰에서

(6)

수술 부위의 흉터 및 조갑근 변형은 없었으며 수배측 돌출은 2예에서 있었으나 1 mm 이내였으며, 추시 관 찰 중 환자는 이에 대하여 불편함을 호소하지 않았다.

수배측 돌출에 의한 자극 증상을 심하게 호소할 경우 에는 골절 부위의 유합을 확인한 후에 나사못의 제거 를 추후에 고려해 볼 수 있겠으나 본 연구에서는 없었 다. 결과를 고찰해 볼 때 다른 여러 수술 방법과 비교 하여도 만족할 만한 성과를 얻었으며 환자의 기능적인 면과 미용적인 면에 대한 만족도는 우수하였고 운동 범위의 소실은 적었다. 또한 원위 지절 고정이 필요 없어 관절의 손상을 최소화 할 수 있었고, 도수 정복 술을 시행하여 성형학적으로도 우수하였다. 그러므로 추지 골절의 치료에 있어서 소형 나사못을 이용한 도 수 정복술 및 경피적 내고정술은 K-강선을 이용한 도 수 정복술 및 고정술에 비하여 수지 원위 관절의 손상 이 없고 더 나은 해부학적 정복이 가능하다는 장점이 있으며, 소형나사를 이용한 개방적 정복술 및 내고정 술에 비하여 수배측 절개가 필요치 않으므로 피부견인 등의 문제가 적다는 장점이 있으며, 수지 원위 관절의 1/3 이상을 침범한 추지 골절의 향후 연구 가치가 있 는 치료방법으로 사료된다. 그러나 추지 골절에 대한 각각의 술식은 장단점을 가지고 있으므로, 분쇄 골편 유무, 골절편의 크기, 탈구 정도 등을 고려하여 술식 을 선택하여야 하는 것이 중요하다 사료된다. 또한, 이번 연구는 예비 보고이며 아직 임상적 평가를 시행 한 환자의 절대적인 수가 부족하고, 추시 기간이 상대 적으로 짧아 타 수술 기법과의 직접적인 비교가 불가 능하여, 앞으로 더 많은 임상적 자료 및 증례가 필요 하다고 사료된다. 또한 수술 적응증으로 원위 관절면 침범범위 뿐만 아니라 본 연구에서 정의한 골절편 높 이의 포함 가능성도 추후 연구를 통하여 필요하며, 정 복의 소실 발생 등의 수술 실패를 야기하는 원인을 찾 고 합병증을 최소화하는 연구가 더 필요할 것으로 사 료된다.

추지 골절에서 골절편이 수지 원위 관절면의 1/3 이 상인 경우, 수술적 치료로서 소형 나사못을 이용한 도 수 정복술 및 내고정술은 유용한 방법이라 사료된다.

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수치

Fig. 2. Bony mallet fracture on 5th finger was operated. (A) Preoperative and postoperative radiographs, showing anatomic reduction of the fracture

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