pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.3.508
= 증례보고 =
세프트리악손 투여와 관련된 폐쇄성 망막혈관염
석주용⋅이승재⋅오민진⋅이수영 국립중앙의료원 안과
목적: 양안의 폐쇄성 망막혈관염이 세프트리악손의 정맥투여에 의한 것으로 추정되는 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.
증례요약: 26세 여자가 2일 전 전신의 아나필락시스양 반응을 동반한 갑작스런 좌안의 시력 저하를 주소로 내원하였다. 환자는 최근에 좌측 발목의 만성골수염의 악화로 안과 내원 전 14일 동안 아홉 차례 세프트리악손(2 g/day)을 하루 1회씩 정맥투여 받았다. 일곱 번째 투여시까지는 특이반응이 없었으나 여덟 번째와 아홉 번째 주사 직후에는 전신의 아나필락시스양 반응이 있었다. 초진 당시 최대 교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.1 이었으며, 우안 망막의 상비측과 좌안 망막의 사분면 모두에서 망막출혈 및 집형성(sheathing)이 관찰되 었다. 양안의 전안부 및 유리체 내 염증은 없었으며, 자가면역질환이나 감염성 질환을 시사하는 이상 소견은 없었다. 초진으로부터 25개월 후 좌안의 최대교정시력은 0.02였고 우안의 시력과 망막은 정상이었다.
결론: 세프트리악손의 투여와 관련하여 폐쇄성 망막혈관염이 발생할 수 있으며, 원인이 명확하지 않은 망막혈관염에서 병력청취와 더 불어 충분한 면역학적, 혈청학적 검사가 진단 및 예후 예측에 도움이 될 것으로 생각한다.
<대한안과학회지 2013;54(3):508-512>
￭ 접 수 일: 2012년 6월 8일 ￭ 심사통과일: 2012년 8월 10일
￭ 게재허가일: 2013년 1월 19일
￭ 책 임 저 자: 이 수 영
서울특별시 중구 을지로 245 국립중앙의료원 안과
Tel: 02-2260-7237, Fax: 02-2272-7237 E-mail: [email protected]
* 이 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제104회 학술대회에서 e-poster로 발표되었음.
망막혈관염은혈액망막장벽이 파괴되어 망막혈관 주위에 삼 출물이 관찰되고 이로 인하여 망막혈관의 집형성(sheathing), 또는 혈관주위세포침윤(cuffing)을 보이는 질환으로, 특발 성 포도막염의 일부 소견으로 동반하여 나타날 수 있으며, 감염성 질환, 자가면역질환, 악성 신생물 등 전신질환과 동 반되어 나타날 수 있다.1또한 아미노글리코사이드, 퀴닌 설 페이트, 카스무르틴의 단독 또는 시스플라틴과의 병합 투여 등에 의한 약제 부작용으로 발생할 수 있는 것으로도 알려 졌다.2망막혈관염이 세프트리악손의 정맥투여와 관련되어 발생하였다는 증례는 이전에 보고된 바가 없으므로 이에 대해 보고하고자 한다.
증례보고
26세 여자 환자가 내원 2일 전 발생한 좌안의 급성 시력 저하를 주소로 내원하였다. 양쪽 발목의 만성골수염 이외 전신 질환의 과거력은 없었으며, 최근 좌측 발목 만성골수
염의 악화로 안과 내원 전 본원 정형외과에서 14일에 걸쳐 아홉 차례 세프트리악손(2 g/day)을 하루 1회 정맥투여받 았다. 교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.1이었으며 전안부 및 유 리체 검사상 특이소견을 보이지 않았다. 안저 검사상 좌안 망막의 4분면 모두와 우안 망막의 상비측에서 망막출혈과 집형성이 관찰되었다(Fig. 1). 환자의 거부로 초진 시에는 시행하지 못하고, 초진 2개월 후 시행한 형광안저혈관조영 술에서 초진 시 안저검사상 관찰되었던 우안 상비측의 병 변부위는 정상으로 회복되었다. 또한 좌안에서는 망막의 중 간 주변부에 광범위한 비관류로 인한 저형광이 관찰되고, 망막출혈 및 유리체출혈로 인한 형광차단, 그리고 시신경유 두주위의 형광누출과 낭포황반부종으로 인한 과형광이 관 찰되었다(Fig. 2). 환자는 첫 번째 세프트리악손 정맥투여 전 시행한 세프트리악손에 대한 피부반응검사(skin test)에 서 음성 소견을 보였으며, 첫 번째부터 일곱 번째 세프트리 악손 정맥투여 시까지 전신증상 없이 귀가하였다. 이후 여 덟 번째 세프트리악손 정맥투여 30분 후 발생한 발열과 저 혈압, 전신의 피부 발진, 안면부종으로 응급실로 내원하였 으며, 세프트리악손 투여에 의한 약제 반응 의심 하에 대증 적 치료 후 증상이 호전되어 퇴원하였다. 이후 환자는 여덟 번째 세프트리악손 정맥투여 후 5일째이자 첫 번째 정맥투 여로부터 13일째 되는 날, 아홉 번째 세프트리악손 정맥투 여를 받았으며 투여 도중 전신의 피부 발진, 근육통, 관절 통, 발열, 두통, 좌안 시력 감소, 좌측 이충만감(ear full- ness)을 호소하였다.
Figure 1. Fundus photographys at initial visit. (A) Fundus photograph of right eye shows perivascular sheathing with intraretinal
hemorrhages in superonasal area. (B) Fundus photograph of left eye shows perivascular sheathing with intraretinal hemorrhages in entire retina.Figure 2. Fluorescein angiographys (FA) of both eyes 2 months after onset. (A) Late-phase FA in the right eye shows normal fundus.
(B) Late-phase FA in the left eye shows hyperfluorescence due to vascular leakage in the peripapillary area and cystoid macular ede- ma, extensive non-perfusion areas around the midperiphery of the entire fundus, and blocked fluorescence due to preretinal hemorrhages.
이후 시행한 청력 검사와 흉부 X선 검사는 정상이었고, 이상초과민검사(Pathergy test)는 음성 소견을 보였다. 혈 액 검사상 매독혈청반응검사(rapid plasma reagin, RPR) 음성, HLA-B51 양성, C-reactive protein (CRP)의 정상 수치, 류마토이드인자(rheumatoid factor, RF) 및 항DNA 항체(anti-Ds DNA Ab)의 정상 역가 소견을 보였다. 톡소 플라스마immunoglobulin M (IgM) 및 immunoglobulin G (IgG)는 모두 음성으로 나타났고, 항거대세포바이러스 IgM 음성, IgG 양성 소견을 보였다. 항중성구세포질항체 (antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)와 항핵항체 (antinuclear antibody,ANA)검사는 모두 음성으로 나타나 망막혈관염과 관련된 자가면역질환이나 감염성 질환을 시
사하는 이상 소견은 없었다. 초진 2개월 후 좌안 망막의 유 두신생혈관과 유리체출혈이 발생하여 망막의 비관류 부위 에 2차례에 걸쳐 레이저 광응고술을 시행받았다. 레이저 광 응고술에도 불구하고 좌안 홍채신생혈관이 발생하여 유리 체강내 베바시주맙 0.05 ml/1.5 mg (Avastin, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) 주사를 시행받았다. 초진 3개월 후 우안의 상비측 망막출혈과 집형성이 사라지고, 좌 안은 시신경유두혈관신생 및 섬유막증식을 관찰할 수 있었 다(Fig. 3). 이후 좌안의 유리체출혈이 증가하여 초진 후 6 개월이 지난 시점에 좌안 유리체절제술을 시행받았으며, 우 안에 망막혈관염이나 포도막염을 시사하는 새로운 이상소 견은 발견되지 않았다. 초진 2년 후 마지막 내원 시 우안은
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Figure 3. Fundus photographys 3 months after initial visit. (A) Fundus photograph of right eye shows no active lesion. (B) Fundus
photograph of left eye shows proliferative fibrous membrane and neovascularization on disc, and decreased retinal hemorrhages.정상 망막 소견 및 정상 시력을 보였고, 양안의 전방과 유 리체에 염증은 없었으며, 좌안은 황반의 전반적인 위축소견 을 보였고 교정시력은 0.02였다.
고 찰
세프트리악손은 3세대 세팔로스포린계 항생제로, 투여 시 제1형(즉시형)과 제4형(지연형) 과민반응을 포함하여 다양 한 부작용을 나타낼 수 있음이 보고되었다.3Demoly et al4에 의해 본 증례처럼 세프트리악손을 반복적으로 투여한 환자 에서 처음 수 차례 투여 시에는 부작용을 보이지 않다가 후 에 즉시형 과민반응을 보인 증례가 보고되어 있지만, 망막의 침범은 보고된 바가 없다. 세팔로스포린은 4각형 베타-락탐 고리 구조에 6각형 dihydrothiazine 고리가 결합되어 있으며 R1, R2 2개의 곁사슬을 가지고 있다. 이 두 가지 곁사슬의 변화로 인하여 각각의 세팔로스포린계 항생제 사이에 서로 다른 작용이 나타나며,5,6Schiavino et al7은 이로 인해 서로 다른 면역학적 작용을 나타낼 수 있다고 보고하였다.
망막혈관염은 안저 소견 및 형광안저혈관조영술 소견을 바탕으로 임상적으로 진단하게 된다. 활동성 염증인 경우 안저 검사상 망막혈관주위 삼출물이 관찰되고 이로 인하여 망막혈관의 집형성 또는 혈관주위세포침윤을 보이며 형광 안저혈관조영술에서 안쪽 혈액망막장벽의 파괴로 형광 누 출과 혈관벽의 염색이 나타난다. 본 증례에서 초진 당시 안 저 소견상 좌안의 광범위한 망막출혈과 망막주위 삼출물과 집형성이 관찰되며, 초진 당시 환자의 거부로 시행하지 못 하였으나 증상 발생 약 2개월 후 시행한 형광안저혈관조영
술에서 혈관주위 형광의 누출과 광범위한 비관류부위 및 시신경유두주위 신생혈관에 의한 형광누출이 관찰된 것으 로 보아 폐쇄성 망막혈관염의 소견으로 판단되었다.
망막혈관염의 원인으로는 베체트병, 유육종증, 전신성 홍 반성 루푸스, 베게너 육아종증. 결절다발동맥염, 척-스트 라우스 증후군 등 자가면역질환과 결핵, 매독, 거대세포바 이러스, 단순포진바이러스, 수두포진바이러스, 엡스타인- 바 바이러스, 톡소플라즈마증 등의 여러 가지 감염성 원인 이 보고되었으며,1특발성 포도막염의 경우에도 망막혈관을 침범하여 폐쇄성 망막혈관염을 유발할 수 있다.8 세프트리 악손에 의한 망막혈관염은 이전에 보고된 바가 없기 때문 에 본 증례에서는 망막혈관염을 나타낼 수 있는 다른 원인 들의 감별이 필요하였다.
초진 시 혈청 안지오텐신전환효소(angiotensin-converting enzyme, ACE)는 검사하지 못하였으나 흉부 X선 검사상 정상소견과 특징적인 유리체염의 결여로 유육종증에 의한 망막혈관염은 배제할 수 있었다. 베체트병에 의한 망막병변 의 가능성은 본 증례에서 구강 궤양, 외음부 궤양 등이 없 었고, 상대적으로 경미했던 우안의 망막병변은 자연적으로 호전된 후 재발이 없었던 점에서 희박하였다. 또한 항핵항 체와 항DNA항체의 음성소견, 전신성 홍반성 루푸스에 동 반할 수 있는 다른 전신 증상은 없었다는 점으로 미루어 전 신성 홍반성 루푸스에 의한 망막혈관염도 배제하였다. 매독 혈청반응검사 음성, 항톡소플라스마 IgM 및 IgG의 음성소 견, 항거대세포바이러스 IgM음성, IgG양성 소견과 더불어 위 질환들의 특징적인 망막소견들과 본 증례의 안저소견은 큰 차이가 있다는 점에서 매독, 톡소플라스마, 거대세포바
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이러스 감염에 의한 가능성 역시 배제하였다. 특발성 포도 막염 역시 폐쇄성 망막혈관염이 나타날 수 있으나, 양안 모 두 전방 염증, 망막 주변부 백색의 침착물(snow bank), 유 리체염 등의 전부, 중간부, 후부 포도막염의 전형적인 소견 이 없고 우안의 경우 첫 발병 이후 스테로이드나 면역억제 제 치료 없이 재발하지 않았다는 점에서 본 증례와는 연관 성을 찾을 수 없었다. 유년기 류마티스성 관절염이 망막혈 관염과 관련되어 나타날 수 있지만, 과거 기록상 관절염이 류마티스성 염증이 아니었고 항핵항체가 음성이었다는 점 에서 이 질환과의 연관성 역시 없었다. 본 증례에서는 첫 번째 세프트리악손 투여부터 일곱 번째 투여까지는 전신 증상이 없다가 여덟 번째 투여 후 저혈압, 전신의 발진, 가 려움증, 발열 등의 아나필락시스양 반응을 보였고, 이후 아 홉 번째 투여 후에는 근육통 및 작열감을 동반한 이전보다 더 심한 전신의 발진을 호소한 것으로 보아 세프트리악손 에 대한 감작(sensitization)이 점차 이루어지면서 강한 즉 시형 과민반응이 일어났음을 추측할 수 있었다.
세팔로스포린에 의한 즉시형 과민반응은 세팔로스포린 의 베타-락탐 고리 구조가 열리면서 단백질과 결합하여 합 텐화(haptenization)되고, 이 합텐운반체(hapten-carrier) 에 특이적인 IgE가 T cell 매개 반응에 의하여 생성된다.6이 IgE가 비만세포와 호염구의 표면에 교차반응하면서 hista- mine,prostaglandin D2, sulfidoleukotriens, tryptase 등의 염증물질들을 방출하여 증상을 유발한다.5 본 증례에서 증 상 발현 후 다중알레르기항원검사, 혈청 총 IgE, 혈청알레 르기항원특이 IgE, 피부반응검사 등 즉시형 과민반응의 진 단에 도움이 되는 검사들을 시행하지 못하였으나, 즉시형 과민반응에서 이러한 검사들은 그 결과가 일시적이며 진단 에 특이적인 검사가 아니라는 점에서 필수적이지는 않았 다.5,9일반적으로 과민반응에 의한 혈관염은 제3형 과민반 응의 항원-항체 복합체에 의한 보체 매개 반응이 대부분이 지만 비만세포 역시 즉시형 과민반응에서의 혈관염을 매개 할 수 있음이 임상적, 실험적으로 보고된 바 있어 본 증례 의 특징적인 전신증상에 미루어 보아 즉시형 과민반응에 의한 혈관염이 의심되었다.10-12
본 증례는 세프트리악손 투여 후 폐쇄성 망막혈관염의 소견을 보인 증례로 증상 발생 후 과민반응에 대한 면역학 적 검사가 즉각적으로 이루어지지 못하였으나, 과거력 상 특별한 전신 질환이나 약제부작용이 없었고 세프트리악손 이외의 약물투여 과거력이 없었다는 점, 혈액 검사상 대표 적인 자가면역질환이나 감염성 원인의 근거를 찾을 수 없 었던 점, 초진 시 좌안에 비하여 상대적으로 경미한 우안의
망막병변은 재발과 진행이 없이 소실 된 경과로 미루어 보 아 세프트리악손 정맥투여에 의한 폐쇄성 망막혈관염으로 추측되어 보고하는 바이다. 세프트리악손은 임상에서 흔히 사용되는 항생제이며 항생제 투여 전 피부반응검사에서 음 성을 보이고 처음 몇 차례 투여 후에야 과민반응을 보일 수 도 있음을 염두에 두어야 하겠다. 망막혈관염으로 처음 내 원한 환자에서 약물투여 병력과 함께 의심되는 약물로 인 한 과민반응으로 망막염이 생긴 경우 감염이나 자가면역으 로 인한 포도막염과 다른 임상경과를 보이는 것으로 생각 하며, 약물로 인한 과민반응이 의심되는 경우 즉시 면역학 적, 혈청학적 검사를 시행하여 인과관계를 밝히려는 노력이 필요하다고 생각한다.
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=ABSTRACT=
Occlusive Retinal Vasculitis Associated with Intravenous Ceftriaxone Injection
Ju Yong Seok, MD, Seung Jae Lee, MD, Min Jin Oh, MD, Soo Young Lee, MD, PhD
Department of Ophthalmology, National Medical Center, Seoul, Korea
Purpose: To report a case of bilateral occlusive retinal vasculitis presumed to be associated with intravenous ceftriaxone injection.
Case summary: A 26-year-old woman presented with a sudden visual impairment which developed 2 days earlier in her left eye combined with an anaphylactoid reaction. The patient was administered intravenous ceftriaxone (2 g / day) 9 times for 14 days due to aggravation of chronic osteomyelitis on her left ankle. There were no adverse events until the 7th intra- venous ceftriaxone administration. However, anaphylactoid reactions occurred shortly after the 8th and 9th administration.
On the 1st visit, her best corrected visual acuity in the right eye was 1.0, and in the left eye 0.1. On fundus examination, reti- nal hemorrhages and perivascular sheathing were observed in the superonasal area in the right eye and in the entire retina in the left eye. Anterior chamber cell reactions were not noted on slit lamp examination, and vitritis was absent in both eyes.
Laboratory data showed no conclusive evidence of autoimmune or origin of infection. On the last visit, 25 months after the initial visit, the patient’s best corrected visual acuity was 0.02 in the left eye and visual acuity and fundus appearance were normal in the right eye.
Conclusions: Bilateral occlusive retinal vasculitis may be associated with intravenous ceftriaxone injection, and immuno- logical and serological tests should be performed thoroughly along with history taking to clarify the cause of retinal vasculitis.
J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(3):508-512
Key Words: Ceftriaxone, Drug allergy, Hypersensitivity, Retinal vasculitis
Address reprint requests to Soo Young Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, National Medical Center
#245 Eulji-ro, Jung-gu, Seoul 100-799, Korea
Tel: 82-2-2260-7237, Fax: 82-2-2272-7237, E-mail: [email protected]
