대한소화기학회지 1999;33:252 - 257
1)
접수: 1998년 6월 5일, 승인: 1998년 7월 25일
연락처: 이준홍, 602-739, 부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 내과
Tel: (051) 240-7546, Fax: (051) 243-3445
서 론
대부분의 십이지장 게실은 유두부 주위에서 발견
십이지장 유두 주위 게실과 원발성 총수담관 담석의 연관성
부산대학교 의과대학 내과학교실
이준홍・이재승・김형욱・배상문・김상현 강대환・송철수・송근암・조 몽・양웅석
As s o c i a t i o n o f P e r i a m p u ll a r y D i v e r t i c u la w i t h P ri m a r y Ch o l e d o c h o li t h i a s i s
J u n H o n g Le e , M .D., J a e S e u n g Le e , M.D., H y o n g Wo o k Ki m , M.D., S a n g Moo n B a e , M.D., S a n g H y u n Ki m , M.D., D ae Hw an Ka n g , M.D.,
Ch u l S o o S o n g , M.D., Ge u n Am S o n g , M.D., Mo n g Ch o , M.D.
a nd U n g S u k Ya n g , M.D.
Department of Internal Medicine, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea
Background/Aims: The association between periampullary diverticula and biliary calculi has been
reported, but the results are different according to the anatomical location of the stones. The aim o this study was to investigate the association between periampullary diverticula and the incidence of gallstones according to the location of gallstones and the type of diverticula. Methods: For the seven hundred ninety five cases, the results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) were analysed. The gallstones were classified into choledocholithiasis, cholecystolithiasis and combined case according to their locations. Incidence of gallstones was determined according to the type o periampullary diverticula. Results: The prevalance of biliary calculi was higher in patients with periampullary diverticula than in patients without it (p<0.001). Considering the locations of gallstones choledocholithiasis was observed in 49.2% of patients with periampullary diverticula and in 28.0%of patients without it (p<0.003). There was no statistical correlation between the type of periampul lary diverticula and the incidence of gallstones (p>0.05). Conclusions: This study shows that there is a significant association between periampullary diverticula and primary choledocholithiasis and no correlation between the type of periampullary diverticula and the incidence of gallstones. (Kor J
Gastroenterol 1999;33:252 - 257)
Key Words: Periampullary diverticulum, Primary choledocholithiasis
이준홍 외 9인. 십이지장 유두 주위 게실과 원발성 총수담관 담석의 연관성 253
되며, 담도 및 췌관 또는 혈관의 유입으로 생긴 십이 지장벽의 약한 부위가 돌출되어 발생하는 것으로 알 려져 있다.1 십이지장 유두부 주위 게실에서 임상 증 상은 드물게 유발될 수 있으나 담석, 담관염, 췌장염 의 빈도를 증가시키는 것으로 알려져 왔으며1-3 특히 담석은 발생 빈도가 높아 유두부 주위 게실과 담석 발생과의 연관성을 밝히려는 여러 보고가 있어 왔 다.1-8 그중에는 담낭 담석이 게실과 연관성이 있다는 보고도 있고4,5 총담관 담석이 게실과 연관성이 높다 는 보고도 있어서1,6 서로 다른 결과를 보였다. 이에 저자들은 십이지장 유두부 주위 게실과 담석 발생과 의 연관성을 알아보고자 췌담도계 질환이 의심되어 ERCP를 시행한 795예의 게실 유무와 위치, 담석의 유무와 그 점거 부위를 상호 비교 분석하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
관찰 대상은 부산대학교병원에서 ERCP 검사로 진단이 확실하였던 예 중 담도계의 악성 또는 양성 협착을 동반한 예를 제외한 795예를 대상으로 하였 다.
2. 방 법
관찰 대상 795예에 대하여 게실 유무와 위치 그리 고 담석의 유무와 점거 부위를 상호 비교하였다. 유 두부 주위 게실은 유두부 주위 2 cm 이내에 게실의
중심부가 존재하는 경우로 정의하였으며,9 유두부와 의 해부학적 위치에 따라 유두부가 게실 내에 위치 하는 것을 1형, 유두부가 게실의 한 변연을 이루거 나 게실로부터 떨어져 있는 것을 2형으로 분류하였 다. 그리고 담석은 점거 부위에 따라 총담관 담석, 담낭석, 담낭 총담관 담석으로 구분하였다.
통계 처리는 SPSS for WIN 7.0을 이용한 Cross- tab를 적용하였다.
결 과
1. 연령 및 성별
총 관찰 대상 795예 중 게실이 있었던 예는 130예 (16.4%)였으며 665예(83.6%)에서는 게실이 없었다.
이중 게실군 130예를 연령별로 보면 60대 55예 (42.3%), 50대 29예(22.3%), 70대 22예(16.9%), 40대 14예(10.8%)의 순으로 40대 이후에서 높은 발생 빈 도를 보였다. 그리고 게실이 없는 군은 총 665예 중 50대 178예(26.8%), 60대 161예(24.2%), 40대 142예 (21.3%)의 순으로 50대, 60대가 전체의 51.0%를 차 지하였다.
그리고 게실군에서 남녀 비가 1:0.9로 성별에 따 른 차이는 없었다(Table 1).
2. 담석의 빈도
총 관찰 대상 795예의 게실 유무에 따른 담석의 빈도를 보면 게실군에서 130예 중 84예, 64.6%에서
Table 1. Age and Sex Distribution
Age
Diverticulum group
Total (%)
Non diverticulum group
Total (%)
Male Female Male Female
18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total
4 9 19 24 13 1 70
2 1 5 10 31 9 2 60
2 ( 1.5) 5 ( 3.9) 14 ( 10.8) 29 ( 22.3) 55 ( 42.3) 22 ( 16.9) 3 ( 2.3) 130 (100.0)
6 8 42 78 113 105 37 8 397
3 12 35 64 65 56 30 3 268
9 ( 1.3) 20 ( 3.0) 77 ( 11.6) 142 ( 21.3) 178 ( 26.8) 161 ( 24.2) 67 ( 10.1) 11 ( 1.7) 665 (100.0)
254 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 2, 1999
담석이 있었고 46예, 35.4%에서는 담석이 없었으며, 게실이 없는 군 665예 중 292예, 43.9%에서 담석이 있었고 373예, 56.1%에서는 담석이 없어, 게실군에 서 비게실군에 비해 담석의 빈도가 의미 있게 높았 다(p<0.001)(Table 2).
3. 담석의 점거 부위
게실 유무에 따라 담석의 점거 부위를 보면 총담 관 담석은 게실군의 49.2% (64/130), 게실이 없는 군 의 28.0% (186/665)에서 발견되어 게실군에서 의미 있게 많았다(p<0.003). 담낭석 및 담남 총담관 담석
에서는 게실의 존재 유무에 따른 담석의 유병률에 유의한 차이가 없었다(P>0.05)(Table 3).
4. 게실의 형태와 담석 빈도
게실의 위치에 따른 담석의 빈도를 보면 1형에서 64.3%, 2형에서 64.7%를 보여 각 위치에 따라 담석 발현 빈도에는 통계학적 유의성이 없었다(p>0.05) (Table 4).
고 찰
췌담도 질환의 진단에 ERCP가 보편화되어 유두 부의 직접 관찰이 가능해짐에 따라 게실의 발견이 용이하게 되었다. 게실의 유병률은 보고자 및 방법 에 따라서 많은 차이가 난다. 외국의 경우 250예의 ERCP 중 47예, 18.8%의 게실을 보고하였으며, 우리 나라에서는 28.7% (153/234),8 19.4% (269/1389)10의 게실을 보고하였다. 본 연구에서도 대상인의 16.4%
(138/795)에서 게실이 발견되어 외국7 및 국내10의 보 고와 유사하였다. 게실은 여자에서 다소 호발하고 나이가 많을수록 빈도가 증가하는 것으로 알려져 있 Table 2. Correlation of Cholelithiasis with Diverticulum
Diverticulum
Cholelithiasis
Total (%) Present (%) Absent (%)
Present Absent Total
84 (64.6)*
292 (43.9) 376 (47.3)
46 (35.4) 373 (56.1) 419 (52.7)
130 (100.0) 665 (100.0) 795 (100.0)
*, significant correlation (p<0.001) of cholelithiasis and diverticulum.
Table 3. Correlation of Anatomical Site of Cholelithiasis with Diverticulum
Diverticulum
Cholelithiasis
Total (%) Present (%)
Absent (%)
CBD* GB† CBD+GB†
Present Absent
64 (49.2) 186 (28.0)
14 (10.8) 75 (11.3)
6 ( 4.6) 31 ( 4.6)
36 (35.4) 373 (56.1)
130 (100.0) 665 (100.0)
*, significant correlation (p<0.003); †, not significant correlation (p>0.05); CBC, common bile duct; GB gallbladder.
Table 4. Incidence of Cholelithiasis according to the Type of Diverticulum
Type
Cholelithiasis
Total (%) Present (%) Absent (%)
I II
18 (64.3) 66 (64.7)
10 (35.7) 36 (35.3)
28 (100.0) 102 (100.0) Cholelithiasis was not significantly correlated with type of diverticulum (p>0.05).
Lee et al. Association of Periampullary Diverticula with Primary Choledocholithiasis 255
으나11 본 연구에서는 40대 이후가 92.3%로 대부분 을 차지하였으나 남녀 비는 1:0.9로 유의한 차이가 없었다.
유두부 주위 게실과 담석과의 관련성에 대한 보 고를 보면 게실이 있는 예에서, 담석을 외국의 경우7 53%, 국내8에서는 59.5%로 보고하고 있으며, 본 연 구에서는 64.4%로 다른 보고자들에 비해 다소 높은 빈도를 보였다.
유두부 주위 게실이 있을 때 담석이 호발한다는 사실은 널리 보고되어 왔으나,1-8 유두부 주위 게실 과 담낭 담석과의 연관성을 주장하는 보고5도 있으 며 유두부 주위 게실이 담낭 담석과는 연관성이 없 으며 총담관 담석과 연관이 있다고 주장하는 보고1 도 있어, 담석을 해부학적 위치에 따라 구분했을 때 게실과의 연관성에 대한 연구 결과는 보고자에 따라 서로 다른 결과를 보였다. 그러나 전자5는 단지 담낭 에만 담석이 있었던 경우를 연구 대상으로 했으며, 후자1는 총담관 담석을 총담관에만 담석이 있는 경 우와 담낭 및 총담관에 같이 존재하는 경우로 나누 어 분석하지는 않았다.
총담관 담석은 크게 원발성(primary)과 속발성 (secondary)으로 분류할 수 있다. 원발성이란 처음부 터 총담관에서 담석이 형성된 경우이고 속발성이란 처음에 담낭에서 담석이 형성된 후 이차적으로 총담 관으로 담석이 이동된 경우를 말한다.12 또한 유두부 주위 게실이 담석 형성에 미치는 기전은 첫째, 게실 이 Oddi 괄약근에 외인성 압박을 가하여 담즙의 저 류를 일으키고 둘째, 게실이 Oddi 괄약근의 기능 장 애를 초래하여 게실 및 십이지장내 세균의 담도내 역류를 일으키는 것으로 알려져 있다.1,13,14 담도내에 들어간 세균은 β-glucuronidase를 생산하여 담즙내 의 포합 빌리루빈(conjugated bilirubin)을 glucuronic acid와 비포합 빌리루빈(unconjugated bilirubin)으로 분해시키고 여기에 칼슘이온이 결합되어 비용해 calcium bilirubinate를 형성하게 된다.15,16 이런 맥락 에서 원발성 총담관 담석의 경우 근본 병소가 Oddi 괄약근을 포함한 총담관에 있으므로, 유두부 주위 게실은 속발성보다는 원발성 총담관 담석과 연관성 이 있을 가능성이 높다. 우리 나라에서 총담관 담석 과 담낭 총담관 담석은 게실과 연관성이 있으나 담
낭석만 있는 경우는 연관성이 없다는 보고8도 있고, 총담관 담석만 있는 경우와 담낭석만 있는 경우로 나누었을 때 전자는 게실과 연관성이 있으나 후자는 연관성이 없다는 보고10도 있다. 총담관, 담낭, 간내 담도로 나누어 담석이 단일 위치나 중복 위치에 존 재하는 모든 경우로 나누어 비교했을 때, 총담관 담 석만 존재한 경우가 게실과 연관성을 보였으며 담낭 석이나 간내 담도석 및 이들과 동반된 총담관 담석 은 게실과의 연관성을 보이지 않았다는 보고17도 있 다. 특히 한 보고17에서는 담석의 성분 분석을 통해 담낭석이나 간내 담도석과 동반된 총담관 담석은 각 각 담낭이나 간내 담도에서 이동한 속발성 담석으로 판단된다고 하였다. 본 연구에서도 담석을 해부학적 위치에 따라 분석했을 때 담낭석 및 담낭 총담관 담 석에서는 게실군과 비게실군간의 유의한 차이는 없 었으며 오직 총담관 담석만 있는 경우가 게실군에서 유의하게 빈도가 높아서 다른 보고17와 일치된 결과 를 보였다. 이와 같은 성적은 원발성 총담관 담석만 이 게실과 연관성이 있기 때문이라고 생각된다. 왜 냐하면 본 연구에서 담석의 성분 분석을 병행하지는 않았으나, 담낭 및 총담관 담석이 함께 존재하는 경 우의 총담관 담석은 담낭에서 이동한 속발성 담석으 로 알려져 있고17 간내담도 담석이 동반된 경우는 대 부분 담도계 협착을 동반하여 관찰 대상에서 배제시 켰으므로, 총담관에만 담석이 있었던 경우의 대부분 을 원발성 총담관 담석이라고 간주해도 무방하리라 고 생각되기 때문이다.
게실이 담석 형성에 관여하는 기전이 담즙 저류 이든 담즙 역류이든 게실이 담즙의 흐름에 영향을 준다는 사실을 볼 때, 게실의 유무만으로 담석과의 관련성을 분석할 것이 아니라 게실과 유두부와의 상 호 위치 관계에 따른 담석과의 관련성을 살펴보는 것도 의미 있을 것이다. 담석과 게실의 위치에 대해 서는 게실이 유두부의 상방과 하방에 존재하는 경우 로 분류하여 유두부 기능을 검토한 결과 게실의 위 치와 유두부 기능과는 상관 관계가 없다는 보고15도 있고, 반면에 게실과 유두부와의 거리가 멀수록 담 즙의 감염이 적다는 보고9도 있다. 또한 게실의 크기 와 담석과의 관계에 대해서는 크기와 담즙 감염과는 관계가 없다는 보고9가 있다. 우리 나라에서도 게실
256 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 2 호 1999
의 크기나 위치에 따른 담석의 빈도 차이는 없는 것 으로 보고하였다.8,10 본 연구에서 유두부가 게실 내에 위치하는 것을 1형, 유두부가 게실의 한 변연을 이 루거나 게실로부터 떨어져 있는 것을 2형으로 분류 하여 게실 위치에 따른 담석의 빈도를 고찰하였다.
담석은 1형에서 64.3%, 2형에서 64.7%를 보여 게실 의 위치에 따른 담석 발생 빈도의 차이는 없음을 알 수 있었다.
요 약
목적: 대부분의 십이지장 게실은 유두부 주위에 서 발견되며 담석의 발생 빈도가 높아 유두부 주위 게실과 담석의 연관성에 대한 여러 보고가 있어 왔 다. 그러나 담낭 담석이 게실과 연관성이 있다는 보 고도 있었고 총담관 담석이 연관성이 높다는 보고도 있어서 서로 다른 결과를 보였다. 이에 십이지장 유 두부 주위 게실과 담석 발생과의 연관성을 알아 보 고자 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 충분한 ERCP 검사로 진단이 확실하였던 예 중 담도계의 악 성 또는 양성 협착을 동반한 예를 제외한 795예를 대상으로 하였다. 게실은 유두부가 게실 내에 위치 하는 것을 1형, 유두부가 게실의 한 변연을 이루거 나 게실로부터 떨어져 있는 것을 2형으로 분류하였 다. 담석은 점거 부위에 따라 총담관 담석, 담낭석, 담낭 총담관 담석으로 구분하였다. 이렇게 하여 게 실의 유무와 위치, 그리고 담석의 유무와 점거 부위 를 상호 비교 분석하였다. 결과: 담석의 빈도는 게 실군에서(64.6%, 80/130)에서 비게실군(43.9%, 292/
665)에 비해 의미 있게 높았다(p<0.001). 담석을 점 거 부위별로 보면 총담관 담석은 게실군의 49.2%
(64/130), 비게실군의 28.0% (186/665)에서 발견되어 게실군에서 의미 있게 많았으며(p<0.003), 담낭석 및 담낭 총담관 담석에서는 두 군간의 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 게실의 위치와 담석의 발현 빈도 사 이에는 유의한 상관 관계가 없었다(p>0.05). 결론:
십이지장 유두부 주위 게실이 있을 때 담석 중에서 원발성 총담관 담석의 발생이 증가하며 게실의 위치 에 따른 담석 발생 빈도의 차이는 없음을 알 수 있었 다.
색인단어: 유두주위 게실, 원발성 총담관 담석
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