대한소화기학회지 2004;43:196-203
1)
접수: 2003년 11월 5일, 승인: 2004년 2월 24일 연락처: 김동준, 200-704, 강원도 춘천시 교동 153
한림대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (033) 242-5876, Fax: (033) 241-8064 E-mail: [email protected]
2)
Correspondence to: Dong Joon Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine
153 Gyo-dong, Chuncheon-si, Gangwon-do 200-704, Korea Tel: +82-33-242-5876 Fax: +82-33-241-8064
E-mail: [email protected]
위신단락이 있는 간경변 환자의 위정맥류 치료에 있어서 역행성경정맥위정맥류폐색술의 치료 효과
한림대학교 의과대학 내과학교실, 진단방사선학교실*
백광호·김동준·이호권·민슬기·공승진·김진봉·이자영·한태호·백일현·김종혁·김봉수*·황우철*
Therapeutic Efficacy of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration in the Treatment of Gastric Varices in Cirrhotic Patients with Gastrorenal Shunt
Gwang Ho Baik, M.D., Dong Joon Kim, M.D., Ho Gwon Lee, M.D., Seul Ki Min, M.D., Seung Jin Kong, M.D., Jin Bong Kim, M.D., Ja Young Lee, M.D., Tae Ho Hahn, M.D., Il Hyun Baek, M.D., Jong Hyeok Kim, M.D., Bong Soo Kim, M.D.*, and Woo Cheol Hwang, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
Background/Aims: Rupture of gastric varices was one of the most dreadful complications of cirrhosis. Recently,
a new interventional procedure, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO) was introduced for the treatment of gastric variceal bleeding. This study was performed to evaluate the therapeutic efficacy of B-RTO in the treatment of gastric varices with gastro-renal shunts. Methods: From March 2000 to June 2003, we performed B-RTO in 17 patients with gastric varices and gastrorenal shunts. All patients had history or high risk factors of gastric variceal bleeding. For the evaluation of therapeutic efficacy, we performed esophago- gastroduodenoscopy (EGD) and computed tomography (CT) at 1, 6 and 12 months after B-RTO. Successful B-RTO was judged by combined CT findings and EGD findings (disappearance of gastric varices or markedly reduced gastric variceal size or bleeding risk) during follow-up periods (1-14 months, mean:6.18). We analyzed the clinical factors related to clinical success of B-RTO. Results: Technical success were achieved in all patients except one (94.1%). Gastric varices were disappeared or decreased after B-RTO in 13 patients (81.2%).
Complications related to procedure included transient hematuria (n=5), puncture site oozing (n=1) and partial splenic infarction (n=1), and all were conservatively managed. During the follow up periods, neither significant hepatic nor renal functional damages occurred. Statistically, no significant factors related with B-RTO success.
Conclusions: B-RTO is effective and safe in the management of gastric varices in cirrhotic patients with
gastrorenal shunt. (Korean J Gastroenterol 2004;43:196-203)
Key Words: Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO); Gastric varices; Gastrorenal shunt;
Liver cirrhosis
백광호 외 11인. 위신단락이 있는 간경변 환자의 위정맥류 치료에 있어서 역행성경정맥위정맥류폐색술의 치료 효과
서 론
문맥압항진증의 합병증으로 발생하는 식도정맥류와 위 정맥류 출혈은 간경변 환자에게서 중요한 사망 원인의 하 나이다.1 식도정맥류는 최근 치료내시경술이 발달하여 급성 출혈의 1차적 치료 혹은 예방적 치료 목적으로 내시경 경 화요법, 밴드결찰술 등으로 좋은 치료 성적을 보이고 있다.2 위정맥류의 경우 내시경을 이용한 경화요법,3,4조직 접합체 인 Histoacryl® 주입법, 경경정맥간내문맥전신단락술(trans- jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),5-7 수술8 등 의 치료가 있다. 내시경을 이용한 경화요법의 경우 빠른 혈 류로 인하여 주입한 경화제가 빠른 속도로 제거되고, Histoacryl® 주입법의 경우 시술 후 색전증 등의 합병증과 재출혈의 위험성이 있다.3,9-11
수술은 기저 질환인 간경변의 악화를 보일 수 있으며, TIPS는 50% 정도의 낮은 성공률과 시술 후 간성 뇌증의 악 화 등 식도정맥류 치료에 비해 만족할 만한 치료 효과를 거 두고 있지 못하다.12 역행성경정맥위정맥류폐색술(balloon- occluded retrograde transvenous obliteration, B-RTO)는 위 정맥류 혈역학이 식도정맥류와는 다른 것에 착안하여 Kanakawa 등13이 1996년 내경정맥 혹은 대퇴정맥을 천자하 여 위신단락에 풍선도관을 거치한 후 풍선을 팽창시켜 위 신단락을 폐쇄한 후 위정맥류 내에 경화제를 주입하여 혈 액 응고를 유발함으로써 위정맥류를 완전 제거하는 것이다.
이는 위정맥류에 의한 출혈의 1차 혹은 2차 예방요법으로 일본에서 시술되고 있는 방법으로 국내에서도 위정맥류 출 혈 환자에서 시행하여 보고한 바 있다.14-16 저자들은 위신 단락을 가진 17명의 간경변 환자에게서 이 시술을 시행한 후 추적관찰하여 치료 효과와 합병증 등을 분석하였고 또
한 B-RTO의 임상적 성공에 영향을 미치는 인자에 대하여 분석하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년 3월부터 2003년 6월까지 한림대학교부속 춘천성 심병원에 내원한 환자 중 위정맥류 출혈의 과거력이 있거 나 내시경으로 확인된 위정맥류 출혈의 고위험군으로서 위 신단락이 있는 17명의 간경변 환자를 대상으로 B-RTO를 시행하였다. 위정맥류의 내시경 분류는 일본문맥압항진증 연구회 분류법을 따랐고,17,18 고위험군의 분류는 F3 위정맥 류이거나 정맥류 위에 적색반이나 궤양과 더불어 섬유 응 고괴 등 출혈의 흔적이 있는 경우로 하였다. 위신단락은 나 선형 전산화단층촬영(CT)과 복강 혈관조영술(Fig. 1)로 확 인하였고, B-RTO 시행시 복강 혈관조영술 및 풍선을 확장 시킨 후 좌측부신정맥조영술(balloon-occluded retrograde venogram)을 시행하여 위정맥류의 진행 정도와 이와 연결 되는 측부 혈류의 정도를 Hirota 등19이 분류한 분류법에 의 거하여 분류하였다(제1단계; 측부 정맥이 없는 위정맥류, 제2단계; 작은 크기를 가진 소수의 측부정맥류로 조영제가 위정맥류 안에서 3분 이상 저류하는 경우, 제3단계; 중등도 의 크기를 가진 소수의 정맥류로 조영제가 위정맥류 안에 서 3분 이내에 사라지는 경우, 제4단계; 많은 수의 측부 정 맥으로 인해 위정맥류가 조영되지 않는 경우, 제5단계; 거 대한 위신단락으로 인한 빠른 혈류로 좌부신정맥이 풍선으 로 폐색되지 않는 경우). 모든 환자에게 성별, 나이, 식도정 맥류의 유무, 출혈의 과거력과 간경변의 원인을 조사하였
Fig. 1. Angiographic findings of a 62-year-old woman with gastric varices and gastro-renal shunt before and after B-RTO. (A) Portogram via celiac artery shows abundant gastric varices (white arrow) and gastrorenal shunt (arrowhead). (B) Venogram after ballooning at the orifice of gastrorenal shunt shows gastric varices (black arrow) and collaterals (white arrow). (C) Venogram after B-RTO at the same site shows decreased extent of gastrorenal shunt filling defects (black arrow) that indicates thrombus. B-RTO, balloon occluded retrograde transvenous obliteration; SV, splenic vein; IVC, inferior vena cava; GV, gastric varices; GRS, gastrorenal shunt.
197
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 3, 2004
고, 간경변의 중증도는 Child-Pugh 분류법을 이용하여 분류 하였으며, B-RTO 시술 전후의 합병증 유무를 조사하였다 (Table 1). 모든 환자에게 B-RTO에 대해 충분히 설명하고 서면 승낙을 받았으며, 본원 임상연구위원회에서 이 연구 의 전 과정이 Helsinki 선언의 윤리지침에 따라 이루어졌음 을 검토받았다.
2. 방법
1) 역행성경정맥위정맥류폐색술(B-RTO)
모든 환자에서 대퇴동맥을 천자하여 복강 혈관조영술을 시행하여 위정맥류와 위신단락을 확인하였고, 이후 대퇴정 맥을 천자하여 6 또는 7-French 도관을 이용하여 10 mm 또 는 20 mm의 폐쇄풍선도관(selecon balloon catheter; Clinical Supply, Gifu, Japan. 또는 宮野醫療器, Kobe, Japan)을 하대 정맥과 좌신정맥을 통하여 위신단락 기시부에 위치시킨 후 조영제를 주입하여 위신단락 및 위정맥류를 확인하고 위정 맥류와 교통되는 측부 정맥을 확인하였다. 측부 혈류가 Hirota 2단계 이상인 경우 시술자의 필요에 따라 coil로 측 부 혈류를 차단하였다. 이후 투시 유도하에 풍선을 팽창시 켜 위신단락을 폐쇄한 후 50% glucose 10~20 mL 주입 후 조영제(300 mg of Xenetix; Guerbet, France)와 경화제인 5% ethanolamine oleate를 1:1 비율로 섞은 용액 20~60 mL 를 위정맥류에 가득찰 때까지 주입하였다. 17명의 환자 중 10명(case 1~10)의 경우 시술 3시간 후까지 1시간마다 혈관 조영술을 시행하여 혈액 응고괴의 생성 혹은 위정맥류의 폐쇄 여부를 관찰하였고, 이런 소견이 관찰되면 경화제로 사용된 용액을 제거 후 도관을 제거하고 추적 검사하였다.
Case 11~17의 경우 위정맥류 내에 혈액 응고괴가 확인되면 풍선도관을 환자의 대퇴부에 고정시키고, 절대 안정을 취 한 후 24시간까지 풍선도관을 거치하여 재차 혈관조영술을 시행하여 위정맥류 내로의 혈류 차단 및 위신 단락 및 위정 맥류 폐쇄가 확인되면 풍선을 감압시킨 후 가급적 경화제 로 사용된 용액을 모두 제거하였다.
2) B-RTO의 치료 효과 판정 및 합병증
B-RTO 후 치료 효과를 판정하기 위하여 시술 후 1개월, 3개월, 6개월째 상부위장관내시경을 시행하였고, 1개월, 6 개월, 1년 후 나선형 CT를 시행하여 위정맥류를 재평가하 였다. B-RTO 시술시 경화제 주입 후 위정맥류 내에 혈액 응고괴가 관찰된 경우를 기술적 성공으로 하였고, 임상적 성공 여부는 추적관찰 시기 도중에 시행한 내시경 소견 및 나선형 CT촬영에서 위정맥류가 완전히 응고된 것을 기준 으로 다음과 같이 분류하였다. Complete resolution (CR: 내 시경 혹은 CT에서 위정맥류가 완전히 소실된 경우), partial resolution (PR: 내시경 소견에서 위정맥류의 크기가 뚜렷이
감소하고 출혈의 위험 소견이 소실되거나 CT에서 위정맥 류내에 혈전이 관찰되고 크기가 뚜렷이 감소한 경우), no change (NC: 내시경 소견 및 CT에서 변화가 경미하거나 없 는 경우)로 분류하였으며 PR 이상을 B-RTO의 성공적인 시 술로 판정하였다. 시술 전후 환자의 활력징후를 포함하여 간기능검사, 간성 혼수 유무, 합병증 여부를 관찰하였다.
3) 통계 분석
통계 처리는 SPSS version 11.0 for window을 사용하였 다. 임상적 성공 유무를 기준으로 성별, 원인(간염과 알코올 로 이분함), 식도정맥류 유무는 Fisher's exact test를 적용하 였고, 연령, Child-Pugh 분류, 나이, Hirota 등급은 Spearmann 의 상관계수를 이용한 bivariate analysis를 적용하였다.
결 과
1. 임상 특징
총 17명의 환자 중 남자가 14명, 여자가 3명이었다(Table 1). 환자들의 나이는 41세부터 72세까지 평균 55세이었다.
간경변의 원인으로는 B형 간염 4예, C형 간염 1예, B형 간 염＋알코올 1예, C형 간염＋알코올 1예, 알코올이 10예이 었다. B-RTO를 시행하기 전 위정맥류로 인한 출혈이 있던 환자는 12예이었고, 응급 내시경을 시행하여 활동성 출혈 인 경우 밴드결찰술로 내시경 치료를 시행하였으며 적절한 수액 공급, 수혈, 약물 치료를 병행하여 생체 활력징후를 정상적으로 유지한 후 48시간 이내에 B-RTO를 시행하였 다. 나머지 5예는 내시경 소견에서 출혈의 고위험군으로 B-RTO를 시행하였다.
위정맥류와 동반하여 식도정맥류가 같이 있었던 환자는 9예이었고 나머지 8예는 고립성 위정맥류가 있었다. Child- Pugh 분류법에 의한 간경변 정도로는 Child A군이 10예, B 군이 4예, C군이 3예이었다. 간성 뇌증의 과거력을 보였던 환자는 3예가 있었으나 B-RTO 시술 후 추적관찰기간 동안 에 간성 뇌증은 관찰되지 않았다.
2. B-RTO의 치료 효과 및 합병증(Fig. 2)
총 17예 중 16예에서 추적 검사 및 치료 효과를 판정하 였고 1예는 B-RTO 시행 후 추적 검사가 이루어지지 않았 다. 평균 추적 기간은 6.18개월(1~14개월)이었고 사용한 경 화제와 조영제의 혼합액(2.5% ethanolamine)의 용량은 20~
60 mL였다. 1예(case 8)에서 50% glucose 용액 주입 후, 시 술 도중 풍선이 터져 경화제를 사용하지 못하였으나 특별 한 합병증은 없었고, 이후 추적한 검사에서 위정맥류가 완 전히 소실되었다. 4예(case 10, 11, 14, 15)에서 위정맥류와 198
Baik GH, et al. Therapeutic Efficacy of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration in Gastric Varices
교통되는 측부 혈류가 너무 커서 coil로 측부 혈류를 차단 하고 B-RTO를 시행하였다. 1예(case 15)에서 시술 도중 위 신단락의 풍선도관 거치부에서 위신단락의 천공에 의해 조 영제가 후복막강으로 경미하게 유출되었으나 시술을 성공 적으로 끝냈으며 이후 특별한 합병증은 없었다. 1예에서 B-RTO 1차 시술 후 1년간 추적관찰한 후 효과가 없어 풍 선도관의 유치 시간을 연장하는 방법으로 재시술 하여 위 정맥류를 완전히 소실시켰고(case 10), 1예에서는 B-RTO 시술 후 위정맥류 출혈이 발생하여 재차 시술하였으나 위 정맥류 출혈이 조절되지 않아 수술하였다.
시술 후 5예에서 혈뇨가 관찰되었으나 추적 검사 결과 신기능의 장애는 없었고, 1예에서 대퇴동맥 천자 부위의 경 미한 출혈(oozing), 1예에서 비장경색이 발생하였으나 보존 적 치료 후 회복되었다(41.2%: 7/17). 추적 기간 동안 식도 정맥류가 새로이 관찰된 경우가 1예(case 11), 기존의 식도
정맥류가 악화된 경우는 2예(case 4, 5)가 있었으나, case 4 의 경우 간기능부전으로 사망 직전 시행한 내시경 소견이 고 나머지 경우는 모두 임상적 의미를 부여하기 힘든 미미 한 정도의 내시경 진행 소견이었다. 대상 환자 중 추적 기 간 동안 3명이 사망하였는데 1명은 폐렴에 의한 패혈증 (case 6)으로, 다른 2명은 간기능부전(case 4, 7)으로 사망하 였다.
B-RTO 시술 후 추적 검사에서 위정맥류의 완전 소실을 보인 CR이 9예, 내시경 소견에서 출혈의 위험 소견이 사라 지고 위정맥류의 크기가 감소하거나 CT에서 위정맥류 내 에 혈전이 관찰되고 크기가 감소한 PR이 4예, 변화가 없거 나 경미한 감소를 보인 NC가 2예였다. 성공적인 B-RTO를 PR 이상으로 판정하였을 때 전체적인 성공률은 76.4%
(13/17)이었다(Table 1).
Fig. 2. EGD and CT findings of a 62-year-old woman with gastric varices and gastrorenal shunt before and after B-TRO. (A) EGD before B-RTO shows huge gastric varices (F3, Lcf). (B) EGD after B-RTO shows that gastric varices were disappeared. (C)Abdominal CT scan before B-RTO shows multiple, enhancing structures (arrows) indicating gastric varices. (D) Abdominal CT scan after B-RTO shows multiple, non-enhancing structures (arrow) smaller than those of (C), indicating complete resolution of gastric varices. EGD, esophagogastroduodenoscopy.
199
대한소화기학회지: 제43권 제3호, 2004
3. B-RTO 성공에 영향을 미치는 인자
Hirota 등에 의한 위정맥류의 진행 정도와 측부 혈류 분 류법에 따라 대상 환자를 분류한 결과 제1단계 0예, 제2단 계 7예, 제3단계 8예, 제4단계 2예, 제5단계 0예였다. 단계 에 따른 위정맥류의 치료 효과를 분석한 결과 PR 이상을 치료 효과가 있다고 가정하였을 때 제2단계 83% (5/6), 제3 단계 100% (7/7), 제4단계 50% (1/2)이었다. Child-Pugh 분 류법에 따른 치료 효과를 분석하면 Child A군이 90%
(9/10), Child B군이 66%(2/3), Child C군이 66% (2/3)이었 다. B-RTO 시술 전후 Child-Pugh 점수를 이용하여 간기능 이 악화된 경우는 없었다.
성공적인 B-RTO를 PR 이상으로 판정하고, 임상적 치료 성공과 치료 실패로 분류하여 치료 성공에 유의하게 영향 을 미치는 임상적 요인(나이, 성별, 간경변의 원인, 식도정 맥류의 유무, 위정맥류의 Hirota 단계, Child-Pugh 등급)을 분석하였을 때 통계적으로 의미 있는 임상적 요인은 관찰되 지 않았다. 그러나 통계적 의미를 부여하기에는 대상 환자의 수가 너무 적어 추후 더 많은 환자를 대상으로 B-RTO를 시 행한 후 재평가하여야 할 것이다.
고 찰
간경변 환자에서 위정맥류의 빈도는 약 30%에 이르고3 문맥압항진증에 의한 정맥류 환자의 57%에서 위정맥류를 관찰할 수 있다.12식도정맥류는 대부분의 혈류 공급을 관 상정맥(좌위 혹은 우위정맥)을 통해서 공급 받는 데 비하 여 위정맥류는 단위정맥(short gastric vein)과 후위정맥 (posterior gastric vein)에 의해 혈류 공급을 받고 거대한 위- 신단락과 대부분 연결되어 있다. 이러한 측류(collateral)는 빠르고 다량의 혈류를 갖고 있기 때문에 위정맥류에 의한 출혈시 사망률은 매우 높아 45%에 이른다.9,12,19-25 또한 이 러한 혈류역학의 차이로 인하여 위정맥류는 문맥압이 식도 정맥류에 비해 낮아, 위정맥류 출혈시 식도정맥류에서 사 용하는 문맥압을 낮추는 약물에 잘 반응하지 않고,12 내시 경 경화요법은 경화제가 빨리 소실되어 효과적으로 치료되 지 않으며, 출혈 및 간성 혼수로 인한 높은 사망률(22%)과 성공한 경우라도 치료 후 경화제 사용으로 인한 궤양으로 인한 재출혈이 37%에 이르는 등3 시술 후 재출혈의 빈도가 높으며, 내시경 밴드결찰술 등으로도 치료하기가 쉽지 않
다.3,12,20-22 더욱이 내시경 경화요법으로 식도정맥류를 치료
하는 경우 문맥압의 영향으로 위정맥류가 새로이 생기거나 악화된다.3,13,20-24,26
1987년 Soehendra 등이 cyanoacrylate glue (Histoacryl®) 를 도입하여 식도, 위정맥류 출혈에 사용하여 왔으나 위정 맥류의 경우 내시경 결찰술과 마찬가지로 정맥류의 완전 Table 1. Clinical Characteristics of 17 Patients
Case
No Age Sex Underlying disease
Indication of B-RTO
Child class
(score) EV Endoscopic GV classification
Hirota's GV collateral
grade
Result
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
54 59 62 41 51 61 71 72 60 48 61 49 48 42 48 40 71
M M F M M M F M M M M F M M M M M
HBV alcohol
HBV alcohol HBV+alcohol
alcohol HCV alcohol alcohol HBV alcohol
HBV alcohol HCV+alcohol
alcohol alcohol alcohol
2° prophylaxis 1° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 1° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 1° prophylaxis 1° prophylaxis 1° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis 2° prophylaxis
A (5) B (7) B (9) C (14)
A (6) A (6) B (7) A (6) B (7) A (5) A (5) C (10)
A (6) A (6) A (6) C (10)
A (5)
＋
－
－
＋
＋
＋
－
－
－
－
－
＋
＋
－
＋
＋
＋
Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (－) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (＋) Lcf, F3, RC (＋) Lf, F2, RC (＋) Lcf, F3, RC (＋) Lf, F3, RC (＋)
III III III III II IV II II IV III II II III III III II II
PR CR LOSS
PR PR NC NC CR PR CR CR CR CR CR CR FAIL
CR B-RTO, balloon occluded retrograde transvenous obliteration; CR, complete resolution; EV, esophageal varices; GV, gastric varices; LOSS, follow up loss; FAIL, failure of bleeding control; PR, partial resolution; NC, no change; RC, red color sign.
200
백광호 외 11인. 위신단락이 있는 간경변 환자의 위정맥류 치료에 있어서 역행성경정맥위정맥류폐색술의 치료 효과
소실이 어렵고 재출혈의 빈도가 높으며 폐색전 등과 같은 합병증의 위험이 있다.9-11 이러한 이유로 위정맥류의 치료 로 수술 혹은 TIPS 등의 치료가 시행되었다. 그러나 수술의 경우 간경변 환자는 잔여 간기능의 문제로 수술 후 사망률 및 합병증 발생이 높고, TIPS의 경우 위정맥류 출혈시 성공 적인 지혈률이 50% 정도이며, 합병증으로 간성 뇌증의 악 화, 복강내 출혈, 혈액담즙증(hemobilia), 폐색전, 문맥혈전 증, 패혈증 등의 합병증이 있다. 또한 시술 후 도관의 폐쇄 혹은 협착에 의해 정맥류의 재출혈 등이 보고되며 일부의 환자에서는 간부전으로 진행하는 경우도 있어 시행하는 데 어려움이 있다.5-7,27 비수술적인 방법으로 경피경간위정맥류 폐색술 등도 시도되었으나 B-RTO에 비해 더 침습적이고 반복적으로 시행하기가 어려우며 출혈 경향이 있는 경우 간내 출혈이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.28 저자들의 경우 B-RTO 후 위정맥류 치료 효과에 대한 성적은 PR 이 상을 치료 효과가 있다고 하였을 때 성공률이 81.2%로 문 헌에 보고된 경화요법과 TIPS에 비해 더 치료 효과가 우수 하였다. 추적 기간 동안 합병증 또한 부분적인 비장경색, 합병증이 없는 천자 부위의 출혈 등 시술로 인한 중대한 합 병증은 관찰되지 않았다. 그러나 국내외의 다른 보고와는 달리 1예에서 반복적인 B-RTO 시술을 했음에도 불구하고 위정맥류의 지혈에 실패한 경우가 있어 추후 경험이 축적 되면 이에 대한 분석이 필요할 것이다.
Kanakawa 등13은 시행한 32명의 환자 중 31명의 환자에 서 B-RTO 시행 후 위정맥류가 완전히 소실되었으나, 본 연 구에서 추적이 가능했던 16명의 환자 중 9명에서 위정맥류 가 완전히 소실되어 기존의 결과와는 많은 차이를 보이는 데 이는 방법, 시술의 횟수, 대상 환자 등의 차이로 생각된 다. 기존의 방법은 B-RTO 시술 후 약 24시간 동안 도관을 거치한 후 혈관조영술을 시행하여 위정맥류 내로의 혈류가 차단될 때까지 재차 경화제를 주입하였고 추후 2~3일 후에 CT로 위정맥류를 재평가하여 위정맥류가 성공적으로 막힐 때까지 반복적으로 시술을 시행하였다. 또한 대상 환자에 서도 예방적 목적이 29명이고 3명은 보존적인 치료를 위해 시행한 것으로 실제로 환자가 위정맥류 출혈의 과거력이나 혹은 고위험군에서 시행하였는지는 알 수 없다. 저자들의 경우 case 1~10까지는 1회 시술 후 풍선도관을 1~4시간 거 치시키면서 혈액 응고괴가 확인되면 도관을 제거하여 결과 를 판정하였고 case 11~17까지는 풍선도관을 24시간 거치 후 위신단락 및 위정맥류 내로의 혈류 폐색을 확인한 후 도 관을 제거하였다. 도관의 거치 시간에 따른 위정맥류의 성 공률은 1~4시간과 24시간 거치 방법에서 각각 66.7% (6/9) 와 85.7% (6/7)로 24시간 도관을 거치한 경우가 높은 성공 률을 보였다. 또한 case 10의 경우 B-RTO 1차 시술 후 1년 간 추적관찰한 후 효과가 없어 풍선도관을 24시간 거치시
키는 방법으로 재시술하여 위정맥류가 완전히 소실되었다.
따라서 보다 좋은 결과를 위해서는 풍선도관을 24시간 거 치하는 방법으로 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그 러나 풍선 도관을 24시간 거치하는 경우 도관을 고정하고 환자를 절대 안정시켜 움직이지 못하도록 하여야 하는 문 제점과 거치하는 기간 동안 도관의 위치가 움직이거나 풍 선이 터지는 등의 문제점을 알 수 없다는 점에서 문제가 있 을 수 있다. 저자들의 경우 24시간 거치하는 동안 추가로 풍선도관의 위치 확인을 위한 시술을 시행하지 않았고 24 시간 거치 후 확인한 혈관조영술에서 풍선도관의 위치 변 경과 같은 문제점은 없었다.
국내 보고의 경우 10명의 환자 중 1예에서 시술 실패를 하였고 다른 1예는 반복적인 B-RTO 시술로 위정맥류 지혈 에 성공하였다. 따라서 저자 등과 마찬가지로 B-RTO 1회 시술시 80%의 성공률을 보였다.11 하지만 임상적 평가는 CT에서 위정맥류가 완전히 응고되거나 내시경 소견에서 출혈이 없는 경우를 기준으로 하였기 때문에 위정맥류의 완전 소실 여부를 알 수 없다는 점에서 비교하기가 어려웠 다. 또 다른 보고의 경우 3개월 추적 검사 후 위정맥류의 완전 소실이 13명 중 7명에서 관찰되었고 이는 저자 등과 유사한 결과이었다.16
위정맥류의 진행 정도와 그 측부 정맥은 풍선을 폐쇄한 후 시행한 부신정맥조영술을 통해 5단계로 구분하는데 단 계가 상승할수록 측부 정맥류에 의한 효과로 인해 B-RTO 의 평균 시행 횟수가 증가하고, 2단계 이상인 경우 spring coil이나 알코올 등을 이용한 측부 정맥의 폐색이 필요하 다.19저자들의 경우도 제2단계 환자 1예, 제3단계 환자 3예 에서 coil을 이용한 측부 혈류를 차단하고 B-RTO를 시행하 였다. 저자들의 경우 각 단계에 따른 성공률은 2단계가 83%, 3단계가 100%, 4단계가 50%로 통계적 유의성은 없으 나 4단계 환자에서 낮은 성공률을 보였고, coil을 이용하여 측부 혈류를 차단한 4예 모두 위정맥류의 완전 소실을 이 룸으로써 측부 혈류의 차단이 B-RTO 시술에서 중요한 요 소임을 알 수 있었다.
B-RTO를 통해 특별한 원인이 없는 간성 뇌증 환자에 서 문맥전신단락을 폐색함으로써 간성 뇌증이 호전된 다.13,19,23,26,29-33
저자들도 과거력에서 간성 뇌증의 병력이 있는 3예의 환자에서 추적관찰 기간 동안 간성 뇌증의 소 견은 없었고, 간성 뇌증의 병력이 없는 환자에서도 B-RTO 시술 후 간성 뇌증의 소견은 없었다. 따라서 B-RTO를 시술 하는 경우 간성 뇌증이 있는 위정맥류 출혈 환자에서 간성 뇌증의 호전 및 성공적인 위정맥류 폐색을 이룸으로써 향 후 TIPS를 대신해서 사용할 수 있는 중요한 시술이 될 수 있다.
B-RTO 시술 후 간기능의 변화에 대한 연구에서, B-RTO 201
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 3, 2004
시술 후 간문맥의 혈류량이 증가되어 혈액학적 간기능검사 가 호전된다.33 그러나 이 보고의 경우 대상 환자 수가 적 고, Child-Pugh 점수가 5~9까지인 비교적 경도 혹은 중등도 의 간경변 환자가 대상이며, B-RTO 시술 후 문맥압의 항진 으로 인해 시술 후 식도정맥류가 악화되는 경우가 있지만 기존의 문맥압항진증 환자에서 문맥압을 낮추는 약물적 치 료 혹은 침습적 치료는 오히려 간기능을 악화시킬 수 있어, B-RTO를 통해 간문맥 혈류량을 증가시켜 간기능이 호전될 수 있다.33본 연구에서도 B-RTO 시술 전후 Child- Pugh 점 수를 이용하여 간기능을 조사하였으나 악화된 경우는 없었 고, 식도정맥류의 경우 2예에서 악화되었으나 식도정맥류 에 의한 출혈은 추적관찰 기간 동안 없었고, 식도정맥류의 출혈 위험 인자도 관찰되지 않았다.
Child-Pugh 분류법에 따른 치료 효과를 분석하면 Child A 군이 90% (9/10), Child B군이 66% (2/3), Child C군이 66% (2/3)로 대상 환자 수가 적어 의미 있는 차이는 없었으 나 Child A군에서 성공률이 높았고, CR을 이룬 것을 보면 Child A 70% (7/10), B군에서 33% (1/3), C군에서 33%
(1/3) 등으로 A군에서 CR이 많았다. 대상 환자가 더 많이 늘어나면 다시 한번 연구하여야 할 것이다.
결론적으로, 위신단락이 있는 위정맥류 환자의 예방적 1 차 치료 혹은 출혈의 2차 예방을 위한 치료로서 B-RTO는 합병증이 거의 없고 성공하면 위정맥류의 완전 소실 혹은 크기의 감소를 통한 내시경 출혈의 고위험 소견의 소실을 이룰 수 있으므로 다른 어떠한 치료보다 안전한 위정맥류 의 치료 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 B-RTO의 임상적 유용성에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
요 약
목적: 위정맥류에 의한 출혈은 간경변 환자에서 문맥고 혈압의 가장 위중한 합병증 중 하나이다. 본 연구의 목적은 위-신단락이 있고 위정맥류의 출혈의 고위험성 혹은 출혈 병력이 있는 위정맥류 환자에서 위정맥류에 대한 balloon- occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO)의 치 료 효과를 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2000년 3월부 터 2003년 6월까지 위신단락이 있고 위정맥류 출혈의 고위 험군 혹은 위정맥류 출혈이 있는 17명의 환자를 대상으로 B-RTO를 시행하였다. B-RTO 후 치료 효과를 판정하기 위 하여 시술 후 1개월, 3개월, 6개월째 상부위장관내시경 및 나선형 전산화단층촬영을 시행하여 위정맥류를 재평가하였 다. 내시경 소견에서 위정맥류의 크기가 감소하고 출혈의 위험 소견이 소실되거나 CT에서 위정맥류 내에 혈전이 관 찰되고 크기가 감소한 경우를 치료 성공으로 판정하였다.
결과: 총 17명의 환자 중 16명의 환자에서 성공적으로 시술 을 시행하였고 13 (81.2%)명의 환자에서 위정맥류가 완전 소실되거나 혹은 크기의 감소와 함께 내시경 소견에서 위 정맥류 출혈의 고위험 소견이 사라졌다. 시술 후 합병증으 로 일과적인 혈뇨, 대퇴동맥 천자 부위의 출혈, 부분적인 비장경색 등이 발생하였으나 보존적인 치료로 완치되었다.
시술 후 간기능이나 신기능이 악화된 소견은 없었고, 추적 검사 기간 동안 1예에서 위정맥류의 재출혈로 수술하였다.
식도정맥류가 새로이 생기거나 악화된 예는 3예가 있었으 나 출혈의 고위험 소견을 보인 예는 없었다. B-RTO의 치료 성공 여부에 영향을 주는 통계학적으로 의미 있는 임상적 요인은 없었으나, B-RTO 시술시 24시간 이상 풍선 도관을 거치한 경우, 위정맥류의 측부 혈류를 차단한 경우, Child 분류 A군 등에서 위정맥류의 완전 소실을 이룬 경우가 많 았다. 결론: B-RTO는 비교적 덜 침습적인 방법으로, 위정 맥류 출혈의 고위험군의 1차 예방적 치료 혹은 출혈의 2차 예방적 치료로서 효과적인 방법으로 생각된다.
색인단어: B-RTO, 위정맥류, 위신단락, 간경변
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