Medical Treatment of Premenstrual Syndrome

Pharmacothera ^p eutics

약 물 요 법

서 론

월

경전 증후군(premenstrual syndrome, PMS)은 월경 전에 나타나는 다양한 증상들의 집합체를 말 하며, 이런 증상으로 인해 일상생활이나 직장생활이 영향 을 받게 되는 경우를 말한다. 이 때 환자들은 복부팽만감, 불안, 긴장, 유방통, 우울증, 피로, 의욕상실, 분노, 초조, 집중력 장애, 식욕변화, 사지의 부종 등 다양한 증상들을 호소하게 되며 보통 월경 7일에서 10일 전에 나타나서 월 경과 함께 증상이 완전히 소실되고 이후 다시 황체기가 시작할 때까지는 무증상으로 지내다가 다시 증상이 주기 적으로 반복된다. 환자 스스로가 여러가지 다양한 증상들 을 정확히 기억하게 하지는 못하지만 월경주기에 따라 증 상이 발현되고 소실되는 것으로 진단된다. 또한 환자들이 매번 다른 증상을 호소한다고 하여 이를 무시해서는 안되 며 특히 반복적으로 같은 증상을 호소하는 경우에는 주의 를 가지고 관찰하여야 한다.

사람에 따라서는 월경전 증후군이 너무 심한 나머지 성 격까지 바뀌는 경우도 있다고 한다. 또한 월경 2주일 전 부터 증상이 시작되는 여성도 있는데 심한 경우에는 자살 충동이 일기도 하고, 운전할 때도 사고를 일으킬 위험성 이 커진다. 또한 이 증상 때문에 도둑질이나 살인같은 범

김 탁

고려의대 안산병원 산부인과 경기도 안산시 고잔동 516 Tak Kim, M.D.

Department of Obstetrics and Gynecology Korea University College of Medicine, Ansan Hospital E－mail : tkim@kumc.or.kr

Medical Treatment of Premenstrual Syndrome

T

he premenstrual syndrome is a common sense one: the cyclic appearance of one or more of a large constellation of symptoms just prior to menses, occuring to such a degree that lifestyle or work is affected, followed by a period of time entirely free of symptoms. Symptoms are believed to the result from interaction between central neurotransmitters and normal menstrual hormonal changes. Pharmacologic manage- ment to support efficacy includes selective serotonin reup- take inhibitors administered daily or premenstrually and sero- tonergic tricyclic antidepressants. Anxiolytics and potassium sparing diuretics have demonstrated mixed results in the liter- ature. Hormonal therapy is available towards producing ano- vulation. There is a good clinical evidence for GnRH agonist with addback hormonal therapy. Oral contraceptive pills prevent ovulation and should be effective for the treatment of PMS.

Treatment usually begins with lifestyle changes, over－the－

counter medications. Physicians should be aware of the risks from many alternative therapies commonly touted in the popu- lar press.

Keywords : Premenstrual syndrome; Treatment 핵 심 용 어 : 월경전 증후군; 치료

Abstract

환자들의 약 50%에서 호소하는 증상으로 가장 자주 접하게 되는 것이 기분장애(mood disorder)의 다양한 형태이다. 이는 월경주기마다 반복되기 때문에 환자들로 하여금 스스로 기분의 변화를 기록하게 하면 일부는 황 체기(luteal phase)에 기분장애 증상이 나타나기 시작하 여 월경이 시작되면서 바로 증상이 소실되는 것을 볼 수 있다.

진 단

PMS에서 호소하는 증상이나 불편은 모두 주관적인 성 격을 갖고 있어서 객관적인 진단이 어렵다. 진단의 기준 으로 여러가지 기준이 제시되고 있으나 가장 광범위하게 인정되는 미국정신과학회(American Psychiatric Asso- ciation, APA)에서는 진단의 기준을 제시하였으며 특이 월경전불쾌장애(premenstrual dysphoric disorder, PMDD)는 PMS보다 더 심각한 상태로 반드시 감별해야 하는 것으로 되어 있다.

APA의 진단기준

1) 증상은 모두 월경주기와 연관되어 있으며 황체기에 발생하기 시작하여 월경 시작과 동시에 소실된다.

2) 다음의 증상 중 적어도 다섯 가지 이상을 가지고 있 어야 하며, 이 중 한 가지는 반드시 1번에서 4번 중 하나 이어야 한다.

① 감정의 불안정 : 갑자기 슬퍼지거나 눈물이 나고 극 도로 예민하거나 분노에 휩싸인다.

④ 우울하고 도움받을 곳이 없는 것처럼 느껴진다.

⑤ 일상적인 생활에 관심이 없어진다.

⑥ 쉽게 피로하거나 의욕이 떨어진다.

⑦ 집중력이 감소된다.

⑧ 식욕의 변화가 생겨 많이 먹거나 굶는다.

⑨ 수면이 너무 늘거나 준다.

⑩ 자기 자신을 전혀 조절할 수 없는 것처럼 느껴진다.

⑪ 유방통, 두통, 부종, 관절통, 체중 증가와 같은 신체 적인 증상이 생긴다.

3) 위의 증상으로 인해 작업이나 일상생활, 인간관계에 문제가 생긴다.

4) 위의 증상들은 다른 정신과 질환의 악화로 인한 것 이 아니다. 따라서 PMS는 다른 정신과적 진단을 배제한 후에 진단될 수 있다.

APA 외에 사용되는 National Institute of Mental Health(NIMH) 지표는 월경 후 5일간에 비해서 월경 전 5일 동안 증상이 30% 이상 심각한 경우를 진단기준으로 채택하고 있다. NIMH와 APA에 따르면 적어도 가임기 여성의 5%에서 PMS를 가지고 있는 것으로 추측된다.

그러나 증상이 다양하여 진단이 모호하기 때문에 PMS의 정확한 유병률을 예측하기는 어렵다. 최근 연구에서는 우 리나라 여성의 약 8%에서 PMS의 증상을 호소한다고 보 고한 바 있다.

PMS에 관한 연구에서는 증상이 주관적인 데다가 대 부분 후향적인(retrospective) 연구로 구성되어 있기 때 문에 결과에 변수가 많고 해석이 어렵다. 예로 한 연구에 서는 일부 여성은 실제로 월경과 관련하여 증상을 경험

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하는 것이 아니라 그들이 그렇다고 믿고 있는 것일 뿐임 을 지적한 경우도 있었다. 또한 현대 문화는 여성이 월경 전에 여러 증상들을 경험한다고 가르치고 있기 때문에 여성들도 당연히 월경전 증후군을 경험한다고 믿게 되는 경우가 많으며, 아주 세심하게 구성된 전향적 연구에서 PMDD를 진단받은 경우에도 월경주기에 따라 인지 기 능, 운동 기능, 사회 활동에서는 유의할만한 변화가 없었 다고 보고하기도 하였다. 따라서 진단을 위한 유일한 방 법은 월경 달력(menstrual calender)을 이용하여 적어 도 3개월 이상 증상을 기록하게 한 후 증상이 월경주기의 황체기에 시작하며 이 증상이 일상생활에 지장을 주는지 확인하고 월경의 시작과 함께 증상이 소실되는지를 확인 하여야 한다. 이 때 필요하다면 가족과 같은 관찰자의 도 움을 얻어 객관적으로 증상을 기록하는 것도 좋은 방법 이다.

원 인

아직 PMS의 원인으로 확실히 증명된 것은 없지만 생 물학적인 가설들은 다양하게 보고되어 있다.

•낮은 황체호르몬(progesterone) 농도

•높은 난포호르몬(estrogen) 농도

•난포호르몬 농도의 감소 추세

•난포호르몬과 황체호르몬의 비율의 변화

•알도스테론(aldosterone) 활성도 증가

•레닌－안지오텐신(renin－angiotensin) 활성도 증가

•부신(adrenal)의 활성도 증가

•내인성 엔도르핀(endorphin) 중단

•무증상의 저혈당증

•카테콜라민(catecholamine)의 중심성 변화

•프로스타글란딘(prostaglandin)에 대한 반응

•비타민(vitamin) 부족

•유즙분비호르몬(prolactin)의 과다한 분비

•갑상선 기능 장애

•정신신체적(psychosomatic) 영향

그러나 어떤 학설도 PMS의 원인을 증명하는 데 실패 했으며, 최근 연구는 주로 성호르몬과 신체적・정신적 관 계에 대해서 초점을 맞추고 있으며, 기타 뇌에서 분비되 는 신경전달물질의 변화도 하나의 원인으로 설명되고 있 다. 과거 PMS의 주된 원인으로 황체호르몬과 난포호르 몬의 주기적인 변동에 의한 것이라고 생각되었는데 배란 이 PMS를 촉진시키는 것은 사실이나 호르몬 변동만으로 는 설명되지 못하는 부분이 많았다. 사실 1983년부터 PMS를 일으키는 특정한 병태생리학적 원인을 규명하기 위해서 여성의 월경주기에 따라서 여러가지 호르몬 농도 변화를 측정하고자 한 많은 연구들이 있었으나 PMS가 있는 여성과 그렇지 않은 여성 간에 특별한 차이를 발견 하지 못했다. 그 외 여러 비타민 농도, 내인성 엔도르핀에 대한 연구에서도 마찬가지였으며, 또한 시상하부－뇌하 수체－부신의 관계에 대한 역동적 연구에서도 특이할 만 한 점을 밝혀내지 못하였다.

간혹 생물학적 요소에서 차이가 있다고는 하나 이런 변 화가 항상 황체기에만 국한되는 것은 아니다. 예를들어 NIHM에서 시행된 한 연구는 황체호르몬 길항제(anta- gonist)인 mifepristone(RU－486)과 융모생식샘자극호 르몬(human chorionic gonadotrophin, hCG) 또는 위 약(placebo)을 이용하여 월경주기를 인위적으로 변화시 켰는데, 이렇게 주기가 변화하여도 PMS의 증상 발현이 나 증상의 심화에는 영향을 주지 않았다. 즉, 이는 황체기 의 신경내분비계 변화만이 PMS의 발현에 관여하는 것은 아니라는 증거이다.

PMS 환자에서 TRH에 대한 TSH의 반응이 비정상적인 경우도 있으나 이는 황체기 뿐만 아니라 난포기(follicu- lar phase)에서도 나타나며 갑상선호르몬 치료를 한 경 우나 위약을 사용한 경우 반응성이 비슷했기 때문에 갑상 선 기능 이상이 원인이라고 하기도 어렵다. 또한 식생활 도 많은 연관성이 있으며 고지방 식이, 과도한 음주, 단 음식, 짠 음식, 그리고 카페인 등이 PMS를 증가시키고 과도한 스트레스, 성적・신체적・정서적 학대의 경력, 월 경 과다, 골반통과 같은 요소들이 PMS를 더 악화시키는 것으로 보인다.

치 료

1931년 Frank가 PMS에 대한 개념을 처음으로 제시 한 이래 수 년 동안 과연 PMS가 무엇인지, 어떻게 진단 을 해야 할 지, 가장 적절한 치료법은 무엇인지 많은 연구 가 있었으나 아직 확실하게 정립된 바는 없다. 하지만 최 근 20년 동안 PMS에 대한 이해가 증가하면서 임상연구 를 바탕으로 적절한 치료방침들이 만들어지게 되었는데, PMS는 단순한 한 가지 질환이 아니라 여러 문제가 복합 되어 있다는 것을 이해하는 것이 중요하다. 기본적으로는 정신생리학적(psychophysiologic) 원인에서 비롯되어 생 물학적으로는 월경주기와 연관되고 여기에 심리사회학적 (psychosocial) 요소가 결합되어 있는 것으로 여겨진다.

따라서 어느 한 가지 치료만으로 PMS를 완전히 개선시 킬 수 없으며, PMS 치료의 목적은 증상의 심각성을 완화 시켜 일상생활이나 정신적 기능을 방해하지 않게 하는 것 이다.

으며 대부분의 환자는 투약 처방이 없는 경우 자신이 호 소하는 증상이 무시당했다고 생각한다. 이와 비슷하게 위 약을 사용하는 경우 이것만으로도 환자가 의사와의 관계 에서 확신을 갖게 하여 그 반응을 보이게 되며 다른 여러 치료 방편들 역시 환자에게 자신의 생활을 스스로 통제할 수 있다는 정서를 제공하기 때문에 식생활이나 생활습관 의 변화와 같은 미미한 제안만으로도 긍정적인 효과를 나 타내는 경우가 많다. PMS의 기전이 확실히 밝혀질 때까 지 위약 반응은 치료에 있어 중요한 역할을 할 것으로 보 이며, 사실 의사가 처방전을 발행하는 자체가 이런 위약 반응을 어느 정도 기대하는 심리사회적인 부분을 내포하 기 마련이다.

약 물 치 료

1. 호르몬 제제

PMS에 있어 특정한 기전을 찾아내는 데 실패하는 것 은 일단 증상이 다양한 심리 상태로 나타나며, 이는 생리 적 원인과 심리사회적인 원인이 동반되어 있기 때문으로 보여진다. 따라서 내인성 성호르몬의 가변성을 제거해 주 는 것이 효과적일 수 있다. 방법은 경구 피임제를 복용하 거나 매일 medroxyprogesterone acetate(MPA)를 10~30mg 투약하거나 3개월마다 depo－MPA 150mg을 처방하여 배란을 억제하는 것이다. 가장 최후에 사용할 수 있는 방법으로는 GnRH agonist를 투약하는 것인데 이 약은 배란을 억제하고 폐경기와 비슷한 증상을 유도하 여 치료 효과를 나타낸다. 그러나 가격이 비싸고 약간의 부작용이 있는데, 가장 흔한 부작용은 안면홍조와 두통,

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질 건조감, 그리고 근육과 관절통 등이 있으며 6개월 이상 장기간 사용하는 경우 골다공증을 유발하게 된다. 이 경 우 저용량의 난포호르몬과 황체호르몬을 함께 처방하면 골다공증의 위험을 감소시키고 폐경기 증상을 완화시킬 수 있으나 일부에서는 증상이 되돌아오는 경우도 있다.

Danazol을 하루 200mg씩 복용하면 두통이나 근육통 같은 신체적 증상이 호전된다고 보고하고 있으나 dana- zol은 체중 증가, 감정 변화, 수분저류, 여드름과 같은 합 병증을 동반하므로 주의를 요한다.

Rospirenone은 spironolactone의 유사체로 3.0mg을 ethinyl estradiol 30μg과 복합투여하면 피임효과와 함 께 drospirenone이 항안드로겐(antiandrogen) 및 항부 신피질호르몬(antimineralocorticoid) 효과를 동시에 보 여주기 때문에 drospirenone을 포함한 경구피임약이

PMS에 유효할 것이라고 알려져 있 다. 그러나 한 연구에서 이 효과는 여 드름, 식욕 증가와 같은 증상에서만 통계적으로 유의한 효과를 보여주었 는데, 이는 다른 일반적인 경구 피임 약의 효과와 유사한 것으로 dros- pirenone에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인다.

2. 특정 증상에 대한 치료

실제로 환자가 호소하는 증상 중 어느 특정한 문제가 주기적으로 나타 나는 것을 발견하였다면 이 증상에 대 해서 특정한 치료를 시도하도록 노력 하는 것이 도움이 된다. 예로 수분 저 류가 주 증상이라면 spironolactone 같은 이뇨제를 이용하면 효과를 보는 데, 투약 방법은 수분 축적 증상이 나타나기 하루나 이틀 전부터 약을 복용하기 시작하여 월경이 시작될 때까지 복 용을 지속하는 것이다. 월경통이 심한 경우는 PG syn- thase 억제제인 이부프로펜과 같은 비스테로이드성 항염 증제를 사용할 수 있으며 경구 피임제도 또한 사용할 수 있다. 그러나 비스테로이성 항염증제가 이뇨제와 반응하 여 신장에 부담을 줄 수 있으므로 이들 약물을 혼합해서 사용할 때에는 주의를 요하도록 한다. 기전은 정확히 잘 모르지만 하루 1,200mg의 칼슘을 매일 복용하는 것도 48%의 환자에서 PMS에 효과가 있었다고 보고하고 있다.

3. 정신과적 약물

월경주기에 따른 호르몬의 변화 자체가 PMS의 원인이 라기 보다는 기분장애에 민감하며, 특히 세로토닌(sero- 표 1. PMS 및 PMDD의 약물치료 중 근거가 확립된 약물

Serotonergic antidepressant Fluoxetine

Sertraline Citalopram Paroxetine Clomipramine Venlafaxine

Anxiolytics Alprazolam Buspirone

Ovulation suppression Estrogen/progestin GnRH agonists Danazol

표 2. PMS의 비약물요법

Not evidence based Evidence based

•Dietary modifications

•Restrict salt, caffeine, alcohol

•Moderate regular exercise

•Stress management

•Supportive therapy

•Calcium supplementation

•1,200mg/day in divided doses

•L－Tryptophan

•6g/day from ovulation to menses

•Cognitive behavioral therapy Psychoneuroendogrinology 2003; 28: 43

Psychoneuroendogrinology 2003; 28: 42

재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)나 alprazolam을 투여하는 것이 도움이 된다고 알 려져 있다. Alprazolam은 benzodiazepine계 약물로 항 우울작용과 근이완제의 특성을 가지고 있는데 황체기 동 안에 소량을 사용한 후 월경이 시작되면 용량을 감소시키 는 방법으로 사용된다. 중독의 위험성이 크나 하루 75mg 이하의 저용량에서 중독의 위험성은 거의 없다고 하여도 철저한 의사의 감독 하에 처방하면 안전하다.

이렇게 alprazolam은 남용의 우려가 높고 효과가 크지 않기 때문에 SSRI를 더 선호하는데 60~70%에서 정서 적 증상을 완화시켜 줄 만큼 효과는 만족스럽다. SSRI인 fluoxetine과 sertraline에 의해 긴장, 불안, 초조 등의 증상이 호전되며 특히 fluoxetine은 장기적인 효과들이 보고되고 있으나 실제적인 증상 완화에는 효과가 없다고 알려져 있다. 성욕의 감소가 가장 흔한 부작용이며 이 부 작용을 최소화하기 위해서는 황체기에만 투약하는 간헐 적 치료가 먼저 시작되어야 하고 통상적인 용량은 20mg 이다. 그러나 이런 심각한 약물치료도 의사가 환자와의 관계 개선과 상호작용을 위해 노력하는 부분의 중요성을 감소시키지는 못한다.

4. 행동치료

환자가 호소하는 증상 중에서 환자의 생활방식, 대인 관계, 타인과의 상호작용에 대하여 조사해보고, 필요하다 면 PMS의 증상 자체보다는 좀 더 근본적인 심리적 갈등 에 집중하여 다양한 분야의 임상의와 함께 진료를 하는 것이 도움이 된다. 개인에게 있어 통제 가능한 생활의 변 화는 긍정적인 효과를 가져오는데, 이는 PMS에 있어서

기적인 효과를 기대하기 어려운 경우도 있다.

수술적 치료

약물치료에 전혀 반응이 없으며 PMS의 증상이 중증인 일부 환자에서 전자궁적출술을 동반한 양측 난소 절제술 로 증상이 소실되는 경우가 있다. 그러나 수술적 치료는 처음부터 고려하는 것은 아니며 약물에 불응성인 일부 환 자에서 고려하게 된다.

건강기능식품과 대체요법

PMS는 이처럼 진단과 치료가 명확하지 않기 때문에 많은 환자들이 자가치료로 대체요법에 의존하는 경우가 많으며 이런 건강기능식품이나 대체요법들이 통상적인 치료와 병행하여 이용될 수 있다. Vitamin B6를 하루 50~100mg 복용하거나, vitamin E를 하루 400U 복용, L－tryptophan을 하루 6g 복용하는 등 vitamin 제제를 보충하는 것이 많이 도움을 준다고 보고되고 있다.

그 외 마그네슘, 칼슘 제제를 처방하는 것이 위약을 사 용하는 것보다 PMS에 효과가 있다고 입증되고 있으며 근육이완운동(relaxation training), 아로마요법, 동종요 법(homeopathic remedy: 어떤 질환과 같은 증상을 일 으키게 하는 약제를 소량 투여하여 그 질환을 치료하는 방법), 자침술 등으로 효과를 보는 경우도 있다. 이와 같 은 대체요법에 대하여 과학적인 근거는 부족하지만 정통 적인 약물치료와 함께 병행하여 이용될 수 있으며 현재는 많은 연구가 진행중이다.

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결 론

PMS는 다양한 임상증상으로 그 원인이 모호하고 치 료법도 확실히 확립된 바가 없다. 따라서 정확한 병력 청 취를 통하여 진단을 내린 후 증상에 대하여 다방면으로 접근하여 치료를 시작하도록 하며 이는 약물치료 뿐만 아니라 생활방식의 변화, 대인관계 개선과 같은 행동치 료를 반드시 병행하게 하는 것이 많은 도움이 될 것이 다.

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Peer Reviewer Commentary

본 논문은 월경전 증후군에 대한 내용을 학문적으로 일목요연하게 기술하여 독자들에게 많은 도움이 될 것으로 사료 되며, 전반적인 내용의 재검토 및 수정으로 대한의사협회지 게재에 적절하다고 사료됩니다.

서 창 석 (서울의대 산부인과)