후방 척추 감압술 후 혈종에 의해 발생한 신경 압박증에서의 조기 감압술

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후방 척추 감압술 후 혈종에 의해 발생한 신경 압박증에서의 조기 감압술

김용민・원중희・최의성・조병기

충북대학교 의과대학 정형외과학교실

Early Decompressive Surgery for Compressive Neuropathy by Hematoma after Posterior Spinal Decompressive Surgery

Yong-Min Kim, M.D., Choong-Hee Won, M.D., Eui-Seong Choi, M.D., Byung-Ki Cho, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheong-ju, Korea – Abstract –

Study Design : A retrospective analysis was performed to identify the diagnostic and therapeutic factors related to postoperative compressive neuropathy by hematoma after posterior spinal decompressive surgery.

Objectives : To document by analysis the clinical course of postoperative compressive neuropathy by hematoma, the efficacy of early surgical decompression, and to recommend methods of prevention.

Summary of Literature Review : Various diagnostic and treatment modalities have been applied to postoperative compressive neuropathy after spinal surgery. However, the timing of surgical decompression remains controversial.

Materials and Methods : Five cases of postoperative compressive neuropathy after posterior spinal decompressive surgery, which occurred from May 1996 to May 2000, were investigated in terms of causes, clinical courses, and management profiles after early surgical decompression, and final outcome.

Results : Five cases (2.14%) among 234 patients were managed by re-decompression including the evacuation of hematoma.

Four cases, which had been managed by earlier surgical decompression showed neurologic improvement after 2 postoperative weeks, and achieved favorable clinical results without grave neurologic sequelae. However, in one case, in which surgical decompression had been delayed, weakness of the peroneii remained.

Conclusion : Early evacuation of hematoma achieved a more favorable result than a delayed operation. Early diagnosis and prompt surgical decompression is recommended to reduce neurologic sequelae.

Key Words : Early decompressive surgery, Compressive neuropathy, Hematoma

Vol. 9, No. 4, pp 347~355, 2002

서 론

최근 여러 진단 방법의 발전으로 다양한 척추 질환 및 외상의 진단이 용이하게 되었으며 이에 대한 수술적 치 료가 널리 적용됨에 따라 척추 수술 후의 합병증 발생도 증가하고 있는 추세이다. 특히 신경학적 합병증으로 신 경 압박증은 드물게 발생하지만, 다른 합병증에 비해 심 각한 결과를 야기시키고 환자에게 장기간의 중대한 문 제를 초래한다. 후방 척추 감압술 후 발생한 신경 압박 증의 가능한 원인으로는 경막외 혈종, 간과된 추간판 탈 출증, 간과된 경막 파열 및 뇌척수액 유출로 인한 가성 수막류(peudomeningocele) 형성, 잔존한 황색 인대 등이 보고되어 있으며 이중 혈종에 의한 경우가 가장 높은 빈 도를 보이는 것으로 알려져 있다. 그러나 혈종에 의해 발생한 신경 압박증의 임상 경과, 신경학적 증상의 발현 양상, 치료 시기와 방법에 따른 장기적 예후, 예방법 등 에 대한 자세한 연구 및 문헌은 아직 쉽게 볼 수 없다.

저자들은 후방 척추 감압술 후 혈종에 의해 발생한 신 경 압박증에 대해 관련 인자를 분석하고 즉각적인 수술 적 감압술을 통한 치료의 결과 및 수술 시기에 따른 차 이를 알아봄으로써, 발생 빈도를 줄이고 더 나은 시술 효과를 얻고자 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

1 9 9 6년 5월부터 2 0 0 0년 5월까지 본원 정형외과에서 종양, 감염 환자를 제외하고 경추 및 흉요추부에 척추관 협착증, 추간판 질환, 척추 전방 전위증 등의 퇴행성 질 환과 척추 골절 등으로 후방 척추 감압술을 받은 환자는 모두 234명이였다. 이중 술 후 혈종에 의해 신경 압박증 이 발생하였고 1년 이상 추시가 가능하였던 5례(2.14%) 를 대상으로 환자들의 입퇴원 기록, 수술 소견 및 방사 선 소견 등을 조사하였다. 남자가 2례, 여자가 3례였고, 나이는 2 4세에서 6 5세까지로 평균 4 2 . 6세였다. 수술을 받기 전 진단은 2례가 요추 추간판 탈출증, 1례가 경추

증성 척수증, 1례가 척추관 협착증, 1례가 방출성 요추 골절이었고, 이중 3례에서 척추경 나사못을 이용한 후 방기기 내고정을 통해 후방 혹은 후외방 척추고정술(고 정 분절수는 3례가 모두 2분절)이 실시되었다(Table1).

신경 압박증에 대한 수술 치료는 진단 후 가능한 신속 히 전신마취하에 금속고정 부위까지의 완전한 세척과 혈종 제거술을 실시하였으며, 보통 한쌍의 Hemo-vac을 삽입하여 술 후 지속적인 흡인에 이용하였다. 추시 기간 은 최단 1 2개월에서 최장 2 2개월로 평균 1 6 . 2개월이었 다. 이들 5례를 대상으로 술 후 혈종에 의한 신경 압박증 의 임상 경과, 신경학적 증상의 발현 양상, 치료 내용 및 결과, 예방법 등에 대하여 후향적으로 조사하였다.

결 과

1. 신경 압박증의 발생율

후방 척추 감압술 후 혈종에 의한 신경 압박증의 발생 은 234례 중 5례(2.14%)였는데 이를 진단명 별로 살펴보 면, 121례의 추간판 탈출증 수술 후 2례(1.65%), 98례의 척추관 협착증 수술 후 1례(1.02%), 10례의 척추 골절 수 술 후 1례, 5례의 경추증성 척수증 수술 후 1례였다. 이 중 3례는 척추경 나사못을 이용한 후방기기 내고정을 통해 후방 혹은 후외방 척추고정술을 시행받은 경우였 다. 술 전에 혈액 응고 장애가 있었거나 항혈전제 복용 력, 척추 수술의 기왕력이 있었던 예는 없었다.

2. 신경학적 증상의 발현 양상

후방 척추 감압술 후 신경학적 증상이 발현된 시기는 수술 후 최단 8시간에서 최장 14시간으로 평균 10.8시간 이었다. 대부분의 경우에서 요통 및 좌골신경통과 함께 점차적으로 진행하는 하지의 운동 및 감각 기능의 저하 를 보였으며, 특히 2례에선 회음부 주위의 감각저하와 항문 반사 음성 소견이 나타나 마미 증후군 진단에 많은 도움이 되었다. 경추증성 척수증으로 수술을 받은 1례 Table 1. Profile of Compressive Neuropathy by Hematoma after Spine Surgery

Case Sex/Age Spine problem Level of Level of Interval to

decompressive op.^§ compressive neuropathy reoperation

1 F/65 Spinal stenosis L4-S1 Rt. L5, S1 root 24hr

2 M/38 L2 bursting Fx.* L2 Cauda equina 20hr

3 F/35 Traumatic disc rupture L3-4 Cauda equina 16hr

4 F/24 HIVD^‡ L4-5, L5-S1 Rt. L5, S1 root 8month

5 M/51 CSM^† C3-7 Lower cervical cord & root 24hr

*Fx: fracture, ^†CSM: cervical spondylotic myelopathy, ^‡HIVD: herniated intervertebral disc, ^§op: operation

에서는 술 후 양측 수부의 동통과 함께 상지의 운동 및 감각 기능의 저하를 보였다. 심부 건반사는 5례 중 4례 에서 술 후 저하된 양상을 보였으며, 특히 마미 증후군 으로 진단된 2례에선 슬개건 반사(knee jerk)와 족부건 반사 (ankle jerk) 가 완전 소실된 소견을 나타냈다 ( T a b le 2).

3. 치료 방법 및 수술 소견

신경학적 증상이 발현된 후 반복적인 신경학적 검사 를 실시하면서, 신경 압박증 의심하에 2례에서 응급 자 기 공명 영상( M R I )을, 1례에서 척수강 조영술( m y e l o- gram)을 시행했으며, 다른 1례에서는 2가지 검사를 모두 시행하였다. 혈종에 의한 신경 압박증으로 진단되면 즉

Table 2. Profile of Postoperative Neurologic Signs of Five Cases Case Motor signs

Sciatica Sensory change D.T.R* Anal Ankle

(Rt. / Lt.) Knee Ankle reflex clonus

TA^†2+ / 4+

Rt. L5 & S1 area ↓

1 EPH^‡3 / 4+ Rt. +/+ +/+ ++ -/-

Peronei 3 / 4+ Perianal sense (++)

TA 0 / 0

Both L3-S1 area ↓

2 EPH 0 / 0 Both -/- -/- ± -/-

Peronei 0 / 0 Perianal sense (±)

TA 2 / 0

Both L4-S1 area ↓

3 EPH 0 / 0 Both -/- -/- - -/-

Peronei 0 / 0 Perianal sense (-)

TA 3+ / 5

Rt. L5 & S1 area ↓

4 EPH 2 / 5 Rt. +/+ -/+ ++ -/-

Peronei 1+ / 5 Perianal sense (++)

Finger flexor 3 / 3 Both C5-C8 area ↓ ++/++ ++/++

5 - Biceps jerk ++ ++ -/-

Finger abductor 2 / 3 Perianal sense (++)

Triceps jerk +++

*D.T.R: deep tendon reflex, ^†TA: tibialis anterior muscle, ^‡EPH: extensor hallus longus muscle Table 3. Profile of Neurologic Signs at Final Follow-up of Five Cases

Case Follow-up Motor signs

Sensory signs D.T.R*

Final complaint

period (Rt. / Lt.) Knee Ankle

TA^†4+ / 5

symmetric intact

1 PO^§14 month EPH^‡4+ / 5 +/++ ++/++ Low back pain

Peronei 5 / 5 Perianal sense (++) TA 4+ / 5

Rt. S1 area ↓ Both L/E^∫

2 PO 22 month EPH 4+ / 5 +/++ +/++

Peronei 4+ / 5 Perianal sense (++) weakness

TA 5 / 4+

symmetric intact

3 PO 17 month EPH 5 / 5 ++/++ +/+ Low back pain

Peronei 5 / 5 Perianal sense (++) TA 3+ / 5

Rt. L5 area ↓

4 PO 16 month EPH 4- / 5 +/++ +/++ Rt. foot drop

Peronei 3- / 5 Perianal sense (++)

Finger flexor 5 / 5 Both C6-C7 area ↓ ++/++ ++/++

Both hand

5 PO 12 month Biceps jerk ++

Finger abductor 5 / 5 Perianal sense (++)

Triceps jerk ++ tingling sense

*D.T.R: deep tendon reflex, ^†TA: tibialis anterior muscle, ^‡EPH: extensor hallus longucis muscle, ^§PO: postoperative, ^∫L/E: lower extremity

각적인 수술적 치료를 시행했는데, 1례를 제외한 모든 례에서 수술 후 2 4시간 이내에 재수술이 이루어졌다.

수 술은 전신마취 하에서 창상의 세척 및 혈종 제거술을 실시하되 척추경 나사와 막대 등의 고정 기기는 제거하 지 않았다. 고장난 배액관이나 혈종에 의한 배액관의 폐 쇄 가능성을 고려해(Fig. 1), 좌우 양측에 두 개의 Hemo- vac을 삽입하였으며, 술 후 평균 8.2(4~17)일 동안 유지 하였고 일인당 총 배액량은 평균 4 1 1 . 2 ( 4 0 ~ 9 1 3 ) c c이었다.

4. 신경 압박증의 치유 및 결과

후방 척추 감압술 후 24시간 이내에 신경학적 증상이 발현되고, 증상 발생 후 2 4시간 이내에 응급 재수술을 시행받은 3례에서는 경미한 요통이외에 일상 생활에 지장을 주는 잔존 증상은 없었다(Table 3). 1례는 방출성 요추 골절 수술 후 약 1 0시간 정도 경과하여 신경학적 증상이 발현되었고, 증상 발생 후 10시간째에 응급 재수 술을 시행하여 성공적인 회복 과정을 보였으나, 술 후 6 개월 정도 경과하여 타 병원에서 심부 창상 감염 진단하 에 내고정 기기 제거술을 받은 뒤 하지마비가 발생하였 다. 이후 다시 감압술과 골유합술을 시행받았으며 첫번 째 수술 후 1년 8개월째의 최종 추시상 양측 하지의 근 력 저하와 하요부 동통을 호소하는 상태였다. 신경학적 증상 발현 직후 증상의 호전이 관찰되어 조기 감압을 하 지 않고 경과관찰을 하다가 추후 유착 박리술을 실시했 던 1례에서는 비골근 근력 저하로 인한 족관절 내반 변 형이 호전되지 않았다. 후방 척추 감압술 후 24시간 이 내에 신경학적 증상이 발현되고, 증상 발생 후 2 4시간 이내에 혈종 제거술을 시행받은 경우, 대개 1~2주일 이 내에 신경학적 증상이 회복되기 시작하였으며 완전 한 회복까지는 12주이상이 소요되었다.

증 례

증 례 1

65세된 여자 환자로 수년간의 요통 및 간헐적인 파행 을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 하퇴의 신전근의 근력과 피부감각이 양측 모두 경도로 감소되어 있었으 며, 심건 반사는 슬개건 반사(knee jerk)와 족부건 반사 (ankle jerk) 모두 (+)로 약간 저하되어 있었다. 요천추부 의 단순 방사선 소견상 전반적인 퇴행성 변화와 함께 제 5요추와 제 1 천추 간격이 좁아져 있는 소견이 관찰되 었으며, 자기 공명 영상에서는 제 4~5 요추부의 부분 협착 및 제 5 요추와 제 1 천추간 추간판 탈출증이 진단 되었다. 전신 마취하에 광범위 후방 감압술 및 척추경 나사못을 이용한 기기고정술과 함께 자가 장골을 이용 한 후외방 골유합술을 시행하였으며 수술 과정에서 특 이 사항은 없었다. 수술 후 약 4시간 정도 경과하면서 환 자는 심한 요통과 우측 하지로의 방사통을 호소하였으 며, 우측 족관절 및 족무지 근력의 약화가 관찰되었다.

감각 신경은 우측 제 5 요추 및 제 1 천추신경근 지배영 역이 정상의 50%로 감소된 소견을 보였으며, 건 반사는 술전과 차이가 없었고 회음부의 감각 및 항문반사는 정 상 소견을 보였다. 이후 반복적인 신경학적 검사에도 증 상 호전이 없었으며 응급으로 시행한 척수강 조영술상 제 4~5 요추간에서 심한 차단을 보여 (Fig. 2), 신경 압박 증으로 진단하고 수술 후 24시간째에 즉각적인 감압술 을 시행하였다 . 제 5 요추 추궁판의 전절제술 ( t o t a l laminectomy)을 시행했던 부위에 다량의 혈종이 형성되 어 경막을 압박하고 있었으며(Fig. 3), 우측 제 5 요추 신 경근 주위 골벽의 소동맥의 출혈과 흡인관의 막힘 (Fig.

1)이 혈종의 원인으로 생각되었다. 창상을 세척하여 혈 종을 제거하는 동시에 동맥 출혈 부위를 전기 소작하여 지혈시키고, 두 쌍의 Hemo-vac을 이용하여 지속적인 흡 인 배액을 실시하였다. Hemo-vac 배액량은 첫 1주일간 매일 50 cc이상 이었다가 이후로 감소하기 시작하여 15 일째에는 11 cc까지 줄어 완전히 제거하였다. 이때까지 의 총 배액량은 782 cc이었다. 환자는 수술 직후부터 요 통과 방사통이 현저히 감소되었으며, 술 후 5일째부터 근력과 피부감각이 호전되는 느낌이 있다고 하였고 하 지 직거상도 가능하여졌다. 술 후 7일에는 흉요추 보조 기 착용 상태로 보행이 가능해졌으며, 술후 4주에 퇴원 할 당시에는 근력 검사에서 비골근, 족무지 신전근, 전 경골근 모두 정상에 가깝게 호전된 상태였고, 우측 하지 의 감각신경도 정상의 80% 정도로 호전되었다. 이후 1 년 2개월간 외래 추시 하였으며 단순 방사선 촬영상 후 Fig. 1. Removed Hemo-vac shows malfunction of suction lines

due to occlusion by blood clot

외측 골융합 소견을 확인하였고, 최종 추시상 만성적인 하요부 동통외에는 일상생활에 방해가 될 만한 특이 사 항은 없었다.

증 례 2

24세된 여자 환자로 약 3개월간의 요통 및 우측 하지 로의 방사통을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 하요 추부의 압통과 함께 우측 족무지 신전근의 근력이 감소 되어 있었으며 제 1 천추 신경근 지배영역에서 감각 저 하 소견을 보였고, 심건 반사는 족부건 반사(ankle jerk) 가 +로 약간 저하되어 있었다. 자기 공명 영상에서 제 4^- 5 요추간 및 제 5 요추와 제 1 천추간 추간판 탈출증이 진단되었다. 전신 마취하에 제 4 요추 및 제 5 요추 추궁 판의 부분절제술과 추간판 절제술을 시행하였으며 수 술 과정에서 특이 사항은 없었다. 수술 후 마취의 회복 과 함께 환자는 우측 족관절 및 족무지 신전근력의 약화 와 비골근의 마비와 함께 우측 제 5 요추 및 제 1 천추 신 경근 지배영역의 감각이 정상의 3 0 %로 감소된 소견을

보였으며, 족부건 반사는 소실되어 있었다. 일단 steroid 를 투여하면서 경과를 관찰하던 중 약 12시간 뒤에는 족 배부 감각의 호전과 함께 근력도 약간 호전된 소견을 볼 수 있었다. 보존적 치료를 계속하며 술 후 11일째에 시 행한 척수강 조영술상 우측 제 5 요추 및 제 1 천추 신경 근이 압박된 소견이 확인되었다(Fig. 4). 혈종에 의한 신 경 압박증으로 진단하였으나 완만한 호전을 보이고 있 었으므로 이후 재활치료를 계속하면서 경과 관찰하였 다. 술 후 4주에는 감각 신경이 정상의 90% 정도로 호전 되었으며 우측 하지의 근력 검사상 전경골근이 4⁺,족지 신전근은 4^-로 호전되었으나 비골근은 3-로 약한 상태여 서 보행시 족관절의 내반 및 족수 보행(steppage gait)에 대해 Klenzak 보조기를 처방하였다. 술 후 4개월째에 시 행한 자기공명 영상에서는 제 4~5 요추간 공간에서 혈 종이 섬유화 변성되어 우측 제 5 요추 신경근 및 주위조 직에 심하게 유착되어 있는 소견을 보였다(Fig. 5). 비골 근 근력의 호전이 현저하지 않으므로 술후 8개월째에 감압술을 시행하여 신경근의 유착을 모두 유리하여 주 Fig. 2. Immediate myelogram shows broad filling defect at

main laminectomy site Fig. 3. Abundant blood clots compressing dura were evacuated within 24 hours after initial decompressive surgery

관적으로는 증상의 개선을 얻었으나 이후 1년간 우측 비골근의 근력과 보행시 내반위, 근전도상의 호전양상 이 현저하지 않아, 족부 근이전술을 실시하였다.

고 찰

척추 수술 후의 신경학적 합병증으로 신경 압박증은 심각한 결과를 야기시킬 수 있으며, 그중 마미 증후군에 대한 보고는 많았다. 마미 증후군은 제 1 요추 이하 부위 에 있는 다발성 요추 및 천추 신경근의 압박성 신경병증 으로 요추부 동통, 회음부 무감각, 양측 하지의 감각 이 상 및 근력 저하, 양측의 좌골 신경통, 배뇨 및 배변의 장 애와 함께 하반신 마비 등 복합된 증상을 일으킬 수 있 으며, 척추 수술 후 드물게 발생하나 심각한 합병증이다

9,14,16).대개 추간판 탈출증, 종양, 골절, 염증, 혹은 척추관

협착증에 의해 경막이 외부에서 압박되어 생기거나⁶⁾,하 부 척수의 대부분의 혈액 공급을 담당하는 A d a m -

kiewicz 동맥이 수술도중 견인이나 전기소작에 의해서

손상을 받을 경우 발생할 수 있다. 대부분의 척추 경막 외 혈종은 널리 분포된 경막외 정맥총이 출혈원이 되고 드물게 동맥 출혈에 기인되는 것으로 보고되고 있으며, 이렇게 형성된 경막외 혈종은 마미와 척수를 직접 압박 하게 되고 또한 혈행을 차단하여 신경 기능 장애를 초래 하게 된다. 김 등⁹⁾은 척추 수술 후에 발생한 사례들을 분 석하여 혈종, 고장난 배액관과 잔존한 황색인대, 잔존한 추간판 탈출, 뇌척수액의 유출에 의한 가성수막류 형성 등이 원인이라고 하였다. Bertalanffy¹⁾는 경추 추간판 탈 출증 환자에서 4례의 경막외 혈종 형성을 보고하고, 그 원인으로 후방 종인대 주위의 소동맥과 척추에서 분지 한 신경근주위에 방사성 동맥의 손상으로 설명하였으 며, McLaren¹³⁾은 추간판 절제술 후 발생한 5례에서 동반 된 척추관 협착증과 불충분한 감압이 원인이라고 하였 다. 이 등¹¹⁾은 원인 질환이 술 후 신경학적 합병증 발생에 영향을 미친다고 하면서, 특히 척추관 협착증에서 가장 높은 발생율을 보고 하였는데, 그 이유는 광범위한 후궁 절제술과 해면골을 이용한 골유합술 및 척추경 나사를 이용한 고정술을 시행하게 되며, 술전에 이미 오랜 시간 동안 신경근의 압박에 의한 비가역적인 허혈성 변화를 초래하고 반흔 조직에 의한 유착 등에 의해 합병증 발생 의 위험이 크다고 하였다. 저자들의 경우는 후방 척추 감압술 후 5 례에서 신경 압박증이 발생하였는데 이중 2 례가 마미 증후군이었으며 모두 혈종이 원인이었고, 술 전의 진단은 척추관 협착증 1례, 방출성 요추 골절 1례, 추간판 탈출증 2례, 경추증성 척수증 1례로 추간판 탈출 증 수술 후에 가장 많은 신경 압박증이 발생했다. 혈종 에 의한 신경 압박증의 진단시 초기 임상 증상은 요통, 편측의 좌골 신경통 및 배뇨 장애에서부터 전형적인 임 상 양상까지 다양하게 발현되므로 진단이 지연될 수 있 Fig. 4. Right L5 & S1 roots were not visualized in myelogram

performed on 11th postoperative day (white arrows)

Fig. 5. MRI performed on postoperative fourth month shows severe scar adhesion by granulation of hematoma at right L5 root (white arrow)

는데, Floman 등^{6 )}은 반복적인 신경학적 검사만이 조기 진단과 치료를 가능하게 하며, 특히 진행하는 신경학적 장애, 배뇨 장애, 회음부의 감각 소실, 항문반사 소실이 중요하다고 하였다. 척추 경막외 혈종의 전형적인 임상 증상 및 경과는 초기에 출혈부위에 일치하여 심한 요통 이나 방사통이 나타나고 혈종 형성 속도에 따라 수시간 내지 수일 후에 운동 및 감각 마비가 출현하여 방광 및 장 기능의 장애가 흔히 뒤따르게 되며, 마비는 일반적으 로 대칭적 하지 혹은 사지 부전마비 형태를 보인다⁵⁾.이 러한 특징적 임상 경과는 조기 진단의 중요한 단서가 되 며, Markham 등¹²⁾은 이를 척추 경막외 혈종 증후군(syn- drome of spinal epidural hematoma)으로 기술하고 있다.

척추 후방 감압술 후 경추부에서 발생한 혈종은 신경근 뿐 아니라 척수에 대한 직접적인 압박이 가능하다는 점 에서 요추부 수술 후의 신경압박증과는 다른 임상적 특 징을 나타낼 수 있다. 즉 원추(conus medullaris), 신경근 및 마미 신경총(cauda equina) 압박에 의한 하운동 신경 원 증상인 이완성(flaccid) 마비, 심부 건반사의 소실 및 근위축과는 달리 병적 반사(pathologic reflex)를 포함한 상운동 신경원 증상이 나타날 수 있으므로, 이를 확인하 여 예후를 추정하고 치료방법을 결정하는 것이 중요하 다고 사료된다. 저자들의 증례에서는 4례가 하요추부의 신경근 및 마미신경총 압박증이었고 1례는 하경추부의 신경근 및 척수 압박증이었는데, 양측 수부 근력 및 상 지 감각의 저하와 함께 상완 삼두건반사의 항진소견을 보였다. 이 증례와 같은 경추증성 척수증 환자는 후방 섬유륜의 팽윤, 골극, 황색 인대의 비후 등과 함께 경추 부의 좁은 척추관 직경으로 인해 신경 압박증에 취약한 구조를 가지고 있으므로, 술 후 혈종에 의한 척수 압박 증이 비교적 쉽게 발생할 수 있다고 사료된다. 신경 압 박증이 의심되는 환자에서 시행할 수 있는 진단 방법으 로는 자기 공명 영상이 비침습적이며 혈종의 성격과 범 위를 아는데 뛰어나고 다른 경막외 병변과의 감별력이 좋아서 가장 효과적인 수단으로 보고되어 있다^{1 7 )}. 또한

Wiesel¹⁶⁾은 일단 마미 증후군이 의심되면 척수강 조영술

을 시행하여 경막외 압박 소견이 있는 경우 즉시 감압을 해야한다고 주장하였는데, 이 방법은 침습적이고 조영 제에 의한 과민반응이 올 수 있다는 단점이 있다. 저자 들의 경우에는 수술 후 2례에서 응급 자기공명 영상을, 1례에서 척수강 조영술을 시행했으며, 다른 1례에서는 2가지 검사를 모두 시행하였다. 혈종에 의한 신경 압박 증의 발생을 감소시키기 위해서는 예방이 중요한데 ,

Carlson 등²⁾은 신중한 수술조작, 에피네프린 용액 주사,

적절한 전기 소작 및 지혈제제의 사용으로 수술 중의 출 혈을 최소화하고, 수술 후의 혈종 및 혈흔의 형성을 감 소시켜 합병증을 최소화 할 수 있다고 하였다. 또한 조

등^{3 )}은 일시적 신경마비가 광범위한 감압술 후 앙와위 (supine position)에 의해 혈종이 신경조직을 압박하여 발 생하므로, 수술 직후에는 앙와위를 취하는 것보다 좌우 측위를 취하는 것이 신경손상을 예방하는데 도움이 될 것이라고 하였다. 저자들은 광범위한 감압술 후 혈종 및 혈흔의 형성을 감소시키기 위해 좌우 양측에 두 개의 배 액관을 삽입하며, 이는 혈종에 의한 신경마비를 예방하 는데 도움이 된다고 사료된다.

척추 경막외 혈종의 치료는 1 9 1 1년 J o n a s^{8 )}가 처음으 로 수술적 감압술을 시도한 이래, 영구적인 신경 손상을 최소화하기 위해서는 조기에 수술적으로 혈종을 제거 시켜 주는 것이 가장 중요하다고 주장되고 있으며^1,4,5,16), 척수로의 비가역적인 혈액 순환 차단이 발생되지 않도 록 마비가 발생하기 전이나 혹은 마비가 있는 경우는 수 시간 이내에 수술해 줄 것을 추천하고 있다. 조기 수술 을 시행하지 않은 경우에도 기능장애의 호전을 보이는 경우가 있으나 회복의 기회가 적다고 보고되어 있는데, 최 등⁴⁾은 개를 이용한 실험에서 마미 압박 후 감압까지 의 시간이 빠를수록 회복의 속도가 빨랐고 회복의 정도 도 좋은 결과를 얻었다고 하였고, McLaren 등¹³⁾은 증상 발생 후 48시간 이내에 수술을 시행한 경우 방광 기능의 회복 기회가 가장 많다고 하는 등, 신경압박증의 증상 발생시 가능한 한 빨리 수술을 시행해야만 한다는 주장 들이 많다. 저자들의 경우에도 수술 후 2 4시간 이내에 증상이 발생하고 증상 발생 후 24시간 이내에 재수술을 실시한 4례 중, 창상 감염이 합병되어 타 병원에서 금속 내고정기기 제거 후 신경 증상이 악화되었던 1례를 제 외하곤 일상 생활에 지장을 주는 잔존 증상 없이 회복되 었다. 증상 발현 후 감각기능이 개선되어 보존적 치료로 호전을 기대했다가 8개월 후로 재수술이 늦어진 1례에 서는 비골근의 근력약화로 인한 족관절의 내반위 보행 이 호전되지 않았다. 이 경우 최초 급성압박으로 생긴 신경근의 허혈증이 일부 개선되었으나 이후로도 혈종 의 압력이 남아 완전한 회복을 얻지 못한 것으로 이해되 었다. 따라서 처음에 약간 회복을 보이더라도 완전한 운 동기능 회복을 얻은 것이 아니라면 조기 감압술이 권장 될 것으로 생각된다. 마미 증후군의 수술 후 회복 단계 에 있어서는 방광기능이 술 후 약 2주, 운동기능이 약 6 주, 감각이 완전하게 회복되는 데에는 약 6개월이 소요 된다고 알려져 있다^{1 0 )}. Foo와 R o s s i e r^{7 )}에 의하면 경막외 혈종을 수술로 치료한 후 운동기능의 회복율은 흉추부 에서 가장 낮고 요천추부에서 가장 높다고 하였는데 이 는 흉수에 대한 혈액 공급이 비교적 풍부하지 않고, 마 미는 척수에 비하여 압박력에 더 저항력이 있기 때문이 라고 보고하였다. 일부 저자들은 경피적으로 혈종을 흡 인하는 방법을 시도하였으나 성공한 예는 없었으며⁵⁾,경

막외 혈종이 자연적으로 소멸된 일부 보고들이 있으나¹⁵⁾ 혈종이 응고되어 있는 병리적 특성을 감안하면 가능한 한 빠른 수술적 제거술이 가장 합당하다고 사료된다.

결 론

후방 척추 감압술 후의 혈종에 의한 신경 압박증 발생 에 있어서 조기 감압술로 치료한 경우가 지연감압술에 비해 양호한 신경회복을 얻었다. 따라서 이러한 경우에 조기 진단 및 신속한 감압조치가 중요할 것으로 생각되 었다.

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연구 계획 : 후방 척추감압술후혈종에의해발생한신경압박증에서의진단 및치료관련요소들에대한후향적연구 . 연구 목적 : 후방 척추 감압술 후 혈종에 의해 신경 압박증이 발생한 증례들을 대상으로 관련 인자를 분석하고 수술 적 감압술을 통한 치료의 결과 및 수술 시기에 따른 차이를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 : 1996년 5월부터 2000년 5월까지 후방 척추 감압술 후 혈종에 의해 발생한 신경 압박증 5례를 연구 대 상으로 하여 신경학적 증상의 발현 양상을 조사하였고, 수술적 감압술을 이용한 치료 과정 및 최종 결과를 후향적으 로 분석하였다.

결 과 : 후방 척추 감압술 234례 중 수술 직후 신경 압박증이 발생한 5례(2.14%)에서 혈종 제거 등의 재감압수술로 치 료하였다. 즉각적인 재수술을 시행한 4례는 일상 생활에 지장을 주는 잔존 증상이 남지 않고 양호한 회복을 얻었으 나, 8개월 뒤에 지연 감압술을 실시한 1례에서는 하지 근력 및 감각의 저하, 족관절의 배측 굴곡 장애 등이 호전되지 않았다.

결 론 : 후방 척추 감압술 후의 혈종에 의한 신경 압박증 발생에 있어서 조기 감압술로 치료한 경우가 지연 감압술에 비해 양호한 신경회복을 얻었다. 따라서이러한 경우에 조기진단 및 신속한 감압조치가 중요할 것으로 생각되었다.

색인단어 : 조기 감압술, 신경 압박증, 혈종 국 문 초 록

※ 통신저자 : 김 용 민

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