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관절경적 미세골절술에 실패한 병변에 대한 치료 방침의 부재

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www.jkfas.org pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2015;19(2):43-46 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2015.19.2.43

적 천공술(antegrade drilling), 후향적 천공술(retrograde drilling) 을 포함한 관절경적 골수 자극술은 거의 모든 골연골 병변의 초기 수술적 치료로 유용하며, 장기 추시상 65%∼90%의 환자에서 양호 또는 우수한 결과를 보이는 것으로 알려져 있다.6-12) 그러나 최근의 연구에 의하면, 크기가 크고 병변의 경계가 주변 연골에 둘러싸여 있지 않은(uncontained) 결손에 대한 관절경적 치료는 좋지 않은 결과를 보인다고 하였다.7,9,13) 이러한 경우에는 적절한 수술적 치료 방법을 결정하는 데 어려움을 겪게 된다.

관절경적 미세골절술에 실패한 병변에 대한 치료 방침의 부재

이전 연구에서는 관절경적 치료에 실패한 환자에 대한 분석이 이루어지지 않았으며, 슬관절의 연골 병변에 대한 연구에 의하면 미세골절술을 시행하고 실패한 경우 병변 아래쪽의 연골하 골에 서는 두꺼워진 연골하 판(subchondral plate), 골 증식, 연골하 낭 종(subchondral cyst) 등의 변화를 보인다고 하였다.14,15) 거골의 골 연골 병변에서는 이와 같은 미세골절술 후의 변화에 대한 연구가

서 론

거골의 골연골 병변은 거골의 관절과 주위 연골하 골에 생기는 질환이다. 외상이나 질병으로 인해 손상된 관절 연골은 일반적으 로 재생능력이 낮고, 결손 부위의 크기, 깊이, 위치 그리고 환자의 나이에 따라 자가치유가 불가능한 것으로 알려져 있다.1,2) 보존적 치료에도 증상이 지속되는 경우에는 관절경을 이용한 골수 자극술 (marrow stimulation technique), 자가 골연골 이식술(autologous osteochondral transplantation), 자가 연골세포 이식술(autologous chondrocyte implantation), 이종 골연골 이식술(allogenic osteo- chondral transplantation) 등의 다양한 수술적 치료를 고려하게 된 다.3-5) 변연절제술(debridement), 미세골절술(microfracture), 전향

Review Article

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Copyright 2015 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved.

Arthroscopic treatment has been reported to provide effective improvement of ankle function when used in treatment of small osteo- chondral lesion of talus; however, favorable long-term results have been less predictable for large osteochondral lesion of talus. In cases in which primary arthroscopic treatment fails, the decision regarding which subsequent technique to choose has become increasingly difficult, as good clinical outcomes may be unlikely for such patients irrespective of the surgical technique used. Redomicrofracture should be used judiciously for treatment of osteochondral lesion of talus in which arthroscopic treatment has failed.

Key Words: Osteochondral lesion of talus, Failed microfracture, Redomicrofracture

관절경적 미세골절술이 실패한 거골의 골연골 병변에 대한 치료로서의 재차 미세골절술

최우진, 박광환, 이모세, 정광호, 이진우

연세대학교 의과대학 정형외과학교실

Redomicrofracture as a Treatment for Osteochondral Lesion of Talus after the Failure of Arthroscopic Microfracture

Woo Jin Choi, Kwang Hwan Park, Moses Lee, Kwangho Chung, Jin Woo Lee

Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Received January 28, 2015 Revised April 6, 2015 Accepted April 22, 2015 Corresponding Author: Jin Woo Lee

Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea

Tel: 82-2-2228-2190, Fax: 82-2-363-1139, E-mail: ljwos@yuhs.ac Financial support: None.

Conflict of interest: None.

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수 있겠다(Fig. 2).

관절경적 치료는 작은 크기의 연골 손상에 있어 족관절 기능을 효과적으로 호전시키는 것으로 알려져 있지만,20,21) 크기가 큰 병변 에 대해서는 장기 추시 결과가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 이 러한 경우에 일차 관절경적 치료에 실패한 경우, 추가적인 술식의 결정이 어려우며 술식의 종류에 상관없이 나쁜 임상 결과를 보일 수도 있다. 지난 십여 년 동안 일차 관절경적 치료에 실패한 거골 의 골연골 병변에 대한 다양한 수술적 방법이 시도되어 왔으며, 재 차 관절경 미세골절술과 함께 자가 골연골 이식술, 자가 연골세포 이식술 및 이종 골연골 이식술을 포함한 관혈적 재건술 등이 포함

된다.17,22-28) Kreuz 등24)은 실패한 일차 관절경적 치료 후에 자가 골

연골 이식술을 시행하여 양호한 임상 결과를 얻었다. Savva 등25)은 크기가 크지 않은 연골 손상에 대하여 일차적인 관절경적 변연절 제술이 실패한 경우, 재차 관절경적 변연절제술이 적당하다고 보 없으며, 슬관절에서의 소견을 통하여 미루어 짐작할 수 있을 뿐이

다.14,15) 자가 골연골 이식술은 동측 슬관절에서 관절 연골과 연골

하 골을 채취하여 거골의 결손 부위에 이식하는 술식이다.4,5,16) 이 술식은 크기가 크고 낭종을 동반한 골연골 병변, 혹은 관절경을 이 용한 수술적 치료에 실패한 경우에 사용된다. 자가 골연골 이식술 은 정상 관절 연골을 회복시켜 준다는 장점이 있지만, 공여부의 이 환, 이식된 연골편 아래 낭종 형성, 이식체와 연골 접합부의 불유 합, 장기간의 회복 기간 등의 단점이 있다.16,17) 거골의 골연골 병변 에 대한 관절경적 치료가 실패한 후의 반복 관절경적 미세골절술 (redomicrofracture)의 임상 결과에 대한 연구는 아직 없다(Fig. 1).

관절경적 미세골절술 후 재차 관절경적 미세골절술의 적응증과 한계점

최근 들어 거골의 골연골 병변에 대한 다양한 수술법이 소개되 고 있고, 자가 회복을 유도하는 ‘골수 자극술’, 구조적인 복원을 위 한 ‘자가 골연골 이식술’이나 ‘자가 연골세포 이식술’이 대표적으 로 알려져 있다. 이러한 치유 혹은 복원 술식에 대한 임상적 결과 또한 다양하게 연구되고 있고, 수술의 성공에 영향을 미치는 다양 한 예후인자가 알려지고 있다.4,17) 일부 저자들은 거골의 골연골 병 변에 대한 관절경적 치료가 자가 골연골 이식술이나 자가 연골세 포 이식술과 비슷한 정도의 양호한 임상 결과를 낸다고 보고하였 다.5,13,18)

Yoon 등19)은 일차 관절경적 골수 자극술을 시행 받은 399명의 환 자 중 88%에서 재수술이 필요하지 않았다고 하였으며, Choi 등9)은 관절경적 골수 자극술을 시행한 후 평균 35.6개월 추시관찰에서 81.6%의 환자가 양호 혹은 우수한 결과를 얻었고, 120명 중 8명이 재수술이 필요했다고 보고하였다. Lee 등10)은 20예의 거골의 골연 골 병변에 대한 관절경적 치료 후에 평균 90%의 환자에서 양호 혹 은 우수의 결과를 보고하였다. 따라서 관절경적 골수 자극술은 증 상이 있는 거골의 골연골 병변에 대한 일차적인 치료법이라고 할

A B

Figure 1.

Figure 1. Redomicrofracture was per- formed for the treatment of osteochondral lesion of talus (B) in which arthroscopic microfracture has failed (A).

Figure 2.

Figure 2. After the arthroscopic microfracture for osteochondral lesion of talus, second-look arthroscopy showed the fibrocartilage which was evenly distributed in the lesion.

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www.jkfas.org 45 Woo Jin Choi, et al. Redomicrofracture

한 변화는 재차 관절경적 미세골절술이 가질 수 밖에 없는 한계점 을 이해할 수 있는 중요한 이론적 근거가 될 수 있을 것이다. 반면 에 자가 골연골 이식술은 병변 부위를 살아있는 세포가 있는 정상 적인 골연골 복합체로 대체하는 것이므로 보다 나은 결과를 기대 할 수 있을 것이다.

결 론

거골의 골연골 병변의 치료에 있어서 관절경적 치료는 매우 중 요하다. 그러나 관절경적 치료가 실패한 경우에는 연골하 골의 변 성으로 인하여 치유력이 낮아져 치료가 더욱 더 어려워진다. 이전 의 연구에서는 거골의 골연골 병변에 대한 관절경적 치료 후에 증 상이 지속되는 경우, 특히 연골 손상의 크기가 150 mm2 이상인 경 우, 재차 관절경적 미세골절술보다는 자가 골연골 이식술 등의 재 건술을 시행하는 것이 보다 나은 임상적 결과를 얻을 수 있음을 보 여주고 있다. 그러므로 관절경적 치료에 실패한 거골의 골연골 병 변의 경우, 이후의 치료방침을 결정하는 과정에서 재차 관절경적 미세골절술은 연골 손상의 크기가 150 mm2 미만이고 연골하 골의 변성이 진행되지 않은 경우에 분별력 있게 사용되어야만 할 것으 로 생각된다.

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가 골연골 이식술과 재차 관절경 술식의 임상 결과를 비교한 연구 는 드물다.

Yoon 등19)은 일차 관절경적 치료가 실패한 경우의 거골의 골연 골 병변에 대하여 자가 골연골 이식술과 재차 관절경술을 비교하 였으며, 두 술식 모두 술 후 1년까지는 양호한 임상적 결과를 보였 지만, 평균 4년의 추시관찰에서는 재차 관절경술보다 자가 골연골 이식술이 유의하게 우월한 임상적 결과를 보였다.

연골 병변의 크기는 치료 방법의 결정과 결과에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 관절경적 골수 자극술은 쉽고 빠르게 시행할 수 있으며 경제적인 방법이라고 알려져 있지만, 연골 손상의 회복 시에 섬유연골을 형성하는 것으로 알려져 있다. 150 mm2 미만의 작은 크기의 병변에 있어서는 섬유연골로의 대체로도 충분하지만, 150 mm2 이상의 크기가 큰 경우에 섬유연골로의 회복은 주변 관 절과의 연속성 측면에서 적합하지 않다.5,9,13) 반면에, 자가 골연골 이식술은 역학적으로 안정적인 관절연골을 제공하기 때문에, 특히 200 mm2 이상의 큰 병변에서 장기적으로 양호한 임상적 결과를 보 인다는 연구들이 있다.3-5,22,29) 결손의 크기에 따른 연골 손상의 수 술적 치료에 대한 문헌 고찰을 해보면, 자가 골연골 이식술은 일 반적으로 큰 결손에 사용된다.8,30) Hangody26)는 결손의 크기가 10 mm 이상인 환자 36명에서 자가 골연골 이식술을 시행하고 평균 4.2년 추시한 결과 34명(94%)에서 우수한 결과를 얻었다고 보고하 였다. Yoon 등19)의 연구에서도 150 mm2 이상의 연골 결손이 재차 관절경 수술군에서는 나쁜 임상 결과의 강력한 예후인자였고, 자 가 골연골 이식술군에서는 임상 결과에 영향을 주지 않았다. 따라 서 연골 결손의 크기가 큰 경우에 재차 관절경 미세골절술의 임상 결과는 자가 골연골 이식술군에 비하여 유의하게 나쁜 것으로 관 찰되었다.

최근 들어 연골 손상 부위 경계의 유지(containment) 여부가 관 절경적 골수 자극술 후에 예후를 결정하는 중요한 인자로 관심을 얻고 있다.7,31) 연골 손상 부위 경계의 연골벽이 유지되어 있는 경 우에 미세골절술 후 골수로부터 유래된 혈전이 안정화될 수 있는 밀폐된 공간을 제공한다.

그러나 이러한 섬유연골의 형성을 유도하는 ‘거대혈전(super- clot)’은 경계가 유지되지 않은 불완전한(uncontained) 병변에서는 안정화되지 않는다.15) Choi 등7)은 74개월 추시 결과 경계가 유지되 지 않은 경우(uncontained)에 유지되어 있는 경우(contained)보다 관절경적 미세골절술 후에 임상 결과가 좋지 않은 것을 보고하였다.

병태생리학적인 이해가 높아지면서, 관절 연골의 손상은 연골에 국한되기보다는 전체 골연골 복합체(osteochondral unit)의 문제 로 여겨지게 되었다.30) 슬관절의 골연골 병변 연구에 의하면, 미세 골절술에 실패한 병변은 만성 연골 손상과 유사하게 강직되고 두 꺼운 연골하 판, 골 증식, 연골하 낭종의 형성 등의 변화를 보이게 된다(Fig. 3).14,15) 관절경적 미세골절술 후에 골연골 복합체의 이러

Figure 3.

Figure 3. After the arthroscopic microfracture for osteochondral lesion of talus, second-look arthroscopy showed proliferations of subchon- dral plates, bony overgrowths and fissures of regenerative fibrocarti- lages.

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수치

Figure 1. Redomicrofracture was per- per-formed for the treatment of osteochondral  lesion of talus (B) in which arthroscopic  microfracture has failed (A).
Figure 3. After the arthroscopic microfracture for osteochondral lesion  of talus, second-look arthroscopy showed proliferations of  subchon-dral plates, bony overgrowths and fissures of regenerative  fibrocarti-lages.

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