757
유효성과 안전성
Efficacy and Safety of Intravenous Propofol Anesthesia during Transrectal Ultrasound-Guided Prostate Biopsy
Kyung Suk Cha, Seung Wook Lee, Jeong Man Cho, Jeong Yoon Kang, Tag Keun Yoo
From the Department of Urology, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Transrectal ultrasonography (TRUS)-guided prostate biopsy causes fear and pain in 65% to 90% of patients. This study was designed to evaluated the use of intravenous propofol anesthesia during TRUS- guided prostate biopsy.
Materials and Methods: Between January 2006 and June 2008, 195 men undergoing a transrectal prostate biopsy were divided into 2 groups according to anesthetic technique. Group A consisted of 99 patients who received intravenous propofol infusion through an 18 gauge needle during TRUS-guided prostate biopsy. Group B consisted of 96 patients who intrarectally received 10 ml of 2% lidocaine gel 10 minutes before TRUS- guided prostate biopsy. Pain scores were assessed on a visual analogue scale immediately after prostate biopsy.
Results: The pain score was significantly reduced in group A compared with group B. There was a significant difference in the mean pain score between the 2 groups (1.0±1.3 in group A versus 2.9±2.0 in group B; p＜
0.01). Also, there was a significant difference in the willingness to undergo rebiopsy between the 2 groups (83.8% in group A versus 17.7% in group B; p＜0.01). However, the complication rates were not significantly different between the 2 groups. Gross hematuria was found in 14% of group A patients and 18% of group B patients.
Conclusions: Our results proved the advantage of intravenous propofol anesthesia during TRUS-guided prostate biopsy. Intravenous propofol infusion can be a safe and simple technique that significantly reduces pain during TRUS-guided prostate biopsy. (Korean J Urol 2009;50:757-761)
Key Words: Prostate, Biopsy, Pain, Propofol
Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 8: 757-761, August 2009 DOI: 10.4111/kju.2009.50.8.757
을지대학교 의과대학 을지병원 비뇨기과학교실
차경석ㆍ이승욱ㆍ조정만 강정윤ㆍ유탁근
Received：May 20, 2009 Accepted：July 15, 2009
Correspondence to: Tag Keun Yoo Department of Urology, Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, 14, Hangeulbiseok-gil, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea TEL: 02-970-8305
FAX: 02-970-8349 E-mail: [email protected]
Ⓒ The Korean Urological Association, 2009
서 론
전립선암은 우리나라에서 평균 수명의 증가, 건강 검진 의 확대, 식생활의 서구화 등으로 발생률이 증가하는 추세 에 있으며,1 진단을 위한 전립선조직생검도 증가하고 있다.
전립선조직생검은 침습적인 방법이므로 검사 중 65-90%의 환자들이 통증을 느낀다.2 특히 생검 바늘이 전립선 피막을 통과할 때 주로 통증을 호소하며 경직장초음파 탐촉자가 직장 내에 있는 것 자체로도 불편감이 발생한다.3,4 이에 따
라 경직장 전립선생검 시의 통증을 감소시키기 위해 수면 유도 (sedation), 국소신경마취 (local nerve block) 등의 노력 을 하지만 여전히 많은 환자들은 전립선생검에 대해 매우 불편하거나 참기 힘들 정도로 심한 통증을 호소한다. 또한 첫 조직검사에서 음성을 보였다 하더라도 재검을 시행한 경우 전립선암이 나오는 경우가 있어 적응증이 되는 경우 에는 반드시 재검이 필요한데 이 때 첫 번째 전립선조직생 검에 대한 기억이 너무 힘들었던 경우, 환자들이 재검에 응 하게 될 가능성이 줄어들게 된다. Irani 등5은 19%의 환자들 에서 마취가 이루어지지 않아 통증이 있다면 전립선 재생
Table 1. Characteristics of the patients
Group A Group B p-value
No. of patients Age (years) PSA (ng/ml) Prostate volume (ml)
99 67.3±9.1 14.0±23.2 62.7±23.1
96 67.8±10.4 13.9±21.6 63.1±27.2
0.855 0.979 0.910 PSA: prostate-specific antigen, Group A: intravenous propofol, Group B: intrarectal lidocaine gel
검을 받지 않겠다고 보고한 바 있다.
저자는 환자들의 불편함을 최소화하고 만족도를 높일 수 있는 마취법을 알아보기 위하여 빠른 마취 유도와 회복을 가능하게 하는 propofol 정맥마취 하에 시행한 경직장 전립 선생검과 국소마취 하에 시행한 경직장 전립선생검 시 환 자가 느끼는 통증, 만족도, 합병증을 비교하여 보고자 본 연 구를 시행하였다.
대상 및 방법
2006년 1월부터 2008년 6월까지 경직장 전립선생검을 받 은 195명을 대상으로 하였다. 두 군으로 나눠 propofol (2,6 di-isoprophylphenil; DiprivanⓇ)을 이용한 정맥마취 하에 경 직장 전립선생검을 시행한 환자 99명 (A군)과 직장 내 2%
lidocaine-jelly 10 ml 주입 후 생검을 시행한 환자 96명 (B군) 을 대상으로 전향적으로 연구하였다. 두 가지 마취방법을 환자에게 설명 후 스스로 결정하게 하였으며 결정하지 못 한 경우는 무작위로 두 가지 마취방법 중 한 가지를 선택하 였다. 환자들은 생검 전 prostate-specific antigen (PSA), digital rectal examination (DRE), transrectal ultrasonography (TRUS)를 시행하였고 이 중 PSA가 3.0 ng/ml 이상이거나, 전립선 결절이 촉지되거나 경직장 초음파에서 저음영 병변 이 보이는 환자들을 대상으로 경직장 전립선조직생검을 시 행하였다. 환자들 중 propofol을 이용한 생검을 계획하였으 나 심장이나 폐에 이상이 있었던 3명의 경우 환자에게 설명 후 B군에 포함시켰다. 전립선조직생검 결과 음성으로 나온 환자들 중 PSA가 여전히 높거나 DRE에서 이상소견이 남아 있는 환자들은 전립선조직 재생검을 시행하였다.
A군 환자들은 측와위 자세에서 마취과 의사가 기관 삽관 을 하지 않고 ventilator를 이용하여 마스크로 환자의 호흡을 도와주며 propofol을 이용한 정맥마취를 하여 생검을 시행 하였다. B군 환자들은 측와위 자세를 취한 후 2% lidocaine- jelly 10 ml를 직장 내 주입 후 10분이 경과한 다음 생검을 시행하였다. 환자들에게 생검 전 예방적 항생제인 cipro- floxacin 250 mg을 주사하였고 항문과 직장에 베타딘 소독 액을 도포하였다. 생검 시 18 gauge Tru-cut biopsy needle을 장착한 biopsy gun (Bard, USA)과 7 MHz. 초음파 탐촉자 (Bard, USA)를 사용하였고 환자들에게서 14개의 조직절편 을 채취하였다. 생검 후 환자들에게 경구 예방적 항생제를 3일간 투여하였다.
설문지는 경직장 전립선생검 직후 시행하였으며 아날로 그 통증 지표 (visual analogue pain scale)를 이용하여 통증 정도를 0에서 10점까지 나눠 통증 양상을 조사하였다. 0점 은 통증이 전혀 없을 때, 10점은 가장 통증이 강할 때로 선
택하게 하였다. 모든 환자에게 육안적혈뇨, 직장출혈, 발열 등의 합병증이 일어날 수 있음을 설명하였고, 증상이 없음 을 확인하여 입원치료 후 퇴원하였다. 그리고 1주 후 조직 검사 소견을 확인하였다. 또한 ‘재검이 꼭 필요할 때 다시 시행받겠는가?, 그리고 어떤 방법으로 재시행받겠는가?’라 고 퇴원 시 질문에 응답하게 하여 ‘예’, 또는 ‘아니오’로 구 분지었다.
두 군의 나이, PSA, 전립선 크기, 아날로그 통증 지표를 Student’s t-test를 이용하여 분석하였다. 두 군 간의 합병증 비교를 위해 Pearson chi-square test를 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적 의의가 있는 것으로 하였으며 통계프로그램은 SPSS (Ver 12.0)를 이용하였다.
결 과
전체 환자의 평균 연령은 67.8±9.8세, 평균 혈중 PSA 수 치는 13.9±24.3 ng/ml, 평균 전립선 크기는 62.9±18.2 g이었다.
평균 연령과 평균 혈중 PSA 수치는 A군에서 67.3±9.1세, 14.0±23.2 ng/ml, B군에서 67.8±10.4세, 13.9±21.6 ng/ml로 유 의한 차이를 보이지 않았다. 전립선 크기는 62.7±23.1 g, 63.1±27.2 g으로 역시 두 군 간의 통계적인 차이는 없었다 (Table 1).
경직장 전립선생검으로 인한 아날로그 통증 지표는 A군 에서 1.0±1.3점, B군에서 2.9±2.0점으로 유의한 통증감소가 있었다 (p＜0.001) (Table 2). A군에서 전혀 통증을 느끼지 않을 때인 0점이 50%였다 (Fig. 1). 전립선암 선별률은 36.4%, 43.8%였으며 유의한 차이는 없었다 (Table 2). 6개월 PSA 추적 검사 후 PSA 4 이상일 때 시행한 재검은 A군이 7명, B군이 8명 있었으며 전립선암 선별률은 각각 14.2%, 25%였다.
전립선생검으로 인한 합병증은 A군에서 육안적혈뇨 14 명 (14.1%), 배뇨통 37명 (37.4%), 혈정액증 5명 (5.1%), 직장 출혈 21명 (21.2%)이었고, B군에서 육안적혈뇨 18명 (18.8%), 배뇨통 34명 (35.4%), 혈정액증 3명 (3.1%), 직장출혈 19명 (19.8%)으로 통계학적으로 유의하지 않았으며 출혈은 별다
Table 2. Comparison of results between groups and willingness to undergo prostate rebiopsy
Group A (n=99)
Group B
(n=96) p-value Pain score
Mean±SD Median (range) Biopsy results Adenocarcinoma (%) Benign pathology (%) Will of rebiopsy: Yes (%)
1.0±1.3 0.8 (0-2.4)
36 (36.4) 63 (63.6) 83 (83.8)
2.9±2.0 2.8 (0-5.3)
42 (43.8) 54 (56.2) 17 (17.7)
＜0.001
0.267 0.293
＜0.001 Group A: intravenous propofol, Group B: intrarectal lidocaine gel
Fig. 1. Individual pain assessment by category. Group A: intra- venous propofol, Group B: intrarectal lidocaine gel.
Table 4. Selection of anesthesia for prostate rebiopsy Group A
(n=83)
Group B
(n=17) p-value Same anesthesia
Other anesthesia
81 (97.6) 2 (2.4)
4 (23.5)
13 (76.5) 0.007 Group A: intravenous propofol, Group B: intrarectal lidocaine gel Table 3. Complications of prostate biopsy
Group A (37/99)
Group B
(34/96) p-value Gross hematuria
Dysuria Hemospermia Rectal bleeding Fever
Acute urinary retention Vasovagal reaction
14 37 5 21 3 2 6
18 34 3 19 1 4 3
0.385 0.274 0.498 0.806 0.327 0.386 0.718 Group A: intravenous propofol, Group B: intrarectal lidocaine gel
른 처치 없이 소실되었다 (Table 3). Propofol을 이용한 정맥 마취를 시행한 A군에서 발열은 3명이 발생하였으나 대부 분 2주 이내 저절로 호전되었다. 2% lidocaine-jelly 10 ml를 직장 내 주입한 B군에서 발열은 1명 있었고 입원하여 항생 제 치료를 받았으며 2일 후 소실되었다. 급성 요폐는 A군과 B군에서 각각 2명, 4명이었다 (Table 3).
‘재검이 꼭 필요할 경우 다시 시행받겠는가?’라는 설문조 사에서 A군은 83명이 ‘예’라고 응답하였고, B군은 17명이
‘예’라고 응답하여 각각 재시행할 수 있는 확률은 83.8%, 17.7%로 A군이 B군보다 재시행할 수 있는 확률이 높았다 (p＜0.001) (Table 2). ‘어떤 방법으로 재시행 받겠는가?’라는 설문조사에서는 A군에서 83명 중 81명은 propofol을 이용한 정맥마취 하에 경직장 전립선재검을 시행하겠다고 하였고, B군에서 17명 중 4명만 2% lidocaine-jelly 10 ml 주입 후 경 직장 전립선재검을 시행하겠다고 하였다 (p=0.007) (Table 4).
고 찰
전반적으로 인간의 수명이 증가함에 따라 남성인 경우 양성전립선비대증과 함께 전립선암의 발생수가 최근 10년 간 증가하고 있는 추세이다. 현재 우리나라에서는 고령인 구의 증가, 지방질의 과다섭취 및 인스턴트식품의 섭취와 같은 식생활의 변화, 진단 기술의 발달로 전립선암 증가율 이 높은 추세에 있으며,6 이와 함께 경직장 전립선생검의 빈도 수도 증가하고 있다. 우리나라 전립선암의 유병률은 10만 명당 11.2명으로 전체 비뇨기종양 중 가장 높고, 발생 률은 8.5명으로 남성에서는 방광암 다음의 순위로 기록되 고 있다.6
전립선암을 진단하기 위해 경직장 전립선생검의 시행이 필요하다. 하지만 많은 환자들이 경직장 전립선생검에 동 반되는 통증을 두려워하고 있고 시술 후의 합병증에 대해 서도 우려를 나타낸다. 환자들은 초음파 탐촉자 삽입 시의 불편감,4 생검침이 전립선 피막 관통 시의 통증을 주로 호소 한다. 이에 통증을 경감할 수 있는 방법으로 경구용 진통소 염제, 주사용 진통제, 주사용 진정제, 직장 내 국소마취제젤 주입, 전립선 주위 신경차단술, propofol을 이용한 정맥마취, 척수마취, 흡입마취제를 이용한 전신마취를 사용할 수 있 다.7,8 경구용이나 주사용 진통제, 주사용 진정제는 진통효 과가 적어 충분한 효과를 기대하기 힘들다. 척수마취는 술 후 두통이나 요통이 나타나며 마취 후 장시간 앙와위로 누
워있어야 하므로 거의 이용을 하지 않는다. 흡입마취제를 이용한 전신마취는 기관 내 삽관으로 인한 심폐계통의 합 병증, 오심 및 구토, 인후통 등이 나타나 이용하는 곳이 드 물다.9
Propofol은 내시경 검사, 수술 등에서 진정 유지, 마취 유 도를 위해 이용되고 지속적인 정맥 내 주입이 가능하다.10 또한 작용시간이 빠르고 호흡부전, 저혈압, 오심, 구토 등의 부작용이 적고 신속히 대사되며 체내축적이 적어 회복시간 이 빠르다.10,11 이 약제는 유도용량 정주 후 혈액으로부터 체내조직으로 빨리 분포되어 1분 이내에 의식이 소실되며, 지속정주 후 투여 중지했을 때 10분 이내에 의식이 회복된 다.12
Kitamura 등13은 propofol 정맥마취하의 경직장 전립선생 검에서 초음파 탐촉자를 직장 내 위치 시킬 때 직장 내 조 임근의 충분한 근이완 효과를 얻을 수 있고, 생검 시행 동안 환자의 움직임이 거의 없어 안전성과 정확성을 요구하는 경직장 전립선생검 시에 propofol을 이용할 것을 권장하였 다. Peters 등14도 특히 경직장 전립선생검 재검 시 환자들이 propofol 정맥마취를 요구하였다고 기술하였다. 또한, Park 등15은 propofol 정맥마취가 통증을 효과적으로 감소 시킬 수 있음을 증명하였다. 본 연구에서는 propofol 정맥마취를 이용하여 경직장 전립선생검을 시행한 A군과 2% lidocaine- jelly 10 ml를 직장 내 주입 후 경직장 전립선생검을 시행한 B군으로 비교하여 연구하였고 아날로그 통증 지표에서 A 군은 1.0±1.3점, B군은 2.9±2.0점으로 유의한 차이를 나타내 어 통증을 줄일 수 있음을 입증하였다.
Propofol은 다른 시술 시에도 이용되는데 Kim 등16이 보고 한 propofol을 이용한 방광경 검사에서 생리식염수를 정주 한 대조군과 비교하여 통증이 적고 부작용은 거의 없었다 고 하였다. 또한 Lee 등17은 propofol을 이용한 중부 및 상부 요관결석 제거술에서 척수 마취를 시행한 대조군과 비교하 여 통증이 적고 오심, 구토 등이 거의 없어 환자들이 만족스 럽다고 보고한 바 있었다. 저자들이 관찰한 모든 환자들은 propofol 정맥마취만으로 마취를 끝까지 유지할 수 있었으 며 마취 중, 후에 오심, 구토, 현훈 등의 마취로 인한 합병증 은 없었다.
본 연구에서 B군에서 시행한 lidocaine-jelly를 이용한 방 법은 직장벽에 가까이 위치한 전립선의 후외측 신경을 차 단할 수 있어 통증을 감소시키는 효과적인 방법이라고 한
다.18,19 하지만 다른 연구에서는 통증감소에 효과적이지 않
았다는 보고도 있다.20,21
Propofol을 이용한 마취가 또한 술자에게도 좋은 이유는 시술 중 환자에게 신경쓰지 않고 조직검사에만 집중할 수 있으며, 이에 따라 신속성과 안전성이 높아지기 때문이다.
그러나 단점으로 propofol을 이용한 전립선생검은 lidocaine- jelly를 이용한 방법보다 비용이 더 드는 제한점이 있었다.
실제로 lidocaine-jelly를 이용한 전립선생검은 총 진료비가 평균 237,000원, 환자본인부담금이 평균 157,500원이었고, propofol을 이용한 방법은 총 진료비가 평균 556,000원, 환 자본인부담금이 평균 229,300원이었다. 이 점에 대해서 사 전에 환자들에게 충분히 설명하여 동의를 구하였다.
본 연구에서 환자들은 ‘재검이 필요할 경우 다시 시행받 겠는가?’는 설문에 응답하여 A군에서 83명, B군에서 17명 이 ‘예’라는 대답을 하였다. 이는 A군에서 16명, B군에서 79명이 재검 시행에 거부 의사를 나타낸 것이며 실제로 아 날로그 통증 지표가 높을수록 재검을 거부하는 비율이 높 았다 (Table 2). 또한 재시행받을 때의 마취방법으로 propofol 을 이용하는 것을 선호하는 비율은 A군이 97.6%, B군이 76.5%로 높았던 것을 확인할 수 있었다 (Table 4).
결 론
Propofol을 이용한 정맥마취는 lidocaine-jelly를 사용하는 경우보다 전립선조직생검 중 발생하는 통증을 많이 감소시 켰고 합병증에 큰 차이가 없었다. 따라서 이 방법은 환자의 통증과 불안감을 크게 감소시키는 유효하고 안전한 방법이 될 수 있을 것으로 생각한다.
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