CASE REPORT
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
J Metab Bariatr Surg 2019;8(1):18-21 https://doi.org/10.17476/jmbs.2019.8.1.18
JMBS
투고일: 2018년 11월 30일, 심사일: 2018년 12월 24일, 게재확정일: 2018년 12월 24일 책임저자： 김동진, 서울시 동대문구 왕산로 180
가톨릭대학교 성바오로병원 외과 우: 02559
Tel: 82-2-961-4511, Fax: 82-2-340-2036, E-mail: djdjcap@catholic.ac.kr
CC
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Copyright © 2019, The Korean Society for Metabolic and Bariatric Surgery
조절형 위밴드 수술 이후 발생한 상장간막동맥증후군
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
유현주, 김동진
Case Report: Superior Mesenteric Artery Syndrome following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding
Hyun Joo Yoo, Dong Jin Kim
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Bariatric surgery is the most effective and durable treatment for morbidly obese patients. However, there are remained unsolved problems with various types of complications. Superior mesenteric artery syndrome is a rarely known condition occurred following bariatric surgery. We experienced 54-year-old female patient diagnosed with superior mesenteric artery syndrome 5 year later after laparoscopic adjustable gastric banding. Because symptoms have not improved with conservative care, laparoscopic duodenojejunal bypass was successfully performed for this patient.
Key Words: Laparoscopic adjustable gastric band, Superior mesenteric artery syndrome, Complication
서론
비만대사수술은 고도비만 환자에 대한 가장 효과적이고 지속 적인 치료이며 점차 그 시행이 증가되고 있다[1-3]. 반면 대상 환 자들이 가지고 있는 동반질환 및 수술자체의 단기 합병증 뿐 아 니라 구조적인 변화와 대사적인 변화로 나타나는 장기 합병증들 도 주의 깊게 신경을 써야 한다.
상장간막동맥 증후군은 보통 과도한 체중 감량 또는 영양 부 족으로 인하여 복부대동맥과 상장간막 동맥 사이의 지방이 줄어 공간이 좁아져 십이지장 제3 구역이 막히는 경우를 이야기한다 [4]. 급속한 체중의 감량이 원인이 되기 때문에 위소매 절제술이 나 루와이위우회술 이후 발생한 몇몇 증례들이 보고된 바가 있다
[5-8]. 하지만 대부분 저체중 상태에서 나타나는 경우가 많기 때 문에 수술 전 비만 상태였던 비만대사수술 대상자의 경우 그 발 생례가 다른 합병증에 비해 많지 않다. 저자들은 5년전 조절형 위밴드 수술을 시행한 후 체중감량과정에서 체질량지수가 25이 상이었음에도 상장간막동맥 증후군이 발생한 증례를 복강경하 십이지장 공장 문합을 통해 치료한 경험을 하여 이를 보고하는 바이다.
증례
환자는 54세 여자로 5년전 개인의원에서 조절형 위밴드 수술
을 시행 받았으며 내원 전일 발생한 복통 및 구토를 주소로 본원
유현주, 김동진:
조절형 위밴드 수술 이후 발생한 상장간막동맥증후군
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
19Fig. 1. (A) Coronal image of com- puted tomography showed gastric distension and normal position of gastric band. (B) Axial image of computed tomography showed duo- denal dilatation and 5.67 mm dis- tance between abdominal aorta and superior mesenteric artery. (C) Sagittal image of computed tomography showed 17.7 degree of aortome- senteric angle.
Fig. 2. Hypotonic duodenography showed passage disturbance at third portion of duodenum and proximal dilatation.
응급실을 경유하여 입원하였다. 내과적 질환은 없었고 5년전에 키 154 cm, 체중 78 kg, 체질량지수 32.9인 상태에서 조절형 위 밴드 수술을 시행 받았다. 수술 이후 서서히 체중이 감소 하였고 내원당시에는 체중이 61 kg, 체질량지수가 25.7이었다.
응급실 신체검사 소견에서 혈역학적 징후는 안정적이었고 상 복부에 압통을 호소하고 있었으나 근육강직이나 복막자극증상 은 보이지 않았다. 내원당시 시행한 혈액검사에서 총 백혈구가 6600/uL, 호중구 비율은 91.3%를 보였다. 아밀라아제, 리파아 제는 정상 범위 이내로 닫힌창자막힘을 시사하는 소견은 보이지 않았다. 응급으로 시행한 컴퓨터 단층 촬영에서 밴드의 위치와 각도는 정상적이었고 위 및 십이지장 1, 2구역에 전반적으로 늘 어나있고 액체로 가득 채워져 있음을 확인하였고 십이지장 3구 역에서 내강이 좁아지는 이행부가 관찰되었다(Fig. 1A). 복부대 동맥과 상장간막 동맥 사이의 거리는 5.6 mm였고 복부대동맥 과 상장간막 동맥이 이루는 각도는 17.7도로 상장간막동맥증후 군에 합당한 소견이 관찰되었다(Fig. 1B, C). 컴퓨터 단층 촬영에 서도 교액성 장폐색을 시사하는 소견은 관찰되지 않았다. 환자 에게 비위관을 삽입하여 위액을 배액하고 증상 완화를 시도하였 으나 비위관이 위식도 경계부에서 진입이 되지 않아 조절형위밴 드 포트를 통해 밴드 조임을 푼 뒤 비위관을 성공적으로 삽입하 고 위액을 배액 하였다. 증상이 완화되었으나 비위관을 통해 하 루 800-1000 ml의 위액이 배액 되었고 입원 후 7일째 시행한 위 장관 조영술에서도 조영제가 원활하게 넘어가지 않고 십이지장 3구역에서 정체되는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2).
1. 치료계획
환자에게 우선적으로 상장간막동맥 증후군에 대한 대증적 치 료를 위해서 영양 공급과 체중증가가 필요함을 설명하였고, 이 를 위하여 밴드 제거를 권유하였으나 환자는 상기 방법을 거부하 고 체중을 지속적으로 더 감량하길 희망하였다. 보존적 치료를 진행하였음에도 증상의 호전이 없어 상장간막동맥 증후군에 대 한 치료적 목적의 수술을 계획하고 진단적 복강경 수술 및 복강 경하 십이지장 공장 우회술을 시행하였다.
2. 수술
수술의 모든 과정은 복강경으로 진행이 되었다. 배꼽 하방 5 cm 부위에 10 mm 투관침을 삽입하고 우하복부에 술자의 왼손 을 위한 5 mm, 오른손을 위한 12 mm 투관침을 삽입하였다. 좌 하복부에는 보조자를 위한 5 mm 투관침이 삽입되었다. 복강내 에는 특이한 문제는 없었으며 교액성 장폐색을 시사하는 소견 역 시 없었다. 횡행결장을 환자의 머리쪽으로 이동시켜 횡행결장 장간막 뒤쪽으로 십이지장 2구역과 3구역의 일부가 확인되었다 (Fig. 3A). 장간막을 박리하여 십이지장 벽을 드러낸 후 60 mm 자동문합기를 이용하여 트라이즈인대 하방 20 cm 거리의 공장 과 측-측 문합을 시행하였다(Fig. 3B). 이후 수술을 종료하였다.
이후 환자는 별다른 문제없이 회복하여 5일째 식이를 진행하고
10일째 별다른 문제 없이 퇴원하였다.
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery Vol. 8, No. 1, 2019
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
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Fig. 3. (A) Second and third portion of duodenum was exposed by division of mesocolon. (B) Side-to- side anastomosis was performed between duodenum and proximal jejunum with linear stapler.
고찰
체중 감량을 위한 비만대사 수술은 전 세계적인 경향성과 같 이 국내에서도 그 명확한 효과가 증명되어 점차 시행이 증가되고 있다[3]. 하지만 체중 감량과 동반질환 관해라는 순기능에 반하 여 발생가능한 여러가지 합병증에 대해서도 그 종류와 기전을 알 고 대처해야 한다. 비만대사 수술과 연관된 합병증은 수술과 직 접적으로 연관되어 있는 단기 합병증과 과도한 체중감량과 영양 부족으로 인한 장기 합병증으로 구분될 수 있다. 현재 주로 시행 되어오는 루와이위우회술, 위소매절제술, 조절형 위밴드 수술 들은 저체중의 문제까지 유발하는 경우가 드물지만 비만대사 수 술 후 발생한 상장간막동맥증후군에 대한 보고들이 종종 이루어 지고 있다[5-10]. 조절형위밴드 수술 후 발생한 상장간막동맥 증후군은 1례 보고된 바가 있고 당시 40 kg의 체중감량이 4년에 걸쳐 발생한 뒤 증상이 나타나게 되었다[9]. 조절형위밴드 수술 의 경우 대부분 밴드 자체와 관련된 물리적인 합병증이 대부분이 고 과도한 체중감량이 발생하는 경우는 드물기 때문에 상장간막 동맥 증후군이 빈번하게 보고되지는 않았다[11]. 본 증례와 같이 체중감량이 이루어진 시점에서 체질량지수가 25.7임에도 불구 하고 발생한 상장간막동맥증후군은 매우 드문 상황으로 보인다.
상장간막동맥증후군은 급속도로 체중 감량이 이루어진 환자에 서 주로 발생하는 것으로 되어 있으나 대부분 정상 체중 범위보 다 적은 환자 군에서 잘 발생하는 것으로 되어있기 때문이다. 상 기 환자에서는 십이지장 3구역에서 막혀 조영제가 지나가기 어 려운 소견을 보였고 복부대동맥과 상장간막동맥 사이의 거리가 6 mm이하, 각도가 18도 이하로 명확하게 진단할 수 있었다. 위 밴드 및 라인으로 인한 문제는 보이지 않았고 소장의 팽창 소견 도 보이지 않았다.
환자에 대한 응급처치와 관련하여 비위관을 삽입하는 것은 당 연한 순서이나 몇차례의 실패를 한 뒤 밴드를 조이고 있는 생리 식염수를 포트를 통해 제거한 후에 어렵지 않게 삽입을 하게 되
어 환자의 증상이 호전 되었다. 국내에서도 많은 수의 조절형위 밴드 수술이 시행되어 온 바, 추후 비슷한 경우 환자 처치에 참고 가 되어야 할 것으로 보인다[12]. 상장간막동맥증후군의 치료는 체중증가를 위한 대증적치료가 우선적인 치료방법으로 언급되 고 효과가 없을 경우 수술적 치료가 요구된다고 되어 있다[4]. 위 밴드 및 비만대사수술을 시행 받은 환자에게 발생한 상장간막동 맥증후군에 대한 치료결정에 있어서도 해당 원칙은 동일하게 적 용된다. 다만 해당 환자군에 있어서는 추가적으로 고려해야 할 점이 있다. 일반적인 경우와 달리 환자가 체중감량을 지속적으 로 원하는 경우가 많기 때문이다. 따라서 상장간막동맥증후군에 대한 치료와 상관 없이, 이전에 거치하였던 조절형위밴드의 제 거 여부에 대한 고민이 필요하다. 상장간막동맥증후군의 치료에 있어 밴드의 제거가 필수적이라고 할 수는 없으나, 대증적 치료 의 일환으로 체중을 증가 시키기 위해서 밴드의 제거가 도움이 되는 까닭이다. 본 증례 환자의 경우에도 체중 증가를 위해 밴드 를 제거할 것을 권유하였으나 환자의 거부로 밴드의 제거 없이 상장간막동맥증후군의 치료를 위한 우회술을 결정하게 되었다.
수술 방법에 있어서는 복강경을 이용한 십이지장 공장 우회수술 이 가장 많이 시행되고 있고 제일 합당한 수술로 보인다[13,14].
이번 증례의 경우 응급 처치로 비위관 삽입 후 급성기 증상이 완화되었으나, 밴드의 조임으로 인해 심각한 위점막의 손상과 부종이 동반되었을 경우 위출구 및 십이지장 폐색에서 닫힘창자 막힘이 동반될 수 있다. 2011년 조절형 위밴드 수술 이후 발생한 닫힘창자막힘이 동반 된 상장간막동맥증후군에 대한 증례가 1 례 있으며 해당 증례의 경우에도 밴드 조임을 풀고 난 후 비위관 을 삽입 한 후 증상이 호전되었다 보고하였다[15].
결론적으로 상장간막동맥증후군은 매우 드문 임상적 상황이
지만 비만수술 시행 후 발생할 수 있는 합병증 중 하나로 고려되
어야 한다. 응급처치시 우선적으로 포트의 증류수를 제거하여
밴드 조임을 완화시킨 후 비위관 삽관 등을 통해 보존적 치료를
진행해야 한다. 이후 치료 계획은 세우는데 있어서 환자의 향후
유현주, 김동진:
조절형 위밴드 수술 이후 발생한 상장간막동맥증후군
Journal of Metabolic and Bariatric Surgery
21체중감량과 관련된 계획을 고려하여 선택적으로 수술적 치료를 결정해야 한다.
REFERENCES
