골다공증성 대퇴 전자간 골절 환자에서 영양 상태가 골절 형태, 술후 조기 기능 회복에 미치는 영향
연세대학교 의과대학 정형외과학교실, 고려대학교 의과대학 정형외과학교실1
김호중․윤성환․정현수․박시영1․박 진․박진오․문은수․이환모․문성환
The Effect of Nutritional Status on Type and Early Functional Recovery of Osteoporotic Intertrochanteric Fracture
Ho-Joong-Kim, Sung-Hwan Yoon, Hyun-Soo Chung, Si-Young Park1, Jin Park, Jin-Oh Park, Eun-Soo Moon, Hwan-Mo Lee, Seong-Hwan Moon Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Department of Orthopaedic Surgery, Korea University College of Medicine1, Seoul, Korea
Objectives: Osteoporosis is an important contributor to bone fragility, which leads to increased incidence of osteoporotic fracture. Malnutrition not only causes osteoporosis, but also affects postoperative healing and functional recovery. Therefore, we examined the association of nutritional status including biochemi- cal markers, anthropometric measurement, and dietary intake, with type and short term functional outcome of osteoporotic intertrochanteric fractures.
Methods: Forty patients of postmenopausal women over 50 years older with osteoporotic intertrochanteric fracture were eligible. Two hundred fifty subjects over 50 years old without hip or spine fracture served as control. Demographic features (body mass index, lean body mass, body fat mass), bone mineral density, biochemical markers (albumin, total protein, transferrin, total lymphocyte count, hemoglobin), anthropo- metric measurements (triceps skin fold, mid arm circumference), usual dietary intake by semiquantitiative frequency questionnaire (calorie, protein, carbohydrate, fat, Ca, P) were collected. All parameters were compared between intertrochanteric fracture and control group. Type of intertrochanteric fracture, early functional recovery (sitting, ambulation with or without aids) in fracture group were associated with aforementioned parameters. Chi-square test, Cox regression analysis, t-test were utilized.
Results: In age and gender matched comparison, intertrochanteric fracture group showed significantly low bone mass, malnutrition status in terms of biochemical markers, anthropometric measurement, and usual dietary intake (P<0.05). Although type of hip fracture showed no association with nutritional status, early functional recovery had significant association with nutritional status.
Conclusion: Nutritional status may be a useful clinical tool to predict early functional recovery of osteoporotic intertrochanteric fracture.
Key Words: Intertrochanteric fracture, Nutritional status, Postmenopausal women, Osteoporotic
4)
책임저자：문성환, 연세대학교 의과대학 신촌세브란스병원 정형 외과학교실
Tel: 02)2228-2188, Fax: 02)363-1139 E-mail: [email protected]
* 본 연구는 Brain Korea 21 연세대학교 의과대학으로 지원되었음.
골다공증은 기하급수적으로 증가하고 있으며 이 로 인한 고관절 골절도 최근 국내 보고에 의하면 10 년 사이에 4배의 발생률 증가가 있다1. 고관절 골절 은 1년 이내 사망률이 국내 자료에서도 19%에 달하 며 80세 이상의 고령 환자에서는 30%에 육박하고2 (강혜영, 미출간 자료), 고관절 골절의 사회경제적 비용도 년간 4,000억원에 달하여 사망률과 함께 국 민보건에 지대한 영향을 미친다고 한다3(Park, 미출 간 자료).
고관절 골절과 관련된 요소로는 근위 대퇴부의 형 태, 근위대퇴부 근육 발달, 환자의 체중, 흡연, 카페 인 복용 여부, 환자의 활동성 및 동반 복용 약물 등 여러 가지가 있으며 그 중 골의 강도가 가장 관련이 있다고 한다4. 환자들의 나이가 많아짐에 따른 영양 부족증이 심해지는데 환자의 영양 상태는 골 건강과 고관절 골절의 위험인자에 영향을 끼치는 가장 중요 한 요소 중의 하나인 골다공증에 직접적인 상관관계 를 가져 노화로 인한 골다공증성 골절에 중요한 부 분을 차지한다5,6. 이러한 이유로 영양 부족증은 골다 공증으로 인한 고관절 골절의 빈도와 위험성을 증가 시키며, 수술 후 기능 회복을 지연시키는 이유가 된 다7. 최근 연구에서 골다공증을 동반한 고령의 고관 절 골절에서 영양지표의 하나인 혈중임파구수의 감 소가 있었던 군에서는 수술 후 합병증이 증가되었다 는 보고는 있지만8, 고관절 골절환자의 영양 상태, 골밀도, 고관절 골절의 발생 형태, 골절 후 기능 회 복에 대한 전반적인 연구는 없었다. 그리하여 이번 연구에서는 전신 영양 상태를 나타내는 다각적인 지 표들과 골다공증성 고관절 골절의 대표적인 대퇴 전 자간 골절의 골절 형태, 또 수술 후 조기 기능 회복 과의 연관성을 알아보았다.
대상 및 방법
고관절 골절의 하나인 대퇴 전자간 (intertrochan- teric femur)골절로 진단되어 수술적 치료를 시행한 50세 이상의 폐경 후 여성 환자 중 수술 후 최소 3개 월 이상의 추시 관찰이 가능했던 40명의 환자를 대 상으로 하였다. 대조군으로 대퇴 및 척추 골절이 없 는 250명의 50세 이상의 폐경 후 여성으로 정하였
다. 연구는 후향적 방법으로 분석하였다. 추시 기간 은 최단 3개월, 최장 34개월로 평균 15.6개월이었다.
비교 항목으로 여러 인구학적 지표들 및 인체계측학 적 지표들 (나이, 신장, 체중, 체질량지수, triceps skin fold, mid arm circumference, mid arm muscle circum- ference, percent ideal body weight, percent fat store, somatic protein mass)과 생화학적 지표들 (hemoglobin, hematocrit, total protein, albumin, transferrin, total lymphocyte count)을 측정하였고, 골밀도는 이중에너지 방사선흡수계측기 (Hologic 4500A, version 12.4 Holo- gic, Inc, Dedford, MA)를 이용하여 요추부, 고관절부, 대퇴경부, 전자부에서 측정하였고 측정치는 t-score 로 표시하였다. 통상의 식이 섭취 영양소 (calories, protein, carbohydrate, fat, calcium, phosphate)에 대하여 대퇴 골절군과 표준 대조군의 차이를 비교 분석하였 다. 대퇴 골절군에서 영양 상태의 결핍 정도 (중간 결핍, 심한 결핍) (Table 1)에 따라 나누어 상기의 지 표들로서 분석하였다. 대퇴 골절군의 골절 유형 분 류에는 통상적으로 이용되는 Boyd-Griffin 분류에 따 라 4가지 유형으로 분류하였으며 (Fig. 1) 치료 효과 및 조기 재활의 판정으로 술 후 앉거나, 보조기를 이 용 또는 독립적으로 보행하는 데까지 걸리는 시간을 측정하여 3가지 단계로 나누어 조기 기능 재활 능력 을 평가하였다. 수술 3개월 후의 보행 상태에 따라 Koval 등이7 제시하였던 기준으로 기능 회복의 지표 로서 삼았다 (Table 2).
결 과
1. 대퇴 골절군과 표준 대조군의 비교
대퇴 전자간 골절군 (평균 77세)에 있어서 대퇴 골 절이 없는 표준 대조군(평균 66세)에 비해 고령이었 으며 (P<0.05), 신장, 체중, body mass index는 통계적 으로 차이가 없었다. 요추부 평균 골밀도는 골절군 에서 평균 t 값 -3.2로 표준 대조군의 -0.3보다 유의 한 감소를 보였다 (P<0.05). 대퇴 골절군을 영양학적 지표로 분류했을 때 심한 영양 결핍군에서 체중이 유의하게 감소되어 있었다 (P<0.05, Table 3).
인체계측학적 지표에 있어서는 골절군에 있어서 triceps skin fold, fat store의 유의한 감소가 있었고
Fig. 1. Boyd-Griffin classification of intertrochanteric femoral fractures.
Table 3. Demographic and bone mineral density between control and fracture group Control Fracture group Fracture group
(severe deficiency)
Fracture group (moderate deficiency) Age (years)
Height (cm) Weight (kg) BMI
BMD (t-score)
66±6 154±6 57±10 24±4 -0.3±1.4
77±8*
155±4 54±8 22±3 -3.2±0.7*
78±8 155±4 53±8 21±4 -3.2±0.9
79±7 157±3 59±7*
23±3 -3.1±0.2 mean±standard deviation, * P<0.05.
BMI: body mass index, BMD: bone mineral density.
Table 1. Criteria for severe nutritional deficit TSF
MAMC Albumin Transferrin
Total lymphocyte count
<30%
<70%
<2.8 g/dL
<160 mg/dL
<800/mm3 TSF: triceps skin fold, MAMC: mid arm muscle circumference.
Table 2. Grading of functional recovery after surgery 1. Independent community ambulator
2. Community ambulator with cane
3. Community ambulatory with walker/crutch 4. Independent household ambulator
5. Household ambulator with cane 6. Household ambulator with walker/crutch 7. Nonfunctional ambulator
(P<0.05), mid arm muscle circumference, percent ideal body weight, somatic protein mass 등에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 골절군에서 중간 및 심한 영 양 결핍군 간에는 모든 인체계측학적 지표에서 유의 한 차이는 없었다 (Table 4).
생화학적 지표는 골절군에 있어서 transferrin, hemo- globin, total lymphocyte count의 유의한 감소가 있었 으며 (P<0.05), P, Ca, albumin, total protein의 차이는 없었다. 대퇴 골절군의 심한 영양 결핍 군에서는
albumin, transferrin, 혈색소, 총 백혈구수의 감소가 중간 결핍군보다 유의하였다 (P<0.05, Table 5).
통상 식이 섭취 영양소는 골절군에서 총칼로리와 단백에서만 유의한 감소가 있었으나 (P<0.05), 골절 군내에서의 두 영양 결핍군에서는 차이가 없었다 (Table 6).
2. 영양 상태와 골절 형태, 기능 회복과의 관계 골절군의 환자에 있어서 골절 형태는 Void-Griffin
Type 1 Type 2
Type 3 Type 4
Table 4. Anthropometry data between control and fracture group
Control Fracture group Fracture group (severe deficiency)
Fracture group (moderate deficiency) TSF
MAMC PIBW Fat store
Somatic protein mass
19.3±3.0 20.5±4.0 100%
100%
100%
14.3±3.3*
22.0±2.1 107.1±13.2 77.5±2.7*
103.2±16
14.7±5.7 21.1±1.5 104±13.0 74.2±29.7 97.6±13.9
16.8±3.6 24.2±2.5 114±11.8 85.8±18.2 117±13.3 mean±standard deviation, * P<0.05.
TSF: triceps skin fold, MAMC: mid arm muscle circumference, PIBW: percent ideal body weight.
Table 5. Biochemical parameters between control and fracture group
Control Fracture group Fracture group (severe deficiency)
Fracture group (moderate deficiency) P
Ca Albumin Total protein Transferrin Hb TLC
3～4.5 9～10.5 3.5<
6～8 200～360 13<
19～48×102
3.6±0.8 8.7±0.5 3.5±0.5 6.26±0.9 164±15*
11.5±1.3*
16.9±8.4×102*
3.4±0.8 8.6±0.5 3.4±0.5 6.2±1.0 161±12 10.5±1.2 16.3±8.3×102
4.0±0.4 9.1±0.4 3.7±0.4*
6.27±0.5 172±10*
11.5±1.3*
18.5±8.8×102* mean±standard deviation, * P<0.05.
P: phosphate, Ca: calcium, Hb: hemoglobin, TLC: total lymphocyte count.
Table 6. Usual dietary intake between control and fracture group
Control Fracture group Fracture group (severe deficiency)
Fracture group (moderate deficiency) Calories
Protein CHO Fat Ca P
1784±351 71±18 288±64 39±9 660±195 1008±317
1141±278*
53±13*
249±38 27±10 471±178
877±237
1434±290 50±12 251±31 27±10 458±159 864±242
1458±251 58±11 243±46 26±8 503±219 908±227 mean±standard deviation, * P<0.05.
CHO: carbohydrate, Ca: calcium, P: phosphate.
의 분류에 따라 type I이 12예, type II가 18예, type III가 6예 있었으며 type IV가 4예로 가장 적었다. 골 절 형태와 지표로 삼았던 여러 인체계측학적, 인구 학적 지표들과 생화학적 지표들, 통상의 식이 섭취
영양소 간의 상관관계는 통계적으로 유의하지 않았 다. 단지, type I의 골절군이 다른 type에 비해 보조기 를 짧은 기간 이용하거나 독립적인 보행에 있어서 조기 기능 회복을 보였고 Koval의 수술 후 3개월 기
Table 7. Functional recovery status between severe nutri- tional deficiency and moderate nutritional deficiency in fracture group
Severe Moderate Sitting(days)
Walking with aid(days) Walking without aid (days) Functional score according Koval criteria
3.7±0.9 10.4±3.7*
95±35*
3.2±1.3*
3.6±1.1 7.9±2.1 72±20 4.5±1.9
mean±standard deviation, * P<0.05.
능 지표에 있어서도 높은 점수를 보였다.
영양 상태의 결핍이 심한 골절군의 환자들에서 보 통 정도의 환자들에 비해 수술 후 앉기까지 걸리는 시간에는 차이가 없었으나 보조기를 이용하거나 독 립적으로 보행하기까지 걸리는 시간에는 유의하게 지연이 있었으며 Koval의 수술 후 3개월 기능 상태 지표에 있어서도 심한 영양결핍 환자군에서 평균 3.2로 4.5를 보인 중간 영양 결핍 환자군에 비해 유 의한 감소를 보여 영양 상태가 양호한 환자에서 조 기에 기능을 회복함을 알 수 있었다 (Table 7).
고 찰
영양 부족은 여러 연구들에 의해 고관절 골절의 빈도와 합병증을 증가시키는 중요한 인자로 인식되 어 왔으며 환자들의 나이가 많을수록 영양 부족 상 태가 되는 경향이 있고 고관절 골절 환자들에 있어 특히 영양 부족 상태를 보이는 경우가 많다고 보고 되었으며 환자 상태를 나타내는 여러 지표들과 골다 공증성 고관절 골절의 상관관계도 강조 되었다9,10,11. 인체계측법이 영양 상태의 평가에 용이한 평가 방 법이기는 하나, Mullen 등은 여러 가지 영양 지표를 측정한 연구에서 이 방법은 관찰자간의 오차가 심하 고 영양결핍에 대한 예측력이 낮아 수술전후의 영양 평가로는 적용이 어려울 것이라 하였다12. 따라서 본 연구에서는 인체계측법, 생화학적 지표, 식이 섭취 영양소 질문을 같이 이용하여 영양 상태를 측정하였 다. 대개 영양요구량이 급격히 증가될 경우 지방과 단백질의 소모가 주로 일어나게 된다. 체내의 단백
질량의 지표로는 serum albumin, serum transferrin이 대표적이다9,13. Albumin은 transferrin에 비해 반감기 가 길고 체내 질소 평형의 변화에 대한 반응이 느려 서 transferrin이 더욱 민감하고 유용한 지표로 알려 져 있다14. 면역학적 지표로는 total lymphocyte count, 피부 항원 검사 (skin-antigen test) 등이 이용된다13,15. 이번 저자들의 연구에서 통상 식이 섭취 영양소 중 total calorie와 protein은 골절군에서 유의한 감소 가 있었고, 이는 이전의 다른 보고들과 일치하는 결 과이다. Patterson 등은16 고령의 고관절 골절 환자는 수술 후 높은 빈도의 protein-calorie 영양 부족 상태 를 보이고 있으며, 이는 환자의 생존 기간에 직접 적인 영향을 주기 때문에, 수술 후 환자의 protein- calorie 상태를 꼭 주시해야 한다고 하였으며, 다른 연구에서도 이러한 식이 단백질의 섭취는 노인들에 게 있어서 고관절 골절의 빈도를 감소시키고, 수술 후 기능 회복을 향상 시킨다고 보고하고 있다5,17,18,19. 또한, calcium, Vit D, Vit K에 있어서도 이것이 부족 하면 골밀도에 영향을 끼쳐 골다공증성 고관절 골절 의 빈도를 증가시키고 술후 기능 회복에 영향을 준다 고 보고되고 있다20-23. 인구학적 지표 중 body mass, 특히 body fat 저장이 적으면 고관절 골절의 위험 빈 도가 올라간다고 하며, hormone level (IGF-1, Growth hormone)과 골절 빈도의 연관성도 현재 활발하게 연 구되고 있다24,25.
본 연구에서 저자들은 이러한 영양 상태와 골다공 증성 고관절 골절의 관계의 중요성이 높아지고 있는 가운데 영양 상태가 골절 형태에 끼치는 영향 및 여 러 영양 상태를 나타내는 인체계측학적 지표, 생화 학적 지표, 식이 섭취 영양소 설문 등 다각적인 지표 들을 종합하여 수술 후 기능 회복과의 직접적인 상 관관계를 알아보았다. 영양 상태와 골절 형태 분류 에는 유의한 상관관계가 없는 것으로 조사되었는데 골절 형태는 골의 강도와는 상관이 있겠지만 골절 당시의 골절 기전과 더욱 연관이 있을 것이라 사료 되고 이에 대한 연구도 더 이루어져야 될 것이라 생 각된다.
수술 후 기능 회복을 예측하는 인자로서 Koval 등 은7 albumin과 total lymphocyte count을 제시하였고 수술 후 결과, 즉 병원 입원 기간 내의 사망률, 수술
후 합병증, 재원 기간, 퇴원 시 상태, 1년 내 사망률, 보행 정도 등을 조사하여 기능 회복을 예측할 수 있 는 유용한 지표로 이용할 수 있다고 하였다. 본 연구 에서는 골절군에 있어서 triceps skin fold, fat store가 유의한 감소가 있었고, 생화학적 지표의 비교에 있 어서는 골절군에 있어서 transferrin, hemoglobin, total lymphocyte count의 유의한 감소가 있었으며, 통상 식이 섭취 영양소에 있어서는 골절군이 total calorie 와 protein에 있어서는 유의한 감소가 있었다. 또한, 골절군 중에서 심한 영양결핍상태를 가진 환자군이 보통의 영양 결핍을 가진 환자군보다 기능회복의 속 도가 느림을 알 수 있었다. 하지만, 개별적 지표와 수술 후 기능회복의 관계를 알아보기에는 대상 환자 군이 적은 관계로 분석할 수가 없었다.
본 연구에서는 골절군이 표준 대조군에 비해 평균 연령이 높았는데 이는 완전한 나이 짝지움이 어려워 서 나온 결과이다. 비록 대조군과 골절군의 나이 차 이는 있었지만 영양지표상 골절군이 영양상태가 부 실하였으며 대조군을 사용하지 않은 골절군내에서 의 비교에서는 영양결핍이 심한 골절 환자가 덜 심 한 환자보다 수술 후 기능회복이 느렸다.
결 론
대퇴골 골절 환자들이 대조군에 비해 영양 부족과 골밀도의 감소를 보였다. 골절군에서는 골절 형태와 영양 상태에 관해서는 유의한 상관관계가 없지만 조 기 기능 회복과 환자의 영양 상태는 유의한 상관관 계가 있으므로 환자의 전반적 영양 상태를 측정함으 로서 골다공증성 대퇴 전자간 골절의 기능 회복 정 도를 예측할 수 있는 유용한 임상적 지표로 삼을 수 있으며 추후 치료 방침에 지침을 세우는데 도움을 얻을 수 있을 것이다.
요 약
목적: 골다공증성 대퇴 전자간 골절의 환자에 있 어서 환자 영양 상태와 골절 형태, 술후 조기 기능 회복과의 상관관계를 비교 분석함으로서 치료에 대 한 지침을 세우고자 한다.
방법: 50세 이상의 폐경 후 여성에서 대퇴 전자간 골절로 수술적 치료 후 최소 3개월 이상의 추시가 가능했던 40예를 대상으로 하였고 50세 이상의 고관 절 및 척추 골절이 없는 250명의 대조군과 비교 분 석하였다. 비교 항목으로 여러 인구학적 지표 (body mass index, lean body mass, body fat mass) 및 인체학 적 지표 (triceps skin fold, mid arm circumference)들과 골밀도, 여러 생화학적 지표 (albumin, total protein, transferrin, total lymphocyte count, hemoglobin)들과 통 상의 식이 섭취 영양소 (calorie, protein, carbohydrate, fat, Ca, P) 등을 대상으로 골절군과 표준 대조군을 분석하였다. 특히, 골절군에서 이러한 지표들과 골 절 형태, 조기 기능 회복 등의 상관관계를 비교 분석 하였다.
결과: 골절군에서 표준 대조군에 비해 유의하게 골밀도의 감소가 있었으며 여러 생화학적 지표들과 인체학적 지표, 통상 영양 섭취에 있어 영양 상태의 부족을 보였다. 골절 형태와 영양 상태에 관해서는 유의한 상관관계가 없었지만 조기 기능 회복과 환자 의 영양 상태는 유의한 상관관계가 있었다.
결론: 환자의 영양 상태 지표는 골다공증성 대퇴 전자간 골절에서 조기 기능 회복을 예측할 수 있는 유용한 임상적 지표이다.
중심단어: 대퇴 전자간 골절, 영양 상태, 폐경 후 여성, 골다공증성
참 고 문 헌
1. Rowe SM, Song EK, Kim JS, Lee JY, Park YB, Bae BH, et al. Rising Incidence of Hip Fracture in Gwangju City and Chonnam Province. Korea J Korean Med Sci 2005:20:655-8.
2. 강혜영, 박성은, 강대룡, 김지윤, 장영화, 최원정, 등. 발생률 접근법을 이용한 우리나라 노인여성 고관절주위 골절환자의 질병비용 추계. 보건행 정학회지 (submitted).
3. Park IH, Yang KH, Moon SH, Kim JH, Kong JH.
Economic burden in treating osteoporotic fracture in Korea. Int Osteoporosis (submitted).
4. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K,
Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995;332:767-73.
5. Bonjour JP, Schurch MA, RizzoliR. Nutritional aspects of hip fractures. Bone 1996;18:139-44.
6. Huang Z, Himes JH, McGovern PG. Nutrition and subsequent hip fracture risk among a national cohort of white women. Am J Epidermiol 1996;
44:124-34.
7. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 1999;
13:164-9.
8. 양익환, 한창동, 김홍희. 노령층의 양극성 고관 절 반치환술 후 예후적 지표로서의 혈액 내 총 임파구 수. 대한고관절학회지 2003;15:162-6.
9. Jensen JE, Jensen TG, Smith TK, Johnson DA, Dudrick SJ. Nutrition in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1263-72.
10. Delmi M, Delmas PD, Vasey H. Dietary supple- mentation in elderly patients with fractured neck of femur. Lancet 1990;335:1013-16.
11. Older MWJ, Delyth E, Dickerson JWT. A nutrient survey in elderly women with femoral neck fracture. Br J Surg 1980;67:884-6.
12. Mullen JL, Gertner MH, Buzby GP, Goodhart GL, Rosato EF. Implications of malnutrition in the surgical patient. Arch Surg 1979:114:121-5.
13. Werner M, Cohen G. Changes in serum protein in the immediate postoperative period. Clin Sci 1969;
36:173-84.
14. Shetty PS, Watrasiewicz KE, Jung RT, James WPT. Rapid turnover transport protein: An index of subclinical protein-energy malnutrition. Lancet 1979;2:230-2.
15. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assess- ment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral
Nutr 1977;1:11-22.
16. Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B.
Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1992;74:251-9.
17. Abelow BJ, Holford TR, Insogna KL. Cross- ultural association between dietary animal protein and hip fracture: A hypothesis. Calcif Tissue Int 1992;50:4-18.
18. Porter KH, Johnson MA. Dietary protein supple- mentation and recovery from femoral fracture.
Nutrition Reviews 1997;56:337-40.
19. Munger RG, Cerhan JR, Chiu BCH. Prospective study of dietary protein intake and risk of hip frac- ture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999;69:147-52.
20. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplemen- tation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
21. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women.
N Eng J Med 1992;327:1637-42.
22. Ames RW, Evans MC, Gamble GD. Long-term effets of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: A randomized controlled trial. Am J Med 1995;98:331-5.
23. Booth SL, Tucker KL, Chen H. Dietary vitamin K intakes are associated with hip fracture but not with bone mineral density in elderly men and women.
Am J Clin Nutr 2000;71:1201-08.
24. Bernstein J, Grisso JA, Kaplan FS. Body mass and fracture risk. Clin Orthop 1999;364:227-30.
25. Hedstrom M. Hip fracture patients, a group of frail elderly people with low bone mineral density, musle mass and IGF-1 levels. Acta Physiol Scand 1999;167:347-50.
