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공적 노인요양 보장제도의 평가

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(1)

공적 노인요양 보장제도의 평가

연 병 길

한림대학 강동성심병원 신경정신과

공적노인요양보장제도-장기 요양

장기 요양 (Long-Term Care) OECD

허약한 노인 또는 이미 의존적인 상태에 빠져있거나, 생 활상의 장애를 지닌 노인에게 (사전에 정해져 있는 종료 시점이 없이)장시간에 걸쳐서 일상생활수행능력을 도와 주기 위하여 제공되는 모든 형태의 보호서비스 우리나라

의존상태에 있는 노인 또는 생활상의 장애를 지닌 노인 에게 장기간(6월 이상)에 걸쳐서 일상생활 수행능력을 도와주기 위하여 제공되는 보건 의료 요양 복지 등 모든 행태의 보호서비스

. . .

• 급속한 고령화 및 후기 고령자의 증가

• 출산력의 감소와 여성의 사회 참여 증가

→가족부양기능의 감소

• 핵가족화와 노인 단독 및 노인 부부 증가

• 만성적인 신체적. 정신적, 기능 장애 노인의 증가

• 노인 의료비의 급증

공적노인요양보장제도의 배경

보건 ž 의료ž요양ž복지 등 복합적 욕구 및 장기요양 서비스의 욕구 증가

의료 공급 체계-급성기 치료 중심, 사회적 입원 증가 노인장기요양보호체계 구축의 필요성

65세이상 요양보호 대상자 증가전망

1,001,847 377,983 381,817 198,575 43,472 143,033 101,554 41,480 2020

692,812 261,389 264,040 137,322 30,062 101,338 71,950 29,388 2010

626,171 236,242 238,642 124,113 27,171 92,347 65,566 26,781 2007

518,629 195,672 197,656 102,797 22,504 77,837 55,265 22,573 2003

합 계 (경증)치매 경 증 중 증 최중증 합 계 중 증 최중증

(단위 천명)

주 : 치매환자이면서 최중증 및 중증 장애노인은 최중증 및 중증대상자에 포함 자료 : 한국보건사회연구원(2001년) 추정

공적노인요양보장제도의 추진 경과

2000.2 : 노인 장기 요양보호정책기획단 구성,운영 – 노인장기요양보호의 종합대책 수립(12월) – 장기요양서비스 유형, 서비스 제공인력, 시설 확대에

대한 추진방향 및 과제 등

2000-2002 : 공적 요양 보호 체계 구축을 위한 기초 연구 과제 수행

– 요양보호 대상노인 건강 및 서비스욕구조사 – 요양보호대상노인 수요 및 필요 인프라규모, 소요비

용 추계

– 요양보호대상 판정기준 및 간병전문인력 양성 체계 연구 등

(2)

공적노인요양보장제도의 추진 경과

노인보건복지 종합대책 수립, 발표(2002.7) – ’07년 이후 공적 노인 보호체계 단계적 실시 명시 공적 노인요양 보장 제도 기본방향 및 기획단 설

치(2003.3)

– 재원조달방안, 요양보호의 관리운영형태, 적용범위 (수급자), 요양비용 분담방안, 요양보호 인정조건 및 급여내용 등에 대해 사회적 논의를 거쳐 모형 결정 (’03-’04)

– 시범사업 실시(’05-’06)

– 시범사업평가를 토대로 단계적 확대 실시(’07)

– 공적노인요양보장체계 최종 보고 ]

외국의 장기요양제도

?각종 재가서비스

?시설보호 - 양로원, 그룹홈, 요양원, 노인병원 등

?현물방식

?각종 재가서비스

?시설보호 - 노인홈, 노인보호주택, 요양원

?현물 및 현금 혼용

?각종 재가서비스

?시설보호 - 노인집합주택, 요양홈,

노인종합시설 등

?현물 및 현금방식 (현금 80% 수준)

?각종 재가서비스

?시설 보호 - 특별양로노인홈, 노인보건시설, 요양병동 등

?현물방식 (예외적으로 현금인정) 서비

스종

? 급여 형태

?별도 보험료 없음

?별도 보험료 없음

?근로자 : 1.7%

- 노사 각 50% 분담

?자영자 : 본인 100%

?연금자 - 본인과 연금보험자

50%씩 분담

?근로자 : 0.9%

- 노사 각 50% 분담

?자영자 : 정액 - 본인 100%

보험 부과

?정부보조금(지방세 등) 및 본인부담금

* 대부분 정부보조

?국가보건서비스 재원에서 부담

* 본인부담금 2%

?보험료 : 100%

?본인부담 : 숙박비? 식비는 전액 본인부담

?보험료 : 45%

?정부지원 : 45%

- 중앙 22.5 - 지방 22.5

?본인부담 : 10%

재원 조달

?65세이상 저소득 거동불편자

?남성은 65세이상, 여성은 60세이상

?6개월이상 요양이 필요한 전국민

?65세이상노인(1호)

?40~64세 : 15개 노인성질환 대상(2호) 급여 대상

일반조세방식, 시군구 일반조세방식,

사회보험방식, 질병금고 시군구 사회보험방식,

시정촌 관리 체계

별도제도 없음 (의료보장 일부) 별도제도 없음

(국가보건서비스 일부) 수발보험

(’95. 1) 공적개호보험

(’00. 4) 제도

스웨덴 영국

독일 일본

공적노인요양보장체계 최종 보고

재원조달방식 : 사회보험방식 + 조세 급여대상자

– 45세 이상으로 하되, 65세 이상 노인부터 우선 적용 (중증이상 노인, 농어촌 및 공공부조 노인 우선 적용) 재원분담

– 일 반 : 보험료 50%, 조세 30%, 본인 20%

– 공공부조 : 조세 90%, 본인 10% 수준(수급자 무료) 보험료부담 : 건강보험가입자(부조대상은 조세에서 지원) 공공부조대상자 : 국민기초생활보장 수급권자 및 차상위 계층

공적노인요양보장체계 (안)

제도도입 및 확대방안

– 1단계(07~08) : 65세 이상 최중증(단, 농어촌 및 부조 대상자는 중증 이상)

– 2단계(09~10) : 65세 이상 중증 이상(단, 농어촌 및 부조대상자는 경증 이상)

– 3단계(11~12) : 65세 이상 경증 이상

– 4단계(13~ ) : 65세 이상 경증치매 이상 및 45세 이 상 노인성질환 대상자

관리운영주체(보험자) : 잠정적으로 건강보험공단으로 정함

※ 보험가입자, 보험료부과? 징수는 건강보험법 준용

공적노인요양보장체계 (안)

기능평가항목 선정

– ADL 12항목, IADL 10항목, 간호처치 및 재활 13항목, 정신기능 43항목 등 총 78항목

기능평가 조사를 위한 서비스 코드 개발(총 294항목) – 신체수발 126항목, 간호처치 57항목, 기능재활 72항

목, 기타 39항목

노인기능평가 및 서비스 실태조사 실시 – 대상시설 : 요양시설 및 요양병원 등 15개소 – 노인 약 1,200여명 기능평가조사, 직원 약 350명 1분

간 타임 스터디 조사 실시

추후 보완 및 수정-신뢰도 및 타당도, 등급화, 재가노인 적용

공적노인요양보장제도 대상 노인의 선정 및 1ž2차 판정 절차

의사 소견서 인지기능

장애 문제 행동

ADL 기능 장애

IADL 기능

장애 간호, 재활욕구

기초조사내용

적용대상 (1차 판정)

2차 판정 (최종판정) 의사 소견서

(3)

평가ž판정도구 개발 과정

평가항목 개발 과정 근 거

현재 제공되고 있는 서비스 조사 서비스를 제공받고 있는 노인기능 조사

외국의 기능평가 및 서비스지표 검토 전문가 의견수렴

서비스 내용 및 양과 노인기능간의 관계 파악

서비스별 기능평가 항목 선정

현장의 실증적 데이터를 기반

이상적인 서비스 욕구 추가

서비스 이용현황과 노인기능과의 관계를 실증적으로 검증하여 적합성 판단.

실증적 데이터를 기반으로 서비스 이용현황과 노인기능과의 관계를 정립한 후 한국적 현실에 맞는 노인기능평가 항목 개발

평가ž판정도구 체계

?단기 기억 장애

?시간에 대한 지남력 장애

?장소에 대한 지남력 장애

?사람에 대한 지남력 장애

?생년월일이나 나이 인지

?지시이해능력 장애

?하루일정표에 대한 이해능력 상실

?판단력 장애

?의사소통이나 전달 장애

문제행동영역(28항목) 인지기능영역(9항목)

인지‧정신기능영역

?세수하기

?목욕하기

?체위변경하기

?옮겨타기

?화장실 사용하기

?소변 조절하기

?옷 벗고 입기

?양치질하기

?식사하기

?일어나 앉기

?방밖으로 나오기

?대변 조절하기 K-ADL(12항목)

신체기능영역

시력‧청력‧질병상태(3항목) 시력‧청력‧질별상태

조사항목 조사영역

평가ž판정도구 체계

인간‧사회적 욕구(3항목) 인간‧사회적 욕구

마비‧구축(2항목) 재활욕구영역

?흡인

?욕창간호

?통증간호

?도뇨관리

?상처간호

?기관지절개관 간호

?산소요법

?경관영양

?정맥주사요법

?장루간호

?복막투석 및 간호 간호처치(11항목)

간호처치욕구

조사항목 조사영역

인지장애 조사항목

9. 의사소통이나 전달에 장애가 있다.(언어 능력의 상실 또는 실어증) 8. 주어진 상황에 대처하는 판단력이 떨어져 있다.(판단력 상실) 7. 하루의 일과나 계획을 알지 못한다.(고위 피질 기능의 상실) 6. 다른 사람의 지시를 이해하지 못한다.(이해 능력 상실)

5. 자신의 나이나 주소, 전화번호, 가족의 이름 등을 모른다.(오래 된 기억에 대한 기억력 상실) 4. 가족이나 친척을 알아보지 못한다.(사람에 대한 지남력 상실)

3. 자신이 있는 장소를 알지 못한다.(장소에 대한 지남력 상실) 2. 오늘이 몇 월인지 지금이 어느 계절인지 모른다.(시간에 대한 지남력 상실) 1. 방금 전이나 며칠 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.(최근 기억에 대한 기억력 상실)

인지장애 조사 항목

문제행동 조사항목

15. 특별한 이유 없이 너무 행복해 보이거나 기분이 좋아 보인다.(기분의 고양))

14. 일상생활이나 다른 사람에 대한 관심이 줄거나 다른 사람들과 어울리려 하지 않고 피하고 매사에 수동적이 다.(무감동/무관심)

13. 먹지 못하는 것을 먹으려고 한다.(이식증) 12. 물건이나 옷을 망가뜨리거나 부순다.(파괴적 행동) 11. 쓸데없는 것을 모으거나 그냥 가지고 있는다.(수집벽) 10. 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다.(배회)

9. 아무런 이유 없이 또는 사소한 일에 크게 소리 내서 울거나 큰 소리로 고함을 지른다.(이자극성) 8. 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.(공격성)

7. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 돌아올 수 없다.(배회) 6. 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다.(초조) 5. 주위 사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다.(거부증)

4. 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다.(불면증)

3. 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.(우울 기분) 2. 헛것을 보거나 듣는다.(환각)

1. 사람들이 무엇을 훔쳐갔다고 믿거나 자기를 해치려 한다고 잘못 믿고 있다.(망상) 문제행동 조사 항목

문제행동 조사항목

28. 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 불결한 행위를 한다.(불결 행동) 27. 상황에 맞지 않게 성적 노출을 하거나 성적행위를 보인다.(이상 성적 행동) 26. 나설 장소나 상황이 아닌데도 쓸데없이 간섭하고 참견한다.(간섭) 25. 옷을 부적절하게 입는다.

24. 돈이나 물건을 장롱 같이 찾기 어려운 곳에 감춘다.

23. 사람을 귀찮을 정도로 따라 다닌다.(그림자처럼 붙어다니기; shadowing) 22. 다른 사람으로 오인한다.(오인)

21. 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다.(혼자 남겨지는 것에 대한 공포) 20. 앞으로 있을 일을 기다리며 조바심한다.(닥쳐올 일관 관련된 불안; Gordot syndrome) 19. 말을 만들어 주변에 퍼뜨린다.

18. 남의 물건을 주인의 허락 없이 훔쳐서 집으로 가져온다.(도벽) 17. 의미 없는 행동을 반복하거나 부적절한 행동을 한다.(의미없는/부적절한 행동) 16. 체중이 줄거나 늘었다. 또는 좋아하는 음식의 종류가 바뀌었다.(식욕/식습관의 변화)

문제행동 조사 항목

(4)

]

국가간 평가도구 비교

입소된 노인의 사정 및 등급을 평가함. 핵심적 인 케어욕구를 기반으로 하나, 포괄적이지 못함.

절대적 기준이 아니라 상대적 평가도구임.

일본과 같이 현재 제공 되고 있는 서비스에 따 라 노인분류체계를 가짐.

전문가에 의한 노인기능 평가 위주로 실시됨. 그 러나, 요양급여 대상자 선정 및 등급화는 기능 수행도움에 대한 수발시 간에 의해 판정됨.

현재 제공되고 있는 서 비스에 따라 노인분류체 계를 가짐. 따라서 요개 호 인정도구는 어떤 서 비스가 필요한지를 파악 하게 하는 평가도구임.

특징

수발시간을 점수화 도움빈도가 감안된 수발시간

준 수발시간 이론화된 수발시간 등급기준

중증도에 따른 7대 분류 8등급 44개 서비스군?

3등급 6등급

등급

각 요양시설 각 요양시설?

건강보험공단 의사 또는 시정촌 사례관리자 간호사

평 가 기 관 및 평가자

전국적으로 통일된 케어 욕구 20개 항목 MDS 108개

전국적으로 통일된 15개의 일상생활동작과 6개의 가사활동 전국적으로 통일된 요개 호 인정사정항목 63개 (2003년 현재) 평가도구

시설입소자 평가 및 등 급화 시설입소자의 특성에 맞 는 서비스 제공 개호대상 인정

개호대상 인정 평가목적

시설입소자 분류체계 (RCS) MDS를 통해 입소노인 특성별 분류체계(RUG) 요양보험 수급여부 평가

판정도구에 의하여 수발 시간 계산 인정사정항목 평가를 통 해 서비스군별 수발시간 계산 평가체계

시설 운영자에게 정부지

시설입소자에게 사회서 비스 제공 보험제도를 통해 현금 및 현물 서비스 제공 보험제도를 통해 서비스

급여 제공 장 기 요 양 체계

호주 미국

독일 일본

국가간 평가도구 비교

대상자 선정 및 등급관련 평가도 구가 아님. 노인의 요양욕구를 파 악하여 서비스 계획 및 실시를 목 적으로 함.

요양대상자 선정 및 등급관련 평 가도구가 아님. 지역사회 노인의 기능을 평가하고 적절한 보호를 받을 수 있도록 고안된 매뉴얼 형 식임.

대상자 선정평가항목이 아니라, 시설입소자 기능평가항목임.

기 능 평 가 는 수 발 시 간 에 의 한 점수를 통해 최종등급이 확정됨.

서비스와 직접적으로 연계되지 않음.

특징

×

× 수발시간을 점수화 등급기준

×

× 4등급

등급

지자체 담당방문간호사 지역 NHS 기관

각 요양시설 평 가 기 관 및 평가자

지역별 상이 일상적행동, 신체적 수발, 청소 등 작업 포함(홀벡크시) 지역별 상이

SAS는 개인정보, 욕구와 건강, 보호계획 등 포함 전국적으로 통일된 기능평가 9항 평가도구

시설입소 및 서비스 평가 지역사회 노인 평가

시설입소자 평가 및 등급화 평가목적

지역별 서비스 욕구 판정표 단일사정개요(SAS)에 따라 지역

별 평가도구 개발 시설입소자 평가양식(RAF)

평가체계

장기요양대상자에게 사회서비스 장기요양대상자에게 사회서비스

시설입소자에게 사회 서비스 제

장 기 요 양 체계

덴마크 영국

싱가폴

공적노인요양보장체계 (안)

재가 서비스

• 방문 간병, 수발, 일상지원 서비스

• 방문 목욕서비스(차량)

• 방문간호, 방문재활

• 주간보호(day care)

• 단기보호(short stay)

• 재가요양관리지도 및 지원

• 복지용구대여 및 구입지원

• 주택개조지원

• 그룹홈 등

지역사회의 노인에 대해 행하는 케어 케어매니저에 의한 서비스 조정

시설 서비스

• 노인요양시설(현 전문요양시설 포함)

• 요양병원 요양병상 (요양병원의 급여여부는 건강보험 과의 역할분담 정립 후 최종 결정)

24시간 시설에서 제공하는 케어 시설직원에 의한 정형적인 케어

공적노인요양보장체계 (안)

수가체계

• 등급별(기능상태별) 일당 또는 월당 정액제

• 등급별 월상한액 설정

• 요양시설(현 전문요양시설 포함)

• 요양병원 등 시 설

서비스

• 실비상환제

• 복지용구 구입 주택개수비

• 방문서비스당 정액제

• 등급별 월 지급한도액 설정

• 방문서비스

• 주간 보호 단기 보호

• 요양관리지도

• 그룹 홈 및 복지용구대여

재 가 서비스

수가개발 방향 수가개발 대상

구 분

공적노인요양보장체계 (안)

재가 및 요양시설의 장기수급 및 확충

-‘노인의료복지시설확충 10개년 계획’에 의거 2011년 요양수요의 완전 충족을 목표로 연차적으로 확충(공 공 70% 목표)

- 기존 공공보건의료체계에 병설형태로 다양하게 설치 하여 서비스 제공의 효율성 및 공공성을 제고 - 기존 시설(양로시설, 타 시설 등)의 요양시설로의 전

환, 중소병원의 요양병원으로의 기능전환 적극 지원 - 고령화에 따른 심신의 기능상태의 계속적인 저하를

고려, 요양시설의 기능 통합 등 요양병원과 요양시설 간 기능 재정립

- 그룹홈(group home) 등 소규모 시설의 활성화를 위 한 제도적 방안 적극 강구

공적노인요양보장체계 (안)

2,169 434 868 868 3,019 7,170 1,926 7,751 2020

1,573 315 629 629 2,088 4,958 1,332 5,360 2010

1,445 289 578 578 1,887 4,482 1,204 4,845 2007

합 계 요양시설 요양병원

(B형) 요양시설

(A형) 단기보호

주간보호

방문간호

수발도우미

파견시설

시설보호 재가보호

년 도

주 : 요양보호 대상자 중 경증치매를 제외한 경증이상의 10.1% 기준 시설보호는 요양A형, 요양B형, 요양병원의 비율을 4:4:2로 배분

※ 다만, 일본의 고령화율을 고려한 추정은 9.4% 수준임.

재가 및 요양시설 장기수요

(5)

공적노인요양보장체계 (안)

요 양 보 장 급성질환 : 건강보험

요양서비스 : 요양보장

케어/사례관리, 의료적 치 료, 전문간호, ADL 지원 서비스, 식사제공, 재활, 오락치료, 여가생활지원, 상담 등

케어/사례관리, 의료적 치 료, 전문간호, ADL 지원 서비스, 식사제공, 재활, 오락치료, 여가생활지원, 상담, 노인호스피스, 치매 노인 케어관리 등 의료서비스 강화, 전문간

호, 재활, ADL 지원서비스 등을 제공 제공서비스

회복 불가능한 자 중 간호, 재활, 서비스 필요자 및 신 체기능 저하자 회복 불가능한자중 간호, 재활, 서비스 필요자 조기 퇴원자 중 회복치료

필요자 주대상자

상태악화속도 완화 및 기능상태 유지 질병회복과 재활

요양시설(B형) 요양시설(A형)

요양병원

시설간 기능정립 방안

공적노인요양보장체계 (안)

109,535 95,848 87,319 79,380 시설보호대상자(명)

100.0 75.7 57.5 36.4 전체시설보호율(%)

71.2 53.5 43.5 32.2 공적시설보호율(%)

145 (15,036) 120 (12,536) 70 (7,236) 20 (1,936) 중소병원 병상기능전환

235 (16,515) 124 (8,680) 72 (5,040) 20 (1,400) 요양시설

378 (31,551) 244 (21,216) 142 (12,276) 40 (3,336) 소 계 민 간 부 문

94 (8,474) 73 (6,732) 61 (5,812) 45 (4,512) 치매요양병원

993 (69,510) 637 (44,590) 459 (32,130) 286 (21,080) 요양시설

1,087 (77,984) 710 (51,322) 520 (37,942) 331 (25,592) 소 계

공 공 부 문

1,465 (109,535) 954 (72,538) 662 (50,218) 371 (28,928) 합 계

’11

’07

’05 연 도 별 ’03

요양시설확충 10개년계획

(개소, 명, 병상)

공적노인요양보장체계 (안)

요양보호 전문 인력양성 제도화

- 노인전문간호사 : 시설간호, 방문간호, 투약 응급서 비스, 가족 등 요양보호 지도 교육

- 케어매니저(신규, 가칭 요양관리사) : 요양보호 욕구 사정, 케어플랜, 서비스 조정 등

- 간병전문인력(홈헬퍼 : 신규, 요양보호사) : 간병 가 사 및 개인생활지원서비스 (목욕, 식사보조, 개인위생, 배변보조, 이동보조, 옷입기 등)

- 그 외 노인병전문의, 사회복지사, 물리치료사, 작업치 료사, 언어치료사 등

공적노인요양보장체계 (안)

참조

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분임조 목표를 달성하기 위해 개선해야 할 과제를 선정하고, 계획에 의해 해결해 나간다..