항-강글리오사이드 항체와 연관된 단독 주기교대안진 임상훈

(1)

항-강글리오사이드 항체와 연관된 단독 주기교대안진

임상훈¹·이 형^1,2·김현아^1,2

계명대학교 의과대학 신경학교실¹, 뇌연구소²

Isolated Periodic Alternating Nystagmus associated with Antiganglioside Antibody

Sang hum Lim, MD¹, Hyung Lee, MD^1,2, Hyun Ah Kim, MD^1,2

1Department of Neurology, and ²Brain Research Institute, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

Periodic alternating nystagmus (PAN) is characterized by a periodical reversal in the direction of the nystagmus. Acquired PAN has been reported in association with a number of conditions, many of which involve the crerebellum. A 40-years old woman pre- sented with periodic vertigo and PAN but had no other neurological signs. Anti-GD1b IgG and anti-GM1 IgG antibody were detected. It is rare case that isolated PAN associated with antiganglioside antibodies. Antiganglioside antibodies syndromes should be considered in patients with nystagmus of undetermined etiology.

Keywords: Antiganglioside antibody; Nystagmus

서 론

주기교대안진(Periodic alternating nystagmus, PAN)은 정면 주시에 서 약 2분 정도의 주기로 방향이 변하는 안진으로, 선천적으로 발생하 기도 하고, Arnold-Chiari 기형, 다발성 경화증, 소뇌 종양, 뇌경색 및 소뇌변성(cerebellar degeneration) 등의 다양한 신경계 질환 및 항경련 제 사용 등에서 보고되었다.^1,2 항-강글리오사이드 항체(anti-ganglioside antibody)와 관련된 주기교대안진에 대한 보고는 드물며³ 항강글 리오사이드 항체와 관련되어 안진을 보이는 환자는 대부분 소뇌실조 등 다른 신경학적 징후를 동반하는 경우가 많다.³ 저자들은 항-강글 리오사이드 항체 양성이면서 주기교대안진만을 보인 환자가 있어 이 를 보고하고자 한다.

증 례

40세 여자 환자가 3개월간 지속된 주위가 돌아가는 양상의 현훈을 주소로 내원하였다. 내원 3개월 전부터 하루에 7-8차례가량, 수초에서 길게는 2시간가량 지속되는 어지럼이 반복되어 나타났으며, 어지럼이 발생할 때에는 왼쪽 귀에 전기가 돌아가는 듯한 “웅-”하는 이명이 동 반되었다. 과거력에서 특이소견 없었다. 내원 당시 신경학적 검사상에 서 안구운동 범위는 정상이었고, 동공의 크기와 대광반사는 정상이 었다. 시고정 시에는 회선성분이 우세한 좌향안진이 발생하여 약 15 초 정도 관찰되다가 안진이 없는 구간 이후 우향 안진으로 변하는 주 기교대안진이 관찰되었다. 시고정을 없앴을 때 회선성분은 억제되고 수평성분이 우세한 주기교대안진이 관찰되었고 좌향안진이 우향안 진에 비해 안진의 속도가 빠르고 안진의 지속시간은 짧았다(Fig. 1). 수 평 방향의 단속운동, 원활추종운동, 시운동성안구운동은 정상이었

Correspondence to: Hyun Ah Kim, MD

Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea Tel: +82-53-250-7835, Fax: +82-53-250-7840, E-mail: [email protected]

Received: Sep. 22, 2014 / Accepted: Oct. 8, 2014

CASE REPORT

ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제4권 제2호

Clin Neuroophthalmol 4(2):74-76, December 2014

(2)

항-강글리오사이드 항체와 연관된 단독 주기교대안진 • ^{임상훈 외}

Clin Neuroophthalmol 4(2):74-76, December 2014 http://neuro-ophthalmology.co.kr 75

다. 온도안진검사에서도 반고리관마비(canal paresis) 소견은 보이지 않 았고 순음청력검사도 정상이었다. 환자의 근력 검사 및 감각소견은 정 상소견이었으며, 심부건반사도 정상이었다. 소뇌검사상 손가락-코검 사(finger to nose test) 및 뒤꿈치-경골부검사(heel to shin test) 모두 정 상이었다.

뇌자기공명영상에서 주기교대안진을 일으킬 만한 병변은 보이지 않았으며, 뇌척수액 검사에서 염증세포는 없었고, 단백 30.8 mg/dL, 당 62 mg/dL (혈청 당 90 mg/dL)이었으며 갑상선기능검사는 정상이었 다. 혈청 항강글리오사이드 항체검사를 시행하였고, 혈청 항 GQ1b 항 체는 음성이었으나, 항-GM1 IgG 및 항-GD1b IgG에서 양성소견을 보 였다. Baclofen을 투여하였으나 어지럼 증상은 호전 보이지 않았고, 내 원 1개월째부터 어지럼 빈도 및 강도는 점차 줄어들었으며 안진은 우 측으로 향하는 자발안진으로 바뀌어 지속되고 있다.

고 찰

후천적으로 발생하는 주기교대안진은 대부분 소뇌병변이나 전정 신경핵, 연수의 혀밑신경앞핵(nucleus prepositus hypoglossi)의 병변과 관련되어 보고되어 있다.¹ 그 기전은 소뇌의 소절(noculus) 및 목젖 (uvula) 혹은 그와 연결된 전정신경핵이나 뇌간구조의 이상으로 발생 하여 속도저장기능이 억제가 안되어 회전자극에 대한 반응이 과도하 게 항진되어 시간상수가 증가되며, 정상적인 전정수선기전(vestibular repair mechanism)으로 안진의 방향이 바뀌는 과정이 연속되어 나타 나는 것으로 설명하고 있다.^1,2,4 이전 보고에 따르면 중추성 주기교대 안진을 보이는 환자들은 대부분 소뇌나 뇌간 징후를 보이지만 항강 글리오사이드 항체에 관련된 주기교대안진을 보이는 환자는 소뇌실 조, 신속보기, 따라보기 이상 외에는 다른 신경학적 소견은 정상이었

다.³ 본 환자는 소뇌실조나 신속보기, 따라보기 이상도 없이 주기교대 안진만 단독으로 보였다. 최근 주기교대안진이 메니에르병, 급성미로 염, 돌발성난청, 전정 슈반세포종와 같은 말초전정질환에서도 보고되 어 있다.⁵ 말초전정질환에서의 주기교대안진은 다른 신경학적 징후를 보이지 않고 48시간 내에 병변 반대 방향의 일측성 안진으로 바뀌는 것을 특징으로 한다.⁵ 본 환자는 다른 신경학적 징후를 보이지 않아 말 초전정 질환에 의한 주기교대안진도 의심해볼 수 있었지만 내원 3개 월 전부터 주기성 현훈을 호소하였고 증상 지속 4개월째부터 일측성 안진으로 바뀌어 지속되는 것으로 보아 가능성이 떨어진다고 하겠다.

또한 항강글리오 사이드 항체는 그 특이성이 100%에 달하므로⁶ 이 환 자에서의 주기교대안진은 항강글리오사이드 항체와 관련되어 있다 고 생각된다.

항강글리오사이드 항체는 주로 소뇌실조와 동반된 안구운동이상 과 연관되어 보고되고 있다. 그러나 안진과 연관되어 있는 경우는 드 물며 하방안진, 눈떨림, 상방안진, 중추성 자세안진, 주시유발안진, 주 기교대안진이 동반된 몇몇 증례들만이 알려져 있다.³ 항강글리오사 이드 항체 중 항 GQ1b 항체는 말초신경병증과 관련되어 주로 나타나 지만 Bickerstaff’s brainstem encephalitis와도 관련되어 있어 이때는 뇌 영상에서도 뇌간과 시상, 소뇌에 이상소견이 보이며 부검에서 특히 소 뇌의 치아핵(dentate nucleus)을 침범한 것을 관찰하였다는 보고가 있 었다.⁷ 또한 GD1b와 GM1는 특히 소뇌의 과립층(granular layer)과 백 질에 위치한다고 알려져 있다.^8,9

항강글리오사이드 항체와 관련하여 보고된 이전의 증례와 더불어 살펴보면³ 항강글리오사이드 항체와 연관된 주기교대안진은 일반적 인 중추성 주기교대안진이나 말초성 주기교대안진과 달리 한 주기가 짧고 양방향으로의 안진의 속도와 지속시간이 다르며 시고정에 안진 이 강하게 억제되고 수개월이 지나 수직 혹은 수평 자발안진으로 바 Fig. 1. The three-dimensional videooculography (SMI, Teltow, Germany, resolution of 0.1°, sampling rate of 60 Hz) shows a left beating spontaneous nystagmus for 10 seconds with the horizontal component reversing its direction after a transition period of 2-3 seconds. Note that the left beating nystagmus is faster than the right beating nystagmus. LH, horizontal movement of the left eye; LV, vertical movement of the left eye; LT, torsional movement of the left eye.

(3)

Lim SH, et al. • Isolated Periodic Alternating Nystagmus associated with Antiganglioside Antibody

Clin Neuroophthalmol 4(2):74-76, December 2014 76 http://neuro-ophthalmology.co.kr

뀌는 것이 특징으로 보인다.

저자들은 항강글리오사이드 항체와 관련된 단독 주기교대안진을 보이는 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

REFERENCES

1. Leigh R, Zee D. The neurology of eye movements. New York: Oxford Uni- versity Press, 1999.

2. Jeong HS, Oh J, Kim J, Kim J, Lee A, Oh SY. Periodic alternating nystag- mus in isolated nodular infarction. Neurology 2007;68:956-957.

3. Jeong SH, Nam J, Kwon MJ, Kim JK, Kim JS. Nystagmus and Ataxia As- sociated With Antiganglioside Antibodies. J Neuroophthalmol 2011;31:

326-330.

4. Oh SY, Choi KD, Kim JE, Koo JW, Kim JS. Tilt Suppression of the Post-ro- tatory Nystagmus in Cerebellar Nodular Lesions. J Korean Bal Soc 2007;

6:161-166.

5. Kim SH, Chung WK, Kim BG, Hwang CS, Kim MJ, Lee WS. Periodic al- ternating nystagmus of peripheral vestibular origin. The Laryngoscope 2014;124:980-983.

6. Stork AC, Jacobs BC, Tio-Gillen AP, Eurelings M, Jansen MD, van den Berg LH, et al. Prevalence, specificity and functionality of anti-ganglioside antibodies in neuropathy associated with IgM monoclonal gammopathy.

J Neuroimmunol 2014;268:89-94.

7. Odaka M, Yuki N, Yamada M, Koga M, Takemi T, Hirata K, et al. Bicker- staff’s brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain–Barré syndrome. Brain 2003;126:2279-2290.

8. Kotani M, Kawashima I, Ozawa H, Terashima T, Tai T. Differential distri- bution of major gangliosides in rat central nervous system detected by specific monoclonal antibodies. Glycobiology 1993;3:137-146.

9. Hitoshi S, Kusunoki S, Chiba A, Takatsu R, Sunada Y, Nukina N, et al.

Cerebellar ataxia and polyneuropathy in a patient with IgM M-protein specific to the Gal (β1-3) GalNAc epitope. J Neurol Sci 1994;126:219-224.