서 론
염증성 근섬유모세포종 (inflammatory myoblastic tumor) 은 증식하는 근섬유모세포와 림프구, 형질세포들로 이루 어진 종양이다.1) 이것은 염증성 가성종양 (Inflammatory pseudotumor) 또는 형질세포 육아종으로 분류되기도 하였 으나, 최근에는 국소 재발과 악성 변화, 원격 전이가 발생 하는 종양학적 특성을 지닌 것으로 알려져, 진성 종양으 로 간주되고 있어2-4) 염증성 가성 종양 중 이러한 종양학 적 특성을 지닌 것을 염증성 근섬유모세포종이라고 일컫 고 있다.
염증성 근육모세포종의 치료는 안전 절제연을 확보한
근치적 절제술이 근간을 이루고 있으며, 이로 90%의 치 료율을 보인다.5) 근치적 절제가 불가능한 경우에는 고용 량의 전신적 스테로이드 치료를 고려할 수 있는 있으나, 효과에 대해서는 논란이 있으며, 최근에는 표적 치료도 시도 되었다.3,5,6)
염증성 근섬유모세포종은 질환의 희귀성과 비특이적 임상 증상, 다양한 병리 및 영상 소견으로 진단에 어려움 이 있다. 하지만, 앞서 말하였듯 염증성 근섬유모세포종 은 국소 재발, 원격 전이, 악성 전환과 같은 임상 경과를 가질 수 있기 때문에, 정확한 진단을 통한 근치적 절제와 면밀한 경과 관찰이 매우 중요하다.
저자들은 염증성 가성종양의 수술적 치료 후에, 육종 성 변화를 통한 악성 변화와 원격전이가 발생하여 염증 성 근섬유모세포종으로 진단된 환자의 증례에 대해서 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
60세 남자는 연하 곤란과 경부 이물감을 주소로 내원 하였고, 시행한 컴퓨터 단층 검사 상, 식도와 기도를 우측
Received
Re v i se d Accepted
: October 2, 2016 : November 7, 2016 : November 10, 2016
+
Corresponding author: Man Ki Chung, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3577 Fax: +82-2-3410-6987
E-mail: manki.chung@samsung.com
대한두경부종양학회지, 제32권 제2호, 2016. pp.55-59 Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.32, No.2
http://dx.doi.org/10.21593/kjhno/2016.32.2.55 ISSN 1229-5183(Print)
육종성 변화를 동반한 경부의 염증성 근섬유모세포종 1례
김한결
1
·최나연1
·배현식2
·박우리1
·정만기1+
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
1
, 병리학교실2
A Case of Malignant Transformation of Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Neck
Hankyeol Kim, MD
1, Nayeon Choi, MD
1, Hyunsik Bae, MD
2, Woori Park, MD
1, Man Ki Chung, MD, PhD
1+Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
1, Department of Pathology and translational genomics
2, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul
= Abstract =
Iinflammatory myofibroblastic tumor(IMT) is a benign chronic inflammatory mass composed of proliferative myofibroblasts. It is a space occupying lesion which could potentially covert to malignant tumor. Treatment guide- line of the disease has not been established due to its rarity. We demonstrate a 60-year old male who had surgical excision for IMT of the cervical esophagus. During the follow-up period, he revealed recurrent tumor which showed sarcomatous change with distant metastasis. We reported this rare case with review of the literature.
Key Words：Inflammatory myofibroblastic tumorㆍHead and neckㆍMalignancy
으로 편위시키고, 경부식도부터 상부 흉부식도에 걸쳐 연부조직 음영을 보이는 7 cm 크기의 종괴가 관찰되었다 (Fig. 1). 내시경 검진 상 양측 성대의 운동성은 보존된 상태였다. 이에 대해, 세침흡인검사를 시행하였고, 염증 세포들이 관찰되었다.
임상 증상 및 영상 소견과 세포병리학적 소견을 고려 하여 염증성 가성종양 의심 하에 전신 마취 하 종괴 제거 술 시행하였다. 좌측 갑상선엽을 측방으로 옮겨 종양을 노출하였고, 종양은 식도 근육에서 기원하고 있었다. 종 양은 육안적으로 전 절제 시행하였으며, 조직검사 상 소 작된 절제연 음성 소견 관찰되었으며 염증세포의 침윤 소견과 더불어 근섬유모세포의 증식 소견이 관찰되었다 (Fig. 2A). 면역조직화학 검사 상 ALK (Anaplastic lym- phoma kinase)와 SMA (Smooth muscle actin)에 대해 음성 소견 관찰되어 (Fig. 2B, C), 염증성 가성종양으로 진단을
내릴 수 있었다.
이후 추적 소실되었으나 수술 시행한 지 2 년 6 개월 째 음성 변화 및 반복되는 흡인 증상으로 외래 다시 내원 하였다. 시행한 검진 상 우측 성대 마비 소견 관찰되어 후두 컴퓨터 단층 촬영 검사 시행하였으며, 종괴의 재발 의심 소견 관찰되었다. 이에 초음파 유도 하 세침 흡인 검사 시행하였으며, 이전과 동일한 이형성을 동반하지 않은 염증세포 소견 관찰되어 질환의 재발 의심 하에 수술적 치료 시 이환율 높을 것으로 생각되어 전신적 스테로이드 치료 시행하였다.
이 후 종괴는 치료 동안 크기의 증가와 감소를 반복하 였다. 치료 10 개월 째 시행한 컴퓨터 단층 촬영검사 상, 종괴의 크기 증가와 더불어 좌측 흉쇄유돌근의 앞쪽의 불규칙한 조영 증강 소견 보이는 결절 소견 관찰되었으 며, 종괴가 우측 쇄골하정맥을 침범하고 있는 소견과 함
Fig. 1. Initial computed tomography (CT) findings of the patient. (A) Contrast enhanced axial CT showed well-demarcated, het- erogeneously enhancing ovoid soft tissue mass adjacent to cervical esophagus. (white arrow head) (B) coronal image re- vealed paraesophageal mass which deviated the trachea. (black arrow head)
Fig. 2. Initial pathological findings of the patient. (A) There was myofibroblastic proliferative lesion, admixed with mixed in-
flammatory cells, and no mitosis or necrosis. (H & E, x200) (B) Immunohistochemistry of anaplastic lymphoma kinase (ALK) was
negative. (ALK, x200) (C) Immunohistochemistry of smooth muscle actin (SMA) was negative. (SMA, x200) Therefore, final patho-
logic diagnosis of initial tumor was inflammatory pseudotumor.
께 무명동맥을 편위시키고 있는 소견 관찰되어(Fig. 3) 수술적 치료를 시행하였다. 전신 마취 후, 부분 흉골 절개 접근을 통하여 종괴 제거술 시행하였다. 병변은 흉쇄유 돌근으로부터 아래로는 상대정맥에 이르기 까지 관찰되 었으며, 내측으로는 무명정맥을 감싸고 있었으며 가측 으로는 쇄골하정맥을 침범하고 있었다. 이에 종양의 완 전절제를 위해서는 심폐우회술 필요한 상태로 수술 후 이환율 고려 하여 근치적 절제 시행 하지 못하였다. 수술 후 시행한 조직검사 상 근섬유모세포 증식 및 염증세포 의 침윤 소견 관찰되었으나, 이전 소견과는 다르게 유사 분열 및 다형성 소견 관찰되었다 (Fig. 4A). 전과 같이 SMA, ALK 음성 소견 관찰되었으나, Desmin, MDM2 (murine double minute) 양성 소견 관찰되어(Fig. 4D, E), 육종성 변화를 동반한 염증성 근섬유모세포종으로 진단 되었다.
악성 종양의 파급 정도 확인 위해 양전자방사단층촬영 시행 하였으며 우측 골반강 및 종격동 내에 섭취 증가가
관찰되었다 (Fig. 3C). 이후 전신 전이를 동반한 염증성 근섬유모세포 육종 진단 하에, 수술 후 6주뒤 부터 항암치 료를 시행하였다. 항암치료는 3개월에 걸쳐 Doxorubicin 5차까지 투여 시행하였으나, 종양 반응 평가 상 진행 (progressive disease)으로 판정되어, 중단하였다. 이 후에, RAF 억제 표적치료 제(HM95573, Hanmi Pharma, Republic of Korea)를 5개월간 경구 투여하였으나, 종양 반응 평가 상 진행으로 판정되어 치료 중단 후 지지 치료 (supportive care)를 하는 중이다.
고 찰
염증성 근육모세포종은 양성의 만성 염증성 종괴로, 신생아에서부터 노인에 이르기까지 모든 연령대에서 관 찰될 수 있다. 발열, 체중 감소, 권태 등의 전신 증상을 나타내지 않는 경우가 대부분이며,5) 재발, 악성화, 전이 등이 가능한 종양학적인 특성을 지녀 최근 들어 진성
Fig. 3. Image findings of the patient after recurrence of the tumor. (A) Contrast enhanced axial CT scan demonstrated right up- per mediastinal mass with cystic change and irregular margin. (white asterisk) (B) Contrast enhanced coronal CT revealed me- diastinal tumor which had adhesion with brachiocephalic artery. (black asterisk) (C) Positron emission tomography (PET)-CT im- age after confirmation of malignant tumor showed distant metastasis at mediastinum and right pelvic area. (black arrow)
Fig. 4. Pathologic findings of recurred tumor. (A) Like the results of initial tumor, there were proliferating myofibroblasts, admixed
with mixed inflammatory cells, but there was moderate pleomorphism and 4-8 mitosis per 10 high power fields. (H & E, x 400) (B)
Immunohistochemistry of Desmin was positive. (Desmin, x200) (C) Immunohistochemistry of murine double minute 2 (MDM2) was
positive. (MDM2, x200). Based on these results, final pathologic diagnosis of recurred tumor was inflammatory myoblastic tumor
with sarcomatous change.
종양으로 간주되고 있다.5) 가장 흔한 발생 부위는 폐이 며, 두경부에서 발생하는 염증성 근육모세포종은 폐 외 에서 발생하는 염증성 근육모세포종 중 중 14-18%를 차 지한다고 알려져 있다.2) 이 중 주요 혈관을 침범하는 경 우는 드물다고 알려져 있으며,7) 육종성 변화는 드물다고 알려져 있다.5)
영상 검사 상 단순 방사선 사진에서는 골미란 및 골과 다증 소견이 관찰되며, 초음파 검사 상에서는 고에코의, 낭성 변화를 동반하지 않은 고형 종양이 관찰되며 도플 러 검사 상에서는 혈관 분포 과다 소견을 볼 수 있다.
컴퓨터 단층 촬영 검사 상에서는 조영 증강을 하지 않을 시 근육보다 저밀도의 음영을 보이는 확장성의 골미란을 동반하는 종괴를 볼 수 있으며 조영 증강 시에는 균일 혹은 균일하지 않은 조영 증강 소견을 모두 볼 수 있다.
그러나 낭성 변화나 칼슘 침착의 소견은 일반적으로 저 명하지 않다. 자기 공명 영상 검사 상에서는 조영 증강을 하지 않을 시에는 T1, T2 강조 영상에서 모두 저신호 강도를 보이며, 가돌리늄(Gadolinium)을 이용한 조영 증 강 시에는 뚜렷한 조영 증강 소견을 보인다.8)
조직학적 검사 상에서는 육안 소견 상 경계가 비교적 명확한, 단일 혹은 다결절의 소견을 보이며, 현미경 소견 상에서는 점액 상의 배경에서 방추상의 근섬유모세포들 이 풍부한 혈관 및 형질세포, 림프세포, 호산구의 침윤을 동반하여 관찰된다. 괴사가 관찰되는 경우는 드물며, 유 사분열의 활동성은 낮은 편이다. 그리고 육종성 변화를 보이는 경우는 드문 편이다. 면역조직화학 검사 상에서 는 SMA (smooth muscle actin), MSA (muscle specific ac- tin), Desmin에 대해서 다양한 염색 패턴을 보이며, 50-60% 정도의 증례에서 ALK (anaplastic lymphoma kin- ase)의 염색 패턴이 관찰된다.4) 본 증례에서는 염증성 가성종양으로 진단된 첫 수술 당시, ALK (Anaplastic lymphoma kinase)와 SMA (Smooth muscle actin)에 대해 음성 소견 관찰되었다.
염증성 가성 종양과 염증성 근섬유모세포종에 대한 정 확한 구분은 그 증례가 적어 확립되어 있지는 않으나, 최근에는 염증성 근섬유모세포종이 염증성 가성종양 중 재발, 전이 등의 종양학적 특성을 지닌 것을 칭하는 것이 라고 생각되어, 염증성 가성 종양에 포함되는 개념으로 생각되고 있다.9) 염증성 가성종양은 조직학적 소견 상 섬유모세포의 증식 및 형질세포 과다의 급/만성의 염증 소견을 보이며, 염증성 근섬유모세포종은 추가로 면역 형광염색검사 상 ALK, SMA, Desmin 및 Calponin에서 양성 소견을 보일 수 있다고 알려져 있다.3,5,9) 본 증례에 서는 유사분열 및 다형성의 증거 없이 ALK, SMA에서
모두 음성 소견을 보여 첫 수술 시에는 염증성 가성 종양 으로 진단이 되었으나, 종양의 재발로 시행한 두 번째 수술 시에는 Desmin에서 양성 소견을 보이고 핵의 유사 분열 및 다형성의 소견이 관찰되어 증식 및 전이의 종양 학적 특성을 지닌, 육종성 변화를 동반한 염증성 근섬유 모세포종으로 진단이 되었다.
치료에 있어서는 증례 자체가 많지 않아 연구가 부족 하여 확립된 치료는 없으나,3) 근치적 치료를 위해서는 수술적 절제가 유용한 것으로 알려져 있다.3),5) 그러나 외상성 자극이 질환의 발생에 있어 중요한 병인으로서 작용하는 것으로 알려져 있어,10) 불완전 절제 혹은 보존 적 절제는 추천되지 않고 있다.3) 따라서 근치적 절제가 불가능한 경우에는 스테로이드 치료나 방사선치료를 고 려할 수 있다.5),9) 염증성 가성 종양에 대해 스테로이드 치료를 하는 경우에는 치료 반응이 일반적으로 빠르고 좋은 것으로 알려져 있으며, 초기 치료 반응율이 80%에 이른다고 알려져 있다. 그러나 완전 관해에 도달하는 경 우는 약 40-50% 정도로, 스테로이드 요법 중단 후에는 약 20%에서 재발이 발생하는 것으로 알려져 있다.11) 따 라서 관해 후에도 재발을 막기 위해서는 장기간의 스테 로이드 복용을 해야 하며, 이 경우에는 스테로이드에 의 한 부작용이 나타날 수 있다.9) 전신적 스테로이드 치료 에 효과를 보이지 않거나 부작용이 발생할 경우에는 국 소 스테로이드 주입술을 시도할 수 있음이 안구에서 발 생한 염증성 근육모세포종의 증례에서 보고되어 있다.12) 그러나 염증성 가성 종양과는 달리 염증성 근섬유모세포 종에서는 스테로이드 치료가 효과가 적은 것으로 알려져 있다.9) 그 외에도 방사선 치료로서 안구에서 발생한 질 환의 관해를 이끌어 낸 증례가 보고되어 있으며,13) 또 스테로이드 외의 Azathiopurin, Cyclophosphamide 등의 면역억제제를 이용한 치료가 시도가 시도된 증례도 보고 되어 있다.14) 또한 ALK 억제제인 Crizotinib을 이용한 항 암치료 또한 사용될 수 있다고 알려져 있다.6) 본 증례에 서는 첫 수술 이후 종괴의 재발 소견에 대해 시행한 세침 흡인검사 상 이형성 등의 소견 보이지 않아 기존의 염증 성 가성 종양에 준해 전신 스테로이드 치료를 시행하였 으나, 질환이 진행하는 양상을 보여 재수술 이후 증식 및 전이 등의 종양학적 특성을 지닌 염증성 근섬유모세 포종으로 진단이 되었다.
수술 후 국소 재발에 있어 가장 중요한 인자는 절제연 으로 알려져 있으며 수술 후 보조요법을 시행하여도 절 제연이 양성인 경우에는 예후가 음성절제연인 경우보다 좋지 않은 것으로 알려져 있다.3) 더불어 근치적 절제가 이루어 진다면 두경부에서 발생한 염증성 근육모세포종
환자 중 약 90% 정도에서 완전 관해를 기대할 수 있는 것으로 보고되어 있다.5) 그러나 국소 재발이 발생한 이 후에는 재발율이 점차 증가하는 것으로 알려져 있으며, 생존율 또한 낮아 지는 것으로 보고되어 있다.3) 따라서, 근치적 수술을 시행하여 안전 절제연을 확보하는 것이 좋은 예후에 있어서 중요하며, 수술 후에도 정기적인 경 과관찰이 재발 및 전이의 확인을 위해 필수적이라고 할 수 있다.2) 그리고 5 cm이상의 크기를 가지거나, ALK의 과발현, 종괴 내의 괴사를 동반한 경우, Ki-67 표지자의 과증식 소견이 있는 경우 예후가 나쁘다고 알려져 있 다.5) 육종성 변화가 동반된 경우에는 여러 번의 수술적 절제 및 부적절한 방사선 치료의 병력을 가지고 있는 경우가 많다고 알려져 있고,3) 이 경우에는 전이 및 예후 가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.5) 육종성 변화를 동반 하지 않은 경우라 하더라도 근치적 절제가 불가능하고 방사선 및 다른 치료에 효과가 없는 경우에도 역시 예후 가 좋지 않은 것으로 보고되어 있다.5)
본 증례에서는 염증성 가성 종양에 대해 정상조직의 절제연을 포함한 근치적 수술 시행하였으나, 이 후에 질 환 재발하였으며, 이에 대해 고용량 스테로이드 치료 및 수술적 치료를 시행하였으나 육종성 변화가 동반된 악성 화 소견이 관찰되었다. 또한 이와 동반되어 전신 전이 동반된 소견이 관찰되어, 항암 치료와 표적치료를 시행 하였으나, 종양은 지속적으로 진행하는 소견이었다. 이 에 염증성 근육모세포종 증례에서는 근치적 제거술 후, 악성 변화 가능성을 염두에 둔 주기적인 추적관찰의 중 요성을 알리기 위해 증례를 보고한다.
중심 단어：두경부암ㆍ염증성 가성종양ㆍ재발
