Case Report
원고 접수일 2010년 12월 31일, 게재 확정일 2011년 2월 24일 책임저자 신효근
(561-756) 전북 전주시 덕진동 664-14, 전북대학교 치의학전문대학원 구강악안면외 과학교실
Tel: 063-250-2014, Fax: 063-250-2089, E-mail: [email protected]
RECEIVED December 31, 2010, ACCEPTED February 24, 2011 Correspondence to Hyo-Keun Shin
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Chonbuk National University School of Dentistry
664-14, Duckjin-dong, Jeonju 561-756, Korea
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하악지 시상분할 골절단술 후 발생한 안면신경마비:
전기신경생리 검사를 통한 경과관찰
고광무ㆍ양재영ㆍ임대호ㆍ백진아ㆍ고승오ㆍ신효근
전북대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실
Abstract
Facial Nerve Palsy after Sagittal Split Ramus Osteotomy:
Follow Up with Electrodiagnostic Tests
Kwang-Moo Koh, Jae-Young Yang, Dae-Ho Leem, Jin-A Baek, Seung-O Ko, Hyo-Keun Shin Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Chonbuk National University
The management of mandibular prognathism was revolutionized by the advent of the of sagittal split ramus osteotomy (SSRO) technique as described by Obwegesser and Trauner in 1957. Facial nerve palsy following SSRO is a rare but serious problem.
In the event of post-operative facial palsy, careful clinical and neurophysiological investigations such as a nerve condunction test for facial function is mandatory. The authors examined patients with facial palsy following SSRO. Patients recovered after 3~4 months and we had performed clinical examinations with electromyography and nerve conduction tests during follow-up period.
Key words: Facial paralysis, Sagittal split ramus osteotomy, Orthognathic surgery
서 론
하악지 시상분할 골절단술은 하악의 전후방 이동을 가능케 하는 악교정 술식이다. 이는 1957년 Trauner와 Obwegeser[1]
에 의해 소개된 이후 Dal Pont[2], Hunsuck[3], Epker[4]에 의해 변형, 발달해 왔다. 이 술식의 잠재적인 합병증에는 하치조 신경 및 설신경 손상에 의한 지각이상, 술 후 회귀현상, 골유합 실패, 하치조 혈관, 안면 동정맥 손상 등에 의한 심한 출혈, 예기치
않은 골절, 잘못된 골편의 위치, 술 후 감염, 부적절한 과두의 위치 변화 및 악관절 이상 등이 보고되어 왔다. 또한 드물기는 하지만 안면 신경 마비가 발생한 증례도 보고된 바 있으며 이는 일단 발생하면 환자에게 심미적, 기능적 및 정신적으로 심각한 장애를 야기할 수 있기에 주의깊은 관찰과 임상적 치료를 요한다.
하악지 시상분할 골절단술 후 발생하는 안면신경 마비의 발병
률은 0.17%에서 0.75%로 다양하게 보고되고 있으며[5-8], 발생
원인은 하악지 후방에서 사용되는 기구에 의한 직접적인 손상과
Fig. 1. Preoperative clinical photograph of case I.
Fig. 2. Postoperative clinical photograph (post operative day #11).
주상돌기의 골절 및 변위, 하악지의 과도한 후방이동 시 안면신경 의 압박과 술 후 부종 등이 원인이 될 수 있다[9].
안면신경마비 증상 발생 시 임상적 관찰을 통해 회복 양상을 평가할 수 있지만, 전기신경생리 검사를 통해 보다 객관적인 수치 로 상태를 평가할 수 있으며 이를 통해 신경의 전도 차단 및 비가역 적 손상 등을 감별할 수 있다. 본 교실은 하악지 시상분할 골절단술 후 안면신경 마비 증상이 발생한 증례의 환자에 대해서 임상적 경과관찰과 함께 전기신경생리검사로서 근전도 검사 및 신경전도 검사를 통해 경과관찰한 증례가 있어 이를 보고하는 바이다.
증례보고
1. 증례 1
26세 남자 환자가 하악전돌과 전치부 개교합을 주소로 술전 교정치료 후 본과로 악교정 수술을 위해 내원하였다(Fig. 1).
하악전돌증으로 진단하고 양악수술 계획하였으며, 전신마취하에 상악은 LeFort I 골절단술 통해 후방부 함입 우측 3.5 mm, 좌측 3.3 mm 및 4.2 mm 전진 시행하였고, 하악은 양측성 하악지 시상분할 골 절단술 통해 우측 10.4 mm, 좌측 13.4 mm 후방이 동과 이부성형술 통해 4 mm 수직 축소 시행하였다. 상악 수술 중 특이사항 없이 무난하게 진행되었다. 하악 수술은 reciprocat- ing saw를 이용하여 골절단선을 만든 후, 작은 골절단기를 이용하 여 시상분할하였다. 이 때 하악지의 내측 수평 골절단은 하악공의 직후방까지만 연장함으로써 하악의 실제 후방 이동량을 늘릴 수 있는 골절단을 시행하였다. 골절단 후 원심골편의 안착이 원활하 지 않아 여러 차례 수조작을 시행한 과정을 제외하고는 특이 소견은 없었으며 근, 원심 골편은 티타늄 나사를 이용하여 하악과 두를 재위치시킨 후 고정되었다. 통상적인 항생제, 진통제, 수액 및 부종 방지를 위한 스테로이드가 정맥주사를 통해 투여되었으며 상당한 심미적 개선이 이루어졌으나 술 후 4일째부터 전반적인 우측 안면부의 안면 신경 가지영역의 운동이 둔화되는 것이 관찰 되었다(Fig. 2). 임상적 검사 결과 환자는 양쪽 눈꺼풀의 운동속도 의 차이가 관찰되었으며, 우측 눈을 완전히 감을 수 없었고, 이환 부 이마 주름이 잡히지 않았으며, 구각부와 콧구멍의 움직임도 미미했다. 술 후 지연성으로 발생하였기에 일시적인 안면신경 손상으로 생각되었으나 정확한 예후 판정 및 외과적 수술 여부를 결정하기 위해 근전도 및 신경전도 검사를 의뢰하였다[10,11].
근전도검사 결과 우측 전두근(frontalis)을 비롯한 안면근육의 비
정상적 운동 양상을 확인할 수 있었으며, 신경전도검사 결과 비이
환측인 좌측과 비교하였을 때 비근(nasalis), 구륜근(orbicularis
oris), 안륜근(orbicularis oculi)의 변성률(degenerative ratio)
이 각각 94.7%, 93.3%, 81.8%로 진단되었다(Table 1). 이는
신경내막의 신경절단증(neurotmesis) 수준의 손상으로 판단되
어, 보존적 치료 결정하고 고농도의 스테로이드 투여와 함께 경피
Fig. 3. Postoperative clinical photograph (post operative day 4M).
Fig. 4. Preoperative clinical photograph of case II.
Table 1. Nerve conduction test findings
Nerve Latency
(ms) Amplitude
(mV) Degenerative ratio (%)
Right nasalis muscle 4.00 0.1 94.7
Left nasalis muscle 2.80 1.9
Right orbicularis oris muscle 5.85 0.1 93.3 Left orbicularis oris muscle 3.45 1.5
Right orbicularis oculi muscle 3.70 0.2 81.8 Left orbicularis oculi muscle 2.90 1.1
Table 2. Nerve conduction test follow-up (degenerative ratio
changes)Nasalis Orb. oris Orb. oculi
POD #12 94.7 93.3 81.8
POD 2M 93.8 91.7 93.8
POD 5M 80.0 43.7 63.1
POD 8M 72.4 55.5 63.6
POD, post operative day; orb., orbicularis.
성신경자극요법과 전기침자극요법을 이용하여 물리치료를 시작 하였다. 계속적인 경과관찰 및 재활 치료 결과 증상은 술 후 약 2개월부터 호전되기 시작하였으며 술 후 3개월째 임상적으로 거의 완전한 회복을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 증상 호전 후에도 술 후 약 8개월 까지 전기신경생리 검사를 통한 경과관찰 시행하 였으며, 근전도검사 결과상에서는 술 후 2개월, 5개월, 8개월까지 도 우측 안면 근육의 비정상적 활동이 감지된다고 보고되었으며, 신경전도검사 결과는 술 후 약 8개월째까지 다소 감소된 변성률을 확인할 수 있었지만 임상적인 증상은 거의 완벽히 호전되었음에도 불구하고 비근, 구륜근, 안륜근의 변성률은 각각 72.4%, 55.5%, 63.6% 남아있는 것으로 나타났다(Table 2).
2. 증례 2
20세 남자 환자가 하악전돌증을 주소로 술 전 교정치료 후
본과로 악교정 수술을 위해 내원하였으며(Fig. 4), 하악지 시상분
할 골절단술을 이용하여 양측 18 mm의 하악 후방이동을 계획하
였다. 수술은 증례 1과 마찬가지로 진행하였으며, 하악골 원심골
편의 후방이동 시 좌측은 저항감이 없었으나 우측에서는 약간의
저항감이 존재하였다. 이는 좌측에서는 내측 수평골절단이 하악
공 직후방까지만 되어 18 mm가 후방이동되어도 저항감이 없었지
만 우측에서는 하악지의 후방연까지 골절단이 되어 저항감이 발생
한 것으로 생각되었다. 술 중 및 술 후의 부종과 출혈은 거의
없었고 그 밖의 수술 과정도 무난하였으나 수술 직후 환자는
안면신경 마비 증상을 호소하였다(Fig. 5). 환자는 휴식상태에서
의 비대칭은 보이지 않았으나 운동 시 우측 이마와 눈꺼풀, 구각부
와 코 주변부위의 움직임이 미미하였다. 즉시 술 후 방사선사진을
촬영하였으며, 과도하게 후방이동된 우측 원심골편이 우측 안면
신경을 압박하고 있을 가능성이 있다고 판단하여 수술 당일 전신
Table 3. Nerve conduction test findings
Measurement Normal limit Lt. Rt.
Latency 3.08 2.84 Non response
Amplitude 1.1 4.13 Non response
Lt, left; Rt, right.
Fig. 6. Postoperative clinical photograph (post operative day 3M).
Fig. 5. Postoperative clinical photograph (post operative day #10).
마취하 후방위치된 원심골편의 후방부위 약 10 mm를 절단해 줌으로써 안면신경의 감압술을 실시하였다. 감압술 직후에도 안 면신경 마비는 여전히 지속되었다. 근전도 및 신경전도검사를 시행하였으며, 근전도검사 결과 우측 안면부 근육의 자극시 반응 의 결여 및 신경전도검사 결과상에서도 반응을 보이지 않았다고 기록되었다(Table 3). 이는 축삭단열증(axonotmesis) 및 신경단 열증(neurotmesis)의 범위 내에 속해 있는 손상으로 판단하였으 며, 고농도의 스테로이드 투여 및 물리치료를 시작하였고 술 후
4일째 측두지에서 약간의 호전 양상을 보였다. 술 후 8일째 하악 하연지에서 호전양상을 보였고 술 후 2개월째 환자는 빠른 속도로 안면신경의 회복을 보였으며, 술 후 약 3개월째 환자는 임상적으 로 거의 완전한 회복을 보였다(Fig. 6).
3. 증례 3
25세 남자 환자가 하악전돌증을 주소로 술전 교정치료 후 본과
로 악교정 수술을 위해 내원하였으며(Fig. 7), 하악지 시상분할
골절단술을 이용하여 우측 12 mm, 좌측 10 mm의 하악 후방이동
을 계획하였다. 수술은 증례 1, 2와 마찬가지로 진행하였으며,
증례 2와 유사하게 하악골 원심골편의 후방이동 시 좌측은 저항감
이 없었으나 우측에서는 약간의 저항감이 존재하였다. 수술 직후
환자는 안면신경 마비 증상을 호소하였으며 운동 시 우측 이마,
눈꺼풀, 구각부와 코 주변부위 움직임이 미약하였다(Fig. 8). 전
Fig. 7. Preoperative clinical photograph of case III.
Fig. 8. Postoperative clinical photograph (post operative day #1).
Table 4. Nerve conduction test findings
Nerve Latency
(ms)
Amplitude (mV)
Degenerative ratio (%)
Right nasalis muscle 4.85 0.3 85.0%
Left nasalis muscle 2.70 2.0
Right orbicularis oris muscle 4.90 0.2 77.7%
Left orbicularis oris muscle 4.80 0.9
Right orbicularis oculi muscle 4.90 0.6 57.1%
Left orbicularis oculi muscle 4.55 1.4
Right frontalis muscle 4.85 0.4 42.8%
Left frontalis muscle 4.00 0.7
Fig. 9. Postoperative clinical photograph (post operative day 4M).
기신경생리 검사 의뢰하였으며, 근전도검사 결과 구륜근을 비롯 한 안면근육의 이상 활동이 기록되었으며, 신경전도검사 결과 비이환측인 좌측과 비교하였을 때 비근, 구륜근, 안륜근, 전두근의
변성률이 각각 85.0%, 77.7%, 51.1%, 42.8%로 진단되었다
(Table 4). 이는 축삭단열증(axonotmesis) 수준의 손상으로 판
단되며, 술 후 부종에 의한 안면신경 압박에 의한 증상으로 사료되
어 고농도의 스테로이드 투여 및 물리치료를 통한 보존적인 치료
결정하였다. 술 후 약 2개월째부터 회복 양상이 시작되었으며 술
후 4개월째 임상적으로 완전한 회복을 확인할 수 있었다(Fig. 9).
고 찰
하악지 시상분할 골절단술은 현재 그 수술법이 잘 표준화되어 있어 낮은 합병증을 나타내고 있지만 드물게 나타나는 안면신경마 비 증상은 문헌보고에 의하면 회복되지 않는 경우도 있어 예후는 심각하다고 할 수 있다[12-14]. 안면신경마비 증상은 발생 시 안모 변형, 표정근의 기능상실, 불충분한 안검폐쇄로 인한 각막손 상의 위험, 발음이상, 식사장애 등을 야기하는 심각한 합병증이다.
이러한 합병증은 과거 Behrman[15], Dendy[16], Consolo와 Sulgarelli[17], de Vries 등[12], Sakashinta 등[18]에 의해 보고되 었으며 원인과 진단 및 치료에 있어 몇가지 방법들이 제안되어졌다.
안면신경의 해부학적 위치는 하악상행지 후연과 가까워서 술 중 개구된 상태에서의 거리가 1∼2 cm 미만으로 압박이나 직접적 인 손상을 받기에 충분하다고 하였다[12]. Dendy[16]에 따르면 악교정 수술 후 발생하는 안면신경 손상의 발생 요인을 크게 3가지로 설명하고 있으며, 이는 첫째, 하악지 후방으로 견인기의 사용 시 견인기에 의한 손상과 둘째, 원심골편이나 견인기에 의한 경상돌기의 골절 및 후방 변위, 셋째, 원심골편의 후방이동 시 원심골편에 의한 안면신경의 직접적 압박으로 설명하고 있다.
술 후 발생한 안면 신경 마비의 임상적 검사로 안면 표정근의 움직임에 대한 관찰과 신경학적 신경 전위 검사 및 근전도 검사 등을 시행해 볼 수 있으며, 이러한 검사를 통해 신경 자체의 손상 을 어느 정도 가늠해 볼 수 있다. 또한 안면신경 마비 증상의 발생 시기는 손상의 정도를 감별하는데 도움이 될 수 있다. 안면신 경 마비는 대개 수술 후 2∼3일 후 발생하는 것이 일반적이며, 이처럼 수술 후 일정 시간 경과 후 발생하는 경우는 신경의 연속성 은 유지되고 있으며 일시적인 신경전도 차단에 의한 경우 (neuropraxia)로 볼 수 있기에 보존적인 치료요법으로 일정기간 경과하면 자연 회복될 가능성이 높다[19,20]. 하지만 수술 직후 발생하는 경우는 신경이 연속성이 손상되었거나 axonal and Wallerian degeneration일 가능성이 높기 때문에 즉각적인 sur- gical exploration을 고려해야 할 것이다. Jones과 Van Sickels [21]는 술 후 즉시 발생되고 완전한 안면 마비를 보이는 경우는 예후가 지극히 불량하므로 초기에 전기생리학적 검사를 시행하여 신경 절단이 진단되면 즉각적인 외과적 수술을 시행하여야 한다고 하였다.
Sunderland[20]는 신경손상을 크게 5가지로 분류하였는데, 1 도 손상은 신경실행증(neuropraxia)으로 가장 경미한 말초 신경 손상으로써 신경외막의 연속성은 유지되는 단순한 신경의 타박상 이며, 2도 손상은 축삭단절(axonotmesis)로 축삭과 수초는 단절 되었으나 축삭의 기저막, 신경내막, 신경주막, 신경외막 등의 섬유 지주 결체 조직은 보존된 상태, 3도 손상은 신경단열(neurotme- sis)로 신경내막까지의 손상, 4도 손상은 축삭, 신경내막, 신경주
막이 손상된 상태, 5도 손상은 신경섬유와 지주 결체조직이 단절 되어 연속성이 상실된 가장 심한 말초 신경 손상으로 분류하였다.
신경 손상의 예후를 보면, 1도와 2도 손상은 1에서 6개월 내에 완전한 회복을 하며 신경의 faultregeneration과 synkinesis를 동반하지 않는다. 3, 4, 5도 손상의 자발적 회복은 3∼4개월 동안 일어나게 되나 불완전한 회복을 하게 되고 fault regener- ation과 synkinesis를 동반하게 된다[21]. 본 교실의 증례들은 Electrodiagnostic test 결과, 증례 1은 3도(neurotmesis), 증례 2는 2∼3도(axonotmesis to neurotmesis), 증례 3은 2도 (axonotmesis) 손상으로 진단되었다.
또한 House는 안면신경 마비를 휴식 시와 기능 시 표정근의 임상 양상으로 분류하였다. Grade I은 정상기능을 하는 Normal, II는 정밀하게 관찰했을 때 미약한 weakness의 관찰이 가능한 mild dysfuction, III은 눈에 띄는 weakness와 기능 시 양쪽 사이의 비심미적인 비대칭과 기능장애는 없는 moderate dys- function, IV는 기능 시 눈에 띄는 weakness와 비심미적인 비대 칭과 기능장애가 나타나나 휴식 상태에서는 비대칭이 나타나지 않는 moderately severe dysfuction, V는 휴식 상태에서도 비대 칭이 나타나기 시작하고 단지 경우 움직일 수 있는 severe dys- fuction, VI은 움직임이 전혀 없는 total paralysis로 분류하였다.
Grade II∼IV는 자발적으로 비교적 정상기능을 회복하나 V, VI 의 경우에는 그 예후가 불량하다고 하였다[22]. 본 교실의 증례 모두 기능 시 weakness 및 기능장애가 나타났으며 증례 1, 3은 휴식 시에도 비대칭을 보여 grade V, 휴식 시 비대칭을 보이지 않은 증례 2는 grade IV의 경우에 해당하였다.
안면신경의 손상 시 근전도검사와 신경전도검사는 유용한 진단 방법으로 널리 쓰여지고 있으며, 임상적으로 불완전한 근육운동 을 관찰할 수 있고 진단에 매우 유용한 것으로 알려져 있다[23].
근전도검사는 외적인 자극을 주지 않고 근육의 전위를 측정하는 것으로 신경근육경로와 근육의 병리를 알 수 있다. 신경전도검사 는 운동신경을 자극하여 해당 근육이 수축하기까지 걸리는 시간을 측정하는 것으로 손상 후 어느 정도의 신경섬유가 변성되었는지 아는데 유용한 방법이다. 그러나 근전도검사 및 신경전도검사는 매우 숙련된 기술이 요구되며, 신경손상 즉시 비정상적인 결과가 나오지 않을 수도 있기에 검사 과정과 결과 해석에 주의를 요한다.
신경이 완전히 절단된 경우에도 말단부에서는 3∼4일까지 신경전
도검사에 반응하며, 근육반응은 약 7일까지 지속될 수도 있다고
하였다. 신경손상이 경미한 신경단열 또는 축삭단절의 경우 2∼3
까지 정상적인 검사 결과를 보일 수도 있으므로 임상적으로 잘
판단하여 검사날짜를 결정하는 것이 필요하다. 본 증례들은 모두
근전도검사 및 신경전도검사에서 이환된 부위 안면근육의 활동
저하 및 신경 전도의 감소를 나타냈으며 시간이 지남에 따라
신경전도검사에서는 객관적인 수치로 호전되어감을 관찰 할 수
있었다. 하지만 임상적으로 완전한 회복을 보이는 시기에도 검사
결과에는 다소의 변성률 및 비정상적 활동이 관찰된다고 보고되어 임상적 결과와 검사 결과에는 차이를 보였다. 이는 신경 자체의 실제 회복은 진행 중이나 임상적인 근육 활동을 하기에는 충분할 정도로 회복되었다고 추측해 볼 수도 있고 또는 검사 상의 오차일 수 있다고 판단되나 좀 더 많은 연구가 필요하다고 생각된다.
증례 1의 경우 안면신경 마비 증상이 술 후 4일째에 지연성으로 발생하였기에 일시적인 손상으로 생각되었으며 정확한 예후 판정 을 위해 근전도 검사 및 신경 생리 검사를 의뢰하였다. 이후 보존적 치료 결정하고 주기적인 임상적 및 근신경검사 통해 경과 를 관찰하였으며 술 후 3개월째 임상적으로 거의 완전한 회복을 확인할 수 있었다. 단, 증례 1은 다른 증례들과 달리 상악골과 함께 양악 수술을 시행하였다는 차이점이 있지만, 상악골을 전방 이동 시켰으며 수술 시 특이사항 없이 진행되었기에 안면신경 마비 증상은 하악골의 후방이동에 의해 발생하였다고 판단을 하였 다. 증례 2의 경우 안면신경 마비 증상은 수술 직후 확인할 수 있었으며, 신경전도 검사 결과 신경의 연속성은 손상받지 않은 것으로 진단되었지만, 18 mm 후방이동된 우측 원심골편이 신경 을 압박하고 있을 가능성이 있다고 판단하고 수술 당일 전신마취 하 후방위치된 원심골편의 후방부위의 약 10 mm를 절단하는 안면신경의 감압술을 실시하였다. 감압술 후에도 안면신경 마비 의 증상은 큰 개선을 보이지는 않았지만 증례 1과 마찬가지로 술 후 3개월째 임상적으로 거의 완전한 회복을 확인할 수 있었다.
증례 3은 수술 직후 안면신경마비 증상을 확인할 수 있었지만 신경전도검사 결과 신경의 연속성은 손상받지 않은 것으로 진단되 었고 후방이동량은 12 mm 정도로 크지 않았기에 보존적인 치료 결정하고 경과관찰 시행한 결과 술 후 4개월째에 임상적으로 완전 한 회복을 확인할 수 있었다.
하악지 시상분할 골절단술 후 발생하는 안면신경마비 증상은 발생률은 낮지만 심각한 장애를 초래할 수 있는 합병증이기에 수술 시 주의깊은 기구 조작 및 근심골편과 원심골편의 조심스러 운 조작 및 원심골편의 후방이동량을 늘릴 수 있는 변형된 하악지 시상분할 골절단술 등을 통해 예방하는 것이 중요하다고 생각된 다. 또한 합병증 발생 시 전기신경생리학적 검사를 통해 손상의 정도를 진단하고 원인 파악 및 예후 평가를 통해 치료계획을 수립하는 것이 필요하다고 생각된다.
본 교실에서는 하악골 시상분할 골절단술 후 안면신경마비 증상을 보인 증례 3예를 경험하였다. 그 중 18 mm의 큰 후방이동 을 시행한 뒤 수술 당일 안면신경마비 증상을 보인 증례에 대해서 는 안면신경 감압술을 시행하였으며, 다른 두 증례에 대해서는 외과적 시술 없이 보존적인 치료를 시행하였다. 3증례 모두 근전 도 검사 및 신경전도검사를 통해 신경 손상 정도를 평가하였으며, 경과관찰 결과 3∼4개월 후 임상적으로 완전한 회복을 확인할 수 있었다. 임상적인 회복 이후에도 전기신경검사상에서는 비정 상적 소견이 남아있는 것으로 나타났으며, 이에 대해서는 좀 더
장기적인 추적 관찰과 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
References
