요통은 여러 가지 질환이나 해부학적인 문제가 원인이

서 론

요통은 여러 가지 질환이나 해부학적인 문제가 원인이

되어 나타나며, 정신사회적인 인자도 많은 영향을 미친다.

이로 인하여 요통은 특정한 해부학적 또는 병리학적인 소 견 없이 통증을 객관적으로 증명할 수 없는 경우가 많으며, 전산화 단층 촬영 및 자기공명영상으로 객관적으로 진단된 경우에도 통증의 정도와 양상이 환자의 주관적인 통증 정 도와 잘 연관되지 않는 경우가 많다.

Hackett

은 만성적 인 근골격계의 통증은 많은 수에서 인대와 건의 이완이 그 원인이 된다고 하였다. 또 요통의 경우에도 요추 주변의 인 대와 건의 이완이 만성적인 요통의 원인이 될 수 있으며, 천장관절 인대나 장요관절 인대 등의 이완에 기인한 연관 통(referred pain)의 통증 양상에 대하여도 자세히 기술한 바 있다.

요통의 치료에는 지금까지 침상 안정, 약물치료, 물리치 료, 운동치료, 근막통 증후군에서의 유발점 차단술, 신경 차 단술, 후관절 차단술, 경막외 주사법 등의 보존적 치료법이 사용되어 왔다. 프로로테라피는 만성적으로 손상된 인대와 건에 새로운 섬유조직의 생성을 자극하는 주사치료방법이 다.

Cyriax

는 급성기 치료 후 자주 재발하는 만성적인 주 관절 외측 상과염에서 고농도 포도당 용액 주사를 치료의 한 방법으로 사용할 수 있다고 기술하였고, Liu

와 Ongley 등

다른 연구자들에 의해 프로로테라피가 요통을 포함한 만성적인 근골격계 통증에 있어서 효과적인 보존적 치료방 법의 하나라는 논문들이 발표되었다.

본 연구는 통증의 원인이 인대나 건의 이완에 의한 것으 로 의심되는 만성 요통 환자에서 프로로테라피를 시행하고 그 효과에 대하여 알아보고자 하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상

2002년 1월부터 2004년 5월 사이에 만성 요통을 주소로 본원 재활의학과를 내원한 환자들 중 이학적 검사와 문진 및 방사선학적 검사, 근전도 검사를 포함한 신경학적 검사 등을 실시하여 요통의 지속 기간이 6개월 미만인 경우와 자기공명영상에서 의미 있는 수핵 탈출증이 발견된 경우, 근전도 검사에서 신경근 병변이 있는 경우는 제외한 97예 를 대상으로 하였다. 이 중 남자는 45예, 여자는 52예였고, 연령은 50.39±13.37세, 이환 기간은 42.80±40.90개월이었다.

만성 요통에서 프로로테라피의 효과

중앙대학교 의과대학 재활의학교실

The Effect of Prolotherapy for Chronic Low Back Pain

Si Hyun Kang, M.D., Kyung Mook Seo, M.D. and Don Kyu Kim, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungang University, Seoul, Korea

Objective: To investigate the effect of prolotherapy on

Method: The subjects consisted of 97 patients suffering

Results: In the comparison of the VAS before and after

0.05). In 65 cases (67.0%), the VAS after treatment was decreased more than 50% compared to that of before treatment. Prolotherapy was performed once in 13 cases, twice in 34 cases, 3 times in 21 cases, 4 times in 15 cases, 5 times in 7 cases, and 6 times in 7 cases, with 1 month intervals, and a positive correlation (p＜0.05) was observed between the number of times of prolotherapy injections and the percent of decrease of VAS.

Conclusion: This research showed that prolotherapy may

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접수일: 2004년 2월 1일, 게재승인일: 2004년 3월 12일 책임저자: 서경묵, 서울시 동작구 흑석동 224-1

ꂕ 156-756, 중앙대학교병원 재활의학과

Tel: 02-6299-1882, Fax: 02-6298-1866

E-mail: [email protected]

강시현 외 2인: 만성 요통에서 프로로테라피의 효과

CLINICAL

PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

2. 연구방법

본원 재활의학과에서는 Hackett

이 제시한 하부 요통에 서 연관통의 분포 및 이에 따른 프로로테라피의 주요 주사 부위와 주사 방법을 참고로 하여 프로로테라피를 실시하였 다(Table 1). 주사침은 25 게이지, 주사 용액은 15% 포도당 용액(15% dextrose solution)을 사용하였다. 주요 주사 부위 는 요추 4번부터 천추 1번까지의 극간 공간(interspinous

space), 후하방장골극에서 후상방장골극에 이르는 천장 부 위(sacroiliac area), 척추 후관절, 척추 4번과 5번의 횡돌기, 장요인대(iliolumbar ligament)의 기시부와 부착부, 둔근의 압통 부위, 후천장 인대(dorsal sacroiliac ligament)와 천장 관 절(sacroiliac joint) 등이고, 그 외 근육, 인대, 건의 압통점에 도 주사하였다. 이 때 유발점이 있으면 유발점 주사도 병행 하였다.

1개월 간격으로 환자가 재방문 하도록 하였다. 이때 이학

Table 1. Main Injection Sites and Method of Protherapy for Low Back Pain

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Procedure Site Method

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interspinous space then redirect the needle at each point to Rt/Lt side

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iliac spine (PIIS), needle directed inferolaterally, then redirect the needle about 3∼4 times at each site and inject 0.5∼1 cc of dextrouse solution.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Facet Joint - Just 2.5 cm laterally from L4, L5 spinous process, needle advanced to touch the bone, Injection then inject 0.5∼1 cc of 15% dextrouse solution

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Transverse Process - At the upper border of L4, L5 spinous process, needle is placed just 3.5∼4 cm Injection laterally then advanced to touch the bone, then inject 0.5㏄ of 15% dextrous solution

- Caution : Needle should not be progressed more and 4.5 cm in depth. If you didn't touch the bone, you should redirect the needle to thouch the bone.

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- Touch the iliac crest at the level of L5 spinous process, then redirect the needle to the point of insertion of iliolumbar ligament to iliac fossa. Then inject 5 cc of 15%

dextrouse solution.

② Direct Method

- At the iliac fossa of L5 spinous process level, needle is tilted about 30

and advanced to touch the bone. Then 5 cc of 15% dextrouse solution is injected.

③ Injection of origin site : Same as transverse process

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bar & lower thoracic space & facet joint as described above.

area: Optional

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- Sacroiliac joint : need larger needle (3 inch, 22 gauge)

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적 검사 및 문진을 다시 실시하였으며, 4∼6회의 치료를 받 도록 권유하였다. 치료가 종료될 때까지 프로로테라피 치료 효과의 판정에 영향을 줄 수 있는 물리치료나 비스테로이드 성 소염제의 복용 등, 다른 보존적 치료를 금지하였다.

치료 전후에 시각적 상사척도(VAS, Visual Analogue Scale) 를 표시하도록 하여 그 차이로 통증의 정도를 비교하였으 며, 시각적 상사척도가 감소된 정도를 퍼센트(%)로 구하여 치료 효과를 평가하였다.

통계 분석은 윈도우용 SPSS 11.0을 이용하였고, 치료 전 후 시각 상사척도의 차이는 Paired T-test 및 ANOVA test를 이용하여 분석하였다. 치료 횟수와 시각적 상사척도의 치 료 전후의 차이 사이의 상관관계를 Pearson의 적률 상관계 수를 구하여 살펴보았다. p값이 0.05 이하이면 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1. 요통 환자군의 임상 양상

97예의 환자 중 요통의 발생 시기 및 원인이 불분명한 환 자가 89예였고, 기술할 수 있는 환자가 8예로, 2예에서 낙 상, 3예에서 교통사고 시 발생한 염좌, 1예에서 요추 압박 골절의 병력, 2예에서 심한 운동 후에 요통이 발생하였다고 대답하였다.

환자가 호소하는 증상은 요통이 57예, 요통과 하지 방사 통 또는 연관통이 동반된 경우가 25예, 요통과 천장 관절 부위의 통증이 동반된 경우가 12예, 요통과 가성 파행이 동 반된 경우가 3예였다.

2. 요통 환자군의 방사선 소견

치료 전 실시한 요천추에 대한 단순 방사선학적 검사상

이상이 없는 경우가 17예였고, 변형성척추증(spondylosis deformans)이 25예, 추간골연골증(intervertebral osteochon- drosis)이 14예, 골다공증(osteoporosis)이 8예, 추간판 간격협 소 소견(disc space narrowing)이 8예, 척추전방전위증(spon- dylolisthesis)이 6예, 척추 분절 불안정성(segmental instabil- ity)이 6예, 척추 후관절 골관절염(facet joint osteoarthritis)이 4예, 척추체 압박 골절이 3예, Schrmorl 결절이 2예, 천골화 (sacralization)가 1예, 척추 전만 소실이 1예, 척추궁 절제술 상태가 1예, 요추 측만이 1예에서 관찰되었다.

3. 시각적 상사척도의 변화

치료 전 시각적 상사척도 값은 평균 6.77±1.08이었고, 치 료 종료 시 3.32±1.51으로, 통계학적으로 의미있게 감소하 였다(p＜0.05)(Fig. 1). 이 중 시각적 상사척도 값이 치료 전 에 비해 50% 이상 감소한 경우는 65예(67.0%), 50% 미만으 로 감소하거나 변화가 없었던 경우는 32예(33.0%)에서 관 찰되었다. 성별, 연령, 통증의 지속기간과 시각적 상사척도 의 변화 정도는 통계학적인 의미를 찾을 수 없었다(p＞

0.05)(Table 2).

4. 프로로테라피 시행 횟수와 치료 결과

프로로테라피의 시행 횟수는 1회가 13예로 13.4%, 2회가 34예로 35.1%, 3회가 21예로 21.6%, 4회가 15예로 15.5%, 5 회가 7예, 6회가 7예로 각각 7.2%였으며, 각 치료 횟수에서 의 치료 전후의 시각적 상사척도의 차이 및 시각적 상사 척도의 감소 정도(%)는 통계학적으로 유의한 차이를 보였

Fig. 1. Comparison of visual analogue scale before and after treat- ment (p＜0.05).

Table 2. Changes of Visual Analogue Scale after Treatment ac- cording to Sex, Age and Pain Duration

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No. of VAS % of VAS

patients difference

difference

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Sex

Male 45 3.33±1.46 49.16±20.77

Female 52 3.65±1.94 53.33±17.25

Age

≤50 years 50 3.44±1.36 51.15±19.40

＞50 years 47 3.47±1.30 51.66±18.72

Duration

≤24 months 50 3.46±1.27 50.94±18.36

＞24 months 47 3.45±1.40 51.89±19.80

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1. VAS difference: Difference of visual analogue scale between

before and after treatment (p＜0.05), 2. % of VAS difference: Per-

cent (%) of decrease of visual analogue scale between before and

after treatment (p＜0.05)

강시현 외 2인: 만성 요통에서 프로로테라피의 효과

CLINICAL

PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

으며(p＜0.05)(Table 3), 각 치료 횟수와 시각적 상사척도의 차이 및 시각적 상사 척도의 감소 정도의 Pearson 적률 상관 계수가 각각 0.461과 0.547으로서 통계학적으로 유의한 양 의 상관 관계를 보였다(p＜0.05).

고 찰

프로로테라피는 만성적인 근골격계 통증을 가진 환자에 서 결체 조직의 기질을 정상 상태로 되돌리는 것을 목표로 한다. 증식제를 약해진 조직에 주사함으로서 정상 섬유아 세포(fibroblast)의 활성화와 증식을 유도하여 약해진 인대나 건, 관절낭(joint capsule) 등을 강화시킨다. 즉, 손상된 건-골 접합부(teno-osseous junction)와 섬유-골 접합부(fibro-osseous junction)에서 콜라겐의 재배열과 양적 증가를 일으켜,

손 상의 회복을 촉진시킨다. 또한 프로로테라피는 인대와 건, 관절낭의 손상뿐만 아니라, 관절 연골의 퇴행성 변화 초기 에 연골 생성 촉진 인자인 IGF (insuline like growth factor), TGF (transforming growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor) 등을 자극하여 연골 기질의 생성을 촉진시키 므로 이러한 경우에도 프로로테라피를 적용할 수 있을 것 으로 보고되고 있다.

한편, 근막통 증후군을 유발점 주사 로 치료하는 경우에 유발점 주사 단독이 아니라 근-골 접합 부(myotendinous junction)에서의 주사를 함께 시행하여 치 료에 도움을 줄 수 있다는 보고가 있어

임상에서 유발점 주사를 실시할 때 건이나 인대의 이상이 의심되는 경우 프 로로테라피를 병행하여 치료 효과를 높일 수 있음을 예상 할 수 있다.

요통은 평생 유병률이 60∼90%이며, 매년 평균 발병률은

5%로

매우 흔한 근골격계 증상 중 하나이다. 통상적으

로 만성 요통이라 함은 단순한 하부 요통이 3개월 이상 지 속되는 것을 말하는데 전체 성인의 6∼10% 정도에서 발현 되고, 지속적이고 재발성인 요통을 호소하며 1∼2%의 성인 에서는 장애를 초래한다고 보고되고 있다.

요통을 일으키 는 병인론은 매우 다양하며 추체, 배부 근육, 인대, 건 등에 서 오는 물리적인 요통, 척추체와 후관절의 골관절염, 추간 판 증후군과 요천추 신경근 병변, 척추 분리증(spondylo- lysis)과 척추전방전위증(spondylolisthesis), 척추관 협착증 (stenosis), 천장 관절의 이상 등이 흔한 원인으로 알려져 있 으나, 환자의 증상과 진단을 위해 실시한 검사의 소견이 일 치하지 않는 경우가 많아

정확한 진단에 어려움이 많은 실정이다. Pang 등

은 문진, 이학적 검사, 단순 방사선 촬 영, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명영상, 전기진단에도 불구하 고 원인을 찾지 못한 난치성 요통 환자 104명에서 단일 차 단 기술(single block technique)을 이용한 연구를 실시하여, 후관절 질환이 24%, 요추신경병증과 후관절 질환이 함께 있는 경우가 24%, 후관절 질환과 천장 관절 질환이 함께 있는 경우가 6%, 그리고 교감성 이영양증(sympathetic dystro- phy)이 2%임을 보고하였으며, 나머지 13%에서 원인을 찾 을 수 없었다고 하였다.

본 연구의 대상 환자들은 요통의 지속 기간이 6개월 이상 이고, 자기공명영상에서 의미있는 수핵 탈출증이나 근전도 검사에서 신경근 병변이 발견되지 않았으며, 환자들이 호 소하는 요통과 동반된 하지 방사통 또는 연관통, 그리고 천 장 관절 부위의 통증을 비롯하여 요통과 가성 파행 등의 임상 증상을 객관적으로 설명하기 곤란한 경우가 대부분이 었다. 치료 전 실시한 요천추에 대한 단순 방사선학적 검사 상 이상이 없는 경우가 17예였으며, 변형성척추증(spondy- losis deformans)이 25예, 추간골연골증(intervertebral osteo- chondrosis)이 14예, 골다공증(osteoporosis)이 8예, 추간판 간 격협소 소견(disc space narrowing)이 8예, 척추전방전위증 (spondylolisthesis)이 6예, 척추 분절 불안정성(segmental in- stability)이 6예, 척추 후관절 골관절염(facet joint osteoarthri- tis)이 4예, 척추체 압박 골절이 3예, Schrmorl 결절이 2예, 천골화(sacralization)가 1예, 척추 전만 소실이 1예, 척추궁 절제술 상태가 1예, 요추 측만이 1예에서 관찰되었다. 이러 한 이상이 발견된 경우에도 그 판독 소견과 환자의 임상 증상을 밀접하게 연관시키기는 어려운 경우가 많았다. 이 러한 경우 앞에서 언급된 후관절 질환이나 천장 관절 질환 외에도 Hackett

이 언급한 천장관절 인대나 장요관절 인 대 등의 요척추부의 인대의 이완에 기인한 요통과 연관통 을 고려해야 할 것이며, 이러한 환자에서 프로로테라피는 이완된 인대와 건을 회복시키는데 도움이 줄 수 있다. 또한, 본원에서 실시하고 있는 프로로테라피는 Hackett이 제시한 방법에 기초하여 실시하는데(Table 1), 여기에는 요추부의 Table 3. Changes of Visual Analogue Scale after Treatment ac-

cording to the Number of Prolotherapy

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No. of No. of VAS % of VAS

prolotherapy patients difference

difference

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1 13 1.38±0.86 20.89±14.20

2 34 3.62±1.04 51.36±15.45

3 21 3.76±1.18 54.78±14.11

4 15 3.60±0.98 54.74±13.13

5 7 4.29±0.95 67.00±14.71

6 7 4.42±0.97 69.59±15.49

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1. VAS difference: Difference of visual analogue scale between

before and after treatment (p＜0.05), 2. % of VAS difference: Per-

cent (%) of decrease of visual analogue scale between before and

after treatment (p＜0.05)

주요 인대뿐만 아니라, 원인을 찾지 못한 척추 후관절과 천 장 관절 부위로의 주사도 포함되어 있다. 따라서 본 연구에 서 프로로테라피를 실시한 환자에서 치료 후 시각적 상사 척도값이 통계적으로 의미있게 감소한 것은, 요천추부의 주요 인대 및 천장 관절, 후관절 등의 구조물들에 부착된 인대 또는 관절낭 등이 취약한 경우에 프로로테라피가 이 의 회복을 촉진시키는데 도움을 주었기 때문이라고 판단할 수 있었다.

본 연구에서 대상 환자들을 1개월 간격으로 추적 관찰하 면서 프로로테라피를 실시하였는데, 기본적으로 2회 이상 의 치료를 추천하였으며, 재방문 시 실시한 문진 및 이학적 검사에서 이전 방문 시에 비해 주관적인 통증의 감소가 있 는 경우에만 추가로 프로로테라피를 실시하였다. 그 결과 1회만 시행한 경우에 비해서 2회 이상 실시한 경우에 더 많 은 정도의 시각적 상사척도의 감소를 보였으며, 치료 횟수 와 시각적 상사척도의 변화 정도 사이에 통계적으로 의미 있는 양의 상관 관계를 보였다. 이는 프로로테라피를 실시 함으로서 예상되는 손상된 건과 인대의 회복 과정에 일정 한 시간이 필요하다는 사실을 시사한다. 이러한 사실은 몇 몇 연구자들에 의해 이전에 설명된 바 있으며, 프로로테라 피의 이론적 배경과도 부합되는 소견이다. Butler

는 인대 와 건의 손상 시 일련의 염증 진행과 치유 과정이 약 6주간 의 시간에 걸쳐 완성된다고 보고하였고, Mack 등

은 동물 실험에서 인대 손상 후 7주가 지나서 손상 치유가 마무리됨 을 보고하였다. 또한 본 연구에서 프로로테라피의 횟수가 증가하면 시각적 상사척도의 변화 정도가 커지는 데, 이를 반복하여 실시함으로서 회복 과정을 촉진하는 데 더 도움 을 준 것으로 판단할 수 있다. 따라서 만성 요통 환자에서 프로로테라피를 실시할 경우 환자에게 실시 1개월 후 다시 방문하도록 하여 가능한 프로로테라피를 2회 이상 반복하 여 실시하고, 추적 관찰하였을 때 좀 더 좋은 치료 결과를 기대할 수 있을 것이다.

이상에서 만성 요통 환자에서 프로로테라피를 시행하여 프로로테라피가 만성 요통에서 효과적인 치료 방법의 하나 가 될 수 있음을 보였다. 그러나 본 연구의 대상 환자들은 대부분 6개월 이상의 장기간의 통증을 가지고 있는 환자들 로, 본원을 방문하기 전에 대부분 다른 다양한 보존적 치료 법을 시행받아 온 과거력이 있고 이러한 보존적 치료에서 만족할 만한 효과를 얻지 못한 상태에서 프로로테라피를 시행받기 위해 내원한 경우가 많았다. 이러한 환자들에게 다른 보존적 치료를 권할 수 없어 대조군을 설정할 수 없었 다는 한계가 있었다. 본 연구에서는 환자의 주관적인 증상 이 호전된 경우에 프로로테라피를 추가적으로 실시하였으 므로 최대 6회까지만 실시하였다. 따라서 향후 대조군을 설 정한 연구 및 장기적인 추적 관찰에 대한 연구가 필요할

것으로 사료된다.

또한 치료 효과의 판정에 있어서 환자의 주관적인 증상 호전에 의존하고 있으며, 통증의 성격상 객관적인 판정 자 료를 설정하는 데 어려움이 있으므로, 앞으로 요통에 영향 을 미치는 다양한 원인에 대한 설문을 포함하는 척도를 이 용한 연구가 추가로 필요할 것으로 판단된다.

결 론

97명의 만성 요통 환자에서 프로로테라피를 시행한 후 시각적 상사척도가 통계학적으로 의미있게 감소하여, 프로 로테라피가 만성 요통에서 효과적인 치료 방법의 하나가 될 수 있음을 보였다. 또한 2회 이상 프로로테라피를 실시 한 경우 시각적 상사척도의 변화가 더 큰 것으로 나타나, 프로로테라피가 치료 횟수에 따른 누적 효과가 있는 것으 로 생각되므로, 프로로테라피를 시행할 때 최소 2회 이상 실시하며 1개월 이상의 추적 관찰 기간을 가지는 것이 좋을 것으로 판단된다.

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