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피리도스티그민 주사에 의해 호전된 주시유발눈떨림:

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Academic year: 2021

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Copyright 2011 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 135

피리도스티그민 주사에 의해 호전된 주시유발눈떨림:

중증근무력증의 드문 임상 증상

고판우·임혜원·김용원·송현석 경북대학교 의학전문대학원 신경과학교실

Gaze-Evoked Nystagmus Improved by Pyridostigmine Injection: A Rare Clinical Manifestation of Myasthenia Gravis

Pan-Woo Go, MD, Hye-Won Lim, MD, Yong-Won Kim, MD, Hyun Seok Song, MD Department of Neurology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

A variety of ocular manifestations of myasthenia gravis have been described previously. We report a 22-year woman who was confirmed as generalized myasthenia gravis. She presented bilateral gaze-evoked nystagmus resolved by pyridostigmine injec- tion which is a rare clinical manifestation in the patient with myasthenia gravis.

Keywords:  Myasthenia gravis; Nystagmus; Gaze

서  론

중증근무력증(myasthenia gravis)는 임상적으로 근력약화와 피로 가 특징적인 질환으로 시냅스후 신경근육접합부(postsynaptic neuro- muscular junction)에서 아세틸콜린(acetylcholine) 수용체의 수가 감소 하여 생긴다.1 가장 흔하게 침범되는 근육들은 순서대로 윗눈꺼풀올 림근(levator palpebrae superioris), 바깥눈군육들(extraocular mus- cles), 눈둘레근(orbicularis oculi), 몸쪽 팔다리 근육들(proximal limb muscles), 얼굴표정과 씹고 말하는 근육들, 그리고 목 폄근(neck exten- sor) 등이다.1 윗눈꺼풀올림근과 바깥눈근육들은 병이 처음 나타날 때 중증근무력증 환자의 약 75%에서 이상이 있으며, 결국 90%의 환자 에서 침범된다.2 중증근무력증에서 눈에 나타날 수 있는 현상은 눈꺼 풀처짐(ptosis), 눈둘레근의 약화로 인한 실눈뜨기(peek-a-boo sign), 한 쪽 또는 양쪽의 다양한 한눈운동(duction) 장애, 수직 또는 수평 주시

마비(vertical or horizontal gaze palsy), 반대쪽의 외전눈떨림(abducting nystagmus)을 동반하거나 동반하지 않는 한쪽 또는 양쪽의 내전 장 애, 바깥눈근육의 전반적 마비, 동공의 이상 등으로 이들 현상이 단독 혹은 복합적으로 나타날 수 있으며 다양한 원인의 중추신경 또는 말 초신경 및 근육 질환에 의한 안구운동마비와 감별해야 한다.3 이러한 다양한 형태의 눈 증상은 눈 근육마비와 피로에 의한 증상과 이를 보 상하려는 중추신경계의 이차성 적응기전(secondary adaptive mecha- nism)이 복합된 형태를 띤다.3 중증근무력증에서 바깥눈근육의 마비 에 동반된 눈떨림에 대해서는 비교적 잘 알려져 있지만 눈떨림 단독으 로 나타나는 경우는 드물다.4 우리는 중증근무력증 환자에서 겹보임 (diplopia) 없이 양쪽주시유발눈떨림(bilateral gaze-evoked nystagmus) 이 콜린에스테르분해효소억제제(choline esterase inhibitor)에 의해 감 소하는 현상을 비디오안구운동검사(video oculography)로 기록하고 그 기전에 대해 간략히 기술하고자 한다.

Correspondence to:  Hyun Seok Song, MD

Department of Neurology, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongduk-ro, Jung-gu, Daegue 700-721, Korea Tel:+82-53-420-5765, Fax:+82-53-422-4265, E-mail: hyunssong73@hanmail.net

Received:  Nov. 16, 2011 / Accepted:  Nov. 16, 2011

CASE REPORT

ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제1권 제2호

Clin Neuroophthalmol 1(2):135-138, December 2011

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Go PW, et al. • Gaze-Evoked Nystagmus in Myasthenia

Clin Neuroophthalmol 1(2):135-138, December 2011 136 http://neuro-ophthalmology.co.kr

증  례

23세 여자 환자가 1주 전 심해진 왼쪽 눈의 눈꺼풀처짐과 오른팔의 근력약화를 호소하며 신경과 외래로 내원하였다. 환자는 약 6개월 전 부터 왼쪽 눈꺼풀이 처지는 느낌이 있었다고 하며 3개월 전에 감기에 걸렸을 때 몸에 힘이 없었던 기간이 약 일주일 있다가 좋아진 적이 있 었다. 또한 오후 늦게 몸이 피곤할 때 눈꺼풀처짐과 근력약화가 심해 지는 것 같았으며 겹보임이나 발음 및 삼킴장애는 없다고 하였다. 과 거력에서 특이한 점은 없었고 최근에 약을 복용한 적도 없었다. 신경 학적검사에서 동공의 크기는 양쪽 모두 7 mm이었고 직접 및 간접 동 공빛반사에서 양쪽 모두 정상이었다. 눈꺼풀틈새(palpebral fissure)가 오른쪽이 7 mm, 왼쪽이 5 mm였고 윗눈꺼풀운동범위(upper eyelid excursion)는 양쪽 모두 14 mm였다. 바깥눈근육의 운동범위는 정상 이었으나 양쪽 측면을 주시할 때 주시 방향으로 주시유발눈떨림이 곧 바로 나타났고 다시 정면을 주시했을 때 주시 방향의 반대 방향으로 반동눈떨림(rebound nystagmus)이 나타나다가 수 초 후 없어졌다. 오 른쪽을 볼 때 주시유발눈떨림이 더 크게 나타났고, 위와 아래를 주시 할 때는 눈떨림은 없었다. 홱보기(saccade)에서 겨냥이상(dysmetria)은 없었으며 속도는 정상으로 여겨졌고 부드런따라보기(smooth pursuit) 에서는 양쪽 방향으로 모두 톱니바퀴모양의 따라보기(cogwheel pur-

suit)였다. 다른 뇌신경검사는 정상이었고, 근력검사에서 오른쪽 손목, 팔꿈치 및 어깨의 굽힘과 폄근육의 근력이 영국의학연구협회등급 (medical research council scale) 4로 약했다. 그 밖에 다른 근육의 근력 은 정상이었으며 감각검사는 정상이었고 심부건반사는 오른쪽 팔의 위팔노근반사(brachioradialis reflex)와 두갈래근반사(biceps reflex)는 미약했고(trace) 세갈래근반사(triceps reflex)는 정상이었으며 그 밖의 다른 심부건반사는 정상이었다. 전신형 중증근무력증(generalized myasthenia gravis)의 가능성을 고려하여 검사한 아세틸콜린항체(ace- tylcholine antibody)가 5.07 nmol/L (참고치: 0-0.5 nmol/L)로 높았고 반 복신경자극검사(repetitive nerve stimulation test)에서 왼쪽 눈둘레근 과 오른쪽 자쪽손목굽힘근(flexor carpi ulnaris)에서 5 Hz 이하의 저속 자극에서 복합근육활동전위(complex motor action potential)가 10%

이상 점차적으로 감소하는 반응(decremental response)을 보여 신경 근육접합부의 질환에 합당한 소견이었다. 흉선(thymus)의 이상 여부 를 보기 위해 검사한 가슴 CT와 동반된 갑상선 기능이상을 보기 위한 혈액검사는 정상이었다. 자가면역항체 검사에서 류마티스양인자 (rheumatoid factor), 항핵항체(anti-nuclear antibody), 항이중가닥DNA 항체(anti-double stranded DNA antibody), 항Ro항체 및 항La항체는 정상이었고 항백혈구세포질항체(anti-neutrophil cytoplasmic anti- body, ANCA)만 핵주위 염색양상(p-ANCA pattern)으로 미약하게 양

Fig. 1. Recording of horizontal movement of right eye from primary gaze to bilateral gaze to 30 degrees before (A) and after (B) pyridostigmine injection. Bilateral gaze- evoked nystagmus was present baseline recording (A). The nystagmus was more prominent on the rightward gaze. The nystagmus was improved by 45 minutes after  prydiostigmine injection (B). In the scales, longitudinal axis indicates the degree of the eye movement in that positive means the rightward direction whereas negative  means the leftward direction and vertical axis indicates the time elapsed.

15°

0 -15°

0 2 sec A

15°

0 -15°

0 2 sec

B

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피리도스티그민 주사에 의해 호전된 주시유발눈떨림: 중증근무력증의 드문 임상 증상고판우 외

Clin Neuroophthalmol 1(2):135-138, December 2011 http://neuro-ophthalmology.co.kr 137

성이었다. 뇌나 눈확(orbit) 병터의 가능성을 배제하기 위해 검사한 뇌 CT도 정상이었다.

비디오안구운동검사기(SL Med, Seoul)를 이용하여 환자의 좌우 양 쪽으로 30˚으로 불빛 주시점을 20초 동안 주시하게 한 후 주시유발눈 떨림을 기록하였다(Fig. 1A). 왼쪽 30˚ 주시할 때 눈떨림 파형의 느린부 분의 최대속도(maximum slow phase velocity)가 4.4˚/sec였고 오른쪽 30˚를 주시할 때는 16.9˚/sec로 오른쪽 볼 때 눈떨림이 더 컸다. 왼쪽 눈 은 눈꺼풀처짐으로 인해 잡파(artifact)가 많았지만 육안으로 보기에 해리성눈떨림(dissociated nystagmus)은 없었다. 전처치로 아트로핀 (atropine sulfate 0.5 mg/1 mL)을 엉덩이에 근육주사하고 1분 뒤 피리 도스티그민(pyridostigmine bromide 5 mg/1 mL)을 근육주사한 후 15 분 간격으로 주시유발안진을 기록한 결과 근주 45분 후에 주시유발 눈떨림이 현저히 호전되어 왼쪽을 볼 때는 거의 없었고 오른쪽을 볼 때는 경미한 눈떨림이 기록되었다(Fig. 1B). 아세틸콜린항체, 반복신경 자극검사 결과 및 피리도스티그민에 의해 감소하는 양쪽 주시유발눈 떨림으로 중증근무력증으로 확진하고 피리도스티그민과 스테로이 드 및 azathioprine 등의 면역억제제를 복용하여 치료한 후 약 3개월 만에 오른팔의 근력은 정상이 되었고 눈꺼풀처짐도 없었으나 양쪽으 로 주시할 때 미약한 주시유발눈떨림은 계속 남아 있는 상태였고 이 후로 2년 동안 안정적으로 외래에서 투약하면서 경과 관찰 중이다.

고  찰

중증근무력증 환자에서 한쪽 또는 양쪽 안쪽곧은근(medial rec- tus)을 침범할 때 반대쪽 눈의 외전눈떨림이 동반되어 한쪽 또는 양쪽 핵사이눈근육마비(internuclear ophtalmoplegia)와 유사한 증후군이 생길 수 있고 위쪽주시마비(upgaze paresis)에 눈모음후퇴눈떨림(con- vergence-retraction nystagmus)이 동반되어 등쪽중간뇌증후군(dorsal midbrain syndrome)과 유사하게 보일 수는 있으나 눈떨림만으로 나 타나는 경우는 드물다.4 중증근무력증에서 명확한 안구운동의 마비 없이 한쪽으로 눈떨림이 있을 수 있으며, 다른 안구운동에 이상이 없 는 갑상선기능항진증 환자에서 지속적이고 높은 빈도의(high fre- quency) 양쪽 외전눈떨림이 효과가 빠른 콜린에스테르분해효소억제 제인 edrophonium 정맥주사에 의해 멈춰 중증근무력증으로 진단할 수 있었다는 보고가 있었다.4,5 또한 자발적이고 동향성의 수직 눈떨림 이 중증근무력증 환자에서 보고되었는데 이 눈떨림은 환자가 위를 주시한 후 수 초 이후에 나타났고 2-3 Hz의 빈도에 낮은 진폭으로 약 간의 회선성의 빠른부분(torsional fast phase)을 가졌다.6 그러므로 외 전눈떨림만 있거나 주시 방향의 변화 후에 나타나는 지연성 눈떨림 (delayed nystagmus)으로 나타나는 중증근무력증은 있을 수 있다는

것은 명확하다.4-6 우리 환자에서는 비록 피로에 의해 악화되는 눈꺼풀 처짐과 오른팔의 근력약화의 중증근무력증의 특징이 있긴 하지만 양 쪽주시유발눈떨림이 있어서 소뇌나 뇌줄기 등의 병터가 동반되었을 가능성을 생각했다. 우리는 콜린에스테르분해효소억제제인 피리도 스티그민을 근육주사하여 눈떨림이 점차 감소하는 것을 기록하여 이 러한 현상이 신경근육접합부의 질환인 중증근무력증에 의한 임상 징후임을 확인할 수 있었다.

이러한 눈떨림이 생기는 이유는 홱보기로 주시점을 바꾸고 일정하 게 주시를 유지하는 능력(gaze holding ability)에 중증근무력증의 피 로가 작용했기 때문이다.7 홱보기로 눈을 안확의 치우친 위치에 도달 하게 후에 그 주시를 유지하기 위해서는 신경적분체(neural integrator) 가 필요하다.8 즉 속도정보(pulse)에 의해 홱보기를 한 후 그 속도정보 를 신경적분체가 위치정보(step)로 바꿔 주시유지를 할 수 있다. 주시 유지에 기여하는 신경구조물은 수평동향주시는 혀밑신경앞핵(nuc- leous prepositus hypoglossi)과 안쪽안뜰신경핵(medial vestibular nu- cleus)이 가장 중요한 신경적분체이고 수직 및 회선 동향주시는 Cajal 사이질핵(interstitial nucleus of Cajal)이 신경적분체로 중요한 역할을 한다.8 또한 정중곁경로들의 세포집합들(cell groups of paramedian tracts)의 중요한 신경입력을 받는 소뇌도 정상적인 주시유지에 기여한 다.8 근무력증에서 생기는 주시유발안진은 피로눈떨림(fatigue nystag- mus) 또는 근육마비눈떨림(muscle-paretic nystagmus)으로 이는 아마 도 눈확근육섬유의 피로에 의해 생기는 것으로 보이며, 주시 기간이 지연되면 감소하는 소뇌 이상에 의해 생기는 주시유발안진과 다르 다.9 우리 환자에서 보인 눈떨림은 측면주시 후에 곧바로 나타났는데 20초 동안만 주시를 시켜서 오랜 기간 주시유지 후에 눈떨림이 줄어드 는지는 확인하지 못한 아쉬움이 있다. 속도정보와 위치정보 사이에 조화가 이루어지지 않을 때(pulse-step mismatch) 주시방향 또는 주시 반대방향으로 홱보기후 눈움직의 표류(post-saccadic drift)가 일어나 는데, 중증근무력증에서는 안확의 긴장성근섬유(tonic fiber)가 피로 를 일으켜 가운데 방향으로 눈이 표류(centripetal drift)한 후 상대적 으로 보존되어 있는 빠른연축근섬유(fast-twitch fiber)가 눈떨림의 빠 른부분에 격렬하게 작용하여 주시방향으로 눈떨림이 생긴 것으로 추 정된다.7 그리고 피리도스티그민에 의해 긴장성근섬유의 신경근육전 달이 호전되어 주시유발눈떨림이 감소되었으리라 생각한다. 즉 신경 근육접합부의 이상으로 인하여 눈의 주시 위치가 정상과 다르게 파 악되어 속도정보와 위치정보 사이의 불일치로 양쪽주시유발눈떨림 이 발생했을 것으로 추정할 수 있다. 끝으로 고양이를 이용한 연구에 서 혀밑신경앞핵에 콜린억제제를 미세주입(microinjection)하였을 때 주시유발안진이 나타났다는 결과는 신경적분체인 혀밑신경앞핵이 아세틸콜린을 신경전달물질로 이용한다는 것을 시사하며 앞으로 흥

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Go PW, et al. • Gaze-Evoked Nystagmus in Myasthenia

Clin Neuroophthalmol 1(2):135-138, December 2011 138 http://neuro-ophthalmology.co.kr

미로운 연구 주제가 될 것으로 기대한다.10

REFERENCES

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수치

Fig. 1. Recording of horizontal movement of right eye from primary gaze to bilateral gaze to 30 degrees before (A) and after (B) pyridostigmine injection. Bilateral gaze- 1. Recording of horizontal movement of right eye from primary gaze to bilateral gaze 

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