Korean J Fam Pract. 2013;3:236-239
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Vol. 3, No. 3 Sep 2013 Korean J Fam Pract한국인의 정신건강: 2013년 OECD 조사 및 권고안 요약본 번역
Special Column
김태희, 양윤준*
인제대학교 의과대학 일산백병원 가정의학과
Korean Translation of ‘Mental Health in Korea: OECD Review and Recommendations 2013 Summary’
Tae Hee Kim, Yun Jun Yang*
Department of Family Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea
충되었습니다. 관련 회의에는 보건복지부 관계공무원, 정책 결정자, 정신과 의사 및 의료인, 심리학자, 정신보건서비스 관 계자, 학계 및 연구진, 정신보건서비스 이용자 가족과 대리인 등이 참석했습니다. 회의에는 폭 넓은 자료가 함께 제공되었 습니다. OECD 팀장은 OECD 수석 경제통이며 경제 분석관인 Michael Borowitz 박사였고, 영국 정신과의사이며 최근 영국정 부의 정신보건 전략수립에 관여하였고 OECD 정신보건 외부 자문가인 Susan O’Connor 박사, 영국 국립 정신보건 협력센터 이사로서 National Institute for Health and Clinical Excellence 정신 보건지침 작성을 주도한 Tim Kendall 교수, OECD 정신보건 차 석자문관 Emily Hewlett 등이 위원이었습니다.
이 보고서에는 핵심 조사결과와 한국 정신보건체계가 직 면한 주요 문제에 대한 의견 제시가 포함되어 있습니다. 이러 한 조사결과를 바탕으로 보고서에는 한국의 정신보건체계가 현재 실시 중인 모범사례를 조명하고, 한국인의 정신건강을 증진시키고 정신건강 보건체계를 개선할 다수의 권고안을 담 았습니다.
평가 및 권고안
1. 권고안 I. 시설 입원 중심에서 지역사회 의료 중 심으로 정신보건 모델 변경이 필요함
한국에서는 현재 정신건강 관리가 병원과 기타 장기요양 한국에서는 현재 정신건강 관리가 병원과 기타 장기요양 시설 입원치료를 중심으로 운영되고 있습니다. 다른 OECD 시설 입원치료를 중심으로 운영되고 있습니다. 다른 OECD 국가와 마찬가지로, 한국은 지역사회 치료 확대와 1차 의료 역 국가와 마찬가지로, 한국은 지역사회 치료 확대와 1차 의료 역 할 확장으로 방향을 바꾸어야 합니다. 의료서비스 사용자 및 할 확장으로 방향을 바꾸어야 합니다. 의료서비스 사용자 및 Organization for Economic Cooperation and Development
(OECD)는 대한민국 보건복지부로부터 한국인의 정신보건 체계에 대한 조사를 요청받았습니다. 한국의 정신보건체계가 직면한 문제에 대한 보고서, 그리고 한국인의 정신건강을 지 키는 데 필요한 방안을 제시해 달라는 것이 한국정부의 요청 이었습니다. 보건복지부는 한국인의 정신건강에 관한 의사결 정 및 정책수립에 관한 정보를 제공하고, 한국인의 정신건강 의 심각성에 대한 사회적 인식을 높이며, 정신질환의 특성을 이해하고, 정신질환에 대한 사회의 부정적 인식을 줄이는 데 사용할 수 있는 보고서를 요청했습니다. 한국의 의사결정권 자들이 이 보고서를 읽고, 이 보고서가 언론을 통해서 보도되 기를 바라며, 또한 심포지엄 등을 통해서 OECD가 밝혀낸 사 실 및 권고안이 한국사회 전반에 널리 확산되기를 바랍니다.
보고서 작성을 위해 OECD 팀이 한국의 정신보건체계에 대해 약 2주간 정밀한 조사를 실시했습니다. 이는 보건복지부 와 중앙정신보건사업지원단에 의해 기획되었는데, 보건복지 부 건강정책국 정신건강정책과 이중규 과장과 서울대학교 김 윤 교수의 주도로 이루어졌습니다. OECD가 먼저 보낸 주요 상세 질문에 대한 발표는 광범위한 현장 방문 및 토론으로 보
Received: June 7, 2013, Accepted: June 7, 2013
*Corresponding Author: Yun Jun Yang
Tel: 031-910-7115, Fax: 031-910-9687 E-mail: [email protected]
Korean Journal of Family Practice
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김태희 외 : 한국인의 정신건강: 2013년 OECD 조사 및 권고안 요약본 번역
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가정의학
제공자는 정신보건서비스의 설계 및 관리에 더 주도적 역할 제공자는 정신보건서비스의 설계 및 관리에 더 주도적 역할 을 수행해야 합니다. 입원치료는 안전하고 효과적이며 환자 을 수행해야 합니다. 입원치료는 안전하고 효과적이며 환자 의 존엄과 안녕을 담보하고 있는지 검토되어야 합니다. 한국 의 존엄과 안녕을 담보하고 있는지 검토되어야 합니다. 한국 의 정신의료기관에 대한 규제를 완화하고 개선시키며 잠재적 의 정신의료기관에 대한 규제를 완화하고 개선시키며 잠재적 인 인권침해를 규제하고 감시하기 위한 더 나은 방법을 도입 인 인권침해를 규제하고 감시하기 위한 더 나은 방법을 도입 할 여지가 있습니다.
할 여지가 있습니다.
한국의 정신보건의료체계는 병원 중심이며 지역사회 의 료는 제한적입니다. 중증 정신질환자에게는 입원치료가 종종 유일한 방법입니다. 많은 비율의 환자가 비자발적인 입원 환 자입니다. 정신병원 및 수용시설에 장기적으로 입원하는 치 료방식은 치료효과가 높지 않을 것입니다. 회복 모델을 제시 하지 않고 있기 때문입니다. 또한 비용 대비 효과가 높다고 볼 수도 없습니다. 한국은 입원치료와 환자에 대한 통제가 낮은 편인 다른 치료대안을 비교해 비용 대비 효과가 어떻게 다른 지 조사해 볼 필요가 있습니다. 국제사회의 경험에 따르면 초 기 개입, 가정 내 치료, 적극적 지원 등이 포함된 지역사회 기반 치료를 확대가 장기적으로 더 나은 효과를 거두며, 정신의료 서비스 사용자들 또한 선호한다고 합니다. 이러한 접근법은 간접비용 등이 포함된 치료기간 전체에 걸친 비용을 고려할 경우 비용 대비 효과가 더욱 높을 것입니다.
정신질환 치료를 입원치료 중심에서 지역사회 치료로 바 꾸기 위해서는 먼저 현재 입원시스템의 구조적 문제와 입원 선호 유발요인에 대해 깊은 이해가 있어야 합니다. 외래 환자 와 지역사회 치료에 대한 급여가 제한된 의료보험정책 때문 에 입원치료에 대한 의존이 지속되고 있습니다. 예를 들어 심 리치료와 같은 외래치료에 대한 제한된 의료보장 및 의료보 험급여 때문에 환자 회복이 늦춰지고, 입원치료기간이 길어 지고 있습니다. 시설 입원 탈피가 저해되는 제도적 원인으로 외래보다 입원 정신과 간호사 급여가 높은 제도가 포함됩니 다. 모든 인센티브와 제도적 장치는 지역사회 치료로 전환하 는 방향으로 재정비 되어야 합니다. 가장 중요한 것은 사회보 장체계의 개혁인데, 지역사회 치료를 지원하는 방향으로 개 선해야 합니다. 직원 교육과 전문가 개발 역시 지역사회 의료 모델을 지향하는 방향으로 이루어져야 합니다. 비용효과에 대한 집중적인 연구가 한국적인 상황에 맞춘 효과적인 지역 사회 의료모델로의 전환을 지원할 것입니다.
입원치료에 대한 의존도를 줄이려면, 전 연령대 지역사회 서비스에 투자를 해서 지역사회 의료서비스가 확대되어야 합 니다. 효과적인 지역사회 기반 접근법은 조기 개입 프로그램, 심리치료 확대 및 회복 중심 치료모델을 포함한 근거 중심 치 료가 근간입니다. 병원치료에 대한 의존을 줄이고 지역사회 치료를 성장시키는 것이 장기적으로 보면 비용대비 효과가
높은데, 입원 중심 치료에서 벗어나려면 초기에는 지역사회 서비스 및 지원체계에 대한 많은 투자가 필요합니다. 정신보 건에 관한 공공투자는 공립정신병원의 수용능력 확장보다는 지역사회 치료 확장에 초점을 맞춰야 합니다. 투자는 공동가 정, 공립 또는 다른 여러 형태의 시설, 그리고 다른 지역사회 모 델 등에 초기 자본금으로 진행될 수 있습니다. 한국에는 이미 바람직한 지역사회 의료모델이 존재하고 있으므로 이를 더욱 확장시켜서 입원 탈피 공간을 더 만들 수 있을 것입니다.
사용자를 자신에 관한 의사결정과정의 중심에 두는 방법 을 모색해야 합니다. 효과적인 방법 중 하나로 사용자 그룹에 힘을 실어주어 서비스 사용자의 권익을 증진하는 접근법이 있을 수 있습니다. 근거에 따르면 요양과 치료계획 수립에 의 료서비스 이용자가 참여하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있습니 다(권고안 I-iii 참조). OECD 국가 내에 잘 조성된 힘 있는 사용 자 그룹의 경험과 지원이 많은 도움이 될 것입니다. 의료서비 스 사용자는 또한 지역사회 의료의 확장과 관련해서 가치 있 는 자문을 제공할 수도 있습니다. 의료제공군에 대한 지원도 정신보건서비스에 대한 의사결정과정에서 강화될 수 있습니 다.
한국에는 다양한 정신과 병원이 있으며 수용시설과 기타 유사 장기요양시설들이 있으며, 비자발적인 입원 비율이 높 습니다. 남용에 대한 안전장치로써 정신병원 및 장기치료소 에 대한 현행 검토체계가 더욱 철저하게 지켜져야 할 필요가 있습니다. 더욱 발전된 공식적이고 개방된 관리체계는 다양 한 관련 기관 평가지표 생성이 가능하게 만듭니다. 즉 입원기 간, 인력수준, 사고 즉 학대, 폭력사건, 투약실수, 자살, 자해사 건 등 발생률이 포함됩니다. 높은 비자발적 입원율은 정신건 강법 적절 준수 여부, 항소절차의 적절성과 활용성을 재검토 할 필요성을 시사합니다. 수용시설 내부에서는 물리적 및 인 간적 환경을 개선하고 환자 모두에게 혜택을 줄 수 있도록 더 욱 자유로운 분위기를 조성할 필요가 있습니다. 환자 권익프 로그램을 제공하고 사용자의 목소리를 강화함으로써 상황을 더욱 개선할 수 있을 것입니다.
2. 권고안 II. 국민 안녕: 한국 내 정신적 스트레스 의 인식 및 대처
경미하거나 중등도의 정신질환을 1차 의료기관에서 진단 경미하거나 중등도의 정신질환을 1차 의료기관에서 진단 하고 치료할 수 있도록 접근성을 확대하고, 한국인 전체에 대 하고 치료할 수 있도록 접근성을 확대하고, 한국인 전체에 대 한 정신적 안녕감 증진을 모색해야 합니다.
한 정신적 안녕감 증진을 모색해야 합니다.
한국사회의 스트레스지수가 전 연령대에 걸쳐 매우 높은 수준임을 보여주는 지표들이 많습니다. 높은 자살률과 문제 음주율, 도박 및 인터넷 중독, 학교폭력 및 왕따 등입니다. 한국
Tae Hee Kim, et al: Korean Translation of ‘Mental Health in Korea: OECD Review and Recommendations 2013 Summary’
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Vol. 3, No. 3 Sep 2013 Korean J Fam Pract사회의 높은 그리고 빠르게 증가하는 자살률은 전반적 정신 건강수준을 걱정하게 만들 정도입니다. 이 모든 지표는 한국 내 우울증 및 불안장애가 실제보다 작게 진단되고 치료되고 있음을 시사합니다. 가장 먼저 해야 할 일은 이들 지표와 내재 된 스트레스, 불안 및 우울증 사이의 연관성을 제대로 이해하 는 것입니다. 두 번째 단계는 한국사회에서 정신건강 환자에 대한 낙인효과를 해소하는 것입니다. 마지막으로 매우 중요 한 세 번째 단계로 적절한 서비스에 대한 접근성을 늘려서 현 존하는 치료 간극을 줄이는 것입니다.
한국인에게 정신적 스트레스가 심하고, 한국인 정신건강 개선전략을 재검토해야 할 필요성이 있는 상황이므로, 전 인 구 정신건강 개선전략을 통합적 공중 보건 전략으로 개발할 수 있습니다.
경미하거나 중등도의 정신질환 치료를 위한 적절한 지 역사회 자원이 부족한 상태입니다. 심리치료 기회를 늘리 는 것이 적절한 대응방법일 것입니다. 영국은 경미하거나 중 등도의 우울증 치료를 확대하는데, ‘심리치료 접근성 증대 (Increasing Access to Psychological Therapies, IATP)’라는 국가적 프로그램을 통해 성공할 수 있었습니다. 이런 접근이 필요한 주요 동기는 정신질환이 업무생산성을 저해하고 비용을 소비 하므로, 환자들을 직장이나 업무로 효과적으로 복귀시킬 개 입 필요성을 인지하였기 때문입니다. 이는 또한 정신건강 이 슈를 부각시키는 계기가 되었습니다. 한국에서 IAPT 유사 프 로그램을 실행하려면 심리치료에 대한 접근성을 높일 합치된 노력이 필요 하며, 이를 통해 한국인 전반의 정신건강에 큰 영 향을 미칠 수 있습니다. 충분한 재정지원만 이루어진다면 한 국인의 정신건강 지형을 바꿀 수 있습니다. 한국 근로자들에 게도 정신보건서비스에 접근할 수 있는 체계를 갖추고 서비 스 이용을 장려할 필요가 있습니다. 정신질환에 대한 낙인효 과가 크기 때문에 사업장을 통해 제공되는 정신보건서비스는 사용자의 반발을 사거나 이용률이 낮을 수도 있습니다. 그러 나 한국의 근로자들은 심리치료에 접근함으로써 많은 이득을 얻을 수 있습니다. 생산성 및 정신건강이 향상되는 혜택이 기 대되기 때문입니다.
한국에서 심리치료에 대한 접근기회의 증가 외에 기타 접 근법 역시 무시되지 말아야 합니다. 경미하거나 중등도의 정 신질환에 대한 근거 중심 접근은, 임상진료지침 활용과 의료 보험 지급을 통해 장려할 경우, 매우 높은 효과를 거둘 수 있습 니다. 의료인력에 대한 적절한 교육과 지원을 통해 1차 의료와 급성 의료서비스에 충분한 대응능력을 구축할 수 있습니다.
이를 통해 모든 의료환경에서 정신질환을 적절하게 인지하고 관리할 수 있습니다.
3. 권고안 III. 관리 및 지도력
정신건강 개선에는 보건복지부 차원을 넘어서 모든 수준 정신건강 개선에는 보건복지부 차원을 넘어서 모든 수준 에 걸쳐 폭 넓은 접근법이 필요하지만 누군가 책임질 사람은 에 걸쳐 폭 넓은 접근법이 필요하지만 누군가 책임질 사람은 필요합니다. 정신보건체계 관리를 개선할 필요성이 있는데, 필요합니다. 정신보건체계 관리를 개선할 필요성이 있는데, 보건복지부는 정신건강에 변화를 일으키고 이러한 변화가 포 보건복지부는 정신건강에 변화를 일으키고 이러한 변화가 포 괄적으로 제대로 이루어지도록 지도력을 발휘해야 합니다.
괄적으로 제대로 이루어지도록 지도력을 발휘해야 합니다.
지역사회수준에서는 폭넓은 접근법과 서비스가 제공되도록 지역사회수준에서는 폭넓은 접근법과 서비스가 제공되도록 지도력을 발휘하는 것 역시 중요합니다. 한국의 정신보건체 지도력을 발휘하는 것 역시 중요합니다. 한국의 정신보건체 계에 필요한 주요 변화가 일어나려면, 가장 효과적인 접근법 계에 필요한 주요 변화가 일어나려면, 가장 효과적인 접근법 에 초점을 맞춘 재정 지원 증가가 필수적입니다.
에 초점을 맞춘 재정 지원 증가가 필수적입니다.
한국이 정신건강 분야에 지출하는 예산은 매우 낮은 수준 이므로, 정신보건에 대한 투자를 늘리고 아울러 예산의 분배 또한 개선해야 할 것입니다. 현재 정신보건 관련 예산은 입원 에 초점을 두고 있으며, 병원 진료 외에는 투자가 부족한 상태 입니다. 우울증, 불안장애 등 흔한 정신질환 치료에는 높은 발 병률에도 불구하고 예산이 부족하게 투여되고 있어서, 치료 에 장애가 되고 있습니다. 정신보건에서 투자 증대가 필요한 세 영역은 다음과 같습니다. 1) 지역사회 중심 서비스 범위 개 선; 2) 경미하거나 중등도 정신질환 치료 공백을 극복할 대규 모 심리치료 프로그램; 3) 1차 의료에서 정신보건 진료 강화.
제대로 협력되는 근거 중심의 요양 전달체계 필요성이 있 습니다. 지금의 정신보건서비스 제공체계는 서로 분리되어 있어 협력된 계획과 서비스 전달이 제한되어 있습니다. 보건, 주택, 사회복지 및 고용을 아우르는 계획이 이루어졌다는 증 거도 거의 없습니다. 정신질환과 관련된 정신보건서비스 사 이의 협력수준 또한 매우 제한적인데, 예를 들어 인터넷 중독 이나 도박 등 질병 중심 정신건강센터와 알코올 중독 치료센 터 간 협조가 부족합니다. 이러한 분리는 비효율적이며 협력 진료를 방해합니다. 스크리닝, 1차 진료, 외래 진료, 입원 진료 및 과학수사와 같은 전문적 서비스 사이에 명확한 진료 전달 경로가 없습니다. 예를 들어 정신건강 스크리닝 프로그램이 한국에서 널리 채택되고 있는데, 이 프로그램은 정신보건 문 제를 앓고 있다는 사실이 확인된 사람들이 적시에 적절한 개 입에 접근할 수 있어야 가장 효과적입니다.
지역사회 정신건강증진센터(community mental health centers, CMHCs)는 지역 내 정신보건서비스의 기획과 실행을 조정하 는 데 있어 지금보다 더 큰 역할을 수행할 수 있습니다. CMHCs 는 병발된 질병(예를 들어 신체건강 문제, 알코올 및 각종 약 물남용, 기타 정신질환 등)에 대한 접근을 포함한 임상경로 (clinical pathway)를 지역 내에서 합의하에 만들 수 있습니다.
바람직한 임상가이드라인을 제정하면 증거 중심의 치료 와 적절한 요양 경로개발에 도움을 줍니다. 현재 한국에서는
김태희 외 : 한국인의 정신건강: 2013년 OECD 조사 및 권고안 요약본 번역
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가정의학
주요 이해관계자가 모두 지지하는 여러 시스템에 걸친 임상 가이드라인이 없습니다. 시스템 전반에 걸쳐 이러한 가이드 라인을 실행할 경우, 정신건강에 대한 접근성 및 결과가 개선 되고, 협력 서비스가 제공될 것입니다.
정신질환이 있는 환자, 특히 중증 질환을 가진 환자를 치 료하는 것은 복잡해서 종종 전문 영역을 넘나드는 통합적 접 근법이 필요합니다. 정신건강과 관련한 통합적 협력은 한국 내에서 매우 제한적입니다. 정신건강에 개입하는 과정에서 통합적 협력에 실패할 경우 높은 비용이 발생하고 좋지 않은 결과를 낳을 수 있습니다. 예를 들어, 매우 유사한 스크리닝 프 로그램이 정부 내 다른 부서에서 중복해 실시한다면 자원낭 비가 될 것입니다. 정부 부서 간 협조가 장려되어야 하며, 특히 이 보고서에 제시된 몇 개 핵심 영역에서 더 협조가 필요합니 다. 부서의 장벽을 넘어선 예산편성 등을 포함한 재정적 인센 티브를 제공할 경우 정신보건과 관련해 정부 부서를 넘어선 협업을 촉진할 수 있습니다.
한국에서 높은 수준인 정신질환에 관한 낙인효과를 짚고 넘어가야 할 필요가 있습니다. 낙인은 정신건강에 대한 심도
있고 폭 넓은 이해를 방해하며, 치료의 확대 특히 지역사회 치 료를 방해할 수 있습니다. 높은 낙인효과는 여러 조사에서 정 신질환 비율을 낮게 보고할 수 있으며, 지역사회에 치료시설 을 지으려 할 경우 지역민의 반발을 살 수도 있습니다. 정신 건강에 대한 이해가 깊어지면 낙인이 될 것이라는 인식이 좋 아질 수 있습니다. 즉 정신질환들이 효과적으로 치료될 수 있 고 회복이 가능하다는 주요 사실이 인식되어야 합니다. 이것 은 한국 내 고위층에서부터 해결되어야 할 문제입니다. 낙인 효과를 해소하기 위해 스코틀랜드에서 실시된 개입이 모범적 사례입니다.
역학조사에 대한 체계적 접근법을 통해 정신보건 수요에 대한 고품질의 데이터를 제공할 수 있으며, 이것은 서비스를 기획하는 데 중요한 정보를 제공할 수 있습니다. 한국은 이미 보유하고 있는 훌륭한 데이터 자원에 기반해, 진단 및 의료서 비스 제공자에 따라 예산을 줄일 수 있고, 정신건강에 대한 적 절한 지표를 개발할 수 있습니다. 양질의 정보수집 및 자세한 결과지표가 효과적인 정신건강서비스를 계획하는 데 도움을 줄 수 있습니다.